Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1812 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Лечение и профилактика СББ

111

хирург во время проведения операции основное внимание уделяет тем

органам и образованиям, на которых операция выполняется (в случае

СББ это париетальная и висцеральная брюшина, органы брюшной по-

лости), однако отводить второстепенную роль тканям, лежащим на пу-

ти доступа к брюшной полости, нельзя. От заживления раны порой за-

висят успех проведения большой операции и отсутствие рецидива бо-

лезни, что особенно важно при СББ. Если рана заживает первичным на-

тяжением, то, как правило, без воспаления заживут и глубжележащие

ткани и образования, т.е. вероятность развития спаечного процесса

брюшины в области операционного рубца уменьшается, снижается и ве-

роятность образования послеоперационной грыжи, требующей повтор-

ного хирургического вмешательства.

Чтобы раны заживали первичным натяжением, помимо атравмати

ческой техники (острый скальпель, острые ножницы, электронож,

электроотсос), необходимо на протяжении всей операции строго соблю-

дать правила асептики.

На фармакологическом этапе интраоперационной профилактики

спаек необходимо использование ЛС, препятствующих образованию

спаек. Снизив ацетилирующую способность организма в зоне нанесе-

ния травмы и добившись ингибирования лизилоксидазы медь+, пи

ридоксальсодержащего фермента, мы можем предупредить или пре-

дотвратить развитие спаечного процесса в брюшной полости. С этой

целью мы использовали изониазид, приготовленный в растворе гемо

деза, получивший название изонидез. Изониазид ингибирует актив-

ность лизилоксидазы за счет связывания ионов меди+ и активного

центра этого фермента в нерастворимые комплексы; тем самым изо-

ниазид разобщает ион металла и его активатор в активном центре,

чем препятствует образованию специфических ферментсубстратных

комплексов и ликвидирует возможность каталитического окисления

субстрата.

Изонидез разрешен к выпуску для медицинских целей приказом за

№ 91/146/5 от 31 мая 1991 г. МЗ СССР.

В состав изонидеза входят изониазид; поливинилпирролидон низко-

молекулярный медицинский; натрия хлорид; магния хлорид; натрия

гидрокарбонат; вода для инъекций. Изонидез — прозрачная жидкость

желтого цвета, пенящаяся при взбалтывании. Препарат стерилен и апи

рогенен. Это оригинальное средство патогенетической профилактики и

лечения послеоперационных внутрибрюшинных сращений. Изонидез

блокирует образование спаек. Механизм действия средства связан с

112

Глава 7

блокадой активных центров ферментов, что приводит к извращению

внутриклеточного биосинтеза нативных цепей коллагена в фиброблас

тах и к ингибированию процессов фибриллогенеза внеклеточного ком-

понента соединительной ткани в области полостного хирургического

вмешательства.

Значительное преимущество препарата по сравнению с применяемы-

ми антикоагулянтами, протеолитическими ферментами, гормонами и

др. в том, что изонидез имеет патогенетическую направленность, не по-

вреждает отложений фибрина и тем самым не нарушает физиологичес-

ких процессов заживления послеоперационных ран, малотоксичен. Пре-

парат выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. В отдельных случаях —

при индивидуальной непереносимости данного ЛС — возможны аллер-

гические проявления. У наших больных этих реакций не отмечено.

Перед введением в брюшную полость противоспаечного препарата

изонидез производятся повторный контроль гемостаза, промывание

брюшной полости 3 л изотонического раствора натрия хлорида 0,9%.

Промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хло-

рида 0,9% обусловлено тем, что:

• изотонический раствор натрия хлорида 0,9% не вызывает раздра-

жения брюшины;

• с его помощью вымываются инородные тела и фрагменты тканей;

• вымывается инфекция в случаях наложения кишечного шва;

• удаляются остатки крови и новокаина.

Изонидез, подогретый до температуры тела больного, вводится в

брюшную полость методом орошения (из шприца, не повреждая мезо

телий брюшины) из расчета 2,55,0 мл 1% раствора на 1 кг массы тела \

больного. Дозировка 2,5 мл/кг 1% раствора изонидеза является профи-

лактической и может вводиться в брюшную полость перед ушиванием

брюшной стенки после любой операции и при ограниченном спаечном

процессе [53; 125]. Дозировка 5 мл/кг 1% раствора изонидеза является

лечебной, ее рекомендуется вводить в брюшную полость перед ушива-

нием брюшной стенки только при СББ. Пример введения изонидеза по-

казан на рис. 58 (см. вклейку).

В нашем материале мы использовали изонидез в профилактической

дозировке у 148 (61,5%) оперированных больных и в лечебной — у 58

(24%). У 35 (14,5%) больных лечение СББ заключалось только в хирур-

гическом рассечении спаек.

В группе без применения изонидеза у всех был слабовыраженный

спаечный процесс; у всех, кроме одного случая, было только одно хи

Лечение и профилактика СББ

113

рургическое вмешательство на брюшной полости; у 18 больных — мед-

ленный тип ацетилирования и у 17 — быстрый. Результаты использова-

ния изонидеза представлены в табл. 20.

Таблица 20

Использование изонидеза в лечебной и профилактической дозе

в зависимости от типа ацетилирования и степени выраженности спаек

Способ

использования

препарата

Профилактика

Лечебный

Всего, п=206

Доза

изони-

деза

194+3

345+8

237+6

Степень выраженности спаек

не выра-

женный

44 (29,7%)

7(12%)

51 (24,8%)

выраженный

104 (70,3%)

51(88%)

155 (75,2%)

Ацетилирование

быстрое

108(73%)

57(98,3%)

165(80%)

медленное

(27%)

1 (0,7%)

41(20%)

Примечание. Доза изонидеза представлена в мл (М+т).

Как видно из данных таблицы, профилактическая и лечебная доза

изонидеза использовалась только при выраженных спайках и быстром

типе ацетилирования. Однако считаем обоснованным использование

лечебной дозы изонидеза при многократных оперативных вмешатель-

ствах, невыраженных спайках и медленном типе ацетилирования.

После введения в брюшную полость изонидеза производятся по-

следняя ревизия кишечника и его свободная укладка. Последователь-

ность последней ревизии следующая:

1) контроль полноценности адгезиолизиса;

2) контроль гемостаза;

3) контроль равномерности распределения изонидеза в брюшной полости.

Окончательный осмотр брюшной полости осуществляется по следу-

ющим правилам: ревизия органов малого таза у женщин; сигмовидной

кишки; восходящей кишки; селезеночного угла толстой кишки; попереч-

ноободочной кишки и большого сальника в случае его сохранения; пе-

ченочного угла толстой кишки; нисходящий отдел толстой кишки и сле-

пой кишки; ревизия всей тонкой кишки и ее брыжейки от баугиниевой

заслонки до связки Трейтца. Такая ревизия называется «обратный ход».

Окончательный этап операции — ушивание брюшной полости по-

слойно наглухо: первый слой — ушивание брюшины (если это возмож-

но) с использованием рассасывающегося шовного материала викрила

2/0; второй слой — ушивание апоневроза нерассасывающимся материа-

лом (предпочительно монофеламентной нитью). От дренирования

114

Глава 7

брюшной полости при использовании изонидеза желательно отказаться,

так как при открытии дренажа ЛС вытекает из брюшной полости. Этап

ушивания брюшной стенки представлен на рис. 59 (см. на вклейке).

Далее подкожножировая клетчатка раны промывается раствором

антисептика, 0,5% раствором диоксидина или водным раствором хлор

гексидина. На кожу накладываются отдельные швы или съемный кос-

метический шов.

Особенности лапароскопической техники

лечения СББ

Лапароскопия в последнее десятилетие заняла достойное место сре-

ди методов диагностики и лечения спаек брюшины, особенно при огра-

ниченном спаечном процессе и синдроме фиксированного органа. Ла-

пароскопический адгезиолизис — сложнейший и ответственный про-

цесс, требующий от хирурга опыта проведения открытых операций при

СББ и совершенного владения методом лапароскопических операций

на органах брюшной полости, кишечнике.

Доступ для лапароскопических операций при СББ — один из ответ-

ственных и опасных этапов операции. Выбору места введения первого

троакара и наложению пневмоперитонеума при СББ всегда предшест-

вует тщательная дооперационная и интраоперационная ультразвуковая

диагностика. Пневмоперитонеум при СББ всегда накладывается от-

крытым способом. При успешном наложении пневмоперитонеума осу-

ществляется диагностика, позволяющая:

• выявить распространенность спаек в брюшной полости;

• обнаружить признаки спаечной непроходимости кишечника;

• определить степень макроскопических изменений брюшины, ки-

шечника;

• определить дальнейшую лечебную тактику, т.е. перейти к лечеб-

ной лапароскопии или к лапаротомии.

Случаи ограниченного спаечного процесса брюшины наиболее бла-

гоприятны для лапароскопического вмешательства. Проводится инстру-

ментальная пальпация органов, позволяющая определить характер спа-

ечного процесса, плотность спаек и возможность произвести разделение

спаек без повреждения органа или петли кишки (рис. 60, см на вклейке).

Рыхлые отечные спайки и межпетлевые сращения относительно

легко удаётся разделить тупым и острым путем. Плотные сращения при

отсутствии четких границ между листками брюшины трудны для лапа

Лечение и профилактика СББ

115

роскопического рассечения. При разделении висцеропариетальных

спаек достаточно использования одного манипулятора и ножниц, в то

время как при разделении висцеровисцеральных необходимы 2 мани-

пулятора и ножницы (рис. 61, см. на вклейке).

При рассечении спаек осторожно нужно пользоваться электроно-

жом. Мы его использовали для рассечения штрангов при хорошей ви-

димости со всех сторон — в противном случае возникает опасность по-

падания в зону коагуляционного некроза стенки кишки (рис. 62, см. на

вклейке). После разделения спаек выполняли повторную ревизию

брюшной полости для контроля гемостаза, возможных повреждений

кишечника и других органов, определения полноты устранения спаеч-

ного процесса и деформаций кишечной трубки. По окончании повтор-

ной ревизии, перед удалением троакара, в брюшную полость вводили

противоспаечный препарат изонидез и накладывали швы на кожу, а при

необходимости и на апоневроз. Опыт использования лапароскопичес-

кого адгезиолизиса у 27 больных с невыраженным спаечным процессом

позволил сформулировать противопоказания для этого вмешательства.

От лапароскопической операции необходимо отказаться в случаях:

1) тотального поражения брюшной полости спаечным процессом;

2) технических трудностей при осмотре;

3) обнаружения выпота и перитонита;

4) выраженного пареза кишечника; , ,

5) обнаружения кишечных свищей;

6) неуверенности в полноценном рассечении спаек;

7) некорригируемой коагулопатии;

8) непереносимости пневмоперитонеума.

Таким образом, лапароскопическое лечение СББ можно использо-

вать у ограниченного контингента больных.

Излагая в деталях хирургическую технику, мы понимаем, что она не

может применяться при всех видах СББ: в схожих ситуациях одно опе-

ративное вмешательство не является копией другого. В каждом конк-

ретном случае хирург, соблюдая основные принципы метода, должен

находить оптимальные варианты лечения для каждого больного. На ос-

новании этих принципов разработан способ лечения и профилактики

спаек брюшной полости у больных, страдающих СББ. В 1992 г. на спо-

соб лечения СББ получено авторское свидетельство № 1745253. Метод

лечения спаек брюшины включает три основных этапа: выполнение хи-

рургического вмешательства; профилактику спаек во время операции;

профилактику спаек в раннем послеоперационном периоде.

118

Глава 7

зерина по 0,5 мл 2 раза в сутки, одновременно обеспечивая достаточное

обезболивание наркотическими анальгетиками (не менее 3 раз в сутки),

осуществляли фракционную эвакуацию содержимого желудка зондом,

продолжали инфузионную и заместительную терапию в зависимости от

электролитных нарушений, выявленных до операции, и учетом интрао

перационных потерь.

Со вторых суток возможна активизация больных: им разрешали

вставать, если позволяло общее состояние; назначались легкий массаж

живота и дыхательная гимнастика, очистительная клизма для стимуля-

ции работы кишечника.

С третьих суток развивается картина паралитической кишечной

непроходимости, связанной с угнетением моторноэвакуаторных функ-

ций кишечника. Больным рекомендован прием жидкой пищи малыми

порциями при отсутствии рвоты и застоя в желудке, прием препаратов

для энтерального питания. Полноценный прием пищи мы разрешали с

момента отчетливой перистальтики тонкого кишечника — в среднем с

8х суток при отсутствии вторичного пареза. В случаях тяжелых нару-

шений трофологического статуса (алиментарной дистрофии, кахексии)

после операции больные в течение 79 дней пребывали на инфузион

ной и заместительной терапии в условиях отделения реанимации, ин-

тенсивной терапии.

Результаты наблюдения за больными с интраоперационным введе-

нием изонидеза в брюшную полость позволяют сделать вывод о том, что

в раннем послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в ин-

тенсивном лечении от 1 до 9 дней, т.е. до полного восстановления гемо

динамических показателей и функции кишечника. Больным необходим

подбор парентерального и энтерального питания с целью коррекции

электролитных, белковых и других изменений, сохранявшихся до опе-

рации и возникших после нее.

При помощи УЗИ мы контролировали процесс всасывания изони-

деза в брюшной полости у 96 больных в послеоперационном периоде.

Поскольку нахождение ЛС в брюшной полости наблюдалось от 17 до

28 дней (в среднем 21 день), необходимости повторного введения пре-

парата в брюшную полость в послеоперационном периоде не возникало.

Исключение составил случай, когда одной больной на первом этаио

операции изонидез вводился через микроирригатор с целью разрыхле-

ния и лизиса плотных спаечный сращений.

Особенность послеоперационного течения у больных с болевым

синдромом и эпизодами ОСКН зависит от сроков выполнения опера

Лечение и профилактика СББ

119

ции. При неотложных операциях с явлениями ОСКН важную роль в

патогенезе общих расстройств в послеоперационном периоде играют

эндотоксикоз и метаболические нарушения. Эти процессы тесно взаи-

мосвязаны, что следует учитывать в клиническом течении и при назна-

чении комплексной лекарственной терапии больным в послеопераци-

онном периоде.

Питание — это процесс поступления веществ в организм, их перева-

ривания, всасывания и усвоения. Питание необходимо для покрытия

энергетических затрат организма, регенерации тканей и выполнения ре

гуляторных функций организма.

Питание организма обеспечивается четырьмя процессами:

1) пищеварительным гидролизом, всасыванием и транспортировкой

питательных веществ к клеткам организма;

2) усвоением доставленных нутриентов клетками;

3) регулированием процессов синтеза и распада (ассимиляции и

диссимиляции);

4) выделением и выведением из организма продуктов метаболизма.

Доставка и усвоение поступающих в организм нутриентов обеспечи-

вается пищеварительнотранспортным конвейером, включающим:

1) полостное пищеварение — гидролиз полимеров до олиго и моно-

меров в полости кишечной трубки;

2) пристеночное пищеварение — гидролиз полимеров и олигомеров

в надэпителиальном слое слизистой оболочки кишечной трубки;

3) мембранное пищеварение — гидролиз олигомеров на уровне ще-

точной каймы энтероцитов;

4) внутриклеточное пищеварение — транспорт, расщепление олиго-

меров и мономеров через базолатеральную поверхность энтероцитов;

5) транспорт конечных нутриентов через кровоток к органам и тка-

ням.

Синдром энтеральной недостаточности включает в себя нарушение

процессов переваривания (мальдигестии) и всасывания (мальабсорбции).

Из вышеизложенного следует, что первая неделя после операции ад

гезиолизиса с введением в брюшную полость раствора изонидеза харак-

теризуется угнетением основных функций кишечника — энтеральной

недостаточностью моторноэвакуаторной деятельности; нарушением

секреции и всасывания. Преобладающим функциональным расстрой-

ством является нарушение моторики ЖКТ — ослабление перистальти-

ки, вздутие кишечника, задержка стула и отхождения газов, тошнота,

рвота.

120

Глава 7

Итак, хирургическое лечение проводилось нами у больных СББ, ра-

нее неоднократно оперированных по поводу ОСКН. Многие наши па-

циенты поступили в стационар со значительными нарушениями водно

электролитного, белкового обмена, в состоянии алиментарной дистро-

фии, кахексии. С учетом этих нарушений мы проводили предопераци-

онную подготовку — комплекс консервативной терапии по отработан-

ной методике, успех которой зависел от клинических вариантов СББ и

сопутствующих заболеваний. По клиникодиагностическим признакам

мы выделили группы больных, которым была произведена плановая

операция. Определили особенности проведения планового хирургичес-

кого лечения и профилактики СББ. От степени выраженности и расп-

ространенности рубцовоспаечного перивисцерита зависели длитель-

ность операции, ее техническое исполнение, дозировка изонидеза, вво-

димого в брюшную полость, исход операции и результат лечения в це-

лом.

Результаты хирургического лечения СББ

Убедительным критерием эффективности оперативного лечения и

профилактики образования спаек является оценка ближайших и отда-

ленных последствий. Все оперированные больные СББ находились на

учете и наблюдении. Они были неоднократно осмотрены, обследованы

амбулаторно и в стационаре, а также опрошены по телефону.

Непосредственные результаты лечения оперированных больных

представлены в табл 22.

Таблица 22

Непосредственные результаты оперативного лечения СББ

Группы

операции

1. Адгезиолизис

2. Адгезиолизис

и резекция

сальника

3. Адгезиолизис

и устранение

препятствия

пассажу химуса

Число

операций

192

Осложнения

интраопера

ционные

послеопера-

ционные

—

Умерло



Лечение и профилактика СББ 121

Продолжение табл. 22

4. Адгезиолизис

и пластика

грыжевых ворот

5. Адгезиолизис

с резекцией

сальника

и другими

операциями

Всего...

241



17(7%)

30(12,4%)



6 (2,5%)

Рассматривая результаты хирургического лечения пациентов с раз-

личными объемами вмешательства, мы обнаружили взаимосвязь между

характером и числом осложнений и уровнем летальности. Так, при

травматичных операциях у больных с массивным спаечным процессом

увеличивается число интраоперационных и послеоперационных ослож-

нений. Характер интраоперационных осложнений в зависимости от

проведенной операции представлен на рис. 63.

И Десерозация+вскрытие

просвета, п=4

Ш Вскрытие просвета кишки,

п=7

Щ Десерозация кишки, п=6

Рис. 63. Число и характер интраоперационных осложнений при различных

объемах хирургического вмешательства

122

Глава 7

Наиболее частыми осложнениями адгезиолизис сопровождался при

выполнении его с другими операциями — в 3 16,7% случаях, при этом

характер осложнений был наиболее опасным в плане развития послео-

перационных осложнений, а именно: во время рассечения спаек проис-

ходило инфицирование брюшной полости за счет вскрытия просвета

органов ЖКТ. Однако вскрытие просвета кишки наблюдалось и при вы-

полнении только адгезиолизиса — у 7 (3,6%) больных. Для 3 больных с

интраоперационными осложнениями хирургическое вмешательство

окончилось летальным исходом, однако причинами смерти интраопера

ционные осложнения не являлись.

Наиболее частая причина неудовлетворительного результата непос-

редственного лечения СББ — послеоперационные осложнения, развив-

шиеся в сроки лечения больного в стационаре. Послеоперационные ос-

ложнения значительно отличаются от интраоперационных по частоте и

характеру. Мы наблюдали их у 12,4% оперированных больных, часто В

сочетании с интраоперационными осложнениями. Среди послеопера-

ционных осложнений нами выделено 2 группы: осложнения со стороны

брюшной полости; осложнения со стороны других органов и систем

Характер послеоперационных осложнений со стороны брюшной поло

ти представлен в табл. 23.

Таблиц»Щ

Послеоперационные осложнения в различных группах операций

Характер

осложнений

Нагноение

п/о раны

Постинъекционный

абсцесс

Несостоятельность

кишечных швов

Послеоперационный

парез

Ранняя п/о ОКН

Пневмония

Другие

Всего...

Группы операций

адгезиолизис

. ?0

адгезиолизис +

устранение

препятствия

—

адгезиоли:ин <

симультантпммн

операциями

<•

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1812 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf