Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Ушитые раны левого фланга толстой кишки следует экстраперитонизи-
ровать, а проксимальнее - наложить разгрузочную колостому. При отсутствии
уверенности при первичной резекции кишки, а также при ненадежном ушива
нии ран и наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины. Для это
го под кишку подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо вы
краивают участок фасции, выведенный участок укрывают влажной повязкой.
Погружение состоятельного анастомоза в брюшную полость осуществляют че
рез 10 суток. Если выведение кишки за пределы брюшной полости технически
трудновыполнимо, то целесообразно после резекции поврежденного участка
приводящий отдел вывести на брюшную стенку в виде одноствольной коло-
стомы, а отводящий зашить наглухо и погрузить в свободную брюшную по
лость.
Решение о первичном шве раны толстой кишки с оставлением повреж
денного участка в брюшной полости практически всегда сопряжено с опреде
ленным риском и принимается только при изолированном дефекте длиной не
более 2 см со сроком от момента травмы не более 2 часов.
Раны слепой кишки в сомнительных случаях целесообразно превращать в
цекостому. Обширные разрывы и разрушения этого отдела требуют резекции с
наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. При сочетанных повреж
дениях с массивной кровопотерей, шоке, разлитом перитоните после резекции
восходящей ободочной кишки выводят в виде стом подвздошную и попереч
ную ободочную кишку.
При больших рваных и множественных ранах производят мобилизацию
поврежденного участка толстой кишки и его выведение на переднюю брюшную
стенку в виде колостомы. Для этого фиксированные отделы кишки выделяют
после рассечения переходной складки заднего листка париетальной брюшины.
Иногда, при отсутствии противопоказаний, допустима резекция левой полови
ны толстой кишки с выведением одноствольной колостомы (операция Гартма
на). Наложение одномоментных межкишечных анастомозов при сочетанной
108
травме и неподготовленной кишке из-за частого развития несостоятельности
швов крайне рискованно.
Ушивание ран с экстраперитонизацией линии швов допустимо при об
ширных повреждениях толстой кишки. Преимущество этих операций заключа
ется в том, что при несостоятельности швов благодаря изоляции ран от свобод
ной брюшной полости обеспечивается возможность формирования толстоки
шечных каловых свищей, которые, как правило, заживают самостоятельно. По
сле ушивания небольших ран левой половины толстой кишки является вполне
обоснованным наложение проксимальной двуствольной колостомы.
При обширных повреждениях правой половины толстой кишки следует
производить правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансвер-
зоанастомоза. Такая тактика осуществляется в срочном порядке, но допустима
только при благоприятном и сомнительном прогнозах. При обширных ранени
ях поперечной ободочной кишки необходимо производить резекцию повреж
денного участка с раздельным выведением проксимального и дистального кон
цов наружу и последующим выполнением реконструктивных операций в пла
новом порядке через 2-3 месяца.
При значительном повреждении левой половины толстой кишки целесо
образно в срочном порядке производить резекцию поврежденного участка с
выведением одноствольной колостомы по способу Гартмана, обеспечив усло
вия для хорошего кровообращения в выведенном сегменте кишки.
С.Д. Шеяновым (1999) на основании анализа результатов лечения более
тысячи раненых и пострадавших предложена следующая градация раневых де
фектов ободочной кишки: малые - до 1/3 окружности, средние - до 1/2 окруж
ности и обширные - свыше половины окружности ободочной кишка. Хирурги
ческая тактика и исход травмы во многом определяются данной градацией. В то
же время какого-либо достоверного влияния локализации повреждения обо
дочной кишки на окончательный исход ранения или травмы не выявлено.
Традиционное использование техники многорядных кишечных швов,
особенно с погружением сегмента с ушитой раной кишки в брюшную полость,
109
приводило к частым осложнениям. Нельзя считать оправданным чрезмерный
радикализм - резекцию поврежденного сегмента при малых и средних размерах
ран ободочной кишки. Погружение ободочной кишки с ушитой раной в сво
бодную брюшную полость при выраженных проявлениях шока и перитонита
недопустимо.
Резекция ободочной кишки оправдана только при раневых дефектах, пре
вышающих по своим размерам 1/2 окружности кишки. Поскольку именно об
ширным ранениям ободочной кишки, как правило, сопутствуют сочетанный и
множественный характер повреждения, выраженные явления шока, перитони
та, наиболее безопасным вариантом завершения резекции следует считать фор
мирование из приводящего отрезка колостомы и ушивание отводящего конца
наглухо (методика Гартмана) или выведение его в виде слизистого свища.
Наложение первичного анастомоза допустимо только при отсутствии со
путствующих повреждений, явлений шока и признаков перитонита. Ключом к
спасению жизни раненых с повреждениями ободочной кишки является экстра-
перитонизация участка кишки с ушитой раной. Такая тактика резко уменьшает
вероятность развития послеоперационного перитонита и не оказывает заметно
го влияния на частоту несостоятельности кишечных швов.
По данным С.Д. Шеянова (1999), при огнестрельных ранениях операция
выведения поврежденной ободочной кишки на брюшную стенку сопровожда
ется максимальной летальностью, повышающей таковую даже после обширных
резекций. При первой степени повреждения ободочной кишки (до 1/3 окружно
сти без нарушения кровообращения при отсутствии повреждения других орга
нов брюшной полости, признаков перитонита и шока, при кровопотере не более
500 мл) признаются целесообразными первичные восстановительные операции
- ушивание раны, резекция сегмента с наложением анастомоза и погружением
петли ободочной кишки в брюшную полость. При второй степени поврежде
ния, до 1/2 окружности ободочной кишки либо при сквозных ранениях без на
рушения кровообращения при наличии местного перитонита, шока 1-11 степени,
кровопотери более 2 л и нетяжелых повреждений других органов и областей
110
показаны первичные восстановительные операции с экстраперитонизацией по
врежденного сегмента. Разрушение сегмента, либо дефекты более 1/2 окружно
сти ободочной кишки либо множественные ранения, либо нарушения кровооб
ращения на фоне разлитого перитонита, шока Ш-1У степени, кровопотери бо
лее 2 л, тяжелых повреждений других органов и областей допускают резекцию
поврежденного сегмента ободочной кишки с формированием противоестест
венного заднего прохода и закрытием отводящего конца по Гартману или с вы
ведением его в виде слизистого свища.
Резекцию правой половины толстой кишки (правостороннюю гемиколэк-
томию) обычно осуществляют через срединный доступ. В рану извлекают сле
пую кишку с терминальным отделом подвздошной длиной 15-20 см. Затем от
последней по наружному краю слепой и восходящей кишок рассекают брюши
ну до диафрагмально-ободочной связки, которую берут на зажимы вместе с
желудочно-ободочной связкой, пересекают и перевязывают. Мобилизуют бры
жейку подвздошной кишки с пересечением и перевязкой подвздошно
ободочной и правой ободочной артерий. Рассекают задний листок брюшины от
подвздошной до правой половины поперечной кишки. Перевязывают и пересе
кают правую ветвь средней ободочной артерии. Между зажимами пересекают
мобилизованную подвздошную, а затем справа от печеночного угла и попереч
ную ободочную кишку. Мобилизованный конгломерат ободочной, слепой и
подвздошной кишок удаляют. Концы подвздошной и ободочной кишок заши
вают УО и погружают в кисетный шов. Наиболее часто используется иле-
отрансверзоанастомоз «бок в бок». Но для предупреждения забрасывания со
держимого из поперечной ободочной в подвздошную кишку целесообразно
применять анастомоз по типу «конец в бок».
Добавочное наложение серо-серозных швов по Шалимову на подвздош
ную кишку у анастомоза, а на поперечную ободочную, отступя от анастомоза
на 1,5-2 см, способствует погружению подвздошной кишки в просвет попереч
ной ободочной в виде хоботка по типу чернильницы-непроливайки. Дефект па
риетальной брюшины после правосторонней гемиколэктомии зашивают, укры
111
вают сальником или брыжейкой подвздошной кишки. По методу Кеню бры
жейку подвздошной кишки подшивают к поперечной ободочной, ликвидируя
образовавшееся окно.
Кимбаровским предложен оригинальный вид анастомоза с погружением
тонкой кишки в просвет ободочной вместе с брыжейкой, что предупреждает
развитие илеитов и илеостазов, связанных с рефлюксом толстокишечного со
держимого в тонкую кишку.
Достаточно распространен инвагинационный тонко-толстокишечный
анастомоз по Витебскому. Предварительно подготавливают конец тонкой киш
ки, оставляя минимальное количество брыжейки с хорошо выраженным конце
вым питающим сосудом. Затем на переднюю поверхность ободочной кишки
накладывают тонкую кишку, отворачивая ее конец вправо. Между задней стен
кой тонкой кишки и передней стенкой поперечной ободочной в строго попе
речном направлении накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных
швов. От края культи толстой кишки до линии швов должно оставаться 8-10 см,
от края тонкой кишки - 4-4,5 см. Первый ряд серозно-мышечных швов накла
дывают, начиная с крайних швов. Затем, используя эти швы как держалки, не
сколько растягивают тонкую кишку и накладывают остальные швы. Второй ряд
швов, также серозно-мышечных, накладывают атравматическими иглами с
проленовой нитью. По краям будущего разреза толстой кишки накладывают
так называемые «швы-ловушки». Отступая 0,5 см от линии швов, в бессосуди-
стой зоне вскрывают просвет толстой кишки, погружают свободный конец тон
кой кишки и затягивают «швы-ловушки». Промежуточные швы накладывают с
помощью атравматической иглы. В заключение накладывают второй ряд сероз
но-мышечных узловых швов.
При необходимости резекции поперечной ободочной кишки вначале пе
ресекают желудочно-ободочную, печеночно-ободочную и диафрагмально
ободочную связки. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают по бес-
сосудистым участкам на всем протяжении как можно ближе к корню. Там пе
ревязывают и пересекают среднюю ободочную артерию. Кишку резецируют
112
после наложения зажимов и аппаратов УО или УКЛ, отступя от зоны повреж
дения на 3-4 см. После наложения анастомоза «конец в конец» окно в брыжейке
ушивают.
При обширных резекциях поперечной ободочной кишки, анастомоз, на
кладываемый в области селезеночного изгиба, может оказаться ненадежным
вследствие значительного натяжения. В этих случаях после удаления повреж
денного сегмента следует зашить наглухо ее дистальный конец в области селе
зеночного угла и наложить анастомоз между восходящей ободочной (или про
ксимальным отделом поперечной ободочной кишки) и сигмовидной кишкой
«конец в бок». Операцию завершают интубацией на 2-3 дня сигмовидной киш
ки выше анастомоза резиновой трубкой, которую проводят через задний проход
в остаток поперечной ободочной кишки.
Резекцию селезеночного угла начинают с мобилизации диафрагмально
ободочной связки, которую рассекают и лигируют по частям, чтобы не повре
дить капсулу селезенки (поврежденную селезенку удаляют). Мобилизацию
кишки продолжают кверху, перевязывая и пересекая левую треть желудочно
ободочной связки. Книзу мобилизация кишки осуществляется легче, так как
здесь рассекается только париетальная брюшина вдоль левого края нисходящей
кишки. При этом в связи с отсутствием кровоточивости нет необходимости пе
ревязывать сосуды. Селезеночный угол и нисходящую кишку вместе с брыжей
кой тупым путем отделяют от задней брюшной стенки, отводят вниз и вправо.
На задней брюшной стенке обнажаются левые большая поясничная мышца, ар
терия и вена яичка, почка и мочеточник. Препаровку и мобилизацию проводят
до середины поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, а снизу - до грани
цы между верхней и средней третями сигмовидной кишки и ее брыжейки. На
кишке и брыжейке определяют линию предстоящей резекции. Резецируемый
сегмент должен выглядеть в виде треугольника, обращенного вершиной к кор
ню брыжейки. На остающиеся концы кишки накладывают мягкие зажимы, на
удаляемую часть - жесткие или аппарат УО. Формируют трансверзосигмоана-
113
стомоз «конец в конец». Образовавшийся при мобилизации кишки дефект в па
риетальной брюшине следует ушить.
При необходимости резекции левой половины толстой кишки в благо
приятных условиях операцией выбора является одномоментная резекция с
трансверзосигмоанастомозом (левосторонняя гемиколэктомия). Срединным
разрезом вскрывают брюшную полость. Мобилизуют сигмовидную, нисходя
щую кишки и селезеночный угол путем рассечения переходной складки брю
шины левого бокового канала от ректосигмоидного отдела до селезеночного
угла, пересечения диафрагмально-ободочной и части желудочно-ободочной
связок. Брыжейку нисходящей кишки медиальном направлении тупо отделяют
от задней брюшной стенки до самого края брюшной аорты. Мобилизованную
кишку вместе с брыжейкой извлекают из брюшной полости и у основания вы
деляют, перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию, которая
отходит от передней стенки аорты на 5-6 см выше уровня ее бифуркации. На
чиная отсюда, обозначают линию резекции брыжейки кишки. Эта линия прохо
дит таким образом, что удалению подлежит основной ствол и многочисленные
ветви нижней брыжеечной артерии, левая половина дуги Риолана, толстая киш
ка - от середины поперечной ободочной до конца сигмовидной. Нижний разрез
должен проходить таким образом, чтобы ткани остающейся сигмовидной или
прямой кишки сохранили полноценное кровоснабжение из системы внутренней
подвздошной артерии через среднюю и нижнюю прямокишечные артерии. Пе
ред выполнением резекции мобилизуют печеночный угол и восходящую часть
толстой кишки. После резекции правой половины толстой кишки между моби
лизованной культей поперечной ободочной кишки и остатком сигмовидной или
прямой кишки накладывают анастомоз «конец в конец». Отверстие в брыжейке
закрывают, анастомоз экстраперитонизируют.
Резекцию левой половины толстой кишки с созданием У-образного ана
стомоза выполняют при тяжелой сочетанной травме. Мобилизуют и резециру
ют поврежденную часть левой ободочной кишки по общепринятой методике.
Дистальный конец толстой кишки вшивают в проксимальный, отступя 8-10 см
114
от края, по типу «конец в бок» со швами в два этажа, а проксимальный конец
выводят на кожу в виде плоской колостомы.
Двухмоментные резекции левой половины толстой кишки по Микуличу
или Троянову-Грекову с выведением из брюшной полости на кожу пораженно
го сегмента толстой кишки в настоящее время оставлены из-за высокой леталь
ности вследствие нарушений кровообращения в брыжейке.
При одномоментной резекции сигмовидной кишки от видимых границ
повреждения отступают на 4-6 см, накладывают анастомоз «конец в конец».
При операции Г артмана после резекции нисходящей ободочной или сиг
мовидной кишок по обычной методике дистальный конец кишки ушивают на
глухо и погружают в брюшную полость, а проксимальный - выводят в виде од
ноствольного ануса.
Методика Шалимова применяется в случаях, когда дистальный и про
ксимальный отделы ободочной кишки после резекции сходятся свободно и
имеют длину, достаточную для наложения двуствольного ануса. На первом
этапе после мобилизации и резекции ободочной кишки края выводят в рану для
наложения калового свища, сводят и накладывают первый ряд серозно
мышечных швов на расстоянии 5 см от краев. На прилегающих краях делают
рассечение до наложенных швов. Соприкасающиеся полуокружности сшивают
непрерывным швом, чтобы получился одноствольный анус, к которому подши
вают вначале брюшину, а потом и кожу. На втором этапе, после выздоровления
пострадавшего, через 3-4 недели или позже окаймляющим анус разрезом выде
ляют концы кишки до брюшины и отпрепаровывают последнюю несколько
дальше от брюшной стенки, чтобы кишка без перегиба слегка провисала в
брюшную полость. Отделяют края кишки от кожи, и вторую полуокружность
анастомоза сшивают однорядными узловыми швами Пирогова-Матешука с
узелками внутрь просвета кишки с наложением второго ряда серозно
мышечных швов. Вновь наложенные швы на вторую полуокружность анасто
моза таким образом располагаются внебрюшинно.
115
У пострадавших с сочетанными закрытыми повреждениями живота, со
провождающимися шоком, при неблагоприятном прогнозе осуществляется
только остановка кровотечения и провизорное ушивание разрывов кишки, при
необходимости - рыхлая тампонада для предотвращения и ограничения инфи
цирования брюшной полости. Остальные описанные выше вмешательства про
водятся после стабилизации витальных функций и благоприятных изменений
результатов динамического прогнозирования.
6.9 Повреждения прямой кишки
Диагностика повреждений прямой кишки не всегда простая, особенно
при тяжелых сочетанных повреждениях органов брюшной полости, мочеполо
вых органов, костей таза и т.д. Клинические проявления определяются тяже
стью и локализацией повреждения самой кишки - внутрибрюшинной или вне-
брюшинной ее частей. Тяжелые и поздно распознанные повреждения с нару
шением целости брюшины или без таковых осложняются развитием перитони
та или флегмоны таза. Установить повреждение прямой кишки не всегда легко
даже в тех случаях, когда дефекты стенки локализуются в пределах досягаемо
сти пальцем. Кроме выявления клинических признаков, позволяющих устано
вить или заподозрить повреждение прямой кишки, необходимо обследование,
включающее осмотр промежности, пальцевое ректальной исследование, обзор
ную рентгенографию костей таза и брюшной полости с целью выявления сво
бодного газа или исследование с контрастированием, ректоскопию. Видеолапа
роскопия при травме внутрибрюшинного отдела прямой кишки во многих слу
чаях позволяет выявить прямые или косвенные признаки повреждения этого
органа.
Ушивание внутрибрюшинных разрывов прямой кишки производят при
наличии небольших (до 2 см) дефектах стенки; по прошествии не более 3 часов
после травмы; при отсутствии признаков перитонита и шока. Целесообразны
экстраперитонизация и дренирование места расположения ушитых ран.
Показаниями для формирования двуствольной сигмостомы после ушива
ния повреждений прямой кишки являются: полные разрывы прямой кишки,
116
длина которых превышает 2 см; если срок после травмы составил более 3 ча
сов; при отсутствии или слабо выраженных признаках перитонита; наличии
шока. Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием одно
ствольной сигмостомы (операция Г артмана) производится при множественных
разрывах, разрывах более чем на полуокружности кишки, размозжении кишки с
участками некроза и полном отрыве кишки.
Задачами оперативного вмешательства при внебрюшинных повреждени
ях прямой кишки является прекращение поступления её содержимого в пара-
ректальную клетчатку, создание хорошего оттока кишечного и раневого содер
жимого из параректальной клетчатки, предупреждение гнойно-септических ос
ложнений. Желательно, чтобы сигмостомия предшествовала промежностному
этапу оперативного пособия. Однако такая последовательность проведения
оперативного вмешательства может меняться в зависимости от наличия про
должающегося кровотечения, тяжести состояния пострадавшего, локализации
повреждения и т. д.
При выборе оперативного доступа к месту внебрюшинного повреждения
прямой кишки учитывается локализация раны. Для доступа к ранам боковой
стенки прямой кишки обычно применяют различные параанальные разрезы.
При локализации разрыва на задней стенке прямой кишки используют задний
дугообразный разрез, идущий от одного седалищного бугра до другого с резек
цией копчика, в некоторых наблюдениях и двух нижних крестцовых позвонков.
Середина такого разреза располагается на 2 см выше верхушки копчика. Этим
разрезом вскрываются обе седалищно-прямокишечных ямки, а при рассечении
мышцы, поднимающей задний проход, также и тазово-прямокишечное про
странство. Недостатками этого разреза является высокие травматичность и риск
развития остеомиелита крестца в послеоперационном периоде. Для доступа к
ранам прямой кишки, расположенным на задней стенке вехнеампулярного от
дела, существуют более удобные парасакральные разрезы, в частности доступ
Зейделя-Прохорова-Франца, когда парасакральную инцизию делают от вер
хушки копчика до середины крестца, пересекают волокна большой ягодичной
117
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана