Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
кровотечения в свободную брюшную полость. В то же время перечисленные
симптомы имеют место у 25-30% пострадавших без повреждения внутренних
органов живота (Беркутов А.Н. и др., 1976; Урман М.Г., 1993).
На фоне шока повреждения опорно-двигательного аппарата и головы да
ют более яркую клиническую картину по сравнению с травмой живота, «клас
сические» симптомы которой сглаживаются или вовсе не выявляются (Лупанов
Г.Г., Боровский М.И., 1982). При тяжелом ушибе головного мозга проявления
черепно-мозговой травмы продолжительны, могут развиваться глубокие нару
шения рефлекторных связей, сознания, а на этом фоне абдоминальная симпто
матика не проявляется. В свою очередь, оценка истинной тяжести первичного
повреждения головного мозга, как правило, становится возможной только по
сле оценки и устранения патологических проявлений абдоминальных повреж
дений и, прежде всего, после восполнения объема циркулирующей крови (Иль
ин П.В., 1986).
В мирное время сложность диагностики усугубляется еще и тем, что зна
чительная часть пострадавших в момент первичного осмотра находится в со
стоянии алкогольного опьянения. Кроме того, из-за тяжести состояния постра
давших врач ограничен во времени для диагностических поисков и, тем более,
для динамического наблюдения. Дефицит времени и экстремальность обста
новки еще более ощутимы при массовом поступлении пострадавших. Совер
шенно правы те клиницисты, которые считают, что у пострадавшего с наруше
ниями витальных функций хирург не должен стремиться к топическому диаг
нозу, во всяком случае, это не должно быть самоцелью. И все же, если при изо
лированной травме живота хирург еще вправе ограничить задачу диагностиче
ских исследований только установлением факта внутрибрюшной катастрофы,
что тождественно необходимости лапаротомии, то у пострадавших с сочетан
ными повреждениями следует выяснить, чем конкретно обусловлена эта ката
строфа. Обязательным является выявление ведущего, определяющего тяжесть
состояния пострадавшего повреждения, которое в данный момент представляет
реальную угрозу жизни (Шапошников Ю.Г. и др., 1990).
8
Несмотря на тяжесть состояния пострадавших их физикальное обследо
вание обязательно должно включать осмотр, пальпацию и аускультацию не
только живота, но и других областей. Для пострадавших в сознании, оно было и
остается основой всей диагностики. Боль и болезненность, защитное напряже
ние мышц и положительные симптомы раздражения брюшины, как правило,
являются достаточным основанием для срочной лапаротомии, тем более, когда
их регистрируют на фоне нестабильной гемодинамики. Специалисты одного из
региональных центров США, предназначенного для лечения тяжелых механи
ческих повреждений, на основании опыта лечения более 3 тыс. пострадавших
выявили пять основных факторов, потенциально указывающих на вероятность
повреждения органов брюшной полости: гипотензия на месте происшествия,
гипотензия при поступлении в стационар, сопутствующие повреждения груди,
особенно с вовлечением нижних ребер, сопутствующие повреждения таза и де
фицит оснований менее 3 ммоль (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
2.1 Клиническая и лабораторная диагностика
При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики
остается клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, об
стоятельств травмы, данных осмотра и физикального исследования. Особые
трудности в выявлении повреждений органов брюшной полости возникают у
пострадавших с черепно-мозговой травмой, поступивших с нарушениями соз
нания. В этой ситуации требуется особенно вдумчивая интерпретация каждого
симптома. Бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального
давления при отсутствии расстройств дыхания, как и кратковременное повы
шение давления на фоне инфузионной терапии, равномерно расширенные зрач
ки свидетельствуют о кровопотере. Вероятность наличия внутрибрюшной ката
строфы возрастает, если имеется напряжение мышц передней брюшной стенки
при отсутствии гипертонуса мышц конечностей, тимпанит над областью пече
ни, притупление в отлогих местах живота или болевая реакция на пальпацию
живота, проявляющаяся стоном, попыткой отстранить руку врача.
9
При переломах ребер и напряжении мышц передней брюшной стенки
природу последнего уточняют повторным осмотром после межреберной или
паравертебральной новокаиновой блокады. Блокада обычно устраняет мышеч
ное напряжение, если оно обусловлено раздражением межреберных нервов и
париетальной плевры. Аналогичный эффект при переломе костей таза оказыва
ет блокада по Школьникову-Селиванову, если напряжение мышц передней
брюшной стенки является только следствием забрюшинной гематомы. В такой
ситуации целесообразно проверить наличие симптома Джойса: при кровотече
нии в забрюшинную клетчатку притупление перкуторного звука над отлогими
местами живота, в отличие от кровотечения в свободную брюшную полость,
при повороте больного на здоровый бок не исчезает. Учитывая тот факт, что у
каждого второго пострадавшего с тяжелой травмой таза возникает разрыв мо
чевого пузыря, необходимо убедиться в его целости.
Анализ обстоятельств травмы позволяет предположить возможные по
вреждения. Так, у вальщиков леса удар хлыстом по спине нередко влечет за со
бой разрыв поджелудочной железы. Резкое сдавление груди и живота может
вызвать разрыв диафрагмы. У пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой
травмой, возникшей при автодорожном происшествии или падении с высоты,
также следует исключить повреждение органов брюшной полости.
Жалобы пациентов весьма разнообразны, в связи с чем необходима вдум
чивая оценка каждой из них с учетом выявленных повреждений других анато
мических областей. Чрезвычайно важно учитывать и изменения характера жа
лоб в динамике. Боль - наиболее частый симптом, свидетельствующий о нали
чии внутрибрюшной катастрофы. Локализация болей в большинстве случаев
соответствует проекции поврежденного органа. Боль в «глубине» эпигастраль
ной области наблюдается при травме поджелудочной железы, в мезогастрии -
при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберьи - при повреждении
печени, в левом подреберьи - селезенки; локальная боль возможна и при нару
шении целостности полого органа. По мере развития перитонита боль стано
вится распространенной. Пострадавших с изолированным разрывом забрю-
10
шинного отдела двенадцатиперстной кишки, если задний листок брюшины цел,
в первые часы после травмы беспокоят сильные боли в верхнем этаже брюшной
полости, затем она захватывает правый фланг живота, причем наибольшая бо
лезненность может быть в подвздошной области, что отчасти напоминает сим
птом Кохера; такая миграция болей объясняется перемещением дуоденального
содержимого. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто от
мечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Так, симптом Кера
(боли в подреберьи с иррадиацией в надплечье), наблюдается при разрыве селе
зенки и печени. Происхождение этого симптома обусловлено раздражением
кровью купола диафрагмы и диафрагмального нерва на стороне повреждения.
Такова же природа и симптома «ваньки-встаньки», считающегося патогномо-
ничным для разрыва селезенки. Опоясывающий характер болей в верхней по
ловине живота свидетельствует о развитии посттравматического панкреатита. В
то же время болевой синдром возможен и при повреждении только брюшной
стенки; он может быть обусловлен забрюшинной гематомой, травмой груди и
позвоночника. Отсутствие болевого синдрома, особенно у пострадавшего, на
ходящегося в состоянии травматического шока или сильного алкогольного опь
янения, не позволяет исключить внутрибрюшную катастрофу.
Рвота вскоре после травмы может возникать при повреждении как полых,
так и паренхиматозных органов. Считается, что она возникает рефлекторно
вследствие реакции рвотного центра на раздражение рецепторов брюшины
(Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Рвота становится частой и обильной в
токсической фазе перитонита; в его терминальной фазе отмечается частое сры-
гивание, причем содержимое желудка приобретает неприятный, порой зловон
ный запах. Кроме того, рвота - относительно частый симптом травмы головно
го мозга. При этом она обычно обильная, и ей не предшествует тошнота.
Осмотр пострадавшего позволяет сразу предположить возможный харак
тер повреждений. Следует обращать внимание на внешний вид пострадавшего,
положение, которое он стремится занять. При повреждении печени щадящим
является положение на правом боку, при разрыве селезенки - на левом или по-
11
лусидячее. Необходимо отметить цвет кожных покровов и губ, локализацию и
распространенность ссадин, гематом, форму и симметричность грудной клетки,
живота, их участие в акте дыхания, наличие деформации конечностей и со
хранность активных движений. Бледность кожных покровов, видимых слизи
стых и губ имеет диагностическую значимость при изолированной травме жи
вота, тогда как при сочетанной этот признак встречается одинаково часто среди
пострадавших с внутрибрюшным кровотечением и имеющих только экстрааб-
доминальные повреждения. Поэтому при оценке диагностической значимости
данного признака следует учитывать характер и тяжесть повреждения других
анатомических областей, травма которых может сопровождаться значительной
кровопотерей, прежде всего таза, груди и конечностей. Ссадины, кровоподтеки
на коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетель
ствуют о возможном их повреждении.
Пальпация должна проводиться теплыми руками. Всегда следует начи
нать с поверхностной. Необходимо учесть, что при тяжелой сочетанной травме
живота защитное напряжение мышц может отсутствовать. Однако нередко этот
признак наблюдается при экстраабдоминальных повреждениях (переломы таза,
ребер, позвоночника), что снижает его достоверность. Затем приступают к глу
бокой пальпации, позволяющей выявить гематому в брюшной полости и за-
брюшинном пространстве, получить информацию о размерах, консистенции
органов, в частности, печени, селезенки и поджелудочной железы. Пальпация
позволяет определить локализацию болезненности передней брюшной стенки,
которая нередко соответствует проекции поврежденного органа. Иногда при
внутрибрюшном кровотечении пальпация и перкуссия живота вызывает резкую
болезненность, хотя напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует
(симптом Куленкампфа). Пальпация живота предусматривает и выявление сим
птома Щеткина-Блюмберга, однако и этот признак не отличается высокой дос
товерностью. По данным В.Е. Закурдаева (1976), у 66,7% пострадавших с за
крытой сочетанной травмой живота с повреждениями внутренних органов этот
симптом был отрицательным и, в то же время, выявлялся у 29% пациентов,
12
имевших изолированные повреждения смежных анатомических областей. По
этому целесообразно уточнить состояние париетального листка брюшины
пальцевым исследованием через прямую кишку. Обнаружение крови в просвете
кишки свидетельствует о ее повреждении. Пальцевое ректальное исследование
абсолютно необходимо и имеет большую диагностическую значимость при
травме таза.
Перкуссия живота при обследовании пострадавшего с сочетанной трав
мой особенно важна. О повреждении желудка или кишечника может свидетель
ствовать отсутствие печеночной тупости. Этот признак при разрыве ободочной
кишки возникает чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано, прежде
всего, с большим содержанием газа в толстой кишке. И все же значимость дан
ного признака не стоит абсолютизировать; его отсутствие еще не означает, что
желудочно-кишечный тракт не имеет перфорации, равно как и обнаружение его
иногда обусловлено парезом кишечника. Перкуссия позволяет также опреде
лить признаки раздражения брюшины (симптом Менделя) и симптомы наличия
жидкости в свободной в брюшной полости, что проявляется притуплением пер
куторного звука в отлогих местах живота. Считается, что по данным перкуссии
уверенно судить о наличии в свободной брюшной полости крови или другой
патологической жидкости (кишечное содержимое, моча) представляется воз
можным, если ее количество превышает 1 литр. Однако и в таких ситуациях
ложноотрицательные результаты исследования достигают 40% (Урман М.Г.,
1993). Несколько реже встречаются ложноположительные результаты. Вероят
ность обнаружения жидкости в брюшной полости возрастает в положении
больного на левом боку, чему способствует смещаемость сигмовидной кишки.
Аускультация живота направлена на выяснение моторной функции ки
шечника. Угнетение перистальтики в первые часы после травмы может быть
обусловлено травматическим шоком или наличием забрюшинной гематомы.
Угнетение и, тем более, отсутствие перистальтических шумов (симптом «гро
бовой тишины») - один из важных симптомов перитонита.
13
По данным М.Ф.Черкасова и др. (2005), основанным на опыте обследова
ния более 3,5 тыс. пострадавших с сочетанный травмой живота, наиболее ин
формативными симптомами повреждения внутренних органов являются боли в
животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения
брюшины, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия,
менее достоверными - вынужденное положение тела, тошнота, рвота, вздутие
живота.
При сочетанной травме живота лабораторные методы привлекаются,
прежде всего, для оценки величины общей кровопотери (табл. 1), состояния
свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, белков,
электролитов, газового состава и кислотно-основного состояния крови.
Таблица 1
Изменения лабораторных показателей в зависимости от величины кровопотери
14
Кровопотеря, мл
Удельный вес
крови, ед.
Г емоглобин, г/л Г ематокрит, %
до 500
1057-1054 100-90 44-40
до 1000 1053-1050 90-80 39-32
до 1500 1049-1044 80-70 31-23
более 1500 менее 1044 менее 70 менее 23
Клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы,
мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы,
несмотря на дефицит всех компонентов ОЦК, гематокрит, количество эритро
цитов и содержание гемоглобина в крови могут оставаться в пределах нормы.
Что касается числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, то достоверных раз
личий в них при повреждениях полых, паренхиматозных органов, изолирован
ной травме брюшной стенки и экстраабдоминальных повреждениях не наблю
дается. Наиболее часто в первые часы после травмы наблюдаются нейтрофиль-
ный лейкоцитоз и лимфопения. Анализ мочи следует проводить лишь при от
сутствии макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть
повреждения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследова
ния. При отсутствии сознания или произвольного мочеиспускания необходимо
катетеризировать мочевой пузырь. При этом может оказаться, что количество
выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря - симптом
Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.
2.2 Лучевая диагностика
Обследование и лечение пострадавших с сочетанной травмой немыслимо
без привлечения современных лучевых диагностических методов, к числу ко
торых относятся рентгенография, компьютерная томография, ультрасоногра-
фия, а в ряде случаев - ангиография и некоторые другие.
2.2.1 Рентгенография и ангиография
Из вспомогательных методов исследования практически всем больным
должна выполняться полипозиционная обзорная рентгенография живота и гру
ди, а, при необходимости, и других анатомических областей. При тяжелом со
стоянии пострадавшего исследование следует проводить в реанимационном за
ле или на операционном столе. Необходимо выполнить два снимка: в положе
нии пострадавшего на спине и в латеропозиции - на здоровом боку. Этот дос
тупный неинвазивный метод прежде всего позволяет выявить свободный газ в
брюшной полости. На снимках можно распознать и внутрибрюшное кровоте
чение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четко
сти контуров нижнего края печени; некоторые авторы отмечают, кроме того,
расширение боковых каналов (Щербатенко М.К. и др., 1975). О наличии за-
брюшинной гематомы свидетельствует гомогенное плотное затемнение соот
ветствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной
мышцы. Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного отдела двена
дцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума - забрюшин-
ной «эмфиземы». Обзорная рентгенография позволяет выявить перемещение
органов брюшной полости в плевральную при разрыве диафрагмы, особенно ее
левого купола.
15
Основными рентгенологическими признаками повреждения желудочно
кишечного тракта является наличие свободного газа в брюшной полости, кото
рый определяется приблизительно у каждого десятого пострадавшего. При
поздней госпитализации на фоне гнойного перитонита частота выявления этого
признака увеличивается в пять раз.
При значительных скоплениях крови затеняются правый и левый боковые
каналы, подвздошные ямки и полость малого таза. Между гаустрами ободочной
кишки, соседними вздутыми петлями тонкой кишки, кишечником и брюшной
стенкой выявляются серповидные неправильной формы тенеобразования, обу
словленные излившей кровью. При исследовании в латеропозиции наполнен
ные газом кишечные петли всплывают над скоплением крови, которое обрисо
вывается в виде интенсивной однородной тени в самых нижних отделах.
Если латерография производится на спине, кровь скапливается вдоль те
ни позвоночника, при положении на боку - оттекает в нижележащие отделы
брюшной полости. Всплывшие петли кишечника отделяются от излившейся
крови изломанной или слегка ступенчатой линией, которая суммарно воспри
нимается как горизонтальный уровень. Истинный горизонтальный уровень с
резко очерченной и легко подвижной верхней границей наблюдается в тех слу
чаях, когда наряду с кровью в свободной брюшной полости находится и сво
бодный газ. Определить источник кровотечения при обычном рентгенологиче
ском исследовании невозможно, однако предположения о повреждении отдель
ных органов порой весьма резонны.
Информативность рентгенологического метода у пострадавших сочетан
ными повреждениями органов брюшной полости составляет при наличии сво
бодного газа в брюшной полости - 32,8%, свободной жидкости -31,3%, газа в
забрюшинном пространстве - 87%, при функциональные нарушениях со сторо
ны кишечника - 34,1% (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Выделение капель крови из наружного отверстия уретры, болезненные
позывы к мочеиспусканию и невозможность катетеризации мочевого пузыря
являются надежными симптомами нарушения целости мочеиспускательного
16
канала, локализация и характер повреждения которого устанавливают при
уретрографии.
Цистография является обязательным исследованием при подозрении на
разрыв мочевого пузыря. Для этого производят 4 снимка. Первым является об
зорная рентгенография таза для оценки целости его кольца. Затем после введе
ния через уретральный катетер в мочевой пузырь 400 мл водорастворимого
контрастного вещества выполняют рентгенограммы в положении больного на
спине и на боку. Выход контраста за пределы пузыря свидетельствует о нали
чии его внутрибрюшинного разрыва. После оценки снимков контраст из моче
вого пузыря выпускают и производят последний снимок. Следы контраста в
проекции мочевого пузыря после его опорожнения свидетельствуют о его вне-
брюшинном разрыве.
Наличие гематурии служит показанием и для выполнения выделительной
урографии. Следует заметитъ, что у пострадавших с сочетанной травмой экс
креторная урография может быть неинформативной из-за повышенной пневма-
тизации желудочно-кишечного тракта, а также ввиду слабого контрастирования
чашечно-лоханочной системы почек на фоне гемоперфузионных расстройств.
Лишь стойкое отсутствие контрастирования одной из них свидетельствует в
пользу ее разрыва. Однако для распознавания повреждений паренхимы почек
по сравнению с УЗИ и компьютерной томографией выделительная урография
наименее чувствительна (Савелло В.Е. и др., 2005). В некоторых случаях уточ
нить тяжесть повреждения почки можно при помощи ангиографии. Отношение
к этому методу исследования неоднозначное. Одни авторы с целью топической
диагностики повреждения органов брюшной полости у пострадавших, посту
пающих в тяжелом состоянии, даже на фоне внутрибрюшного кровотечения,
проводя одновременно противошоковую терапию, рекомендуют аорто- или це-
лиакографию, другие применяют ангиографию только при стабильных показа
телях гемодинамики для распознавания травм почек, субкапсулярных разрывов
селезенки, печени, особенно, если обнаруживается гемобилия, осуществляя при
подтверждении диагноза последующий гемостаз путем эндоваскулярной эмбо-
17
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана