Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1810 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Диагностика спаечной болезни брюшины

100

|б0

X 50

.41

Медленное ацетилирование

Быстрое ацетилирование

Число больных

Рис. 43. Распределение оперированных больных по предрасположенности

к образованию спаек брюшины

Основной задачей операции по поводу СББ считается полная лик

мидация висцеровисцеральных и висцеропариетальных спаек брюши-

ны. Если до операции или при ревизии во время операции обнаружива

'шсь другие заболевания, требующие хирургического лечения, то поми-

мо ликвидации спаек проводились симультанные хирургические вме

нипельства. В одном случае полноценной ликвидации спаек брюшины

постичь не удалось, и операция закончена обходным анастомозом.

V 194 больных произведено полное рассечение спаек, а у 46 (19,2%)

и(>|,ем операции был расширен (рис. 44).

Для интраоперационной профилактики образования спаек брюши-

ны, помимо полноценного адгезиолизиса, мы проводили удаление из-

мененного сальника, служащего в дальнейшем причиной формирова-

ния рецидива СББ [37, 42, 84, 139, 222]. У 21 больного выполнено пол

пне удаление сальника.

Глава 5

Щ Резекция тонкой кишки |§j Аппедектомия jj| Обходные анастомозы

Н[ Холецистэктомия Резекция желудка £ Стволовая ваготомия

Рис. 44. Объем выполненных операций при СББ

•

При операции адгезиолизиса у 6 больных были выполнены резекции

участков тонкой кишки, вовлеченных в спаечный процесс, изза грубой

их деформации и стенозирования. Еще двум больным наряду с рассече-

нием спаек брюшины наложены обходные межкишечные анастомозы

изза невозможности выделить все петли кишечника из спаечного конг-

ломерата. Остальные операции выполнены как симультанные, при вы-

явлении сопутствующей патологии.

Таким образом, клиническая характеристика группы оперирован-

ных больных показывает значительную ее неоднородность по характе-

ру основного заболевания, зачастую сочетающегося с сопутствующей

патологией. В связи с этим на этапах дооперационной диагностики не-

обходимо определить ведущий симптомокомплекс СББ с целью выяв-

ления показаний к операции и определения объема хирургического

вмешательства. Следовательно, разработка оптимального дооперацион

ного диагностического алгоритма — один из наиболее важных этапов

обследования больных.

Глава 6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика СББ чрезвычайно сложна, так

как спаечные сращения не только сами проявляются определенными

клиническими симптомами, но и могут просто сопутствовать другому

заболеванию органов брюшной полости, не являясь причиной болез-

ни. Наличие болевого синдрома в животе и послеоперационных руб-

цов на брюшной стенке — не всегда проявление СББ. В то же время

спайки брюшной полости могут симулировать другие заболевания ор-

ганов брюшной полости — язвенную болезнь, холецистит, панкреатит,

заболевания почек и др.

Для СББ характерен ряд симптомов, из которых складывается

представление о заболевании — так называемая причинноследствен-

ная связь в постановке диагноза, в выявлении заболевания.

Понятие «видение больного» — интуитивная оценка тяжести его

состояния и характера заболевания при первичном контакте, осмотре

пациента — складывается из знаний врача, клинического опыта и кли-

нического мышления (т.е. из применения знаний и способности прове-

дения дифференциальной диагностики применительно к конкретному

случаю). Спаечные сращения брюшины не только создают клиничес-

кую картину СББ, но и могут усиливать клиническую картину другого

заболевания органов брюшной полости (табл. 12).

Таблица 12

Дифференциальнодиагностические признаки спаечной кишечной

непроходимости и других заболеваний органов брюшной полости

Спаечная непроходимость

Ущемленная грыжа

Острый панкреатит

Перенесенное ранее оперативное

вмешательство на органах брюшной

полости; операции по поводу спаечной

непроходимости

Наличие грыжевого выпячивания;

напряжение и боль в области грыжевого

выпячивания

Интенсивная боль опоясывающего

характера в эпигастральной области;

неукротимая рвота; повышение диастазы

мочи

Глава 6

Продолжение табл. 12

Острый холецистит

Перфорация язвы желудка или

двенадцатиперстной кишки

Перфорация кишечника

Острый аппендицит

Перекрут кисты яичника

Боль в правом подреберье; усиление боли

при дыхании; повышение температуры тела

Сильная кинжальная боль в животе;

вынужденное положение больного

в постели на спине; усиление боли при

малейшем движении; доскообразный живот

при пальпации; свободный газ в брюшной

полости при рентгеноскопии брюшной

полости

Сильная острая боль в животе; усиление

боли при движении; напряженный живот;

свободный газ в брюшной полости при

рентгеноскопии брюшной полости

Локальная боль в правой подвздошной

области; усиление боли при движении,

повышение температуры тела; повышение

количества лейкоцитов в крови до

911 000/л

Внезапная боль в нижнем отделе живота;

объемное образование при пальпации и

УЗИ

^ш витая

Глава 7

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СББ

Независимо от формы СББ лечение следует начинать с консерватив

11 их мероприятий, направленных на купирование болевого синдрома, кор

I >екцию нарушений функции кишечника, водноэлектролитных наруше

пим, кислотнощелочного состояния крови и проведения комплекса диаг-

ностических мероприятий. После окончательного установления диагноза

(ББ и определения связи болевого симптомокомплекса со спайками ре-

шается вопрос о методе лечения и сроках хирургического вмешательства.

Консервативное лечение СББ

Наиболее часто консервативное лечение СББ мы использовали у паци-

ентов с болевым синдромом и рецидивами кишечной непроходимости. От

успешности этого лечения зависят сроки выполнения оперативного вмеша-

тельства. Вместе с тем эффективных методов консервативного лечения спа-

ечной болезни органов брюшной полости на сегодня не существует. Консер

иативное лечение в группе с болевым синдромом и кишечной непроходи-

мостью было неэффективно у 7 (5,8%) больных, которые были проопериро

паны в неотложном порядке по поводу странгуляционных форм. Комплекс

консервативного лечения проводится по отработанной методике:

1) катетеризация центральной вены при выраженных признаках де-

гидратации и проведение дезинтоксикационной терапии;

2) устранение кишечной гипертензии — постоянная аспирация же-

лудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;

3) сифонная клизма для опорожнения дистальных отделов кишеч-

ника от содержимого и газов, стимуляции моторной функции кишеч-

ной стенки за счет раздражения барорецепторов;

4) введение ганглиоблокаторов;

5) введение адренолитиков;

6) введение антигистаминных препаратов;

7) введение спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков;

8) восстановление объема циркулирующей крови, выведение боль-

ного из гиповолемического и болевого шока — введение плазмы, крове-

заменителей, растворов электролитов, растворов глюкозы, витаминов,

белковых препаратов.

Глава 7

Критериями эффективности консервативного лечения считаются:

• восстановление проходимости кишечника, отхождение газов,

обильный стул;

• улучшение общего состояния больного, уменьшение вздутия жи-

вота, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение чаш

Клойбера на рентгенограмме;

• отсутствие симптомов раздражения брюшины.

У больных, отнесенных нами к другим клиническим вариантам

СББ, консервативное лечение было направлено на коррекцию сопут-

ствующих заболеваний либо использовалась только указанная выше

предоперационная подготовка. Исчезновение признаков кишечной

непроходимости на фоне консервативного лечения означает лишь лик-

видацию симптомокомплекса, но не заболевания, поэтому оперативное

лечение следует выполнять в большинстве случаев в плановом порядке.

Хирургическое лечение СББ

Показания к плановому оперативному лечению у 234 больных опреде

лялись на основании данных, полученных в результате комплексного об-

следования больного с учетом характера болевого синдрома и степени на-

рушения функции ЖКТ. У 153 больных показанием к плановой операции

служила клиническая картина болевого синдрома (в трех описанных нами

группах), у остальных 88 она определялась с учетом других заболеваний.

Таблица 13

Группы больных с клиникодиагностическими признаками,

явившимися показанием к оперативному лечению

Клиникодиагностические признаки, являющиеся

показаниями к плановой операции при СББ

Деформация, патологическая фиксация, стенозирование

желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением

моторноэвакуаторной функции

Рецидивирующие эпизоды ОСКН

Странгуляционные формы ОСКН

Сращения толстой кишки в виде двустволок и симпто-

мами толстокишечной острой спаечной непроходимости

Симптомокомплекс фиксированного органа

с болевыми приступами

Всего...

Число больных

7(4%)

108 (61,4%)

6 (3,4%)

49 (27,8%)

176(100%)

Лечение и профилактика СББ

У 65 (30%) больных основным показанием к плановой операции ста-

ли болевой синдром и наличие другой патологии брюшной полости.

Как видно из табл.13, у большинства больных показанием к оператив-

ному лечению служат различные формы кишечной непроходимости.

Противопоказания к плановой операции:

1. Тяжелые декомпенсированные соматические заболевания.

2. Наличие гнойновоспалительного процесса в зоне оперативного

доступа.

3. Небольшие сроки с момента последней операции (в среднем до

6 мес), в связи с незавершенностью процессов воспаления и рубцевания.

Необходимо отметить, что противопоказания к операции носят вре-

менный характер и впоследствии у ряда больных они не учитывались.

Основными этапами оперативного лечения были мероприятия, не

зависящие от выявленной группы клинических признаков:

1. Предоперационная подготовка.

2. Оперативное вмешательство.

3. Интраоперационная профилактика спаечного процесса.

4. Адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Цель предоперационной подготовки — обеспечить больному воз-

можность перенести хирургическое вмешательство и снизить риск ос-

ложнений во время и после операции. Предоперационная подготовка

базируется на полноценном обследовании, проведении при необходи-

мости специальных мероприятий, на выявлении сопутствующих забо-

леваний с оценкой их тяжести и возможных осложнений.

Перед проведением любого хирургического вмешательства оценива-

ется тяжесть нарушений гомеостаза, резервных и компенсаторных воз-

можностей организма больного, возможность их устранения или кор-

рекции в предоперационном периоде. Операционный риск хирургичес-

кого вмешательства определяется возрастом больного, тяжестью основ-

ного заболевания, тяжестью сопутствующего заболевания, объемом и

травматичностью предстоящей операции, срочностью проведения хи-

рургического вмешательства. Компенсаторные возможности организма

во многом зависят от возраста пациента. Так, молодые больные (до

50 лет) могут длительное время компенсировать неблагоприятное воз-

действие функции кишечника при СББ на физиологические механиз-

мы и быстро восстанавливаться после операции. Пожилой больной ме-

нее устойчив, его адаптационные возможности невелики (часто они

очень низкие), и даже небольшие расстройства после операции могут

вызвать ухудшение общего состояния.

_98 Глава 7

Больные СББ поступают в стационар с нарушениями трофологичес

кого статуса, связанного с питанием, нарушением жидкостного и элект-

ролитного обмена, анемией, с сопутствующими заболеваниями, тяже-

лыми невротическими расстройствами. Все выявленные изменения при

возможности необходимо корригировать перед операцией.

Особое значение перед операцией придается оценке ССС. Коррек-

ция ее нарушений в значительной степени уменьшает частоту послеопе-

рационных осложнений. Особенно важно выявление не диагностиро-

ванных ранее врожденных пороков ССС, перенесенного инфаркта мио-

карда и дефицита объема циркулирующей крови.

Так, в анамнезе у 2 (0,8%) наших больных, оперированных с СББ, от-

мечен инфаркт миокарда. После операции острый инфаркт миокарда

развился у 1 больной.

Особенно важна предоперационная оценка состояния дыхательной

системы больного, так как по частоте осложнений в послеоперационном

периоде она превышает все остальные. Особое внимание следует обра-

тить на подготовку к операции больных с бронхиальной астмой, брон

хоэктазами, сочетанием СББ с большой послеоперационной вентраль-

ной грыжей, курением.

Длительные хронические заболевания кишечника при СББ приво-

дят к изменениям функции печени. Оценка функционального состоя-

ния печени необходима для определения особенности предоперацион-

ной подготовки и выбора вида обезболивания. Исследование печени у

наших больных СББ базировалось на определении общего белка и бел-

ковых фракций крови, билирубина, холестерина, аминотрасфераз, по-

казателей щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, иммунологических

показателей крови, протромбина.

Для определения функции почек у больных со спаечной болезнью

органов брюшной полости мы определяли суточный диурез, уровень

электролитов крови, остаточный азот, мочевину, креатинин. Во всех

случаях выявления нарушений этих показателей проводили коррекцию

вводноэлектролитного и азотистого баланса, что значительно улучша-

ло показатели выделительной функции почек.

Особое значение следует придавать тщательной подготовке к опера-

ции ЖКТ. Желудок и толстую кишку перед операцией необходимо

очистить при помощи зонда и клизм, освободив их от содержимого и

патогенной флоры. С момента поступления в стационар больному на-

значают легкую низкошлаковую диету с использованием сбалансиро-

ванных питательных смесей на основе пептидов для зондового питания

Лечение и профилактика СББ 99

и питания через рот, таких, как Нутриен, Nestle Nutren, Peptamen и др.

Назначение энтерального питания способствует прекращению бро-

дильных и гнилостных процессов в желудке и кишечнике, благодаря че-

му у больных прекращается рвота, восстанавливается моторноэвакуа

торная функция желудка и кишечника, нормализуются показатели об-

мена электролитов, белков, жиров и обеспечивается ежедневная энерге-

тическая и витаминная потребность организма.

Наиболее интенсивная и сложная предоперационная подготовка

проводилась у больных с нарушением трофологического статуса и раз-

вившейся алиментарной дистрофией, что потребовало назначения пе-

ред операцией специального лечения. В необходимости такого лечения

нуждались 23 (9,5%) оперированных больных.

Таблица 14

Определение трофологического статуса организма по показателю

индекса массы тела (кг/см • возраст)

Характеристика

трофологического статуса

Нормальный (эйтрофический)

Повышенное питание

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

Ожирение IV степени

Пониженное питания

Гипотрофия I степени

Гипотрофия II степени

Гипотрофия III степени

Значения ИМТ в возрасте

1825

лет

19,522,9

2327,4

27,529,9

3034,9

3539,9

40 и выше

18,519,4

1718,4

1516,9

Ниже 15

26 лет и старше

2025,9

2627,9

2830,9

3135,9

3640,9

41 и выше

1919,9

17,518,9

15,517,4

Ниже 15,5

В период обострения СББ, сопровождающейся выраженным (нчи>

вым синдромом, иногда требуется адекватное обезболивание, шипи i< ли

введения наркотических препаратов. Так, для купирования <мш>Л v it

(1,2%) больных в предоперационном периоде возникала необходимо, t ь

однократного введения 1% раствора промедола.

Нами было установлено, что проведение операции всегда г ш •*• < < и

травматичнее при СББ в период обострения заболевания H:I :ш им i и

энтерита, перифокальных инфильтратов в зоне спаек, отеки м ud м

конгломератов петель кишечника. В этих случаях кроме оГимГмини и

назначали спазмолитики, декомпрессию желудка и кишечшпи!

100

Глава 7

Дегидратация и гиповолемия наблюдаются не только в период кар-

тины ОСКН, но и у больных СББ в результате длительного голодания

изза страха перед едой и периодических рвот, что требует более полной

коррекции перед операцией. В процессе предоперационной подготовки

нами были выявлены следующие признаки дегидратации (рис. 45).

Снижение АД и ОЦК

Тахикардия

Заострение черт лица

Снижение массы тела

Снижение тургора кожи

Сухость слизистых

Жажда

Рис. 45. Признаки дегидратации, выявленные в период предоперационной

подготовки при СББ у 241 больного

Наиболее часто наблюдались сочетание сухости слизистых оболо-

чек, гипотензия со снижением объема циркулирующей крови, тахикар-

дия. В этих случаях коррекцию дегидратации выполняли сочетанием

инфузий растворов, представленных в табл. 15.

Объем инфузионной терапии зависит от степени выраженности де-

гидратации, скорость инфузионной терапии — от показателей цент-

рального венозного давления. В результате этой терапии у больных нор-

мализовалась микроциркуляция, улучшались реологические свойства

крови, увеличивался диурез. Внутривенное введение цельных белков

крови, плазмы, альбумина и протеина, длительно циркулирующих в

русле, позволяет корригировать коллоидноосмотическое состояние

крови. •,.*••.......

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1810 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf