Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
его течение, таких, как продолжающееся кровотечение, перитонит, нарушения
функций жизненно важных органов и т.п.. По срокам выполнения все опера
тивные вмешательства при травматическом шоке могут быть подразделены на
экстренные, срочные и отсроченные (Дерябин И.И. и др., 1978; Гвоздев М.П.,
Селезнев С.А., Ершова И.Н., 1979).
Экстренные операции выполняются сразу после поступления пострадав
шего в стационар, установления диагноза и носят характер реанимационных. К
ним относятся все виды операций, связанных с остановкой наружного и внут
реннего кровотечений, операции, реанимационные вмешательства (торакото-
мия для проведения открытого массажа сердца, трахеостомия, артериосекция и
т.д.), декомпрессионная трепанация черепа.
Срочные операции производятся после достижения лечебного эффекта в
результате проведения противошоковой терапии и экстренных операций. К ним
относятся операции по поводу разрывов полых органов живота и ампутации
размозженных конечностей, первичная хирургическая обработка ран и откры
тых переломов с использованием малоинвазивных методов стабилизации от
ломков, трепанация черепа при вдавленных переломах, остеосинтез ребер и
другие виды оперативной иммобилизации каркаса грудной клетки при образо
вании реберного клапана или грубых ее деформациях с выраженными наруше
ниями функции внешнего дыхания, операции по поводу разрывов уретры,
вправление вывихов и др.
Одной из особенностей врачебной тактики при травматическом шоке яв
ляется неразрывность и органичное взаимопроникновение диагностического и
лечебного процессов. При оказании помощи пострадавшим рассматриваемой
категории нет времени на задержку диагностических заключений. Ряд реани
мационных мероприятий начинается не только сразу же при поступлении паци
ента в стационар, но зачастую уже на догоспитальном этапе (восстановление
проходимости дыхательных путей и функции внешнего дыхания, восполнение
объема циркулирующей крови и т.д.). Диагностический процесс при сочетан
ной травме продолжается практически в течение всего времени пребывания
38
больного в противошоковом зале. Диагностика проводится в условиях дефици
та времени, нередко крайне тяжелого и критического состояния пострадавших
одновременно с исчерпывающей противошоковой терапией, в том числе на фо
не ИВЛ, и, безусловно, с учетом реакции больного на проводимое лечение. При
этом является абсолютно необходимой реализация основного принципа страте
гии лечения сочетанных повреждений - от выявления и устранения жизнеугро
жающих синдромов к установлению общего диагноза и организации грамотно
го лечения пострадавших в раннем периоде травматической болезни. Нередко
на этом этапе в связи с цейтнотом и крайне тяжелым состоянием пациента син-
дромальный диагноз доминирующего повреждения устанавливается только на
основании клинических данных буквально в течение нескольких минут. Затем
для более детальной диагностики привлекаются быстро выполнимые клиничес
кие и инструментальные методы исследования. В дальнейшем, с учетом точно
го диагноза и проводимых противошоковых мероприятий следует вновь воз
вратиться к посиндромной диагностике уже на качественно ином уровне и ино
гда уже при появлении новых синдромов: диссеминированного внутрисосуди-
стого свертывания крови, респираторного дистресс-синдрома взрослых, ком
прессионно-дислокационного синдрома и др.
Важной тактической особенностью оказания помощи пострадавшим с за
крытыми повреждениями живота с травматическим шоком является необходи
мость согласования последовательности, степени срочности и объема вмеша
тельств различных врачей-специалистов. И, наконец, всегда следует помнить о
том, что прогноз вероятных исходов и течения травматического шока не явля
ется фактором постоянным. Он в значительной мере зависит от особенностей
реактивности организма пострадавших. Так, после успешной остановки внут
реннего кровотечения прогноз, как правило, меняется в лучшую сторону, что
позволяет расширить объем оказываемой помощи и провести хирургические
вмешательства не только реанимационного, но и реабилитационного характера,
к которым относятся: металлоостеосинтез костей конечностей, декомпрессион
ная ламинэктомия, реконструктивные операции на костях лицевого скелета и
39
др. Напротив, утяжеление течения травматического шока может диктовать не
обходимость сокращения объема операций на органах грудной и брюшной по
лостей, выбор щадящей нейрохирургической тактики и т.д.
Нередко действия врача, оказывающего помощь пострадавшим с множе
ственными и сочетанными травмами, сопровождающимися шоком, основыва
ются на данных о характере травмы, выработанных ранее лечебно-тактических
схемах и своем личном опыте. Это не всегда позволяет быстро и адекватно
оценивать ситуацию и правильно определять наиболее рациональную хирурги
ческую тактику. Боязнь нанести пострадавшему с травматическим шоком до
полнительную травму оперативными вмешательствами нередко заставляет хи
рургов склоняться в сторону консервативной терапии. С другой стороны, неко
торые из них необоснованно расширяют показания к проведению различных
операций, ошибаясь в выборе сроков их реализации, очередности и объема. Все
это усугубляет тяжесть состояния пострадавших, а в последующем неизбежно
приводит к возникновению осложнений или неблагоприятным исходам.
При определении лечебной тактики у пострадавших с сочетанными по
вреждениями следует учитывать как клинические данные, так и объективную
количественную оценку их состояния, позволяющую установить реакцию на
полученное повреждение и способность адаптироваться к необходимой допол
нительной агрессии в виде предпринимаемых на госпитальном этапе хирурги
ческих вмешательств. Для этого целесообразно использовать интегральный по
казатель тяжести политравмы и шока в виде индекса ±Т, выраженного в часах
(Цибин Ю.Н. и др., 1976). Этот показатель в числовых характеристиках (дли
тельность периода нестабильной гемодинамики в часах) позволяет с точностью
до 90% предсказать продолжительность течения шока и его вероятный исход.
Формула прогноза исходов острого периода травматической болезни
имеет следующий вид:
±1/Т = 0,317 - 0,039 • К + 0,00017 • АД • К-0,0026П • В/АД, где
+Т - длительность периода нестабильности функций в часах,
-Т - продолжительность жизни после травмы в часах,
В - возраст пострадавшего в годах,
40
41
П - частота пульса, в минуту,
АД - уровень систолического артериального давления, мм рт. ст.,
К - совокупная тяжесть ("шокогенность") повреждений в баллах, опреде
ляемая по табл. 3.
Таблица 3
Балльная оценка шокогенности травм
(Цибин Ю.Н. и др., 1976)
Наименование повреждений Балл
Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов
или разрывы крупных кровеносных сосудов
10,О
Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и без повре
ждения органов грудной клетки. Травма живота с повреждением одного па
ренхиматозного органа
6,0
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра
5,0
Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа. Травма груди
с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс. Множествен
ные переломы костей таза
4,0
Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый
перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый перелом бедра
2,0
Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей. Гематома
больших размеров. Открытый и закрытый переломы обеих костей голени,
плеча; отрыв плеча. Переломы костей лицевого скелета
1,5
Множественные односторонние переломы ребер без повреждения органов
грудной клетки
1,0
Переломы позвонков (с повреждением и без повреждения спинного мозга).
Открытый перелом костей предплечья. Открытый перелом костей стопы, от
рыв и размозжение стопы
0,5
Одиночные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости голени,
костей стопы, костей предплечья; размозжение и отрыв кисти. Переломы
ключицы, лопатки, надколенника, краевые переломы костей
0,1
Примечание: Общий балл шокогенности определяется путем суммирования
баллов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других более тяже
лых повреждений при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае
перелома основания черепа и ушиба головного мозга любой тяжести берется балл 4,0,
а не 4+4 = 8; не суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних орга
нов груди; балл обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы
в той же анатомической области и т.д. Напротив, при двухсторонних повреждениях
конечностей баллы суммируются.
Хирургическая тактика определяется, исходя из величины рассчитанного
по формуле Ю.Н. Цибина индекса прогноза в зависимости от возраста постра
давшего (табл. 4).
Таблица 4
Прогностические группы для определения хирургической
тактики при сочетанной механической травме (Алекперли А.У., 2005)
42
Характер прогноза для
оперативного лечения
Возрастные группы
моложе 60 лет
60 лет и старше
Благоприятный Т < 12 Т < 6
Сомнительный 12<Т<24 6<Т<12
Неблагоприятный Т > 24 и -Т Т>12 и -Т
Состояние пациента в остром периоде травматической болезни целесооб
разно оценивать на нескольких этапах его лечения. Во-первых, по показателям
на месте происшествия, во-вторых, при поступлении пострадавшего в стацио
нар, и, в-третьих, после стабилизации витальных функций. Прогностический
индекс догоспитального этапа дает возможность оценить состояние пострадав
шего до оказания ему медицинской помощи. Оцениваемый при поступлении
прогностический индекс показывает эффективность догоспитальной помощи.
Показатель, получаемый после стабилизации витальных функций, позволяет
расширить или ограничить объем оперативных вмешательств. Догоспитальный
и госпитальный (при поступлении) этапы прогнозирования производятся с по
мощью приведенной выше формулы Ю.Н. Цибина с учетом динамики гемоди-
намических показателей. Третий этап прогнозирования (после стабилизации
витальных функций) отличается тем, что в результате проводимого противошо
кового лечения изменяются не только гемодинамические показатели, но и со
вокупная тяжесть повреждений (Шапот Ю.Б. и Алекперли А.У., 2005). Значе
ние последней определяется следующим образом:
0= (0,317-0,0026 ПБ/АД-1/ТГ е а 1 )/(0,039-0,00017АД), где
Р -величина измененной совокупной тяжести повреждений в баллах без
знака “+” или “- “,
П - частота пульса при поступлении, в минуту,
В - возраст пострадавшего в годах.,
АД - уровень систолического артериального давления при поступлении,
мм рт.ст.,
ТГеа1 - продолжительность оказания противошоковой терапии (от момента
поступления до стабилизации витальных функций) в часах.
Далее с учетом значения О рассчитывается индекс динамического прогноза:
Т2 = 1/(0,317-0,039 О+0,00017АД2 О-0,0026 П2 В/АД2 ), где
Т2 - индекс динамического прогноза после стабилизации витальных функ
ций в баллах;
Р -величина измененной совокупной тяжести повреждений в баллах без
знака “+” или “- “.;
АД2 - систолическое артериальное давление после стабилизации виталь
ных функций, мм рт. ст.;
П2 - частота пульса после стабилизации витальных функций, в минуту.
У пострадавших с исходно благоприятным прогнозом динамическое про
гнозирование лишено смысла, т.к. им можно производить все виды необходи
мых оперативные вмешательства без ограничения. Динамическое прогнозиро
вание дает возможность расширить объем оперативных вмешательств, при ус
ловии стабилизации витальных функций. Если индекс динамического прогноза
составляет Т2 < 6 часов, то объем оперативных пособий можно расширить и
приступить к выполнению операций срочного и отсроченного характера в соот
ветствии с лечебно-тактической классификацией сочетанных повреждений. У
пострадавших с изначально неблагоприятным прогнозом после стабилизации
витальных функций и +6<Т2<+12 выполняются операции только срочного ха
рактера. А при прогнозе Т2>+12, необходимо воздержатся от расширения объе
ма оперативных вмешательств. Динамический прогноз особенно неблагоприя
тен, если его значение в процессе противошокового лечения не изменяется или
превышает таковое при поступлении.
Все оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде травма
тической болезни на основе динамического прогноза, должны осуществляться в
течение первых 48 часов от момента поступления. В начале ее раннего периода
(с третьих суток от момента получения травмы), выполнение отсроченных опе
ративных вмешательств не рекомендуется, т.к. этот этап характеризуется пре
43
дельным напряжением практически всех генетически детерминированных
адаптационных механизмов организма и высоким риском возникновения раз
личных осложнений (Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., 2000). К концу первой неде
ли, если последние не развиваются, проявления данного феномена нивелиру
ются, и противопоказания для различных отсроченных операций исчезают.
Одним из простых и удобных способов прогнозирования течения травма
тической болезни является т.н. «бланковый» (Назаренко Г.И., 1986). Удобство и
простота этого метода определяются тем, что заполненный врачом бланк с рас
четом прогностического индекса травмы сразу вклеивается в медицинскую кар
ту пострадавшего. Прогностический индекс по таблице 4 определяется путем
суммирования балла артериального давления (крайний левый столбец), балла
интегральной оценки системной гемодинамики (на пересечении показателей
АД и частоты пульса) и суммарного балла тяжести повреждений (средняя часть
табл. 5).
Полученная сумма баллов до 14 включительно соответствует I степени
тяжести течения травматической болезни (шока) в остром периоде с положи
тельным прогнозом и длительностью нестабильности гемодинамики до 7-8 ча
сов. Сумма баллов от 15 до 22 соответствует II степени тяжести травматиче
ской болезни в ее остром периоде с длительностью его до 21 часа и более.
Сумма баллов более 23 свидетельствует о тяжелом течении травматической бо
лезни уже в остром периоде и вероятности неблагоприятного исхода в сроки от
13 до 3 и менее часов (табл. 6). Таким образом можно прогнозировать исход
острого периода травматической болезни для жизни пострадавшего (положи
тельный или отрицательный, т. е. по критерию «жив-мертв»).
44
Прогнозирование течения и исходов шока при тяжелых механических повреждениях
Таблица 5
Показатели гемодинамики
Сумма
баллов
Степень
шока
Длитель-
ность(час.)
шока (+);
Пульс в 1 мин
Наименование повреждений Балл Прогноз
жизни (-)
Реже 60 61-70 71-90 91-110 111-120
Чаще
120
Ушиб головного мозга, перелом свода и
основания черепа
4
3
4
5
Баллы мм рт. ст. Б а л л ы
Множественные двусторонние переломы
ребер
7
Множественные односторонние переломы
ребер
3
6
7
8
+ (3-5)
1 Больше 120 1 1 3 3 2 4
Травма груди с повреждением органов
грудной клетки
4
П
О
Л
I
Травма живота с повреждением одного
7
9
паренхиматозного органа
10
О
Травма живота с повреждением двух и
11
Ж
более паренхиматозных органов или круп 8
12
И
+6
2 110-120 1 2 3 4 4 4
ных кровеносных сосудов
Т
Травма живота с повреждением полых
органов
3
13
14
Е
Л
+(7-8)
Множественные переломы костей таза 4
15
Ь
+(9-12)
Одиночные переломы костей таза 1
Н
+(13-17)
3 90-109 3 3 4 5 6 6 Переломы позвонков 2
16
Ы
Перелом плеча, отрыв плеча 3-3
17
и +(17-21)
Открытый перелом костей предплечья, 2-2
18
II
отрыв предплечья
19
5 71-89 7 6 7 8 8 9
Закрытый перелом костей предплечья, кос 1-1
+21 и более
тей кисти; размозжение и отрыв кисти
20
Открытый оскольчатый перелом бедра,
отрыв бедра
5-5
21
22
Закрытый перелом бедра, отрыв голени 3-3 23
24
25
26
27
28
29
30
О
Т
Р
И
Ц
А
Т
Е
-13 и более
7 51-70 9 9 9 8 9 10
Открытый и закрытый переломы обеих
костей
3-3 -(10 -12 )
Перелом одной кости голени, перелом кос
тей стопы, отрыв и размозжение стопы
1-1
-(7-9)
Переломы ключицы, лопатки, грудины,
надколенника
1-1
III
10 50 и меньше 10 10 10 10 10 10
Обширная скальпированная рана с размоз-
жением мягких тканей
3-3
31
32
33
Л
Ь
Н
-(4-6)
Г ематома больших размеров 3-3
34
35
Ы
и
-(0.1-3)
Интерпретация интегральной оценки тяжести течения
травматической болезни в остром периоде
Таблица 6
Сумма баллов
Прогноз для жизни
Степень тя
жести шока
Прогнозируемый ха
рактер течения шока
3-14 Положительный I Обратимый
15-22 Сомнительный П Условно обратимый
23 и более Отрицательный Ш Необратимый
N3! Суммарный балл шокогенности в таблице и на бланке не идентичен
баллу шокогенности по Ю.Н.Цибину(табл. 3).
После изложения общих принципов и конкретных подходов прогнозиро
вания течения и исходов травматической болезни в ее остром периоде целесо
образно осветить частные вопросы использования прогностических характери
стик. В соответствии с данными прогноза проводится медицинская сортировка.
Все пострадавшие делятся на 3 группы: с прогнозом, благоприятным для опе
ративного лечения (0<Т<12), сомнительным (12<Т<24) и неблагоприятным для
оперативного лечения (Т>24 и -Т) (Кейер А.Н. и др., 1982). Таким образом, для
каждой группы пострадавших можно регламентировать виды, объем, очеред
ность и сроки оперативных и консервативных методов лечения. К первой кли
нической группе относятся пострадавшие, у которых время противошоковой
терапии по расчетным данным не превышает 12 часов. Вторую клиническую
группу составляют пострадавшие, у которых ожидается продолжительность те
чения шока составляет от 12 до 24 часов. К третьей группе относятся постра
давшие, у которых тяжесть повреждений так велика, что для выведения их из
шока потребуется свыше 24 часов, и те, у которых определены отрицательные
величины прогностического индекса.
Следует подчеркнуть, что операции, имеющие характер реанимационных,
производятся всем пострадавшим в экстренном порядке независимо от резуль
татов прогнозирования. При прогнозе, благоприятном для оперативного лече-
ния, могут с успехом производиться разнообразные оперативные вмешательст
ва, соответствующие виду и характеру повреждения, в экстренном и срочном
порядке в полном объеме (табл. 7).
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объем оператив
ных вмешательств вынужденно сокращается. Предпочтение отдается наименее
травматичным операциям, обеспечивающим достаточно безопасный уровень
жизнедеятельности организма (табл. 8).
У постраждавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лече
ния, осуществляется ограниченный круг операций, которые проводятся только
по жизненным показаниям, т.е. носят характер реанимационных. Их перечень
представлен в табл. 9.
При сочетанной закрытой травме живота наиболее частым безусловным
показанием к экстренному оперативному вмешательству является гемоперито-
неум (Бугулов Г.Е., Тер-Оганесов М.Э., 1989; Абакумов М.М. и др., 1991). Опе
рации по поводу кровотечения в брюшную полость составляют свыше 90%
всех операций по поводу кровотечений любой локализации. Объем гемопери-
тонеума - важный прогностический признак: если он менее 2 л - прогноз бла
гоприятен, от 2 до 3 л - летальность составляет 50-60 %, от 3 до 3,5 л - выжи
вают единицы. При гемоперитонеуме объемом около 4 л все пациенты погиба
ют на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.
Предлагаемая хирургическая тактика, основанная на результатах многофактор
ной оценки тяжести и исходов травматического шока, позволяет определить
группы, которым показаны не только реанимационные вмешательства, но и
операции корригирующего характера. Это способствует ранней активизации
пострадавших и уменьшению частоты различных осложнений. Следует под
черкнуть, что сочетанные повреждения головного мозга, груди и живота не
только не являются противопоказанием для оперативного лечения переломов
таза и длинных трубчатых костей, но требуют, если позволяет прогноз и со
стояние пациентов, ранней фиксации этих переломов.
47
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана