Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 184 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Глава 2

,„,:,,.:•' КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

АТОМОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ БРЮШИНЫ

Брюшная полость — замкнутое пространство у мужчин и сообщаю-

щееся через маточные трубы с полостью матки у женщин — ограничена

париетальной и висцеральной брюшиной. Париетальная брюшина выс-

тилает переднюю, заднюю и боковые брюшные стенки. Висцеральная

брюшина покрывает органы брюшной полости: желудок, частично две-

надцатиперстную кишку, кишечник, печень, желчный пузырь, селезен-

ку, матку и маточные трубы. Площадь брюшины приблизительно сос-

тавляет 17 00020 000 см

и почти равна площади кожного покрова че-

ловека. Висцеральная брюшина тесно соприкасается с париетальной и

какихлибо пространств, содержащих воздух, и жидкостных образова-

ний в норме не имеет. Подробное изучение фиброархитектоники, а так-

же функции брюшины и различных ее отделов было проведено М.А. Ба-

роном (19361949).

Брюшина состоит из шести слоев: мезотелия, пограничной мембра-

ны, поверхностного волокнистого коллагенового слоя, поверхностной

неориентированной эластической сети, глубокой продольной эласти-

ческой сети, глубокого решетчатого коллагенового слоя.

Мезотелий брюшины — непрерывный слой плоских клеток, вплот-

ную примыкающих друг к другу. Мезотелиоциты содержат одно ядро,

крайне редко попадаются многоядерные клетки мезотелия. Митоз кле-

ток мезотелия наблюдается только в брюшине, покрывающей большой

сальник.

Пограничная мембрана — сплетение тончайших фибрилл. Она отде-

ляет мезотелий от мезенхимальных слоев брюшины. Толщина ее в раз-

личных отделах брюшной полости различна: на желудке — 810 мкм, на

гонкой кишке — 23 мкм, на сальнике и брыжейке она отсутствует.

Поверхностный волокнистый коллагеновый слой наиболее выражен

и висцеральной брюшине тонкой кишки, где образует сплошной колла-

геновый футляр плотной оформленной соединительной ткани. Колла

юновые волокна расположены параллельно продольной оси кишечни-

ка. В этом слое не встречаются кровеносные и лимфатические сосуды.

Глава 2

Клеточные элементы его представлены преимущественно фиброцита-

ми, реже встречаются гистиоциты и гранулоциты. В брюшине толстой

кишки, за исключением слепой кишки, этот слой отсутствует.

Поверхностная неориентированная эластическая сеть представлена

густыми неориентированными эластическими волокнами.

Глубокая продольная эластическая сеть располагается параллельно

продольной оси кишечника (в этом слое также не встречаются крове-

носные и лимфатические сосуды), наиболее развита в висцеральной

брюшине желудка.

Глубокий решетчатый коллагеновый слой — наиболее развитый

слой, граничащий с наружным продольным слоем мышечной оболочки

кишечника. Толщина этого слоя 5060 мкм, всего слоя брюшины —

80105 мкм. Слой содержит много клеточных элементов, кровеносные

и лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Кровоснабжение брюшина получает от органа, который она покры-

вает. В тонкой кишке прямые брыжеечные артерии дают две артери-

альные ветви длиной по 5 мм в серозную оболочку кишки. Прямая ар-

терия в подслизистом слое кишки образует мощные сосудистые спле-

тения, ветки которых проникают в глубокий решетчатый коллагено-

вый слой. Венозный отток из брюшины осуществляется через систему

воротной и нижней полой вены. Лимфатическая система брюшины

тесно связана с лимфатическими сосудами мышечной оболочки пок-

рываемого ею органа.

Иннервация висцеральной и париетальной брюшины значительно

различается, что имеет существенное клиническое значение в установ-

лении диагноза при заболеваниях органов брюшной полости. Так, пари-

етальная брюшина иннервируется спинномозговыми (поэтому облада-

ет выраженной болевой чувствительностью) и симпатическими нерва-

ми, иннервация висцеральная брюшины главным образом представлена

симпатическими нервами. Кроме того, в иннервации брюшины участву-

ют диафрагмальный и блуждающий нервы.

Глубокое нервное сплетение брюшины расположено в ее глубоком

решетчатом коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и безмиелино

вые нервные волокна, а также ганглиозные клетки, которых особенно

много в париетальной брюшине. Нервные волокна сопровождают сосу-

ды брюшины и частично вплетаются в коллагеновые волокна. Безмие

линовые нервные волокна частично входят в поверхностный слой брю-

шины. Достигая пограничной мембраны, они образуют терминальную

сеть, вплетающуюся в коллагеновые и эластичные волокна.

Клиническое значение анатомофункциональных особенностей 33

Обильная иннервация (большое количество чувствительных нерв-

ных окончаний брюшины) представляет собой обширное поле интеро

рецепторов, что имеет существенное клиническое значение при прове-

дении операций по поводу СББ.

Боль — основной симптом при СББ, заставляющий человека обра-

тится к врачу. Боль — защитная функция организма, возникающая всле-

дствие воздействия различных агентов (физических, биологических и

химических) на болевые рецепторы или чувствительные нервные во-

локна, находящиеся между рецепторами и зрительным бугром. Защит-

ная функция боли связана с тем, что она возникает только при условии

патологических изменениях тканей или вследствие воздействия на них

грозящего им повреждением (воспаление, ишемия, механическая трав-

ма, изменение осмотического давления, кислотнощелочного состояния

и др.).

Боль проводится по двум нервным системам — периферической

(ПНС) и центральной (ЦНС).

ПНС проводит боль по быстрым нервным волокнам с поверхности

тела или по медленным нервным волокнам от глубоко лежащих тканей

и органов.

ЦНС проводит болевое раздражение до коры головного мозга (кор-

ковая боль) по тонким миелиновым быстрым волокнам через строго

дифференцированный в проекциях тела зрительный бугор. Для нее ха-

рактерна точная локализация боли. Быстрые волокна проходят в соста-

ве спинальных нервов и соответствуют соматическим чувствительным

проводникам. Достигая коры головного мозга, эта боль точно локализу-

ется больным, чаще эту боль называют соматической.

Безмиелиновые (медленные) нервные волокна окачиваются в под-

корке и обусловливают подкорковую боль. Медленные нервные волок-

на проходят в вегетативной нервной системе и иннервируют внутрен-

ние органы, сосудистые стенки и частично поверхность тела. Достигнув

подкорковых центров, раздражения воспринимаются больным в виде

диффузной боли, эту боль называют висцеральными.

Для СББ характерны колики — периодические болевые схватки, че-

редующиеся с безболевыми промежутками. Переход висцеральной бо-

ли в соматическую всегда является тревожным симптомом и, означает

переход патологического процесса с одного из внутренних органов на

париетальную брюшину.

Желудок и кишечник занимают наибольшую часть объема брюш-

ной полости. Для них характерны физиологическая подвижность и

Глава 2

изменение объема; постоянная перистальтика осуществляет пассаж по

ЖКТ. Хорошая подвижность органов брюшной полости относительно

друг друга и брюшной стенки возможна благодаря блестящей сероз-

ной оболочке, смачиваемой серозной жидкостью, выделяющейся

вследствие активной секреторной функции брюшины. Секреция жид-

кости брюшиной осуществляется через кровеносные сосуды, а ее резо-

рбция обеспечивается лимфатическими щелями и сосудами. По

представлению М.А. Барона, одни участки брюшины осуществляют

секрецию, другие — резорбцию серозной жидкости. В верхнем этаже

брюшной полости брюшина осуществляет преимущественно секре-

цию (брюшина двенадцатиперстной кишки, тощей кишки), что опре-

деляется строением кровеносной системы брюшины в этих отделах

(кровеносные сосуды располагаются более поверхностно, чем лимфа-

тические). Всасывание жидкости из брюшной полости осуществляет-

ся брюшиной, покрывающей тазовое дно, диафрагму, слепую кишку. В

этих участках, наоборот, лимфатические сосуды расположены более

поверхностно, чем кровеносные. В диафрагмальной и тазовой брюши-

не лимфатические сосуды подходят непосредственно к слою мезоте

лия, образуя особые всасывающие люки. Кроме того, в этих отделах

брюшина лишена пограничной мембраны.

В норме в брюшной полости содержится не более 20 мл серозной

жидкости. Жидкость брюшной полости содержит клеточные элементы

(клетки мезотелия, лимфоциты, гистиоциты, антитела, лизоцимы, (3ли

зимы и др.) и обладает бактерицидными свойствами, что значительно

повышает сопротивляемость брюшины к инфекции. Основная масса

блуждающих клеток (гистиоцитов и макрофагов), осуществляющих

фагоцитоз, выделяется в брюшную полость большим сальником, кото-

рый, кроме того, обладает большой пластической способностью и под-

вижностью, отграничивая очаги инфекции в брюшной полости.

Повреждение мезотелия брюшины происходит при болезнях почек

и печени, когда азотистые шлаки и токсины экскретируются в брюш-

ную полость; при введении в брюшную полость растворов солей; попа-

дании в нее крови, белковых соединений, газов (воздух, азот, кислород,

углекислый газ). При воспалительных процессах происходят следую-

щие изменения: в начале воспаления экссудат носит серозный характер,

а прогрессирование воспаления ведет к увеличению количества жид-

кости в брюшной полости и переходу экссудата в гной, к дистрофичес-

ким изменениям мезотелия, его повреждению и, как следствие, к обра-

зованию спаечный сращений.

Клиническое значение анатомофункциональных особенностей 35

Спаечные сращения разделяют по этиологическому признаку:

• на врожденные; приобретенные — воспалительные и послеопера-

ционные [Morris R., 1912];

• на врожденные; травматические; спонтанные; послеоперацион-

ные; комбинированные [Payr E., 1914].

По макроскопическому виду А.О. Верещинский (1925) различал

следующие виды спаечных сращений :

• плоскостные (широкое соприкосновение пораженных органов и

тканей);

• перепончатые (представленные мембранами различной толщины

и протяженности);

• шнуровидные (в виде тяжей);

• тракционные (одним концом фиксированы^ к кишке, а вторым —

к печени, селезенке, париетальной брюшине или другим органам брюш-

ной полости);

• сальниковые.

Д. Н. Балаценко (1957) делит спаечные сращения по распространен-

ности на:

• ограниченные — одиночные;  .<• л/

• множественные — распространенные;

• сплошные. •

По топографоанатомическому типу спаечные сращения разделяют

на:

• париетальные (оба конца спайки фиксированы к париетальной

брюшине);

• висцеропариетальные (один конец спайки фиксирован к висце-

ральной брюшине органа брюшной полости, другой — к париетальной

брюшине);

• висцеровисцеральные (оба конца спайки фиксированы к висце-

ральной брюшине органов брюшной полости).

В клинической практике наиболее часто встречаются висцеровис-

церальные и висцеропариетальные, реже — париетальные спаечные сра-

щения.

По микроморфологическому типу спаечные сращения делят на три

группы [Макарова В. М., 1967; Осипова А. X., 1969]:

1) спаечные сращения, состоящие из рыхлой соединительной ткани;

2) спаечные сращения, состоящие из плотной соединительной ткани;

3) слоистые спаечные сращения — чередование рыхлой и плотной

соединительной ткани.

Глава 2

Созревание соединительной ткани происходит в течение 34 мес,

поэтому спайки часто содержат новообразованные сосуды, нервы и пок-

рыты мезотелием. В ткани спаечных сращений, независимо от сроков

их образования, часто находят кровоизлияния и воспаление различных

сроков давности.

Спайки — постоянный источник раздражения органа, приводящий к

морфологическим изменениям в органе с нарушением его функций.

В зоне фиксации спаек к органу при длительном их существовании раз-

виваются склероз, явления острого и подострого воспаления, кровоиз-

лияния, деструктивные и дистрофические изменения паренхимы орга-

на. В стенке полого органа мышечная оболочка истончается, развивают-

ся дегенерация и дистрофия миелиновых нервных волокон.

Макроскопическая картина спаечного процесса брюшины чрезвы-

чайно разнообразна. Так, врожденные спайки по внешнему виду напо-

минают брюшину — тонкие блестящие мембраны. Спайки, образован-

ные в результате воспалительных заболеваний органов брюшной полос-

ти и перенесенных операций, как правило, располагаются в брюшной

полости в зоне операции или очага воспаления — грубые, неправильной

формы. Послеоперационные спайки брюшины и перивисцериты вызы-

вают фиксацию органов, нарушают возможность смещения органов от-

носительно друг друга и нарушают их двигательную функцию — перис-

тальтику. Вследствие фиксации петель кишечника между собой образу-

ются многочисленные перегибы, продольные и поперечные складки,

гофрирование петель кишечника, сужение его просвета. Сформировав-

шиеся спаечные сращения брюшины и рубцовый перивисцерит не спо-

собны к обратному развитию («рассасыванию»), они могут быть удале-

ны лишь хирургическим методом с последующей профилактикой их

формирования.

Брюшина человека обладает значительными возможностями к реге-

нерации и может восстановиться полностью, даже при обширном по-

вреждении, без образования спаек. В результате экспериментальных ис-

следований с созданием брюшинных окон Р. А. Женчевским и соавт.

(1989) было доказано, что заживление дефектов брюшины происходит

путем их покрытия слоем фибрина с последующей его организацией и

одномоментной мезотелизацией дефекта на всём протяжении. Мезоте

лизация происходит путем имплантации на фибрине пролиферирую

щих клеток из экссудата брюшной полости, и дефекты брюшины подле-

жат перитонизации только в случаях угрозы пропотевания содержимо-

го полого органа в брюшную полость.

Глава 3

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СПАЕЧНОЙ

БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ

Клинические проявления, вызываемые спайками брюшины, чрезвы-

чайно многообразны, что в первую очередь связано с локализацией спа-

ек в брюшной полости, их распространенностью, изменениями, произо-

шедшими в пораженных органах. СББ и спайки брюшной полости не

имеют патогномоничных симптомов. Они складываются из симптомов,

обусловливающих общее состояние больного, и местных проявлений

заболевания.

Местные проявления спаек брюшины по своему характеру изменчи-

вы и трансформируются в зависимости от фазы течения болезни —

обострения заболевания или периода ремиссии. Период обострения ха-

рактеризуется симптомами ОСКН.

Для периода ремиссии характерно относительное благополучие.

В этот отрезок времени, клинические проявления спаек брюшины

представлены скудной многообразной симптоматикой, в основном

различными видами функциональных нарушений кишечника.

Местные клинические проявления в период ремиссии заболевания

зависят от распространенности спаечного процесса в брюшной по-

лости, уровня и степени нарушения пассажа химуса по кишечной

трубке, степени вовлечения в процесс брыжейки кишки с ее сосуда-

ми и нервами, компенсаторных возможностей кишечника и орга-

низма в целом.

Наиболее типичным и постоянным при СББ является болевой синд-

ром, вызваннный сокращением гладкой мускулатуры кишечника в виде

спазмов, повышением давления в кишке выше уровня препятствия,

вовлечением в патологический процесс сосудистонервных элементов

брыжейки кишки. Болевой синдром при СББ имеет локальный харак-

тер, он более выражен в месте фиксации органов спайками к париеталь-

ной брюшине (наиболее часто в зоне послеоперационного рубца) и свя-

зан с активным пищеварением. Четко локализованная соматическая

боль обусловлена вовлечением в процесс париетальной брюшины. При

СББ это прогностически тревожный симптом, требующий срочного

уточнения его характера.

Глава 3

Характерна для СББ и продолжительность болевого синдрома, зави-

сящая от времени транзита пищевого химуса по кишечнику. Во время

голодания болевой синдром купируется либо остаются минимальные

его проявления.

Причиной нелокализованной висцеральной боли служат спазм глад-

кой мускулатуры кишечника или растяжение стенки кишки выше мес-

та препятствия, что является предвестником развития ОСКН.

Оценка характера, специфики, локализации болей при СББ имеет

важное значение в постановке диагноза и показаниях к операции. В то

же время один болевой синдром не служит основным критерием СББ,

так как может быть причиной других острых и хронических заболева-

ний органов брюшной полости.

У оперированных больных выделяем три варианта болевого синдро-

ма, связанного с индивидуальными особенностями спаечного процесса

брюшины.

1. Болевой синдром с признаками функциональных нарушений ор-

ганов пищеварения и периодическими нарушениями пассажа пищи по

кишечнику (56  23,2%).

2. Болевой синдром, проявляющийся эпизодами ОСКН (120 —

49,8%).

3. Болевой синдром без функциональных нарушений и ОКН (65 —

27%).

При первом варианте болевого синдрома с функциональными

нарушениями ЖКТ спайки брюшины локализовались в любой об-

ласти брюшной полости, были одиночными, множественными,

плоскостными, с сальниковыми сращениями. Чаще всего спаечный

процесс брюшины представлен висцеровисцеральными спайками

петель тонкой кишки с их деформацией, спаечным конгломератом

из петель тонкой кишки, нарушением моторной функции тонкой

кишки в виде дискинезии ее по гипер или гипомоторному типу

(рис. 2, см. на вклейке).

У оперированных больных с СББ отмечены такие проявления бо-

лезни, как метеоризм кишечника у 35 (62,5%) больных; запор у 21

(37,5%) больных; сочетание функциональных нарушений со стороны

тонкой и толстой кишки у 54 (96,4%) больных. Частота функциональ-

ных нарушений кишечника при СББ в первой группе больных пред-

ставлена на рис. 3.

В группе функциональных нарушений ЖКТ, у больных СББ преоб-

ладали симптомы поражения тонкой или толстой кишки в сочетании с

Клиническая картина спаечной болезни брюшины 39

болевым синдромом. Симптомы неустойчивого стула проявлялись че-

редованием запора и диареи, нерегулярностью акта дефекации.

Второй вариант болевого синдрома сопровождается однократными

или многократными эпизодами рецидивирующей спаечной кишечной

непроходимости. Спайки локализуются в любой области брюшной по-

лости в виде одиночных штрангов, множественных рубцов, плоскост-

ных пленчатых спаек, сальниковых тяжей, висцеровисцеральных и

висцеропариетальных спаек. Основными органами, вовлеченными в

спаечный процесс, были тонкая и толстая кишка с их деформацией,

формированием спаечных конгломератов петель кишок, нарушением

структуры и футлярности стенки кишки, нередко с сужением ее просве-

та, дилатацией, пневматозом, переполнением жидкостью тонкой кишки

или ее части выше места сужения (рис 4, 5, см. на вклейке).

Рис. 3. Частота функциональных нарушений при СББ

При развитии симптомов спаечной кишечной непроходимости, при

втором варианте болевого синдрома в клинической картине преоблада-

ют более яркие местные проявления с быстрым нарастанием тяжести

общего состояния больного.

При втором варианте болевого синдрома с явлениями рецидиви-

рующей кишечной непроходимости выделяем два вида болевого

синдрома.

1. Болевой синдром на фоне обтурации петель кишечника, сопро-

вождающийся симптомами рецидивирующей спаечной кишечной не-

проходимости. При этом спайки, тяжи, штранги полностью или частич

Глава 3

но закрывают просвет тонкой или толстой кишки. Обтурационную не-

проходимость также вызывают спаечные деформации кишки под раз-

личными углами поперечной и продольной оси кишки, компрессия

кишки воспалительным или спаечным конгломератом. Нарушение кро-

вообращения в брыжейке и стенке кишки незначительные или отсут-

ствуют. Этот вид в первом варианте обнаружен нами во время операции

у 97 (80,8%) больных (рис. 6, см. на вклейке).

2. Болевой синдром при странгуляции кишки изолированно или

вместе с брыжеечными сосудами с формированием странгуляционной

спаечной кишечной непроходимости. При этом чаще всего образовав-

шимися сращениями, спайками, тяжами, штрангами пережата одна или

несколько петель кишки вместе с брыжейкой с нарушением кровообра-

щения. Иногда при странгуляционной спаечной кишечной непроходи-

мости петли тонкой кишки попадают в отверстия сальника или карма-

ны, созданные спаечным процессом (обнаружен на операции у 23 —

19,2% больных этой группы) (рис. 7, см. на вклейке).

Клиническая картина этого вида болевого синдрома при странгуля-

ции кишки более яркая, чем картина обтурационной ОСКН. Она харак-

теризуется внезапным началом, быстро нарастающей интоксикацией,

клинической картиной перитонита.

Типичный клинический пример обтурационной спаечной кишеч-

ной непроходимости у больного Г. 47 лет, история болезни 818/89,

поступившего для планового обследования в терапевтическое отде-

ление с жалобами на периодические боли в животе, имеющие схват-

кообразный характер. Считает себя больным в течение 5 лет, трижды

оперирован по поводу ОСКН, последняя операция была за 4 мес до

поступления. При обследовании у больного внезапно появились

сильные боли в животе, тошнота, рвота. Г. был осмотрен хирургом,

который расценил его состояние как состояние средней тяжести. По-

ложение на спине, на высоте схваток ложится на бок и подводит ко-

лени к груди. В лотке рвотные массы с каловым запахом. При осмот-

ре: кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи сохранен, подкож-

ножировая складка до 34 см, пульс 92 в минуту, язык суховат, об-

ложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, асимметричен

(правая половина выше левой), больной щадит его при дыхании —

брюшная стенка в дыхании участвует слабо. Мышцы передней

брюшной стенки напряжены, положительны симптомы раздражения

брюшины и симптом Валя. При ректальном исследовании пальцем —

ампула прямой кишки пустая.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 184 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf