Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1811 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Лечение и профилактика СББ

101

Таблица 15

Инфузионные растворы для коррекции дегидратации

Инфузионные растворы

Раствор глюкозы 10%

Хлосоль, трисоль, раствор Рингера

Калия хлорид 4%

Магния сульфат 25%

Кальция глюконат 10%

Желатиноль, реополиглюкин

Аминокровин

Объем раствора, мл

До 1000,0

До 800,0

100,0

5,0

10,0

400,0

500,0

Дефицит объема циркулирующей крови определяли по показателям

нормограмм на основании показателей гемоглобина, гематокрита и

общего белка. На их основании мы выделили 4 степени гиповолемии

(табл. 16).

Таблица 16

Степень гиповолемии у больных СББ

Степень

гиповолемии

III

Норма

Число

больных



Гемоглобин,

г/л

111125

110

91100

7090

125135

Гематокрит,

3135

2125

1820

3545

Общий белок,

г/л

6167

5155

4550

6787

В таблице представлено небольшое количество обследованных, поэ-

тому мы указали минимальные и максимальные значения показателей,

значительно отличающихся друг от друга. У наших больных наблюда-

лась тенденция ухудшения показателей с увеличением степени гипово-

лемии, что подтверждалось измерением центрального венозного давле-

ния. Снижение его ниже 70 мм вод. ст. свидетельствовало о несоответ-

ствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла (выяв-

лено у 38 — 15,8% больных).

Течение СББ с эпизодами кишечной непроходимости и многократ-

ными операциями приводит к нарушению трофологического статуса,

развитию алиментарной дистрофии и кахексии, для которых характер-

на белковоэнергетическая недостаточность. Снижение интенсивности

основного обмена и уменьшение объема окислительных реакций способ-

ствует длительному сохранению содержания азота в организме больно

102

Глава 7

го. Подобное состояние при неполном голодании приводит к тому, что

азотистый баланс долго удерживается в равновесии. Нами отмечено,

что перераспределение азота в организме в таких случаях осуществля-

ется преимущественно за счет распада мышечных белков, что, в свою

очередь, приводит к значительному уменьшению массы тела и атрофии

скелетной мускулатуры (отмечено у 20 (8,3%) больных). Характерно

здесь также исчезновение жира из подкожной клетчатки, обусловленое

недостаточным поступлением в организм углеводов и жиров в результа-

те недостаточного питания. Нарушение синтеза альбумина в печени

приводит к развитию диспротеинемии, низкому альбуминноглобули

новому коэффициенту (отмечено у 18 —7,5% больных).

Основные нарушения гомеостаза, выявленные при дооперационном

обследовании и потребовавшие коррекции, представлены на рис. 46.

Ш Дегидратация И Гиповолемия

• Диспротеинемия В Дефицит массы тела

Рис. 46. Основные показатели нарушения гомеостаза, выявленные на этапе

предоперационной подготовки у 241 больного

Как видно на рисунке, дефицит массы тела и диспротеинемия выяв-

лены у 38 (15,8%) больных. Вариантом выбора коррекции нарушений

этого типа перед операцией было энтеральное или парентеральное пи-

тание, а при алиментарной дистрофии — сочетание энтерального с па-

рентеральным питанием и инфузионной терапией. Для этой цели ис-

пользовали растворы кристаллических аминокислот: полиамин, ами

ноплазмаль, альвезин, вамин и других объемом до 1 л. С целью энерге-

тического обеспечения синтеза белка одновременно с растворами ами-

нокислот переливали растворы глюкозы и жировых эмульсий —

1020% раствор липофундина в объеме 250500 мл.

Лечение и профилактика СББ

103

При проведении парентерального питания в предоперационном пе-

риоде следует придерживаться тех же соотношений энергетической цен-

ности, что и при естественном питании. После операции по поводу СББ

потребность в питательных компонентах увеличивается в 1,52 раза.

Расчеты потребности в питательных компонентах проводятся по средне-

суточной потребности здорового человека на единицу массы тела:

• потребность белка на 1 кг массы тела в сутки составляет 0,71,0 г;

• на 1 г введенного белка необходимо ввести 150 ккал энергии, 200 г

глюкозы в сутки, 6070 г жира.

В раствор глюкозы добавляли витамины и инсулин. Длительность

курса парентерального питания в дооперационном периоде у больных

СББ составляла в среднем 810 дней, что обусловлено скоростью об-

новления структурного белка в печени: в гепатоцитах — 7 дней, в мы-

шечной ткани — 17 дней.

Во время предоперационной подготовки уделялось внимание и под-

готовке кожных покровов: их чистоте и отсутствию волосяного покрова.

Последний прием пищи рекомендован не позже чем за 8 ч до опера-

ции. Непосредственно перед операцией при необходимости осущес-

твлялась декомпрессия желудка зондом.

Таким образом, предоперационная подготовка больных СББ требует

индивидуального подхода в зависимости от степени нарушения гомеос

таза, связанного с клинической формой заболевания.

Особенности техники хирургического

лечения СББ

Основные задачи хирургического вмешательства при СББ — восста-

новление нормального пассажа кишечного содержимого, устранение

внутрикишечной гипертензии, болевого синдрома, восстановление под-

вижности петель кишечника относительно друг друга, профилактика

формирования спаек в дальнейшем. Результаты хирургического вмеша-

тельства во многом зависят от методики операции, скрупулезной техни-

ки выполнения различных ее этапов, травматичности манипуляций на

органах брюшной полости и продолжительности операции.

По характеру выполнения операции больные были нами разделены

на две группы:

• одноэтапные операции, сопровождающиеся рассечением спаек и

устранением препятствия пассажу содержимого по кишечнику (237 —

98,3% больных);

104

Глава 7

• двухэтапные: первый этап — устранение препятствия пассажу со-

держимого, т.е. непроходимости, второй этап — ликвидация основного

заболевания, полное рассечение спаек (4 — 1,7% больных).

Важный момент при одноэтапных операциях — резекция рубцово

измененного сальника (выполнена у 52 — 21,9% больных), способству-

ющая профилактике формирования спаек. Объем и техника хирурги-

ческого вмешательства во многом зависят от местных изменений в

брюшной стенке, брюшной полости и общих факторов. К общим факто-

рам мы относили:

• тяжесть проявления спаечной болезни, число операций по поводу

ОСКН, степень выраженности нарушений гомеостаза; s

• характер сопутствующих заболеваний; ':•

• возраст больного.

Среди местных факторов учитывали:

• выраженность спаечного процесса брюшной полости;

• характер спаек; :

• наличие воспалительных изменений брюшины;

• характер изменений кишечника, париетальной и висцеральной

брюшины.

Начальный этап хирургического вмешательства — оперативный дос-

туп. При разрезе брюшной стенки у больных СББ мы обязательно иссе-

кали старый послеоперационный рубец. При иссечении послеопераци-

онного рубца необходимо:

• использовать острый одноразовый брюшистый скальпель;

• иссекать рубец двумя параллельными окаймляющими разрезами;

• разрез проводить за пределами рубцовых изменений кожи и под-

кожной клетчатки на всю глубину до апоневроза;

• гемостаз в пределах кожи и подкожной клетчатки проводить

электроножом;

• при ушивании не оставлять инородные материалы в глубине тка-

ней;

• не накладывать на подкожную клетчатку погружного узлового

шва, при необходимости использовать непрерывный, иногда в несколь-

ко ярусов съемный шов;

• кожу ушивать адаптирующим узловым или косметичным швом.

Отдельные детали техники вхождения в брюшную полость показа-

ны на рис. 47 и 48 (см. на вклейке).

Лечение и профилактика СББ

105

Сложными и ответственными этапами операции являются рассече-

ние рубцовоизмененного апоневроза и вскрытие брюшной полости

(рис. 49, см. на вклейке).

Рассечение апоневроза брюшной полости при СББ — ответственный

и опасный процесс, поскольку иногда изза спаек свободная брюшная

полость отсутствует. На этом этапе операции (чаще всего при поспеш-

ности) происходит десерозация или ранение петель кишечника, подпа-

янных к послеоперационному рубцу передней брюшной стенки. Этот

этап операции вскрытия — «вхождение» в брюшную полость при СББ

иногда занимает достаточно длительное время: у 9 (3,7%) наших боль-

ных он длился до полутора часов. Пример вхождения в брюшную по-

лость представлен на рис. 49 и 50 (см. на вклейке).

Мы проанализировали зависимость времени операции от степени

выраженности спаечного процесса и оперативного доступа (табл. 17).

Таблица 17

Зависимость времени операции от операционного доступа

и выраженности спаечного процесса

Степень

выраженности

спаек

Невыраженный

п=86

Выраженный

п=155

Продолжительность операции t (M+m) мин,

лапаротомия

в/срединная

97+14

144+13

ср/срединная

126

74+5

124+4

н/срединная

73+5

106+12

Не-

типичная

61+9

81+17

п — число больных, t — время операции в минутах

Как видно из таблицы, основным доступом была срединная лапаро-

томия, причем преобладала среднесрединная (у 176 больных). Нами

отмечена зависимость времени операции от степени выраженности

спаечного процесса: при всех доступах у больных с выраженными

спайками время операции достоверно отличалось от группы с невыра-

женным спаечным процессом (р<0,05). Среднее время операции в

группе с выраженными спайками составляло 124+4 мин, в то время как

с невыраженными спайками — 74+3 мин. В группу нетипичных досту-

пов отнесены те случаи, когда рассечение спаек осуществлялось лапа

106

Глава 7

роскопически (5 больных), герниотомным доступом (5), доступом в

правой подвздошной области (МакБернея) (6), косым разрезом по

Кохеру (3). Однако в операцию, помимо доступа, входят и другие эта-

пы; основной из них — рассечение спаек — может занять большую

часть времени.

Осторожная препаровка тканей и ревизия лапаротомной раны поз-

воляют избежать повреждения кишки. На этом этапе с целью разрыхле-

ния спаек, их частичного лизиса, увлажнения брюшины, блокирования

болевых рецепторов париетальной и висцеральной брюшины мы при-

меняли методику гидропрепаровки тканей 0,5% раствором новокаина.

Новокаин также вводится под апоневроз при сложностях вхождения в

брюшную полость.

Целесообразность гидропрепаровки новокаином обоснована тем,

что при СББ имеются нарушения артериального, венозного и лимфати-

ческого кровообращения вследствие сдавления сосудов спайками, Руб-

цовыми перетяжками, штрангами, раздутыми петлями кишечника при

переполнении их газами и жидкостью. Нарушения кровоснабжения

приводят к изменениям моторноэвакуаторной деятельности кишечни-

ка в виде ее гипер или гипокинезии, причем на одних участках кишеч-

ника может преобладать гипертонус, а на других — гипотонус. Методи-

ка гидропрепаровки спаек представлена на рис. 51 (см. вклейку).

В результате рассечения спаек происходит улучшение кровоснабже-

ния кишечника, париетальной, висцеральной брюшины, но наносится

тяжелая операционная травма: образуется обширная раневая поверх-

ность, на которую в послеоперационном периоде оказывает раздражаю-

щее действие противоспаечный препарат. Новокаин, используемый во

время операции, не только блокирует рецепторы брюшины, но и, обла-

дая адренолитическим эффектом, улучшает ее капиллярный кровоток.

Во время операции мы наблюдали так называемую вакатную гипере-

мию брюшины (рис. 52, см. на вклейке).

Видимо, благодаря этому в первые 2 сут после операции у больных

отмечено хорошее функционирование кишечника, активизируется ран-

няя перистальтика (даже на операционном столе), но восстановление ее

неравномерное, как неравномерно и поражение тонкой кишки спаеч-

ным процессом.

Таким образом, использование во время операции при СББ 0,5%

раствора новокаина позволяет:

• проводить гидропрепаровку тканей;

• разрыхлять и частично лизировать спайки;

Лечение и профилактика СББ

107

• блокировать рецепторные зоны брюшины;

• увлажнять париетальную и висцеральную брюшину;

• снижать болевой, травматический шок во время и после операции;

• исключить десерозацию и повреждение кишечника при выделе-

нии и рассечении спаек;

• уменьшить вероятность послеоперационного пареза кишечника.

После вхождения в брюшную полость и отделения подпаянных органов

от послеоперационного рубца и париетальной брюшины производится ре-

визия брюшной полости. Вскрыв брюшную полость, следует установить:

• степень морфологических изменений париетальной и висцераль-

ной брюшины;

• распространенность спаечного процесса;

• степень морфологических изменений вовлеченных в спаечный

процесс петель кишечника, большого сальника и других органов;

• уровень и причину препятствий пассажу по кишечнику;

• объем предстоящего хирургического вмешательства.

Полноценная ревизия брюшной полости возможна только в сочета-

нии с одновременным рассечением спаек острым путем (рис. 53, см. на

вклейке).

На рисунке показан последовательный этап адгезиолизиса, острым

путем, при котором от париетальной брюшины и диафрагмы отделяют-

ся все подпаянные к ней органы брюшной полости. Следующий этап —

освобождение от спаек и сращений тонкой кишки и ее брыжейки, боль-

шого сальника, толстой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки,

желчного пузыря, матки, маточных труб и яичников. Спайки и тяжи

между петлями кишечника и другими органами мы иссекали острым

путем. Обязательным этапом операции являлось выделение из Рубцо-

вых и спаечных сращений брыжейки тонкой кишки с полным ее рас-

правлением (рис. 54, см. на вклейке).

Результатом ревизии брюшной полости стала оценка степени выра-

женности спаечного процесса согласно распространению сращений.

Характер распространения спаек по данным интраоперационной ре-

визии представлен в табл. 18.

108

Глава 7

Таблица 18

Расположение спаек при лапаротомии и лапароскопии

Локализация спаек

Большой сальник +

п/о рубец

Только место операции

Большой сальник +

место операции

Тонкий кишечник +

п/о рубец

Тонкая кишка +

место операции

Весь тонкий кишечник

Вся брюшная полость

Всего...

241

Тотальный

—

Диффузный

—



Местный

—

109

Примечание. Лапароскопический адгезиолизис выполнен 27 больным.

Как видно из таблицы, в выраженный спаечный процесс бывают

вовлечены все отделы кишечника либо вся брюшная полость — единый

конгломерат петель кишок и органов. Определенной закономерности

характера вовлечения в спаечный процесс органов при диффузном и

местном распространении спаек нам отметить не удалось.

Зависимость основного этапа оперативного лечения и дополнитель-

ных вмешательств от степени выраженности спаечного процесса пока-

зана в табл. 19.

Таблица 19

Основной объем операции и дополнительные вмешательства,

интраоперационные осложнения при различной выраженности СББ

Объем операции

Адгезиолизис

Адгезиолизис и резекция

сальника

Адгезиолизис и устранение

препятствия пассажу химуса

Адгезиолизис и пластика

грыжевых ворот

Спаечный процесс

выражен

124

не выражен

Осложнения

Лечение и профилактика СББ

109

Продолжение табл. 19

Адгезиолизис с резекцией

сальника и другими

операциями

Всего...

154

Согласно данным таблицы, наиболее часто адгезиолизис мы выпол-

няли как при выраженном, так и при невыраженном спаечном процессе —

у 79,6% больных. Лапароскопический адгезиолизис — у 27 больных с

локальным невыраженным спаечным процессом. Предпочтение отдава-

ли методу открытого вхождения первого троакара — у 23 больных. В от-

дельную группу выделены вмешательства, включавшие в себя, помимо

адгезиолизиса с резекцией сальника, операции на других органах. Та-

ким образом, в группе с выраженным спаечным процессом в двух слу-

чаях выполнена холецистэктомия, в двух — резекция рубцовоизменен

ного участка тонкой кишки, в трех — аппендэктомия, в двух — резекция

кист яичника, в одном случае — резекция маточной трубы с яичником,

в одном — стволовая ваготомия при сочетании СББ с пептической яз-

вой гастроэнтероанастомоза, в одном — резекция желудка по поводу яз-

венной болезни и еще в одном — ликвидация межкишечных свищей.

При невыраженном спаечном процессе также выполнялись дополни-

тельные вмешательства на органах брюшной полости: у 4 больных — ап-

пендэктомия, в одном случае — резекция тонкой кишки. В отдельной

колонке таблицы показаны интраоперационные осложнения, наблю-

давшиеся у 7% оперированных в различных группах. Основными инт

раоперационными осложнениями были вскрытие просвета кишки при

разделении спаек и десерозация участка кишки; в одном случае — раз-

рыв брыжейки тонкой кишки, потребовавший резекции.

Вскрытие просвета кишки во время операции — серьезное осложне-

ние. Оно в значительной степени меняет дальнейший план операции в

частности, ставит под сомнение вопрос о применении интраперитоне

ально противоспаечного препарата.

Процесс формирования спаек после их ликвидации хирургическим

путем зависит от морфологических свойств спаечных сращений. Мор-

фологические исследования спаек после их иссечения показали, что

массивные спаечные сращения не подвергаются рассасыванию более

того, в них происходят изменения, приводящие со временем к формиро-

ванию рубцов. В таких случаях во время операции мы обнаруживали не

только спайки, но и рубцовый перивисцерит. От степени его выражен

110

Глава 7

ности зависело течение операции, её исход и отдаленный результат ле-

чения. Результаты морфологического исследования спаек при перивис

церите представлены на рис. 5557 (см. вклейку).

Нами выявлены три степени перивисцерита при различной степени

выраженности спаечного процесса:

I — ограниченный: рубцовые изменения на одном участке или сег-

менте органа, обнаружен у 25 (23,2%) больных с местным спаечным

процессом;

II — распространенный: рубцовые изменения органа и прилежащих

к нему органов. Выявлен у 87 (49,7%) больных: при диффузном спаеч-

ном процессе — у 47, при местном — у 40;

III — тотальный: рубцовые изменения во всех органах и отделах

брюшной полости, выявлен у 11 (16,7%) больных с тотальным спаеч-

ным процессом.

В задачу хирургического лечения СББ входит ликвидация спаечно

рубцового перивисцерита. Иногда при локальном вовлечении в этот

процесс участков тонкой кишки мы выполняли резекцию этого сегмен-

та кишки (в нашем материале — у 4 —1,7% больных). Однако при рас-

пространенном и тотальном рубцовом процессе это не всегда возможно,

и единственный способ последующего формирования рубцов — интра

операционная профилактика формирования спаек.

После адгезиолизиса брюшной полости, последнюю осушивали

электроотсосом и проводили тщательную ревизию на предмет возмож-

ного повреждения полого органа или кровотечения. Десерозированные

участки тонкой и толстой кишки были перитонизированы. Помимо ос-

новного этапа (адгезиолизиса), решался вопрос о выполнении рекон-

структивных или симультанных операций — при обнаружении сочетан

ной патологии.

Интраоперационная профилактика

формирования спаек брюшины

В комплекс мероприятий по интраоперационной профилактике спа-

ек входят атравматичность оперативного вмешательства и фармаколо-

гическая профилактика образования спаек.

Атравматическая техника выполнения оперативных вмешательств —

понятие предельно широкое. Этот принцип действителен для любых

видов хирургических вмешательств на любых тканях. Естественно, что

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1811 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf