Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3. торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевральных по
лостях,
4. наличие множественных послеоперационных рубцов на коже живота,
5. массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой в отношении
открытой лапаротомии у пострадавших с напряженной забрюшинной гемато
мой, повреждениями забрюшинных органов (поджелудочная железа, двенадца
типерстная кишка, почки, мочевой пузырь) или разлитым перитонитом, т.к. в
этих случаях не может обеспечить
Диагностическую видеолапароскопию можно выполнять под местным
обезболиванием. Однако у пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота и
органов забрюшинного пространства исследование лучше проводить под об
щим обезболиванием. Общее обезболивание обеспечивает комфортность и вы
сокое качество исследования, возможность быстрого перехода из диагностиче
ской в лечебную модификацию, конверсию в лапаротомию или выполнение хи
рургических вмешательств в других анатомических областях (голова, шея,
грудь, конечности).
В первую очередь при лапароскопии следует оценить характер и количе
ство содержимого в свободной брюшной полости. При нарастающем или
большом гемоперитонеуме не стоит терять время на лапароскопическое выяв
ление источника кровотечения - необходима экстренная лапаротомия. Если же
он выявлен неожиданно в ходе этого исследования, то также необходимо без
отлагательно перейти к выполнению открытой лапаротомии. При небольших
объемах гемоперитонеума следует локализовать место повреждения и источник
кровотечения с оценкой возможности выполнения лапароскопического гемо
стаза и проведения динамического наблюдения.
Осмотр брюшной полости проводят по секторам последовательно справа
налево по часовой стрелке, обычно начинают и заканчивают в области печени.
Осмотр можно начинать с предполагаемой зоны патологического очага, с по
следующей ревизией всех остальные секторов брюшной полости. Для увеличе
28
ния границ ее обзора брюшной полости применят лапароскопические манипу
ляторы, которые позволяют обнаружить повреждение органа в так называемых
«слепых зонах». Использование ретракторов, зажимов и грасперов позволяет
приподнимать, смещать, убирать различные органы, что особенно ценно при
сочетанных и множественных повреждениях живота. Главной задачей лапаро
скопии является не только выявление повреждений органов брюшной полости,
но и определение локализации и источника кровотечения. Гемоперитонеум яв
ляется наиболее частым признаком закрытой травмы живота. Характер излив
шейся крови и ее цвет, как считает В.С. Савельев (1977), имеют большое диф
ференциально-диагностическое значение. Локализация источника кровотечения
определяется на основании скопления и фиксации наибольшего количества
свертков крови, которые обычно располагаются рядом с поврежденным орга
ном.
Наиболее рациональной последовательностью осмотра органов брюшной
полости при видеолапароскопии является следующая:
1. -правая доля печени, подпеченочное пространство, желчный пузырь, диа
фрагма справа от серповидной связки,
2. -левая доля печени, передняя стенка желудка, диафрагма слева от серповид
ной связки, поперечная ободочная кишка; после поворота операционного
стола (в ряде случаев ещё и туловища больного) на правую сторону осмат
ривается селезенка,
3. -в этом же положении больного осматриваем селезеночный изгиб и нисхо
дящий отдел толстой кишки с париетальной пристеночной брюшиной,
4. большой сальник, петли тонкой кишки, париетальная брюшина,
5. -осмотр органов малого таза выполняется после перевода операционного
стола и больного в положение Тренделенбурга, осматриваются сигмовидная
и прямая кишки, мочевой пузырь, у женщин - круглые связки и матка с
придатками, у мужчин - внутренние паховые кольца,
29
6. -правый латеральный канал живота со слепой кишкой и червеобразным отро
стком, восходящий отдел толстой кишки с печеночным изгибом, париеталь
ная брюшина осматривается при повороте стола влево.
При сочетанных повреждениях живота и груди с гемопневмотораксом, а
также при торакоабдоминальных повреждениях перед выполнением видеола
пароскопии в обязательном порядке производится дренирование плевральной
полости.
При осмотре внутренних органов оцениваются размеры органов, их цвет
и блеск брюшины, пульсация сосудов. Определяют локализацию патологичес
кого очага или повреждения внутренних органов, степень его распространения,
переход на ближайшие органы, реакцию париетальной и висцеральной брюши
ны, количество и характер перитонеального экссудата, источник кровотечения,
его характер, продолжается кровотечение или остановилось.
Достаточно часто встречающимся видом повреждений при закрытой со
четанной травме живота являются небольшие разрывы паренхимы печени или
ее связочного аппарата. В большинстве случаев такие разрывы локализуются в
зоне круглой связки печени или на ее диафрагмальной поверхности. Кровоте
чение из них отличается небольшой интенсивностью и тенденцией к самостоя
тельной остановке. Лапароскопические методы гемостаза (как правило, диа
термокоагуляция раневой поверхности) весьма эффективны. Для более надеж
ного гемостаза возможны применение гемостатической губки или подведение к
месту разрыва пряди сальника. После этого производится санация брюшной
полости и ее дренирование. Дренажи выводятся через проколы брюшной стен
ки к места разрыва и в малый таз.
Паренхима селезенки при разрывах кровоточит значительно более интен
сивно, чем печеночная ткань. Кроме того, лапароскопический доступ к селезен
ке у пострадавших с сочетанной травмой нередко бывает затруднен вследствие
нежелательности изменения положения тела. Поэтому провести полноценную
ревизию этого органа при помощи лапароскопии удается не всегда, но при не
удачных попытках гемостаза и продолжающемся кровотечении следует неза
30
медлительно перейти к традиционной лапаротомии. Если попытка гемостаза
оказалась удачной, а также в случаях, когда кровотечение из поврежденного
органа остановилось самостоятельно, необходимо выполнить санацию брюш
ной полости и ее рациональное дренирование. Во время эндовидеохирургиче
ской ревизии и санации брюшной полости жидкая кровь и все свертки, в том
числе фиксированные, подлежат обязательному удалению.
Субкапсулярные гематомы печени определяются по более темному цвету,
удается выявить интрамуральные гематомы стенки кишки и кровоизлияния в
сальник. С помощью лапароскопии выявляют травматические дефекты печени,
часто - повреждения селезенки, но весьма сложно бывает оценить их глубину и
протяженность, как и состояние забрюшинного пространств. Кровотечение из
небольших разрывов брыжейки тонкой кишки останавливается посредством
диатермокоагуляции или клипирования кровоточащего сосуда. «Точечные» ра
нения кишечника могут быть выявлены при динамической видеолапароскопии
в течение 2-4 часов по локальному появлению мутного выпота, гиперемии
брюшины и выпадению фибрина. Такая потеря времени не отразится на исходе
лечения самого повреждения, но зачастую является крайне необходимой для
стабилизации состояния пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой (борьба
с шоком, восполнение кровопотери, коррекция гомеостаза и функции жизненно
важных органов).
Признаками острого воспалительного процесса являются гиперемия
брюшины, мутный серозный покров органов, наличие пленок фибрина, мутно
го или геморрагического выпота, отсутствие перистальтики, изменение цвета
петель кишечника и др.
Кровь, перитонеальный экссудат и другие патологические жидкости, взя
тые из брюшной полости, отправляются на лабораторное, биохимическое и ци
тологическое исследования.
Наиболее частым и достоверным признаком повреждения органов живота
является гемоперитонеум, однако при повреждении полых органов кровотече
31
ние бывает незначительным. Нередко к крови примешивается содержимое по
врежденного органа, которое меняет цвет крови и придает ей «каловый» запах.
Гематомы забрюшинного пространства практически всегда наблюдаются
при переломах костей таза, позвоночника, нередко видны при травмах почек, в
том числе и на фоне рефлекторного пареза кишечника. В этих случаях забрю-
шинные кровоизлияния возникают вследствие разрыва венозных сосудов пря
мокишечного и мочепузырного сплетения, травмы почечных, поясничных и
диафрагмальных вен. Объем кровоизлияния зависит от массы поврежденной
костной ткани, степени смещения костных отломков, количества и диаметра
поврежденных сосудов. Характер изменений брюшины в зоне гематомы может
быть различным - от мелких кровоизлияний до отслойки гематомой значитель
ного по протяжению участка. Распространение забрюшинных гематом можно
определить при лапароскопии. Дефицит ОЦК характеризует распространен
ность таких гематом и имеет важное прогностическое значение. При дефиците
ОЦК 500-600 мл гематома распространяется до уровня крестца и захватывает
половину мочевого пузыря, при дефиците ОЦК 1000-1200 мл - до уровня IV
поясничного позвонка, 2000 мл и более - гематома достигает уровня почек, а на
передней брюшной стенке достигает уровня пупка. При обширных забрюшин-
ных гематомах жидкая часть крови, излившейся в забрюшинное пространство,
может просачиваться через брюшину и скапливаться в отлогих местах живота.
В таких случаях лапаротомия не показана. Наличие напряженной гематомы с
увеличивающимся поступлением крови в брюшную полость свидетельствует о
разрыве почки или крупного сосуда и требует оперативной ревизии забрюшин-
ного пространства. Забрюшинные гематомы посредством лапароскопии не ре
визуются из-за возникающих технических трудностей. При обнаружении нена
пряженной забрюшинной гематомы и неповрежденном заднем листке парие
тальной брюшины после санации и дренирования брюшной полости за ее со
стоянием устанавливается целенаправленное динамическое наблюдение.
Обнаружение забрюшинных гематом в панкреатодуоденальной зоне
предполагает выполнение традиционной лапаротомии и ревизии. Эта операция
32
может выполняться по стабилизации состояния пострадавшего. Экстренной ре
визии из традиционного доступа подлежат напряженные забрюшинные гема
томы в области почек и магистральных сосудов.
Пристального внимания заслуживают гематомы брыжейки и стенки киш
ки. При ушибах кишечника и его брыжейки с образованием гематомы велика
опасность последующего нарушения жизнеспособности участка кишки. Такая
ситуация требует применения повторных контрольных лапароскопических ос
мотров в течение 1 -2 суток после травмы для исключения прогрессирования
гематомы и развития деструктивных изменений в зоне повреждения.
Объем излившейся в брюшную полость крови можно достаточно точно
определить во время лапароскопии, что подтверждается проведенным многими
авторами сравнением величин до- и интраоперационной кровопотери. При ма
лом гемоперитонеуме (100-500 мл) кровь чаще скапливается в одной из анато
мических областей или в малом тазу. Кровотечение меньшего объема (до 100
мл) выглядит как крупный сверток крови или смотрится как бы «размазанным»
на ограниченном участке брюшной полости по ходу боковых каналов или меж
ду петлями кишок. При среднем гемоперитонеуме (500-700 мл) кровь локали
зуется в отлогих местах, таких, как малый таз и боковые каналы. Г лубина зате
ка крови в боковых каналах по данным УЗИ доходит до 10 мм. При большом
гемоперитонеуме (750-3000 мл) кровь распространяется по всей брюшной по
лости, в боковых каналах крови больше, чем на 25 мм, петли кишечника как бы
«плавают» в крови. Локализация наибольшего скопления крови, особенно в
свертках, обычно наблюдается рядом с источником кровотечения. Нужно отме
тить, что найти источник внутрибрюшного кровотечения не всегда представля
ется возможным. Этому препятствует большое количество крови в брюшной
полости, тяжелое состояние пострадавшего, невозможность осмотра без ис
пользования манипуляторов.
Предположить повреждение того или иного органа с развитием кровоте
чения можно во время лапароскопии на основании выявления фиксированных
свертков крови, но при этом чаще всего диагностируется травма, которую
33
сложно осмотреть целиком. Жидкая кровь в левом боковом канале и под диа
фрагмой слева, наличие в проекции органа и «обмазанность» ее кровью свиде
тельствуют о повреждении селезенки. Дефект ткани обнаруживают не часто.
Визуальное увеличение селезенки может отмечаться при внутриорганной гема
томе, но лишь при отсутствии анамнестических предпосылок для спленомега-
лии. Хорошо осматриваемый при этом нижний полюс имеет темно-вишневую
окраску.
На печени как хорошо доступном для осмотра органе при кровотечениях
небольшого объема видны разрывы капсулы и паренхимы, особенно по краю и
передней поверхности. Сложнее увидеть повреждение в области ворот печени,
но наличие крови в этой зоне указывает наличие повреждения. Продолжающее
ся кровотечение из раны печени приводит к распространению крови по право
му боковому каналу от и верхних отделов живота до малого таза, а затем по
всей брюшной полости.
Разрывы брыжейки чаще диагностируют по визуализации гематомы в
ней, а нередко и с переходом на стенку кишки. Повреждение сальника также
сопровождается образованием гематомы.
Поджелудочная железа во время экстренной лапароскопии не визуализи
руется, на ее повреждение указывают только косвенные признаки: гематомы в
области корня брыжейки тонкой кишки, круглой связки печени, реже - распро
странение забрюшинной гематомы по левому боковому каналу. Появляющийся
при этом геморрагический выпот и особенно бляшки стеатонекроза подтвер
ждают травму поджелудочной железы.
Из повреждений полых органов, сопровождающихся кровотечением, ча
ще всего удается верифицировать травму кишечника. Появление в крови и
примеси кишечного содержимого, специфического запаха, а в последующее
короткое время и развитие лапароскопических признаков перитонита, точно
указывают на разрыв кишки или ее некроз при посттравматическом нарушении
кровоснабжения. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря при лапароско
пии устанавливается по наличию содержащего мочу геморрагического экссуда
34
та с дефектом стенки органа, кровоизлиянию в передний листок брюшины в зо
не малого таза.
Во всех случаях, когда по данным лапароскопии нельзя уверенно судить
об отсутствии повреждений органов брюшной полости и при невыясненном ис
точнике скудного кровотечения, в животе всегда оставлять дренаж или фторо
пластовую гильзу, которую можно использовать для динамической лапароско
пии или в качестве проводника улавливающего дренажа. При отсутствии соот
ветствующей синдрому «острого живота» клинико-лабораторной симптомати
ки дренаж удаляют через 1-3 суток. При поступлении по дренажу «подозри
тельного» отделяемого показаны УЗИ и контрольно-динамическая лапароско
пия. При этом всегда решается вопрос о необходимости выполнения открытой
лапаротомии. Лапароскопическое дренирование брюшной полости и пролонги
рованная, порой до 5 раз, динамическая лапароскопия позволяют контролиро
вать послеоперационный период и выявлять пациентов, нуждающихся в лапа-
ротомии (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
При малом внутрибрюшном кровоизлиянии без обнаружения его источ
ника брюшинную полость после эвакуации крови подлежит дренированию, а
пострадавший - интенсивному наблюдению. Если источник кровотечения не
выявлен, а во время лапароскопии или эндовидеохирургические методы гемо
стаза неэффективны - показана экстренная лапаротомия.
Результатом диагностической эндовидеохирургической лапароскопии мо
гут стать дренирование брюшной полости в сочетании с интенсивным наблю
дением и консервативной терапией, консервативная терапия без дренирования
(что бывает очень редко), эндохирургическое пособие для устранения повреж
дений внутренних органов, «малая» открытая лапаротомия с видеоассистиро
ванием, открытая лапаротомия, лечебно-динамическая видеолапароскопия.
У отдельных больных повторная лапароскопия может быть использована
для выявления поздних осложнений повреждений, которыми могут быть вто
ричное кровотечение при подкапсульных разрывах селезенки и печени, некроз
35
и перфорация кишки при интрамуральном или брыжеечном кровоизлиянии,
тромбоз сосудов брыжейки, абсцессы брюшной полости и др.
Учитывая вышеизложенное, следует признать, что применение малоинва
зивных эндовидеохирургических лечебно-диагностических методов в хирургии
повреждений живота, особенно при сочетанной шокогенной травме, вполне
обоснованно и весьма перспективно. Использование этих методик приводит к
уменьшению количества неоправданных лапаротомий от 30 до 50% (Чумаков
А.А. и др., 1999; Петлах В.И. и Рыжов Е.А., 2002; Черкасов М.Ф. и др., 2005), а
вследствие этого - к снижению частоты послеоперационных осложнений и ле
тальности.
3. Ле ч е б н о -т а к т и ч е с к о е п р о г н о зи р о в а н и е
Поскольку ведущими патологическими процессами острого периода
травматической болезни являются шок и кровопотеря, то оценка состояния по
страдавших обычно и сводится к определению степени тяжести шока и величи
ны кровопотери. До настоящего времени наиболее распространенной является
классификация шока по трем степеням тяжести, которые оцениваются по уров
ню систолического артериального давления, частоте пульса и частоте дыхания
(принцип Киса). Удачным показателем для оценки тяжести шока оказался так
же индекс Алговера, представляющий собой безразмерную величину отноше
ния частоты пульса к уровню систолического артериального давлений, харак
теризующийся в нормальных условиях величиной около 0,5.
В соответствии с изложенным трехстепенная классификация шока выгля
дит следующим образом (табл. 2). Указанные показатели дают возможность
осуществить сиюминутную оценку тяжести шока, однако не позволяют судить
о его динамике, т. е. прогнозировать течение.
36
Таблица 2
Классификация травматического шока в зависимости от частоты пульса
и уровня систолического артериального давления
37
Степень шока
Уровень систоличес
кого АД, мм рт. ст.
Частота пульса,
в мин.
Индекс Алговера
I 100-90 80-90
0,8
II 85-75 90-110 0,9-1,2
III 70 и ниже 120 и более 1,3 и более
Программа оказания специализированной хирургической и реаниматоло
гической помощи пострадавшим с сочетанной травмой живота, сопровождаю
щейся шоком, предусматривает проведение ряда общих мероприятий для уст
ранения проявлений последнего. Противошоковая терапия направлена на вос
становление жизненных функций организма и включает:
1) обезболивание и коррекцию функций нервной системы,
2) коррекцию гемоциркуляторных расстройств,
3) устранение дыхательных нарушений,
4) нормализацию нарушений обмена веществ,
5) детоксикационную, антибактериальную и другую терапию.
Содержание этих мероприятий подробно описано в руководствах по реа
ниматологии и лечению травматического шока и в настоящем пособии не ос
вещается.
Хирургическая тактика у таких пострадавших основывается на результа
тах лечебно-тактического прогнозирования. Является абсолютно бесспорным
положение, что даже грамотно спланированные и полноценные общие проти
вошоковые мероприятия не дадут стойкого желаемого эффекта, если имеются
повреждения, коррекция которых возможна только оперативным путем. При
этом следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства в остром периоде
травматической болезни на фоне шока должны производиться только в тех слу
чаях, когда они могут устранить или ослабить действие факторов, отягчающих
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана