Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 187 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Глава 5

ДИАГНОСТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

БРЮШИНЫ

Установление диагноза СББ в большинстве случаев — задача непро-

стая. Это обусловлено различными клиническими формами заболева-

ния, проявлением и сочетанием СББ с другой патологией брюшной по-

моста. Клинические и лабораторные данные менее специфичны, осо-

бенно для болевого синдрома с признаками функциональных наруше-

ний и без них. Наиболее яркую клиническую картину и изменения ла-

бораторных данных можно наблюдать при СББ с эпизодами ОСКН.

Основной задачей обследования больных с подозрением на СББ

служит ответ на вопрос: являются ли спайки причиной клинических

проявлений заболевания или просто сопутствуют другим заболевани

ч м. В последнем случае проведение лечения по поводу спаек брюшины

не устраняет клинической симптоматики и не улучшает состояния

больного. Плановому обследованию на предмет выявления спаек и

(ББ подлежат в основном больные с рецидивами приступов кишечной

непроходимости, с болевым симптомокомплексом в животе после пред-

шествующих операций и воспалительных заболеваний органов брюш-

ной полости, таких, как аппендикулярный инфильтрат, острый холе-

цистит, панкреатит, воспаления органов малого таза и др.

Методы инструментальной диагностики представлены в табл. 4.

Таблица 4

Методы инструментальной диагностики в трех клинических группах

у больных со спаечной болезнью брюшины

Методы обследования

Обзорная рентгенография

брюшной полости

1 Гассаж бария по ЖКТ

Ирригоскопия

Радиоизотопное сканиро

иание с радиоактивным I

131

УЗИ брюшной полости

Клинические группы больных

1я

(п=56)

2я

(п=120)

3я

(п=65)

Итого (п=241)

135

128

Глава 5

Продолжение табл. 4

УЗИ брюшной полости

после операции

ФЭГДС

Лапароскопия

Колоноскопия

Всего...

Примечание. 1я группа — б

221

283

554

олевой синдром с функциональными нарушениями

органов пищеварения; 2я группа — болевой синдром с эпизодами

ОКН; 3я группа — болевой синдром без функциональных нару-

шений и ОСКН.

Как видно из данных, приведенных в таблице, нами использовались

в основном 8 методов инструментальной диагностики. Кроме того, в

единичных случаях проводились внутрижелудочная рНметрия (у двух

больных), сцинтиграфия печени и дуоденальное зондирование (по од-

ному больному), фистулография через наружные кишечные свищи (в

2 случаях). Наибольшее количество инструментальных методов диаг-

ностики приходилось на группу болевого синдрома с функциональны-

ми нарушениями (до 4 методов), меньшее количество обследований вы-

полнено в третьей клинической группе.

Важны не только число возможных методов инструментальной ди-

агностики, но и систематизация порядка их использования в разных

клинических группах. Так, при болевом синдроме с признаками функ-

циональных нарушений органов пищеварения и периодическими нару-

шениями пассажа пищи при планировании обследования необходимо

исходить из частоты и характера функциональных нарушений, сопут-

ствующих болям (рис. 20).

Согласно полученным данным, все функциональные нарушения

можно разделить на 2 основные группы: болевой синдром с диспепсией

или с кишечными симптомами. В зависимости от их преобладания ис-

пользуется различный порядок инструментальной диагностики (см.

рис. 20).

Диагностика спаечной болезни брюшины

Рис. 20. Схема инструментального обследования больных в группе болевого

синдрома с функциональными нарушениями при СББ

Использование алгоритма инструментальной диагностики при пер-

вом клиническом варианте течения СББ позволило в большинстве слу-

чаев исключить группу органических и функциональных заболеваний,

дающих, помимо спаек, болевой синдром.

При СББ, протекающей по второму варианту, т.е. с явлениями ки-

шечной непроходимости, алгоритм диагностики и сроки выполнения

инструментального обследования зависели от наличия или отсутствия

признаков ОКН. При наличии симптомов непроходимости обследова-

ние начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ.

При отсутствии признаков странгуляционной ОСКН начинали консер-

вативное лечение с контролем его эффективности при пассаже бария по

ЖКТ. В случаях ликвидации кишечной непроходимости диагностичес-

кая программа соответствовала описанной для первого клинического

варианта СББ: применялись методы, позволяющие выявить сопутству

64 Глава 5

ющую патологию и определить локализацию спаек. При нарастании

симптомов ОСКН и нарушении транзита бария выполняли экстренную

или срочную операцию. В целом алгоритм обследования больных во

второй группе представлен на рис. 21.

При подозрении на странгуляционную форму спаечной кишечной

непроходимости в силу того, что при бурной клинической картине и яв-

лениях нарастания эндотоксикоза время, отведенное на обследование,

ограничено, мы проводили определенную последовательность действий,

направленных на установление диагноза и проведение лечения:

1) сбор анамнеза заболевания, клинических данных и данных объек-

тивного обследования; оценка общего состояния больного;

2) полипозиционное рентгенологическое исследование грудной

клетки и брюшной полости;

3) УЗИ органной брюшной полости;

4) пальцевое исследование прямой кишки;

5) определение клиниколабораторных данных, общий анализ кро-

ви, анализ мочи, группа крови и резусфактор, электролиты крови, био-

химические показатели (общий белок, глюкоза крови, щелочная фосфа

таза, мочевина, протромбин); i

Рис. 21. Схема инструментального обследования при спаечной болезни

с явлениями ОСКН

Диагностика спаечной болезни брюшины

6) ЭКГ, консультацию специалистов (терапевта, гинеколога, анесте

: i ио логареаниматолога);

7) проведение лечения с момента поступления больного;

8) динамическое наблюдение за клиническими и объективными дан-

ными через каждые 30 мин;

9) при отсутствии улучшения состояния больного или отрицатель-

ной динамике клинических и объективных данных требуется проведе-

ние хирургического лечения.

Опасность длительного наблюдения за больными со странгуляцион

пой ОСКН при сомнительной клинической картине в ранние сроки с

момента заболевания требует использования методов, позволяющих

иыявить ишемические изменения кишки до развития перфорации и пе-

ритонита. Самый доступный метод в неотложной хирургии — лапарос-

копия, однако во всех случаях применять ее не следует изза возмож-

ности повреждения кишечной стенки при массивном спаечной процес-

се. Необходимо определить зону безопасного введения лапароскопа,

мыявив акустически доступные участки с помощью УЗИ органов

брюшной полости.

Несмотря на наличие в просвете кишки значительного количества

газа, препятствующего прохождению ультразвукового сигнала, сущест

иуют методические приемы, позволяющие повысить информативность

исследования даже при очень выраженном метеоризме, часто встречаю-

щемся при СББ в связи с нарушением моторной и эвакуаторной функ-

ции кишечника. Для интерпретации УЗИ и оценки патологического

процесса и функционального состояния кишечника необходимо ис-

пользовать следующие критерии:

1) визуализация дилатированных петель кишечника;

2) диаметр петли кишки наружный и внутренний;

3) толщина и структура стенки кишки;

4) перистальтика кишечника, в том числе количество перистальти-

ческих движений за единицу времени;

5) характер перистальтических движений — поступательный, маят

никообразный;

6) характер содержимого кишечника, по которому судят о внутри

просветном депонировании жидкости;

7) смещение петель кишечника относительно друг друга и передней

брюшной стенки при дыхании, изменении положения тела больного;

8) наличие инфильтратов в брюшной полости;

9) сглаженность гаустрации на толстой кишке;

Глава 5

10) отсутствие кровотока в стенке кишки и сосудах брюшной полос-

ти или изменение его параметров в режимах цветного допплеровского

картирования, энергетического и импульсного Допплера.

Примеры признаков УЗИ спаечного процесса брюшины показаны

на рис. 2225 (см. на вклейке).

Использование при УЗИ признаков оценки состояния кишечника

практически всегда помогает выявить наличие тонкокишечной спаеч-

ной непроходимости.

УЗИ на предмет наличия СББ было выполнено 87 больным до опе-

рации и 10 больным в послеоперационном периоде, в основном для

контроля сроков всасывания брюшиной изонидеза. Наиболее часто ме-

тод УЗИ использовали в первой группе больных (у 62,5%) для планово-

го обследования по поводу симптомов диспепсии. Во второй группе его

использовали как скринингдиагностику именно кишечной непроходи-

мости (38,3% больных).

Ультразвуковые находки верифицированы при: ;

• операции у 50 больных (20,7%);

• операции и рентгенологически у 48 больных (19,9%);

• выявлено при УЗИ и на операции, но не выявлено рентгенологи-

чески у 14 больных (5,8%);

• не подтверждено у 3 больных (1,2%).

Поэтому УЗИ при различных клинических вариантах СББ имеет

разную диагностическую значимость. Это высокоинформативный, дос'

тупный и безопасный метод для скринингового обследования всех

больных с подозрением на патологию органов брюшной полости.

Лапароскопическая диагностика спаек брюшины особенно опасна

для второй группы больных (с неоднократными эпизодами ОСКН), так

как при ней наблюдается наиболее выраженный спаечный процесс с

возможностью повреждения фиксированных петель кишечника. В це-

лом лапароскопию использовали у 27 (11,2%) больных, реже — во вто-

рой группе (только в 5 случаях). Для уменьшения опасности поврежде-

ния кишечника при лапароскопии у 23 больных использовали метод

«открытой» лапароскопии, когда игла для наложения пневмоперитоне

ума и лапароскоп вводились при визуальном контроле через разрез

брюшной стенки. Пример лапароскопической диагностики странгуля-

ции представлен на рис. 26, см. вклейку.

Выявление ишемических изменений в стенке кишки при лапароско-

пическом исследовании служит показанием к прекращению дальней-

шего обследования больного и назначению операции.

Диш ностика спаечной болезни брюшины

11ри купировании симптоматики кишечной непроходимости выпол

нш'гся пассаж бария по ЖКТ с целью выявления места препятствия

проходимости кишечника и определения характера спаечного процесса

Гфюшины. Характерные рентгенологические признаки спаечного про-

цесса брюшины показаны на рис. 2730 (см. на вклейке).

Чаще всего обнаруживается сочетание нескольких рентгенологи-

ческих признаков спаечного процесса брюшины. У всех наших об

(ждованных больных (12853,1%) рентгенологические признаки

спаечного процесса брюшины выявлены при пассаже бария по

КТ.

Для обследования 48 больных при отсутствии признаков спаечной

и и гиечной непроходимости или ее разрешении мы использовали радио-

изотопное сканирование. Оно имеет ряд преимуществ перед рентгено-

логическим исследованием, дает правильное представление о величине

и положении желудка, тонкой и толстой кишки, отражает процесс опо-

рожнения и переход пищи в двенадцатиперстную кишку, тонкую, толс-

тую кишку. Пример этого исследования в различные интервалы време-

ни представлен на рис. 3133 (см. на вклейке).

Полученные при радиоизотопном исследовании результаты показа-

ли, что у больных СББ имелось:

• замедление продвижения пищи на всём протяжении кишечника у

30 (62,5%) больных;

• ускоренный пассаж пищи на всём протяжении кишечника у

7 (14,6%) больных;

• длительная задержка в отдельных участках кишечника — в желуд-

ке у 1 больного, в двенадцатиперстной кишке у 3 (6,3%), в тонкой киш-

ке у 4 (8,3%), в подвздошной кишке у 27 (56,3%), в правых отделах толс-

той кишки у 4 (8,3%), в поперечной ободочной кишке у 1.

Сравнение данных рентгенологического пассажа бариевой взвеси и

радиоизотопного комка пищи по ЖКТ показало, что при радиоизотоп-

ном исследовании пассаж происходит медленнее у 70% больных; имеют

место скопление и поздняя эвакуация радиоактивного вещества из

участков кишки с наиболее выраженным рубцовоспаечным процессом.

Это объясняется физиологичностью радиоизотопного метода исследо-

вания, отсутствием эффекта раздражения кишечника радиоизотопным

веществом.

Таким образом, метод радиоизотопного исследования кишечника

при СББ позволяет определить:

• нарушения эвакуации в различных отделах кишечника;

Глава 5

• выраженность изменений эвакуации (по длительности стаза ра-

диоизотопного вещества в различных участках кишечника);

• степень сформированного рубцового, спаечного стеноза участков

тонкой кишки.

Таблица 5

Показатели общеклинического анализа крови у больных со спаечной

болезнью в различных группах

Лабораторные показатели

Гемоглобин, г/л

Эритроциты, х10

Лейкоциты, хЮэ

Палочкоядерные нейтрофилы, %

Сегментоядерные нейтрофилы, %

СОЭ, мм/ч

М+т

127,8±20,3

4,1+0,64

6,7+3,1

2,7+3,1

59,9±7,2

15,2+16,4

Minmax

82166

2,85,8

3,218,5

117

4479

360

В третьей группе больных СББ без функциональных нарушений

кишечника и эпизодов ОСКН последовательность используемых мето-

дов диагностики зависела от клинических симптомов заболевания.

В основном инструментальная диагностика использовалась для уточне-

ния диагноза и исключения сочетанной патологии органов брюшной по-

лости. Основная задача диагностики в данном случае — обнаружение

степени выраженности спаечного процесса брюшины и его локализации.

В комплексном обследовании всех больных СББ используются ме-

тоды лабораторной диагностики, помогающие выявить степень деком-

пенсации заболевания. Проводится оценка изменений показателей об-

щеклинического анализа крови, а также биохимических показателей.

Поскольку различий по клиническому анализу крови в группах

больных СББ не обнаружено (так же, как и в распределении по полу),

анализ показателей был проведен в общей группе у 241 больного в до

операционном периоде. Снижение уровня гемоглобина было обнаруже-

но у 7 (2,9%) больных, уменьшение количества эритроцитов у 10 (4,1%),

лейкоцитоз у 8 (3,3%), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы

у 4 (1,7%), повышение количества сегментоядерных нейтрофилов у

2 (0,8%), увеличение СОЭ у 16 (6,6%) больных. Изменения в общем

анализе свидетельствуют о проявлении интоксикации, наличии воспа-

лительной реакции у больных со спаечной кишечной непроходимостью

и перивисцеритом. Больные, в чьих анализах крови присутствуют приз-

наки воспалительного процесса, нуждаются в предоперационной анти

Диагностика спаечной болезни брюшины

(шотикопрофилактике или назначении антибиотиков в ранние сроки

после операции.

При изучении иммунологического статуса у 62 больных СББ до

операции, нами выявлено повышение концентрации IgM и IgG (табл. 6).

Полученные данные также свидетельствуют о наличии хроническо-

го воспалительного процесса органов брюшной полости у больных

<'1>Б, что противоречит мнению о роли аутоиммунного поражения в

формировании спаечного процесса. По видимому, формирование СББ

происходит по другим механизмам, связанным с конституциональной

предрасположенностью больных к развитию спаек.

Таблица 6

. Показатели иммунного статуса у больных

со спаечной болезнью брюшины в различных группах

Иммуноглобулины, мг %

IgM

IgG

IgA

Больные СББ

231,6±418,6

1586,7+241,6

172,2±47,9

Нормальные значения

50150

5001500

90250

Изменения показателей биохимических анализов крови также не

были специфичны для различных групп больных СББ. Наиболее выра-

женные изменения наблюдались при дистрофии и кахексии, циррозе

печени.

Чаще всего при нарушениях обмена на фоне СББ, независимо от

клинических проявлений, наблюдались гипопротеинемия и диспротеи

немия (у 17 — 7% больных).

По данным лабораторных тестов всех больных до операции мы про-

анализировали их предрасположенность к формированию спаек. Дан-

ные о типах ацетилирования в разных клинических группах представ-

лены на рис. 34.

Быстрый тип ацетилирования преобладал в первых двух группах

больных с наиболее выраженными клиническими симптомами СББ.

Так, в первой группе средние значения ацетилирования, выраженного в

процентах, составили 79,7+1,1, во второй группе у всех больных было

быстрое ацетилирование со средними значениями 89,7+0,7, а в третьей

— только у 36,5% со средними значениями 79,2+1,6. По средним значе-

ниям достоверных различий у больных с быстрым типом ацетилирова-

ния в разных группах не обнаружено. Это показывает, что, независимо

от клинических симптомов и формы заболевания, при быстром типе

Глава 5

ацетилирования существует предрасположенность к формированию

спаек после любого оперативного вмешательства на органах брюшной

полости либо воспалительного процесса в ней.

•:'>';; •'•'•;:• Таблица 7

"*••'•' Основные биохимические показатели крови у больных СББ

в различных клинических группах

Биохимические показатели

Билирубин общ., мкмоль/л

Холестерин, ммоль/л

Щелочная фосфатаза,

АлАТ, ед/л

АсАТ, ед/л

Общий белок, г/л

Мочевина, моль/л

Креатинин, мкмоль/л

ед/л

М±т

14,8±16,6

4,1+1,2

170,7±111,5

40,4+25,1

40,7±26,5

72,9±8,2

6,1±2,3

80,1+21,1

Minmax

4105

1,96,7

48,2490

13,9144

12185

4687

3,518,4

65,295

Медленный тип ацетилирования выявлен лишь у 34% больных пер-

вой группы (со значениями 44,7+2,2) и у 61,5% третьей группы (при

значениях 45+1,5). Значения существенно не отличаются дуг от друга.

Быстрое

Медленное

40(61,5%)

25(36,5%)

1я группа, п=56 2я группа, п=120 3я группа, п=65

Риб. 34. Типы ацетилирования в различных клинических группах больных

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 187 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf