Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1813 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Лечение и профилактика СББ 123

Как видно из таблицы, послеоперационные осложнения были отме-

чены в 3 группах операций, преимущественно с интраоперационными

осложнениями. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у

26,7% больных с осложнениями; как правило, в сочетании с другими ос-

ложнениями, вызванными вскрытием просвета кишки во время разде-

ления спаек. Нагноение наблюдалось также у всех больных с кишечны-

ми свищами, в том числе и у четверых умерших от послеоперационных

осложнений.

Несостоятельность швов тонкой кишки, наложенных при ее ране-

нии во время вскрытия брюшной полости или выделения петель тонкой

кишки из спаечного конгломерата, возникла у 6 (20%) больных со все-

ми осложнениями на 59е сутки после операции. У 2 больных сформи-

ровался абсцедирующий инфильтрат брюшной полости, в одном случае

он дал тонкокишечные свищ, закрывшийся в результате консерватив-

ной терапии. Еще у 4 больных с несостоятельностью швов кишки раз-

вился разлитой перитонит, потребовавший проведения релапаротомии.

Все больные этой группы умерли. Причиной смерти стали множествен-

ные наружные тонкокишечные свищи.

Анализируя причины этого осложнения, мы обнаружили, что боль-

ные данной группы ранее были оперированы от 3 до 8 раз по поводу

ОСКН. В 3 случаях у умерших больных ранее была произведена опера-

ция Нобля или наложение множественных межкишечных анастомозов.

У всех был тотальный спаечный процесс брюшной полости с фиброзом

пириетальной и висцеральной брюшины, отсутствием границ между

сросшимися петлями кишечника, рубцовым перерождением мышечно

i < i слоя и множественными циркулярными сужениями на протяжении

гонкой кишки. Отсутствие границ между петлями кишечника при раз

/и'пснии петель приводило к вскрытию просвета кишки, ее десерозации

и требовало наложения кишечных швов.

Послеоперационный парез ЖКТ наблюдался у 10% больных с ос

ЮЖНениями. Непосредственной причиной смерти он не являлся.

Ранняя послеоперационная ОСКН наблюдалась в 13,3% случаев

НП'Х осложнений в сроки от 7 до 13 сут после адгезиолизиса. В одном

i чучае она развилась после адгезиолизиса и стволовой ваготомии у

больного с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. В одном случае

ранняя ОСКН привела к летальному исходу. В двух случаях причиной

i ii спаечной непроходимости послужило препятствие, не устранен-

ии!' но время первого оперативного вмешательства; в одном случае —

формирование заворота кишки с ее некрозом.

124

Глава 7

Послеоперационная пневмония наблюдалась нами у 13,3% больных

поровну во всех группах операций с осложнениями. Она была связана с

длительностью оперативного вмешательства и, следовательно, с приме-

нением искусственной вентиляции легких. Непосредственной причи-

ной смерти это осложнение не послужило.

Из группы других осложнений были отмечены острый инфаркт мио-

карда, внутрибрюшное кровотечение и острая сердечнососудистая недо-

статочность. Причиной смерти в этой группе осложнений явилось разви-

тие сердечнососудистой недостаточности у больной 62 лет на вторые сут-

ки после операции адгезиолизиса с ликвидацией межкишечных свищей.

Особо опасным осложнением как во время операции, так и в раннем

послеоперационном периоде считается кровотечение. Кровотечение

может быть в свободную брюшную полость и в просвет ЖКТ. Частота

этого осложнения при операциях по поводу СББ, по данным литерату-

ры, составляет в среднем 2% [55, 64, 70, 87, 106, 126, 139, 247, 339]. Кро-

вотечение в брюшную полость происходит изза ненадежно перевязан-

ных сосудов; при соскальзывании лигатуры; из рассеченных спаек; при

незамеченном ранении печени, селезенки, яичников. Общепринятым

средством контроля гемостаза после операции считается дренаж, остав-

ленный в брюшной полости. Применение противоспаечного препарата

при вмешательствах по поводу СББ делает оставление дренажа нецеле-

сообразным изза утечки изонидеза из брюшной полости. Более того, в

случаях ненадежного гемостаза мы рекомендуем отказаться от введе-

ния изонидеза и предпринять следующее (рекомендации основаны на

применении данной методики у 3 наших больных при сочетании рассе-

чения спаек с удалением желчного пузыря):

• оставление дренажной трубки в брюшной полости;

• при отсутствии отделяемого по дренажу в течение 1 сут, на 2е сут-

ки — проведение УЗИ брюшной полости;

• введение изонидеза по дренажной трубке;

• удаление дренажной трубки после введения изонидеза.

Кровотечение в свободную брюшную полость было у одной больной,

оперированной по поводу СББ. На операции выявлен тотальный спаеч-

ный процесс брюшной полости; наиболее выражены и уплотнены спа-

ечные сращения петель кишечника в малом тазе. При разделении спаек

у больной не было замечено ранение правого яичника. Через 8 ч после

операции развилась клиническая картина внутрибрюшного кровотече-

ния: снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., частый

пульс — до 120 в минуту, бледность кожных покровов и слизистых обо

Лечение и профилактика СББ 125

лочек, холодный, липкий пот, снижение гемоглобина крови до 95 г/л

(исходный — 130 г/л) и гематокрита до 25 %. Произведена релапарото

мия. При ревизии брюшной полости установлено наличие геморраги-

ческой жидкости до 1 л. Сгустки отсутствуют; 300 мл этого объема при-

ходится на изонидез. Произведены ушивание ранения яичника, конт-

роль гемостаза, повторное введение изонидеза и ушивание брюшной

полости наглухо. Послеоперационный период прошел без осложнений.

Больная выписана на 14е сутки после релапаротомии.

Таким образом, наличие двух групп осложнений: во время операции и

в послеоперационном периоде, — а так же их сочетание являются основ-

ной причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде. Ча-

ще всего причина этих осложнений кроется в технических особенностях

хирургического вмешательства, связанных с массивностью спаечного про-

цесса. Влияния на летальность осложнений, связанных с применением

изонидеза, не наблюдалось. Причины летальности показаны на рис. 64.

Повреждения стенки кишки с перитонитом

Ш Острая с/сосудочная недостаточность

И Ранняя спаечная ОКН

Рис. 64. Причины смерти оперированных больных СББ

Летальность после хирургического лечения в нашей группе больных

составила 2,5 %. Основной причиной смерти стали интраоперационные

осложнения, сопровождавшиеся вскрытием просвета кишечника, свя-

занные, как правило, с массивностью спаечного процесса. Далее у этих

больных появлялись другие осложнения: вялотекущий перитонит, фор-

мирование кишечных свищей с массивными нарушениями гомеостаза,

гнойнонекротический процесс в ране.

126

Глава 7

Для того чтобы оценить эффективность методов лечения СББ, необ-

ходимо проследить за отдаленными результатами лечения. У нас есть

данные о состоянии здоровья 186 (77,2%) наших пациентов в сроки от

1 до 15 лет после операции. Нами проводился полный комплекс стаци-

онарного обследования — такой же, как и перед хирургическим вмеша-

тельством: оценка изменения клинической картины течения болезни;

рентгенологическое и радиоизотопное исследование ЖКТ; эндоскопи-

ческие и клиниколабораторные исследования. Патологические изме-

нения брюшной полости тесно связаны с образованием спаек брюшины.

При рецидиве заболевания все клинические симптомы, проявлявшиеся

до операции, сохраняются или усиливаются после хирургического вме-

шательства, что, естественно, влияет на отдаленные результаты лечения

и требует проведения комплексной оценки результатов операции и ка-

чества жизни больного. При этом оцениваются:

1) изменение клинических проявлений болезни;

2) трудоспособность;

3) восстановление массы тела;

4) соблюдение диеты;

5) характер питания;

6) переносимость пищи;

7) наличие симптомов кишечной непроходимости;

8) результаты рентгенологического и радиоизотопного исследований;

9) результаты эндоскопического исследования;

10) учет рецидива заболевания и повторных операций.

Результаты полного стационарного обследования после операции

показаны в табл. 24.

Таблица 24

Отдаленные результаты хирургического лечения больных СББ

Сроки

наблюдения

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

610 лет

1113 лет

Всего

больных, %

Количество

больных

186

Группы оперированных

1я

150

(80,6%)

2я

(13,5%)

3я



(0,5%)

больных

4я

—



(2,2%)

5я

—

(3,2%)

Лечение и профилактика СББ

127

Как видно из таблицы, у большинства больных в 1й и 2й группах

наблюдались отличные и хорошие результаты — в 94,1% случаев. Паци-

енты были полностью трудоспособны, социально адаптированы, прак-

тически не ограничивали себя в физической активности и питании. Не-

удовлетворительные результаты в отдаленном периоде наблюдались у

11 (5,9%) оперированных. Эти больные нуждались в приеме ЛС (чаще

анальгетиков и спазмолитиков), а 6 из них были оперированы повтор-

но. Трое из них оперированы в других лечебных учреждениях Москвы

по поводу ОКН. В одном случае — у больной семнадцати лет — наблю-

дался заворот тонкой кишки после погрешности в диете, хотя во время

операции были обнаружены лишь единичные сальниковые сращения;

также обнаружен некроз петли тонкой кишки, произведена резекция

1,5 м тонкой кишки.

В отдаленном периоде после введения в брюшную полость изониде

за нами оперированы 7 больных в связи с формированием послеопера-

ционных вентральных грыж передней брюшной стенки. Во время опе-

рации у трех из них обнаружен спаечный процесс только в области гры-

жевых ворот и грыжевого мешка при отсутствии его в брюшной полос-

ти, еще у 3 больных — спаечный процесс в области грыжевых ворот с на-

личием «паутинообразных» спаек в брюшной полости. У одного боль-

ного спаечный процесс в брюшной полости отсутствовал. Всем 7 боль-

ным повторно введен в брюшную полость изонидез.

Двум больным в связи с болями внизу живота была проведена диаг-

ностическая лапароскопия. У одной спаечного процесса в брюшной по-

лости не оказалось, у другой обнаружены рыхлые спаечные сращения в

области придатков матки как следствие их воспалительных заболева-

ний.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты лечения

СББ показывают, что предложенные способы хирургической техники

операций в сочетании с интраоперационной профилактикой формиро-

вания спаек изонидезом могут быть использованы в широкой клини-

ческой практике при плановых и неотложных операциях органов

брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев Р.А., Костин B.C. Влияние пенициллина на образование

спаек брюшной полости // Здравоохр. Таджикистана. — 1960. — № 3.

С. 3637.

2. Абрамов С.А. К вопросу о внутрибрюшинных сращениях // Вест.

хир.  1992.  № 4.  С. 402409.

3. Авербах М.М., Гергерт В.Я., Литвинов В.И. Повышенная чувстви-

тельность замедленного типа и инфекционный процесс. — М.: Медици-

на, 1974.

4. Автономов Л.А., Попов ИМ., Шурупова Ф.К. К вопросу о профи-

лактике спаечной болезни после операций по поводу повреждений ор-

ганов брюшной полости // Травма груди, живота, неотложная хирургия

сосудов.  Воронеж, 1980.  С. 105107.

5. Агафонов А.А. Гиалуронидаза как средство предупреждения и ле-

чения спаек брюшной полости в ранние сроки (экспериментальное ис-

следование) // Труды Инта усовершенствования врачей им. Ленина.

Казань, 1961.  Т. 15.  С. 185190.

6. Агафонов А.А. Спаечная болезнь живота и ее хирургическое лече-

ние с применением гиалуронидазных препаратов. Автореф: дис.... канд.

мед. наук. — Ижевск, 1964.

7. Александров СЕ. Профилактика послеоперационных сращений с

помощью поливинилпирролидона (экспериментальное исследование):

Автореф: дис.... канд. мед. наук., — Ярославль, 1965.

8. Александров С.Е., Минин Г.А. О поражении тальком органов

брюшной полости // Здравоохр. Белоруссии. — 1983. — № 8. — С.

3436.

9. Александрович Л.П. К вопросу об аллопластическом замещении де-

фектов брюшины // Труды Сталинабадского мед. инта. — 1961, — Т. 7.

С. 114117.

10. Алиев М.А., Шалъков ЮЛ. Хирургия острой кишечной непрохо-

димости // Алматы: Б1ЛШ, 1996.  256 с.

11. Алътшулъ B.C. Механическая непроходимость кишечника. // Л.,

1962, С. 208224.

12. Аминев A.M. К этиологии и патогенезу склеивающего воспа-

ления брюшины // Новый хир. арх. — 1939, — Т. 45, № 2. — С.

130133.

Список литературы

129

13. Аминов Н.Ш. Всасывание из тонкой кишки и ее кровоснабжение.

Физиология всасывания. Л., 1977. — С. 588688.

14. Андреева В.И. Влияние шовного материала на развитие спаечно-

го процесса в брюшной полости в эксперименте // Сб. науч. работ аспи-

рантов инта усовершенствования врачей им. СМ. Кирова. — Л. 1964, —

Вып. 1,С. 117123.

15. Анищенко К. Н., Астапенко Г. Г. Хирургическая помощь больным

с острыми заболеваниями органов брюшной полости в Белорусской

ССР // Хирургия.  1981.  № 7.  С. 36.

16. Арапов Д.А. О спаечной болезни // Вест. хир. — 1969. — Т. 102,

№ 1.  С. 8588.

17. Баиров ГЛ., Поляк М.С., Фокин А.А. Ферменты — ингибиторы

протеолиза и антибиотики в патогенетической терапии эксперимен-

тального перитонита. — В кн.: Повреждение и регуляторные процессы

организма. — М: Медицина, 1982. — С. 7.

18. Баиров Г.А., Баиров А.Г., Галашев М. М. Поздняя спаечная

непроходимость у детей // Вест. хир. — 1982. — № 2. — С.

104108.

19. Балаценко Д.Н. О влиянии операционной травмы брюшины на

образование внутрибрюшинных спаек и сращений. — В кн.: Вопросы

клинической хирургии и клиниколабораториых исследований. — Л.

1957.  С. 7385.

20. Балаценко Д.Н. О заворотах различных отделов желудочноки-

шечного тракта, обусловленных послеоперационными спайками. //

Вест. хир.  1959.  Т. 83, № 10.  С. 6976.

21. Балаценко Д.Н. Об особенностях клинической картины непро-

ходимости желудочнокишечного тракта, обусловленной внутрибрю

шинными послеоперационными спайками. — В кн.: Вопросы хирур-

гии сердца, легких и органов брюшной полости. — Л. 1960. —

С.190205.

22. Балаценко Д.Н. Патологоанатомическая характеристика

внутрибрюшинных спаек и деформаций полых органов брюшной

полости, вызываемых такими спайками. — В кн.: Вопросы хирургии

сердца, легких и органов брюшной полости. — Л. 1960. —

С.206220.

23. Балаценко Д.Н. О внутрибрюшинных спайках после лапаротомии

// Вест. хир.  1965.  № 5.  С. 4251.

130

Список литературы

24. Барадулин Г.И. Применение свободного сальника для закрыва-

ния дефектов брюшины в кишке // Хирургия. — 1987. — № 10. — С.

683687.

25. Барон М.А. Проблема серозных покровов // Труды 1го Московс-

кого медицинского института. — М., 1936. — Т. 7. — С. 281 — 290.

26. Басова В.Г. Клиникорентгенологические параллели при спаеч-

ных процессах тонкой кишки // Вест. хир. — 1965. — Т. 94, № 3. — С.

4854.

27. Береснева Э. А. Рентгенодиагностика функциональной кишечной

непроходимости // Труды НИИ Скорой помощи им. Н. В. Склифосовс

кого.  М, 1977.  Т. XXVI.  С. 178180.

28. Береснева Э.А., Щербатенко М.К., Дубров Э.Я., Селина И.Е.

Анализ летальности при острой кишечной непроходимости по мате-

риалам стационаров г. Москвы // КЗ г. Москвы, 1997, С. 1923.

«Программа лучевой диагностики острой кишечной непроходимос-

ти».

29. Бшшч Г.Л., Бузина A3. О профилактике образования спаек в

брюшной полости // Экспериментальная хирургия и анестезиология. —

1969.  № 4.  С. 1820.

30. Билич Г.Л., Трусов А.Я. Пути профилактики спаечного процесса в

эксперименте и клинике // Вест. хир. — 1981. — Т. 127, № 10. — С.

6872.

31. Блинов Н.И., Галкин В.А. О профилактике спаек в брюшной полос-

ти // Вест. хир.  1967.  Т. 2.  С. 2833.

32. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение // Л.:

Медицина, 1968.  168 с.

33. Блинов Н.И., Хромов Б.М. Неотложная хирургия // Л.: Медици-

на, 1970.  214 с.

34. Блинников О.И., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Лапароскопические

операции при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. —

В кн.: Лапароскопическая хирургия. Междунар. конгр. — М., 1993. — С.

8287.

35. Бова Люс, Семенюта Н.М., Фульшес М.М. Спаечная болезнь //

Клин. хир.  1989.  № 6.  С. 5759.

36. Бондаренко М.П. Диагностика внутрибрюшинных сращений спо-

собом плоскостного сдвигания // За соц. здравоохр. Узбекистана. —

1935.  № 3.  С. 7680.

Список литературы

131

37. Бондаренко В.А., Ребров Ю.С. Клиника и хирургическое лечение

синдрома натянутого сальника (синдрома Кноха) // Хирургия. — 1979.

 № 3.  С. 102106.

38. Брайцев В.Р. Внутрибрюшинные сращения и их лечение // Тру-

ды XX съезда Российских хирургов. — М., 1929. — С. 235247.

39. Бродский Б.Ф., Захарчук И.Я. Лечение послеоперационной спаеч-

ной непроходимости кишечника у детей // Хирургия. — 1982. — № 12.

 С. 106108.

40. Бурмистров ММ., Древина А.И., Коновалов Н.И., Макаров ЮЛ.

Современное состояние вопроса профилактики и лечения СББ: Труды

ЛСГМИ.  Л., 1977.  С. 5659.

41. Венглинская Е. А., Шкбич М. Г. Цитохимические и иммунологи-

ческие показатели повреждения и адаптации при воспалении: В кн.:

Повреждение и регуляторные процессы организма. — М., 1982. —

С. 10.

42. Верещинский А.О. О лимфоцитах большого сальника и брюшно-

го экссудата // Новый хир. арх. — 1924. — № 2223. — С. 366376.

43. Воробьев

А.А., Бебуришвили А.Г., Писарева Е.Е. и др. Профилакти-

ка спаечной болезни брюшной полости — (обзор зарубежной литерату-

ры) // Хирургия.  1998.  № 3.  С. 6567.

44. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Хирургическая анатомия опери-

рованного живота и лапароскопическая хирургия спаек. — Волгоград,

2001.  239 с.

45. Галкин В.А. Сравнительная оценка различных способов профи-

лактики послеоперационных перитонеальных спаек: Автореф. дисс. ...

канд. мед. наук. — Л., 1966.

46. Ганцев Ш.Х. Послеоперационная СББ, обусловленная спайками

большого сальника (клин.экспер. исслед.): Дис. ... канд. мед. наук. —

Уфа., 1981.166 с.

47. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная СББ. — Уфа, 1978. —

160 с.

48. Гатауллин Н.Г, Хунафин С.Н. Применение хемилюминесценции

плазмы крови в комплексной диагностике СББ. — В кн.: 1й Всерос-

сийский съезд научного общества гастроэнтерологов. — Свердловск,

1983.  С. 176  177.

49. Гатауллин Н.Г, Ганцев Ш.Х., Хунафин С.Н. Диагностика и лечение

заболеваний большого сальника. — Уфа, 1988. — 93 с.

132 Список литературы

50. Гладких С. П., Подымов В. К., Радченко И.В. Полиморфизм по N

ацетилтрансферазе и безопасность применения сульфамидов. — В кн.:

Первый нац. контр, по фармакологии. — НРБ, София, 1978. — С. 127.

51. Гладких СП., Кильдишев К.И., Карпов B.C. Полиморфизм по N

ацетилтрансферазе и общий адаптационный синдром. — В кн.: Матери-

алы Всесоюзной конференции «Использование моделей патологичес-

ких состояний при поиске биологически активных препаратов». — М.,

1983.  С. 4142.

52. Гладких СП., Муратов М.А., Магалашвили Р.Д. Спаечная бо-

лезнь как вид лигандной патологии. — В кн.: Национальная конферен-

ция по бактериальным инфекциям и иммунологии. — Варна, 1984. —

С. 8589.

53. Гладких СП. Направленный поиск, получение и исследование но-

вых лекарственных средств на основе концепции металлолигандного

гомеостаза: Автореф. дис. ... дра. мед. наук. — Старая Купавна, 1991. —

50 с.

54. Головнев С.Ф., Николаенко К.К., Петров В.П. Патогенетическая

профилактика спайкообразования // Вест. хир. — 1969. Т. 102. —

С. 98101.

55. Горделадзе А.С Некоторые вопросы так называемой спаечной бо-

лезни (по материалам вскрытий) // Труды Ленинградского сан.гиг.

мед. инта.  1977.  Т.117.  С. 1519.

56. Горфинкель И.В. Профилактика образования спаек у больных ост-

рой кишечной непроходимостью (Саратовский мед. инт.) // Труды

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. — М., 1977. — Т. XXVI.

С. 7071.

57. Гунин А.Г. Предупреждение послеоперационноспаечной болез-

ни. — В кн.: Пленум проблемной комиссии «Хирургия»: Тезисы докла-

дов. — Новосибирск, 1984. — С. 3941.

58. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина,

1969.

59. Дедерер ЮМ. К вопросу о предупреждении рецидивов спаечной

болезни. // Клин. хир. — 1963. — № 6. — С. 5258.

60. Добряков B.C., Лебзак К.Ф. О влиянии внутрикишечной гипер

тензии на интрамуральный кровоток // Труды Новосибирск, мед. инта.

 1979.  Т.99.  С. 3436.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1813 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf