Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Современные представления о спаечной болезни брюшины... 21
женности и продолжительности, усиливающийся при физической на-
грузке и погрешностях в диете, часто протекающий по типу спастичес-
ких болей и проявляющийся на высоте пищеварения. Далее следует
дисфункция кишечника с нарушениями моторноэвакуаторной, секре-
торной и всасывательной функций, вздутием живота, аэроколией, упор-
ным запором или неустойчивым стулом [141, 178, 251, 263, 272, 381].
Клиническое проявление спаек брюшины может оставаться и бессимп-
томным (1215%), на что обратили внимание еще С.С. Гирголав (1928)
и Рауг (1914).
Существует ряд объективных симптомов, основанных на висцеро
сенсорных рефлексах при растяжении спайки: это симптом Карно —
усиление боли в эпигастральной области при разгибании туловища;
симптом Леотта — боль при перемещении кожи передней брюшной
стенки, взятой в «складку»; симптом Кноха — боль в рубце при подкла-
дывании валика под поясницу; симптом Блинова — боль в рубце при
сгибании туловища вперед; симптом Андросова — боль в эпигастрии
при глубокой пальпации гипогастрия; симптом Бондаренко — боль в ги
погастрии при глубокой пальпации эпигастрия; симптом Хунафина —
появление боли при искусственным надувании живота. Наличие в
анамнезе перенесенных операций, выявление послеоперационного руб-
ца на брюшной стенке наряду с указанными симптомами позволяют за-
подозрить СББ [16, 21, 26, 83, 141, 183, 373].
При появлении ОСКН клинические симптомы становятся более от-
четливыми и характеризуются схваткообразными болями в животе, его
вздутием, задержкой стула и газов, тошнотой и рвотой [21, 33,39, 62,88,
95, 101, 106, 139, 331, 337, 350, 366].
Неоднородность клинических симптомов СББ и объективных дан-
ных требует придавать первоочередное значение вопросам инструмен-
тальной диагностики данного заболевания. Алгоритм диагностики спа-
ечной кишечной непроходимости разработан достаточно: существуют
рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические критерии, поз-
воляющие определять показания и сроки оперативного лечения. Разра-
батываются и новые методы, имеющие большую диагностическую зна-
чимость [10, 27, 28,95, 140, 149,153,166,171, 178, 182, 208, 264, 283, 289,
307,321,351,374].
При других формах СББ этот алгоритм диагностики до конца не от-
работан [26, 36, 44, 48, 74, 88, 176, 235, 246]. Сложности разработки ал-
горитма диагностики СББ связаны с отсутствием в настоящее время до
операционных методов визуализации формы, локализации, распрост
22
Глава 1
раненности и характера спаек. Это основная проблема в определении
показаний к оперативному лечению СББ и неинвазивному контролю
эффективности тех или иных способов операции, сравнения различных
методов, предупреждающих образование спаек в зависимости от техни-
ческих приемов или ЛС. Таким образом, все способы профилактики
спаек разрабатываются на экспериментальных моделях спаечной болез-
ни на животных [5, 7, 14,17, 30, 43, 46, 76, 124, 136, 142, 244, 248, 273].
В алгоритме обследования больных со спаечной непроходимостью
крайне важно использовать методы, позволяющие провести дифферен-
циальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной по-
лости и забрюшинного пространства, подтвердить факт наличия спаеч-
ного процесса, определить ведущее патогенетическое звено в симптомо
комплексе болезни и степени социальной дезадаптации [99, 47, 176,
292].
Ведущую роль в диагностике СББ играют рентгенологический и
рентгеноконтрастный методы исследования ЖКТ. Разработанная ранее
методика рентгеноскопии желудка с последующим пассажем бария и
динамическим наблюдением за его эвакуацией не всегда дает представ-
ление о топике процесса, особенно при наличии висцеропариетальных
спаек [28, 68, 98]. Использование подобной методики на фоне пневмо
перитонеума повысило ее диагностическую значимость. Дальнейшим
усовершенствованием метода рентгеноконтрастного исследования яви-
лось ретроградное дополнительное заполнение толстой кишки на фоне
двойного контрастирования для выявления патологии ободочной киш-
ки [48, ИЗ, 141,168,176, 226]. Перечисленные методы имеют один весь-
ма существенный недостаток — большую лучевую нагрузку и инвазив
ность исследования при низкой специфичности и чувствительности
метода.
При воспалительном характере формирования спаек более инфор-
мативен метод жидкокристаллической контактной цветной термогра-
фии [49,114,176, 179, 264]. Локализация «горячих зон» полностью сов-
падает с данными пневмоперитонеографии при грубых висцеропарие-
тальных сращениях и при синдроме большого сальника [141].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, широко
распространенное в последние годы, открывает новые возможности в
диагностике СББ, особенно при развитии ОСКН. Однако визуализа-
ция спаек и локализация места препятствия при УЗИ в настоящее вре-
мя практически невозможны, что ограничивает метод при неосложнен
ной СББ возможностью диагностики сопутствующей патологии брюш
Современные представления о спаечной болезни брюшины... 23
ной полости и забрюшинного пространства. Вместе с тем УЗИ помога-
ет выбрать зоны вхождения троакаров в брюшную полость, свободные
от висцеропариетальных спаек [181, 204, 251, 290, 307, 321].
Роль лапароскопии в диагностике СББ в настоящее время до конца
не изучена. По мнению ряда авторов, наличие спаек является противо-
показанием для лапароскопии и риск ее использования при наличии
других методов неоправдан [83,153]. С появлением новых технологий в
эндоскопической хирургии и разработкой безопасных способов лапа-
роскопического доступа в условиях релаксации, а также с применением
УЗИ для визуализации висцеропариетальных спаек возможности мето-
да значительно расширились, уменьшилось и количество осложнений.
Метод лапароскопии стал использоваться для лечения спаечной болез-
ни и ее осложнений с высокой эффективностью (от 53 до 80%) в педи-
атрической хирургии [96, 97, 181, 192, 204, 215, 255, 275, 300, 326].
Таким образом, используя современные лабораторные и инструмен-
тальные методы диагностики СББ, включающие фиброэзофагогастро
дуоденоскопию (ФЭГДС), УЗИ и фиброколоноскопию, можно полу-
чить представление о характере сопутствующей патологии при плано-
вом обследовании [28, 141].
• Хирургическая тактика при СББ зависит от симптомокомплекса за-
болевания и его осложнений [6, 47, 65, 92, 141, 329, 339]. В настоящее
время большинство лечебных учреждений сталкивается с проблемой
ОСКН, для которой в основном и разработаны вопросы лечебнодиаг-
ностической тактики [10, 70, 72, 88, 95, 337, 341]. Сам факт появления
симптомов ОСКН, даже при успешном консервативном лечении, явля-
ется основным мотивом констатации СББ [103, 119, 126, 135, 150, 344].
По данным D. Menries и соавт. (1990), за 25 лет из всех больных, посту-
пивших в стационар, больные с ОСКН составили 51%, из них 83% бы-
ли оперированы, а 29% проведена успешная консервативная лекар-
ственная терапия.
Большинство операций (76%) по поводу ОСКН выполняется в тече-
ние первого года после полостной операции [159,169,173,175,180, 309,
366, 337]. Вместе с тем существует так называемая ранняя послеопера-
ционная спаечная непроходимость, развивающаяся в сроки нахождения
больного в стационаре от 5 до 14 дней [87,169, 199, 316,322]. В 75% пов-
торных лапаротомий обнаруживаются мощные спайки большого саль-
ника с передней брюшной стенкой, в 27% случаев — между сальником,
передней брюшной стенкой и внутренними органами, что служит един-
ственной причиной необходимости релапаротомии [171, 172, 309].
24
Глава 1
Способы устранения тонкокишечной непроходимости многообраз-
ны: пересечение отдельных спаечных тяжей, сдавливающих просвет
кишки; рассечение массивного спаечного процесса с целью высвобож-
дения петель кишки. При массивном спаечном процессе велика вероят-
ность повреждения серозного покрова кишки или вскрытие просвета
кишки. При возникновении такой ситуации необходимо устранить ос-
ложнение, наложив кишечный шов, исключающий сужение просвета
кишечной трубки. В случаях невозможности разделения конгломерата
кишечных петель возможна резекция этого конгломерата или наложе-
ние обходного анастомоза [139, 141, 158, 180, 316, 337].
Разрушая спайки во время операции, предпринятой при ОКН, мож-
но рассчитывать на полное выздоровление без повторного формирова-
ния спаек лишь у 32% больных. При этом чем чаше производится рас-
сечение спаек, тем выше вероятность рецидива СББ [19, 23, 32, 203,
221].
Почти все полостные операции вызывают образование спаек, и веро-
ятность случаев послеоперационной непроходимости достаточно высо-
ка. Развитию спаечного процесса способствуют травматизация тканей
при выполнении обширных продолжительных операций, сопровожда-
ющихся кровотечением и инфицированием брюшной полости, особен-
но если операция протекает на фоне острых деструктивных воспали-
тельных процессов в органах брюшной полости. Спаечный процесс ча-
ще всего локализуется в нижних этажах брюшной полости и в малом та-
зе с преимущественным поражением подвздошной и тонкой кишки. Это
обусловлено их расположением и благоприятными условиями для
скопления там крови и воспалительного экссудата. Считается, что вы-
полнение операции с минимальной травматизацией тканей, тщатель-
ный гемостаз и санация брюшной полости в конце операции — необхо-
димые компоненты профилактики спаечного процесса [19,31,40,45, 57,
238,314,315,338].
Каждый хирург, оперирующий больных со спаечной болезнью, знает,
что проведенная им операция приносит временный эффект и не избав-
ляет больного от очередного формирования спаек и возможности разви-
тия кишечной непроходимости. С каждой последующей операцией ко-
личество спаечных сращений и изменений брюшины у таких больных
становится всё больше, а каждая сама операция — всё труднее и неэф-
фективнее. Операцией «отчаяния» стала разработанная в 60е годы опе-
рация по Ноблю или ее модификация. В 1971 г. в Орджоникидзе и 1975
г. в Ленинграде обсуждались вопросы «абдоминальной спаечной болез
Современные представления о спаечной болезни брюшины... 25
ни». Было принято решение о бесперспективности применения «контро-
лируемых сращений» органов брюшной полости при СББ и запрещении
проведения подобных операций, поскольку хирург не мог оказать пато-
генетического воздействия на биохимические процессы, протекающие в
брюшной полости после операции, чтобы предотвратить чрезмерное об-
разование соединительной ткани — спаечных сращений.
В комплексе лечения больных СББ нередко применяют декомп-
рессию ЖКТ двухпросветным силиконовым зондом. Особенно акту-
альна эта манипуляция при явлениях ОСКН. Непродолжительная (не
более 3 сут) тотальная интубация тонкого кишечника способствует про-
филактике спаечного процесса и кишечной непроходимости во время
операции, так как зонд выполняет роль каркаса, позволяя уложить пет-
ли тонкой кишки в функционально выгодном положении (в какойто
степени это аналогично операции Нобля). С другой стороны, длитель-
ное пребывание зонда в просвете тонкой кишки ограничивает ее под-
вижность и способствует образованию плотных висцеровисцеральных
сращений, так как с ограничением перистальтической волны кишки не
происходит разрыва и лизиса незрелой соединительной ткани [129,132,
137, 247, 262, 379].
Спайки, существующие годами, постоянно создают частичное нару-
шение проходимости кишечника, но при развитии повышенной функ-
циональной нагрузки и воспалении кишечника возникает переполне-
ние кишечных петель выше уровня препятствия, приводящее к деком-
пенсации и развитию приступа ОСКН. Декомпрессия проксимальных
отделов кишечника в этих случаях иногда приносит облегчение больно-
му и оказывает лечебный эффект [128, 137, 145, 274, 292, 300].
Ю.А. Нестеренко и соавт. (1997) отмечают, что из 328 больных, опе-
рированных с неопухолевой кишечной непроходимостью в период с
1986 по 1995 г. больные с ОСКН составляли 86,9%. Из них у 42% во вре-
мя операции выполнялась назогастроинтестинальная интубация всей
тонкой кишки. Показаниями к ней авторы считают диаметр тонкой
кишки 5 см и более, значительное количество содержимого в просвете
кишки, наличие выпота в брюшной полости, а также необходимость эн
теральной детоксикации и питания.
По мнению Г.В. Пахомовой и соавт. (1997), применение декомпрес-
сии желудка и тонкой кишки в дооперационном периоде позволяет в
ряде случаев избежать хирургического вмешательства при ОСКН или
провести более продолжительную лекарственную предоперационную
подготовку при отсутствии перитонита.
26
Глава 1
В последние годы всё большее распространение в оперативном ле
чении СББ получает лапароскопическая хирургия. Преимущества и
недостатки этого метода лечения окончательно не определены. Основ-
ным преимуществом является малоинвазивность вмешательства, поз-
воляющая уменьшить травматизм операции и, как следствие, возмож-
ность последующего формирования спаек. Однако при массивном спа-
ечном процессе имеется опасность повреждения висцеральных орга-
нов при лапароскопическом доступе, не всегда можно полностью разъ-
единить все спайки и проконтролировать эффективность адгезиолизи
са. Кроме того, при необходимости декомпрессии ЖКТ в условиях
непроходимости приходится ставить вопрос о конверсии операции.
И.В. Федоров и соавт. (1998) указывают на следующие необходимые
условия для выполнения лапароскопической операции при спайках
брюшной полости:
• достаточно большая область брюшной стенки, свободная от пос-
леоперационных рубцов;
• отсутствие выраженного вздутия петель кишечника и связанного
с этим растяжения передней брюшной стенки;
• отсутствие признаков перитонита и некроза кишечника.
Таким образом, рассечение спаек эндоскопическим методом — одна
из труднейших лапароскопических операций, требующих строгих пока-
заний к методу операции, высочайшего мастерства, терпения и опыта
хирурга [44, 215, 244, 255, 267, 275, 351].
Если рассматривать хирургическое лечение в плановом порядке, то
основными его принципами считаются:
1) разъединение всех спаечных сращений преимущественно острым
путем;
2) бережное отношение к тканям;
3) тщательный гемостаз в брюшной полости и брюшной стенке;
4) устранение всех десерозированных участков;
5) удаление крови и экссудата из брюшной полости;
6) ограничение использования тампонов и дренажей;
7) выполнение симультанных операций в случаях сочетанной пато-
логии брюшной полости, наблюдающейся у 80% больных СББ.
8) проведение профилактки образования спаек во время операции и
раннем послеоперационном периоде.
В настоящее время большинство авторов единодушны в том, что при
СББ меняются роль и значение большого сальника. При наличии ин-
фекции и воспаления пластические свойства сальника изменяются, он
Современные представления о спаечной болезни брюшины... 27
иовлекается в спаечный процесс, играя основную роль в последующем
рецидиве заболевания у 35100% больных (по данным интраопераци
онных находок) [31, 49, 87]. Следовательно, деформированный, с руб
цововоспалительными изменениями или сильно травмированный
сальник подлежит обязательной субтотальной или тотальной резекции
146,224,293,316].
Таким образом, современная интраоперационная тактика направле-
на на устранение всех спаечных сращений, полноценную ревизию орга-
нов брюшной полости, хирургическую коррекцию или удаление изме-
ненного спаечным процессом сальника и выполнение симультанных
операций.
Любое оперативное вмешательство провоцирует возобновление и
нключение основных механизмов образования спаек за счет активации
дремлющей инфекции, появления десерозированных участков, послео-
перационного пареза кишечника. В связи с этим очень актуальны вопро-
сы профилактики образования спаек [141, 189, 191, 195, 202, 209, 211,
221,330, 376]. Одним из направлений данной профилактики стали раст-
ворение кровяных сгустков и нормализация фибринолиза за счет внут
рибрюшинного введения гепарина, фибринолизина, стрептокиназы,
урокиназы и их различного сочетания [40, 76,185, 200, 225,303, 344, 353,
369]. Однако позже в контролируемых рандомизированных исследова-
ниях на экспериментальных моделях животных с использованием плаз
мина, урокиназы и стрептокиназы, независимо от дозы и способа введе-
ния препаратов, не было отмечено существенной разницы в образовании
спаек с контрольной группой. Кроме того, эти препараты в больших до-
зах вызывали геморрагические осложнения [77, 310, 343, 365].
Используя для профилактики спаек полиглюкин, реополиглюкин,
декстран как высокомолекулярные соединения, обладающие коллоид-
ноосмотическим действием и способностью вызывать фибринолиз без
побочного действия, большинство исследователей не получили стойко-
го эффекта в сравнении с другими препаратами и плацебо [159, 231,256,
284, 296, 317, 335, 346, 360].
Изза малой эффективности не нашли широкого применения в це-
лях профилактики спаек и отдельные фармакологические средства: пи
рогенал, пиралидон, повидон, метилурацил и калия оротат, амиглура
цил, бупрофен, рибонуклеаза, лизоцим [4, 30, 93, 117, 128, 167, 195, 233,
320, 328, 387].
Наиболее обоснованно использование для профилактики СББ глю
кокортикоидов: они обладают противовоспалительным действием, сни
28
Глава 1
жают пролиферативную активность мезенхимальной ткани и оказыва-
ют выраженное десенсибилизирующее действие [47, 56, 65, 265]. Ком-
бинация глюкокортикоидов с другими группами препаратов в виде
внутрибрюшинных коктейлей значительно повысила эффективность
уже разработанных методов, предупреждающих образование спаек. На-
иболее часто используют сочетания гидрокортизона с 0,25% и 0,5%
растворами новокаина [47,163,176,193,299], гидрокортизона или пред
низолона в комбинации с метилурацилом [61, 177], фибринолизином и
гепарином [159, 225], фибринолизином, поливинилпирролидоном и
спермацетовым маслом [134, 334], фибринолизином, новокаином и ан-
тибиотиками [170, 230, 323, 332], фибринолизином, трипсином и гемо
дезом [94, 318].
Однако, несмотря на существенный профилактический эффект глю-
кокортикоидов, их широкое использование ставится под сомнение из
за выраженного иммунодепрессивного действия, способствующего по-
явлению гнойных осложнений (особенно в условиях воспаления брю-
шины) и снижению степени репаративных процессов в зоне межкишеч-
ного анастомоза [104, 265].
Патогенетически обоснованным направлением в профилактике об-
разования спаек считается применение методов и средств, препятству-
ющих сближению и склеиванию травмированных поверхностей брю-
шины. С этой целью еще P. Cantor в 1925 г. и A.M. Аминев в 1948 г. пред-
ложили в конце операции вводить в брюшную полость воздух. Для
уменьшения поверхностного натяжения используют полиэтиленгли
коль и карбометилцеллюлозу внутрибрюшинно [243, 249, 253, 270, 335,
384]. Результаты применения в качестве профилактического средства
материалов для покрытия десерозированных поверхностей остаются
противоречивыми и теоретически не совсем обоснованными [158, 302,
305, 340, 359].
В экспериментальных исследованиях последних лет с целью профи-
лактики образования спаек стали использовать препараты, обладающие
свойствами антигипоксантов: витамин Е [271, 280, 281], пентоксифил
лин [213], дилтиазем [362, 363]. Механизм действия этих препаратов
связан с процессами, улучшающими микроциркуляцию при формиро-
вании спаек. Ожидается, что детальная расшифровка механизма
действия этой группы препаратов будет способствовать созданию но-
вых классов соединений для профилактики СББ.
Большое значение в профилактике спаек отводится раннему восста-
новлению моторноэвакуаторной функции кишечника. Степень выра
Современные представления о спаечной болезни брюшины... 29
темности нарушений моторики связана с длительностью и травматич
иис'гью хирургического вмешательства, выраженностью нарушения
пптрамурального кровотока. Это побудило использовать для борьбы с
н.фезом адренолитики, ганглиоблокаторы, а и (3адреноблокаторы и их
ш'нтание, введение ацетилхолина и серотонина [164, 178, 272, 322,
П11. Особенности использования этих средств — парентеральное при-
менение в ранние сроки послеоперационного периода и возможность
комбинации с профилактическими средствами, вводимыми интрапери
ншеально. Широко используют в практической медицине пролонгиро
ианиые новокаиновые блокады корня брыжейки, а также методы прод
меиной эпидуральной и перидуральной анестезии [46, 47, 247].
Таким образом, обилие средств и способов профилактики образова-
ния спаек брюшины, а также то, что их эффективность доказана в ос
1ИИШОМ на экспериментальных моделях спаечной болезни у животных,
< мпдетельствуют об их ненадежности. Большинство профилактических
средств воздействует не на все факторы образования спаек, и потому
пни неэффективны. Следует отметить, что создание патофизиологичес-
ки"! модели спаечного процесса в настоящее время невозможно, так как
не полностью изучены нарушения функции кишечника, не вовлеченно-
го и вовлеченного в спаечный процесс. Существуют и проблемы неин
пазивной оценки эффективности профилактического препарата. Мно-
гие хирурги не знают о критериях, на которые можно ориентироваться
но время операции по поводу заболеваний органов брюшной полости
для проведения профилактики спаечной болезни. Таким образом, наи-
более распространенными методами профилактики образования спаек
V впервые оперированных больных являются малотравматичная техни-
ка операции, ликвидация воспалительного процесса, профилактика
послеоперационных осложнений. В случаях повторных вмешательств
па органах брюшной полости необходимо, в зависимости от степени вы-
раженности спаек, полностью разделить их острым путем и решить воп-
рос об использовании профилактических средств. У больных, опериру-
емых по поводу СББ или ОСКН, профилактика образования спаек
должна быть обязательной. Определение наследственной (конституци-
ональной) предрасположенности к спаечной болезни органов брюшной
полости до выполнения полостной операции и профилактическое вве-
дение в брюшную полость противоспаечного препарата после операции
и случае выявления такой предрасположенности позволят избежать
повторных вмешательств по поводу СББ. Экономическая выгода от
внедрения методики дооперационного определения конституциональ
30
Глава 1
ной предрасположенности к СББ и разработки новых противоспаечных
препаратов составит по России только за счет сокращения случаев
ОСКН около 20 млн долларов [53, 341].
Необходимо отметить, что большая часть литературных источников
предоставлена хирургическими клиниками, принимающими больных
по экстренным показаниям с ОСКН.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана