Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 188 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Диагностика спаечной болезни брюшины

Таким образом, на дооперационном этапе диагностики вариант апе-

ллирования позволяет выделить группу риска формирования спаек и

использовать интраоперационно методы профилактики образования

новых спаек.

Наилучшие результаты объективных методов в случаях планового

обследования больного СББ достигаются при комплексном исследова-

нии. При СББ это сочетание рентгенологического и радиоизотопного

методов исследования, УЗИ, компьютерной томографии, магнитноре

ионансной томографии (МРТ), лапароскопии, лабораторных методов

исследования.

Методы обследования и клиническая

характеристика больных

Клиническая картина спаечной болезни и спаек брюшной полости

имеет очень неоднородную симптоматику. Она складывается из симп-

томов, обусловливающих общее состояние больного и местных прояв-

лений заболевания. При клиническом обследовании больных необхо-

димо пользоваться классическими методами осмотра, перкуссии, паль-

пации, аускультации, обращая внимание на специфические признаки,

указывающие на наличие СББ.

При СББ нарушения общего состояния выражаются в виде астении,

значительного похудания (вплоть до развития кахексии), различных

видов депрессии, связанной с частым болевым синдромом. У больных

развиваются нарушения феномена адаптации к окружающей среде, час-

то они вынуждены менять характер работы. Подобные симптомы в раз-

ной степени выраженности наблюдались у всех наших больных и зави-

сели от степени выраженности местных изменений в брюшной полости

и длительности их существования. Нарушения общего состояния боль-

ных не всегда специфичны для СББ, поэтому они нами не учитывались

как основные симптомы спаечной болезни.

Местные клинические проявления на фоне спаек чрезвычайно мно-

гообразны, что в первую очередь связано с их локализацией и распрост-

раненностью, а также с изменениями, произошедшими в пораженных

органах. Клинические проявления спаек брюшины по своему характеру

изменчивы и меняются в зависимости от фазы течения заболевания.

В период ремиссии, длительность которой предсказать затруднительно,

местными признаками спаечного процесса брюшины могут служить

расположение, форма и характер послеоперационных рубцов на перед

Глава 5

ней брюшной стенке. Наблюдается зависимость степени выраженности

спаечного процесса брюшины от грубых келоидных рубцов на брюшной

стенке и наличия послеоперационных вентральных грыж. В нашем ма-

териале келоидные рубцы на брюшной стенке выявлены у 2 больных,

наличие послеоперационных грыж — у 24 больных.

В период ремиссии заболевания симптомы СББ нередко манифес-

тируют в виде различных проявлений функциональной диспепсии ки-

шечника. Нередко при обследовании таких больных обнаруживают раз-

личные соматические заболевания, желчнокаменную болезнь, язвен-

ную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспа-

лительные заболевания матки и придатков, заболевания тонкой и толс-

той кишки. При устранении этой патологии диспепсические проявле-

ния сохраняются, что свидетельствует о связи диспепсии со спаечным

процессом брюшины.

Наиболее ярко симптомокомплекс СББ проявляется при развитии

явлений кишечной непроходимости. Появление признаков кишечной

непроходимости свидетельствует о переходе ремиссии заболевания в

фазу обострения. Нередко явления непроходимости кишечника разре-

шаются консервативными способами лечения, и если они повторяются

неоднократно, это абсолютные признаки СББ. В нашем материале у 210

(87,1%) больных СББ неоднократно проявлялась явлениями кишечной

непроходимости. При развитии кишечной непроходимости более отчет-

ливо обнаруживаются как общие симптомы, связанные с явлениями ин-

токсикации, так и местные симптомы в виде кишечной диспепсии.

Местные клинические проявления при кишечной непроходимости

зависят от распространенности спаечного процесса брюшины, уровня и

степени обструкции кишечной трубки, вовлечения в процесс брыжейки

кишки (сосудистонервного аппарата кишечника), компенсаторных

возможностей кишечника и организма в целом.

Болевой синдром при СББ — один из ранних и постоянных синдро-

мов — обнаружен нами у всех больных. Специфической картины боле-

вого синдрома при СББ не существует, кроме случаев ОКН. Появление

болей наблюдалось при физической нагрузке, повышающей внутри

брюшное давление и способствующей изменению моторики кишечника

(отмечено у 25,7% больных), при нарушении объема, характера и ритма

питания (у 40,7%). Болевой синдром сочетался с функциональными на-

рушениями пищеварения у 27 (11,8%) больных в нашем материале. На-

иболее частыми симптомами функциональных нарушений были нару-

шения аппетита, тошнота, рвота, расстройства стула.

Диагностика спаечной болезни брюшины 73

Из местных клинических симптомов при осмотре следует обращать

шшмание на конфигурацию, форму живота и наличие его вздутия. Раз-

личают равномерное вздутие живота, наиболее характерное для кишеч-

ной непроходимости, и неравномерное. Последнее было связано с мно-

гочисленными операциями и наличием послеоперационных грыж, при-

водящих к выраженной деформации брюшной стенки, либо служило

проявлением симптома Валя, обнаруженного у 97 (40,2%) больных.

('имптом Склярова — шум плеска при сотрясении переполненной жид-

костью и газом кишечной петли — обнаружен у 121 (50,2%) обследован-

ных больных. Частота встречаемости симптомов Карно, Леотта, Кноха,

Блинова, Андросова, Бондаренко, Хунафина представлена на рис. 35.

Рис. 35. Частота обнаружения местных симптомов при СББ у 215 больных

Наиболее часто наблюдались симптом Хунафина (появление боли

при надувании живота) и симптом Леотта (боль при перемещении

складки кожи брюшной стенки). Остальные симптомы, как правило,

встречались в сочетанном варианте у 85% больных.

Аускультация и перкуссия брюшной полости предшествовали паль-

пации и выявлению местных симптомов, а затем проводились повторно

после реакции кишечника на пальпацию. Это позволило нам получить

информацию о работе кишечника в условиях относительного покоя, а

затем сравнить ее с данными, полученными после реакции на раздражи-

тель. При перкуссии определяли тимпанит, связанный с пневматозом

участков кишки. Он обнаруживался у 143 (59,3%) обследованных. Пер

куторно определяли и наличие жидкости в брюшной полости, наблюда-

ющееся у больных с явлениями диспротеинемии, при сопутствующих

заболеваниях, таких, как сердечнососудистая недостаточность, цирроз

печени, либо при перитоните. Мы обнаружили свободную жидкость в

брюшной полости у 34 (14,1%) больных.

Глава 5

Специфических точек аускультации для спаечной болезни не су-

ществует. Мы придерживались следующей методики: начальная точка

справа от пупка, правая подвздошная область, затем правое подреберье,

эпигастральная область, левое подреберье, левая подвздошная область,

область мезогастрия слева и справа от пупка. Такая последовательность

позволяет выявить перистальтические шумы как тонкой, так и ободоч-

ной кишки и различить среди них норму и патологию. После пальпации

живота выполняли повторную аускультацию в указанной последова-

тельности.

При пальпации определяли распространенность и локализацию бо-

левых ощущений, характер болей (локальные или разлитые), имеется

ли вздутие живота, защитное напряжение мышц передней брюшной

стенки, пальпировались ли патологические образования в брюшной по-

лости, определяли консистенцию и подвижность послеоперационного

рубца в зоне предшествующих операций. При наличии послеопераци-

онных грыж оценивали размеры грыжевых ворот, вправимость содер-

жимого грыжевого мешка.

Проводили пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное у

женщин. Характер жалоб, объективные данные, общие и местные про-

явления заболевания сопоставляли с результатами инструментальной и

лабораторной диагностики для верификации диагноза, определения

клинической формы СББ и определения лечебной тактики.

Рентгенологический метод диагностики СББ

Рентгенологические методы широко используются в диагностике

СББ, особенно спаечной кишечной непроходимости. Обследование

следует начинать с полипозиционной обзорной рентгенографии орга-

нов грудной клетки и брюшной полости по методике, рекомендован-

ной М.К. Щербатенко и соавт. (1977), Э.А. Береснева и соавт. (1997).

При рентгенографии грудной клетки определяются косвенные при-

знаки, указывающие на ОКН, а именно высоту стояния куполов ди-

афрагмы, их подвижность, наличие дисковидных ателектазов в лег-

ких, выявление плеврального выпота. При обзорной рентгенографии

брюшной полости для СББ с явлениями ОСКН обнаруживаются

пневматоз тонкой кишки, дилатация петель тонкой или толстой киш-

ки, наличие симптома «изолированной петли», чаш Клойберга, ки-

шечных арок с отечными складками Керкринга, горизонтальных

уровней жидкости в петлях кишечника, симптом перемещения жид

Диагностика спаечной болезни брюшины

кости из одной петли тонкой кишки в другую и наличие свободной

жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости

иыявляется при перфорации полого органа. Обзорную рентгеногра-

фию грудной и брюшной полости следует проводить всем больным

для исключения явлений непроходимости, требующей неотложных

действий хирурга. Пример спаечной болезни с развернутой картиной

ОКН представлен на рис. 36 (см. на вклейке).

При отсутствии клинических и рентгенологических признаков ОКН

мы проводили плановое обследование для выявления локализации спа-

ек. Обследование начинали с рентгеноскопии желудка и двенадцатипе-

рстной кишки. Для этого больной однократно получал внутрь 100 г

сульфата бария, растворенного в 100 мл воды. Для более равномерного

наполнения контрастом тонкой кишки через 3060 мин давали повтор-

ную аналогичную дозу сульфата бария.

При наличии перивисцерита в области выходного отдела желудка

или двенадцатиперстной кишки возникает их деформация со сдавле-

нней просвета, что вызывает стойкое нарушение эвакуации из желуд-

ка. Основная причина перивисцерита в области луковицы двенадца-

типерстной кишки — язвенная болезнь этой локализации либо опера-

тивные вмешательства по поводу язвенных осложнений. Вторая по

частоте зона перивисцерита — это область дуоденоеюнального перехо-

да, связанная либо с анатомическими особенностями строения этой

зоны, либо с воспалительным процессом в лимфатических узлах связ-

ки Трейтца.

Следующий этап исследования желудка и двенадцатиперстной кишки

— пассаж бария по тонкой кишке. Проксимальные отделы тощей кишки

мы осматривали после приема больным первой дозы бариевой взвеси. Пос-

ле приема второй дозы контраста на протяжении 23 ч исследования наб-

людали за движением контрастного вещества по средним отделам тонкой

кишки, а в течение 48 ч осматривали дистальные отделы тонкой кишки и

правую половину ободочной кишки. В случаях задержки пассажа бария по

кишечнику исследование проводили в течение 24 ч от его начала. Прямых

признаков, определяющих форму, размеры, вид, локализацию спаек, при

рентгеноконтрастных методах получено не было. Однако мы обратили

внимание на наличие у 68,9% обследуемых косвенных признаков спаечно-

го процесса брюшины: деформацию кишечных петель, фиксацию их к

брюшной стенке или послеоперационному рубцу, другим органам, конгло-

мераты петель тонкой кишки с неравномерной скоростью эвакуации по

ним контраста, сужение сегментов тонкой кишки, расширение и утолще

Глава 5

и не сгонки кишки выше спаек, образование ложных дивертикулов в тон

коп кишке :!н счет ее тракции спайками. Чаще всего обнаруживалось соче-

тание нескольких рентгенологических признаков спаечного процесса.

Ирригоскопию мы использовали при обследовании 26 больных для

выявления спаечного процесса в толстой кишке. Спайки толстой кишки

часто формируются на фоне хронических воспалительных заболеваний

ободочной кишки. В нашу группу не были включены больные с неспеци-

фическим язвенным колитом и болезнью Крона. Обследование проводи-

лось в 4 основных этапа после тщательной очистки кишечника с по-

мощью солевых слабительных и клизм. Первым этапом была обзорная

рентгенография брюшной полости, вторым — тугое заполнение контрас-

том ободочной кишки, третьим — фаза опорожнения и четвертым — фаза

двойного контрастирования за счет остатков раствора бария и воздуха,

вводимого в толстую кишку. У 3 обследуемых при ирригоскопии обнару-

жены явления перивисцерита на фоне врожденных аномалий, мегадоли

хосигмы, мегаколона и патологической подвижности ободочной кишки.

Пример периколита с грубой деформацией ободочной кишки представ-

лен на рис. 37 (см. на вклейке). У 5 больных обнаружены явления синдро-

ма раздраженной толстой кишки, клинически проявляющиеся энтероко-

литом. У одной больной выявлен илеотрансверзоанастомоз, наложенный

ранее по поводу спаечного конгломерата в тонкой кишке. Таким образом,

при ирригоскопии у 9 из 26 обсследованых больных выявлена патология.

Радиоизотопный метод исследования ЖКТ

Рентгенологическое исследование моторноэвакуаторной функции

ЖКТ было дополнено радиоизотопным сканированием после приема

обычной пищи с радиоактивными изотопами, не всасывающимися в

ЖКТ: бенгал роз йод 131 и

99т

Тс у 48 больных. По времени пассажа ра-

диоактивного пищевого комка судили о степени выраженности наруше-

ния эвакуации в различных отделах кишечной трубки. Оценивали ско-

рость эвакуации изотопа по ЖКТ, а также определяли границы изотопа

в отделах кишечника, где наблюдалась его задержка.

Радиоизотопное сканирование имеет ряд преимуществ перед рентге-

нологическим исследованием и дает правильное представление о вели-

чине и положении желудка, тонкой и толстой кишки, отражает процесс

опорожнения желудка и перехода пищи в двенадцатиперстную кишку,

тонкую и толстую кишку. Сканирование проводили на аппарате RDA

107 фирмы «Toshiba» универсальным сканером.

Диагностика спаечной болезни брюшины 77

УЗИ

при СББ

В связи с появлением на рынке современных ультразвуковых скане-

ров с высокой разрешающей способностью и накоплением опыта по ис-

пользованию данной аппаратуры в диагностике заболеваний кишечни-

ка метод УЗИ становится всё более популярным в нашей области. Ис-

пользование ультразвука в диагностике заболеваний кишечника имеет

ряд преимуществ перед другими методами исследования: неинвазив

иость исследования; отсутствие побочных эффектов; возможность мо-

ниторингового контроля динамики процесса; доступность; относитель-

ная дешевизна исследования и его высокая информативность.

Для исследования кишечника у 87 больных мы пользовались ста-

ционарными аппаратами Aloka SSD1100 и Esaote Biomedika с линей-

ным и конвексными датчиками 3,5 и 10 МГц. Перед исследованием по-

требовалась специальная подготовка:

• проведение УЗИ утром натощак;

• исключение из рациона питания (за 23 дня до исследования)

продуктов, повышающих газообразование в кишечнике: молока, чер-

ного хлеба, капусты, бобовых, винограда;

• назначение ферментных препаратов и активированного угля.

Мы не выполняли УЗИ после ФЭГДС и рентгеноконтрастных ис-

следований, уменьшающих диагностическую значимость метода. При

обследовании использованы следующие методические приемы:

• датчик ультразвукового сканера располагается в исследуемых об-

ластях брюшной полости под различными углами к поверхности тела

больного;

• обследование выполняется при различных положениях тела больного;

• тест проводится с наполнением желудка и двенадцатиперстной

кишки жидкостью (для создания акустического окна);

• компрессия датчика на поверхность тела больного дозирована;

• исследование проводится при задержке дыхания и в различные

фазы вдохавыдоха.

В процессе освоения приемов исследования ЖКТ при помощи ульт-

развука нами апробировано применение Мрежима для регистрации

перистальтических движений петель кишечника и их количественного

учета за единицу времени. Данный критерий позволяет объективно

оценить функциональное состояние кишечника в момент исследова-

ния. Результаты УЗИ сопоставлялись с рентгенологическими и интра

операционными данными (рис. 38, см. на вклейке).

Глава 5

Эндоскопические методы диагностики при СББ

В последнее время роль эндоскопии в диагностике и лечении СББ

сильно возросла. Это связано с тем, что, с одной стороны, такие эндо-

скопические методы, как ФЭГДС, ректоскопия, колоноскопия, исполь-

зуются в основном для выявления сопутствующей патологии при пла-

новом обследовании больных. С другой стороны, в связи с совершен-

ствованием аппаратуры и разработкой новых технологий в хирургии

расширились диагностические и лечебные возможности лапароскопии.

Из эндоскопических методов нами использовались ФЭГДС, коло-

носкопия и лапароскопия. ФЭГДС выполняли аппаратами Pentax FG

24V и Pentax FG29V. Обследованы 125 (51,9%) больных по стандартной

методике натощак. Мы обращали внимание на органическую патологию

желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие их грубой деформации

вследствие язвенной болезни либо спаечного процесса; на наличие и сте-

пень выраженности дуоденогастрального рефлюкса. ФЭГДС позволяет

исключить поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатипер-

стной кишки при ложных рентгенологических симптомах.

Колоноскопия была выполнена аппаратами Olympus CS1.10 и

Olympus CSP20. Обследованы 35 больных с наличием жалоб на кишеч-

ные симптомы, без ирригоскопии. Колоноскопия позволяет исключить

опухолевое поражение ободочной кишки, полипы, язвенный колит и

болезнь Крона, симптомы которых похожи на синдром раздраженной

толстой кишки, характерный для СББ. В ходе исследования нами выяв-

лены воспалительные изменения в виде колитов различной выражен-

ности (26,2%), органическая патология в виде доброкачественных по-

липов (8), долихомегаколон (4), дивертикулез сигмовидной и ободоч-

ной кишки (3).

В тех случаях, когда рентгенологические, радиоизотопные и ультраз-

вуковые методы исследования не дают четкого представления о нали-

чии спаек брюшины, мы применяли инвазивные методы диагностики, в

частности диагностическую лапароскопию. Диагностическая лапарос-

копия при СББ и органов брюшной полости имеет некоторые преиму-

щества и является методом выбора по сравнению с рентгенологически-

ми методами исследования у больных с отсутствием массивных висце

ропариетальных спаек в зоне операционного рубца. Диагностическая

лапароскопия лишена недостатков пневмоперитонеума, дает возмож-

ность визуального осмотра брюшной полости, при ней выявляются вис

церовисцеральные спаечные сращения между петлями тонкой кишки,

Диагностика спаечной болезни брюшины

между петлями тонкой кишки и брыжейкой, между петлями тонкой

кишки и париетальной брюшиной. У больных с несколькими оператив-

ными вмешательствами по поводу ОСКН перед лапароскопией исполь-

зовали ультразвуковую визуализацию висцеропариетальных спаек в зо-

не лапароскопического доступа, определяя акустическое окно для нало-

жения пневмоперитонеума и введения смотровой оптики (рис. 39, см.

на вклейке).

Нами определены показания и выполнено 27 диагностических лапа-

роскопии (11,2%) у больных со спайками брюшины, при 23 из них ис-

пользовался безопасный метод «открытой» лапароскопии. Осложнений

диагностической лапароскопии не было.

Наиболее полные результаты планового обследования можно полу-

чить, выполнив комплекс инструментальных методов в определенной

последовательности. При СББ это сочетание рентгенологического и ра-

диоизотопного методов исследования, УЗИ и лапароскопии. У больных,

перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, для

дифференциальной диагностики рецидива СББ целесообразно исполь-

зовать компьютерную томографию, МРТ, онкомаркерную диагностику.

Метод определения конституциональной

склонности больных к образованию спаек

Во время выполнения экстренного или планового оперативного

вмешательства важно прогнозировать развитие спаечного процесса

брюшины и при необходимости осуществлять его профилактику.

Предвидеть развитие спаечного процесса у больных, оперированных с

СББ, и появление симптомов вновь помогает определение ацетилиру

ющей способности организма. Методика предложена Г.Н. Першиным

(1971). Метод основан на том, что одним из тестсубстратов Nацетилт

рансферазы является сульфадимезин, и поэтому он используется как

тестпрепарат при определении общей ацетилирующей способности

организма.

Тип ацетилирования определяется по соотношению свободного и

ацетилированного препарата выраженному в процентах. Известно, что

медленные ацетиляторы составляют менее 75% и быстрые — более 75%.

Исследуется моча больного, собранная через 6 ч после приема сульфа-

димезина. Проводится фотоколометрическая регистрация концентра-

ции окрашенного продукта, образующегося при реакции свободного

сульфадимезина с нитратом натрия и Nкислотой на фотоколориметре.

Глава 5

Используется фотоколориметр КФ77 (Польша) фильтр 5. В качест

ис реактивов применяются:

1) 15% раствор трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в дистиллирован-

ной воде;

2) 0.5% раствор нитрата натрия (NaNO);

;

3) 0.5% раствор ацетилированной Nкислоты;

4) 26% раствор ацетата натрия (СНзСОСЖа);

5) 10% раствор соляной кислоты (HCI).

Методика применения тестпрепарата: 1,0 г сульфадимезина в виде

порошка назначают больным внутрь натощак в 8 ч утра. Предваритель-

но больным предлагают помочиться, чтобы у них не осталось ночной

порции мочи. Препарат больные запивают 23 стаканами кипяченой

воды. Всю мочу, выделившуюся за период с 8 до 14 ч, собирают в один

отмытый сосуд. Моча тщательно перемешивается, и из общего количе-

ства на исследование отбирается 2,0 мл. В период исследования и за

день до него больным отменяют все назначенные им ЛС (в случае их

применения).

Методика определения

В каждую пробирку с 2 мл мочи добавляют 2 мл дистиллированной

воды и тщательно перемешивают. В 1й ряд пробирок переносят 0,1 мл

полученного раствора и прибавляют последовательно, тщательно пере-

мешивая, 2 мл ТХУ, 2 мл HCI и 6,9 мл дистиллированной воды. После

этого во 2й и 3й ряд пробирок переносят по 2,5 мл раствора. Во Пй

ряд пробирок добавляют 0,1 мл раствора NaN02, перемешивают и ос-

тавляют на 10 мин в темном и холодном месте (6 °С).

Пробирки вынимают и, перемешивая, последовательно добавляют в

каждую пробирку 1,5 мл уксуснокислого натрия (СНзСОСЖа) и

0,25 мл Нкислоты. Получившийся раствор на 15 мин помещают в тем-

ное место.

После этого раствор исследуют на колориметре (фильтр5). Сравни-

вая результаты измерения с калибровочным графиком, построенным для

данной кислоты, определяют количество свободного сульфадимезина.

В 3й ряд пробирок добавляют 0,25 мл HCI и помещают на 50 мин в

водяную баню с кипящей водой. Предварительно на пробирки наносят

метки, соответствующие уровню жидкости в них, и плотно закрывают.

Затем пробирки охлаждают и в случае выпаривания жидкости добавля-

ют объем до метки дистиллированной водой. После этого в пробирки

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 188 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf