Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
лизации кровоточащего сосуда. Ангиография целесообразна у пострадавших с
травмой таза, сопровождающейся тяжелым кровотечением в забрюшинное про
странство. При преимущественно артериальном кровотечении предпринимает
ся эмболизация внутренней подвздошной артерии. Однако в силу ряда причин в
настоящее время указанные выше эндоваскулярные методы в хирургии повре
ждений не имеют широкого клинического применения.
Необходимость в рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишеч
ного тракта возникает относительно редко. Оно особенно важно при подозре
ние на разрыв диафрагмы. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография
желудка позволяет распознать периспленальную и парапанкреатическую гема
тому, а также скопление жидкости в сальниковой сумке. Для исключения раз
рыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется рентгено
графия с введением водорастворимого контраста per os или через зонд.
2.2.2 Компьютерная томография
Одним из наиболее информативных современных методов диагностики
повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обла
дающих высокой разрешающей способностью, является компьютерная томо
графия (КТ). Она позволяет получить трехмерное изображение внутренних ор
ганов и точную локализацию патологических очагов в них, характер сопутст
вующих повреждений черепа, таза, позвоночника и других костных структур,
выявить пострадавших с незначительными повреждениями органов, которых
можно лечить консервативно, что крайне важно при наличии повреждений дру
гих анатомических областей. КТ отличается высокой точностью в выявлении
повреждений органов брюшной полости (печень, селезенка, желчевыводящие
пути) и забрюшинного пространства (поджелудочная железа, двенадцатиперст
ная кишка, почки). Наряду с ультрасонографией КТ дает возможность выявлять
внутриорганные гематомы печени и селезенки, следить за динамикой происхо
дящих с ними изменений (увеличение в размерах с угрозой прорыва и возник
новения кровотечения, нагноение или организация и рубцевание). Реконструк
ция изображения при КТ в оптимальных проекциях позволяет точно установить
18
пространственно-топографическое расположение зоны повреждения почек, ок
ружающих органов и тканей, а также определить локализацию источника кро
вотечения (Басек И.В., 2005). Низкая чувствительность КТ отмечена при разры
вах диафрагмы и тонкой кишки. Недостатками этого метода, с точки зрения хи
рургии повреждений, являются необходимость перемещения пострадавшего в
стационарный кабинет, что далеко не всегда возможно, и относительно боль
шая продолжительность исследования.
2.2.3 Ультрасонография
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является абсо
лютно необходимым методом исследования. Оно занимает мало времени, не
инвазивно, необременительно, высокоинформативно и легко воспроизводимо в
динамике. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной
и плевральной полостях, признаки разрыва паренхиматозных органов, а также
наличие в них субкапсулярных и центральных гематом. При некритическом со
стоянии пострадавших, по мнению большинства хирургов, диагностику повре
ждений органов брюшной полости всегда следует начинать с ультразвукового
исследования. УЗИ дает возможность получить определенную информацию о
морфологических изменениях внутренних органов и определить количество
жидкости в свободной брюшной полости (ТШ ^ Т., 1989). Это неинвазивный и
быстровыполнимый метод диагностики. Главным объектом выявляемой при
помощи УЗИ патологии является кровь, излившаяся в брюшную полость в зо
нах («акустические окна»), смежных с внутренними органами с относительно
плотной поверхностью (почки, селезенка, наполненный мочевой пузырь). Ра
зобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах
живота является признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Врач имеет возможность наблюдать за ультрасонографической картиной на эк
ране прибора в реальном времени, при этом на исследование уходит всего не
сколько минут. Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается
визуализировать те повреждения органов, которые еще не привели к значимой
или массивной кровопотере. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутри-
19
органных гематом печени, селезенки, различных повреждений почек и подже
лудочной железы. Применение УЗИ позволяет осуществлять наблюдение за со
стоянием этих паренхиматозных органов в динамике и вовремя ставить показа
ния к оперативному лечению при увеличении размеров внутриорганной гема
томы с угрозой прорыва. Метод допплерографии дает возможность установить
наличие или отсутствие в этих образованиях кровотока, что имеет решающее
значение для определения хирургической тактики.
Методике УЗИ присущи и серьезные недостатки: низкая специфичность и
необходимость участия подготовленного специалиста. Метод малоинформати
вен для диагностики повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишеч
ника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует изображение и делает
УЗИ недостаточно эффективным. При сопоставлении результатов УЗИ с секци
онными данными пациентов с закрытыми повреждениями живота в 95,2% слу
чаев данные эхографии совпали с судебно-медицинским диагнозом, в 2,6%
имели место случаи гипердиагностики, а в 2,2% имеющиеся повреждения орга
нов живота при УЗИ не были диагностированы (Комарницкий В.М.,1997).
Задачами УЗИ являются выявление не только повреждений паренхима
тозных (печень, селезенка, поджелудочной железа) органов, органов мочевыде
лительной системы (почки и мочевой пузырь), но и забрюшинных гематом.
Главной составляющей УЗИ является определение свободной жидкости (крови)
в брюшной полости, ее объема и зон максимально скопления. Минимальное
выявляемое количество свободной жидкости в брюшной полости составляет
30-50 мл. Проводимое в динамике УЗИ дает возможность контролировать темп
ее накопление или характер очаговых изменений в паренхиматозных органах.
Отсутствие нарастающего разобщения листков брюшины и распространения
жидкости в другие отделы брюшной полости свидетельствует о том, что про
должающего кровотечения нет (Владимирова Е.С., 1999).
Проведенные у пострадавших с закрытой травмой живота клинические,
ультрасонографические и интраоперационные параллели показывают, что наи
более достоверные сведения можно получить при УЗИ трех анатомических об
20
ластей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки и по
лости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свиде
тельствует о том, что ее объем составляет не менее 250 мл (Совцов С.А., 1999;
Черкасов М.Ф. и др., 2005). При всех положительных качествах метода посту
лат, что наличие свободной жидкости в брюшной полости является прямым по
казанием для экстренной лапаротомии, не может удовлетворять хирургов. Не
редко при лапаротомии обнаруживают 100-200 мл крови при отсутствии види
мых существенных повреждений внутренних органов (кровотечение из связок,
сальника, забрюшинного пространства), но даже такое вмешательство на фоне
синдрома взаимного отягощения при множественных и сочетанных поврежде
ниях нередко способствует фатальному исходу. При наличии в брюшной по
лости крови в количестве до 1,5 л при помощи УЗИ можно получить точную
информацию о величине гемоперитонеума у 98% пострадавших, но при гемо-
перитонеуме более 1,5 л сделать это, как правило, не удается. Заключение спе
циалистов по ультразвуковой диагностике о большом гемоперитонеуме должно
расцениваться как признак продолжающегося кровотечения (Черкасов М.Ф. и
др., 2005).
2.2.4 Лапароцентез и перитонеальный лаваж
Тяжесть состояния пострадавшего, нуждающегося в неотложных реани
мационных пособиях, дефицит времени для обследования сложного в диагно
стическом плане пациента, особенно при массовом поступлении пострадавших,
заставляют хирурга прибегать к малоинвазивным инструментальным методам
экспресс-диагностики. Наиболее простым по технике выполнения и легко пе
реносимым методом, позволяющим ответить на главный вопрос: есть или нет
повреждение органов живота, является лапароцентез, разрешающая диагности
ческая способность которого составляет от 73 до 98%. Частота применения ла-
пароцентеза у пострадавших с сочетанной травмой живота колеблется от 21,5
до 100%.
Это диагностическое оперативное вмешательство считается обязатель
ным для пострадавших, поступивших в состоянии тяжелого шока и мозговой
21
комы, когда механизм травмы не позволяет исключить вероятность поврежде
ния органов брюшной полости, а также при необъяснимых снижении артери
ального давления и нарастании анемии. Лапароцентез также показан при трав
мах груди и позвоночника, если на основании клинической картины дифферен
циальная диагностика бывает затруднена. Внедрение этого метода в практику
сократило количество диагностических ошибок в 3-4 раза (Ильин П.В., 1986).
Различают три основных варианта лапароцентеза: открытый, закрытый и полу
открытый. Открытая методика (типа минилапаротомии) подразумевает выпол
нение строго по средней линии живота ниже пупка небольшого разреза кожи,
подкожной клетчатки, апоневроза до париетальной брюшины. Последнюю
также осторожно рассекают под контролем зрения, и, убедившись в отсутствии
сращений в зоне доступа, в свободную брюшную полость вводят катетер. При
выполнении этой операции закрытом способом осуществляют троакарный про
кол передней брюшной стенки живота (лапароцентез). Приподнимание брюш
ной стенки при этом непосредственно через кожу цапкой или толстой прошив
ной нитью существенно снижает вероятность повреждения внутренних орга
нов. Полуоткрытая методика заключается в троакарном проколе брюшины по
сле разреза кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Сторонники открытой
методики подчеркивают ее надежность и безопасность, а приверженцы закры
той - быстроту выполнения и экономию времени.
Методика полуоткрытого лапароцентеза считается нами наиболее рацио
нальной. По средней линии живота на 3 см ниже пупка, под местной анестезией
0,5% раствором новокаина делается разрез кожи длиной около 1,5 см. Рана раз
водится крючками Фарабефа, обнажается апоневроз. Раствор новокаина вво
дится в предбрюшинную клетчатку. Скальпелем производится вертикальный
разрез апоневроза длиной 2-3 мм, после чего его край захватывается однозубым
крючком или цапкой и оттягивается кпереди. Троакар под углом в 45° легким
вращательным движением через предбрюшинную клетчатку и брюшину вво
дится в свободную брюшную полость. После извлечения стилета уже через
гильзу троакара может начаться поступление крови или другой патологической
22
жидкости. Если этого не произошло, то, меняя направление гильзы, в брюшную
полость вводят полихлорвиниловый («шарящий») катетер - поочередно во
фланги живота, подреберья, полость таза, одновременно осуществляя непре
рывную аспирацию при помощи шприца. Сравнение гематокрита полученной
при лапароцентезе крови с таковым крови циркулирующей в комплексе с дру
гими клинико-рентгенологическими данными в ряде случаев иногда помогает
отказаться от диагностической лапаротомии при забрюшинных гематомах в ре
зультате перелома костей таза и позвоночника, когда оттуда имеет место «про-
потевание» геморрагического экссудата (Сайдаковский Ю.Я. и др., 1994). В
связи с этим надо заметить, что при сочетанной травме живота и таза лапаро
скопия предпочтительнее лапароцентеза, т.к. последний в таких случаях дает
22,7% ложноположительных результатов (Урман М.Г., 1993). Кроме этого все
гда необходимо иметь в виду, что в первые часы после травмы с повреждением
кишечника в свободной брюшной полости появляется прозрачный, слегка мут
новатый или геморрагический выпот. Со временем его количество увеличива
ется. Несвертывающаяся кровь свидетельствует об остановившемся кровотече
нии (проба Рувилуа-Грегуара), следовательно, можно не спешить с лапарото-
мией, а предварительно, при необходимости, провести противошоковые меро
приятия. Незначительное количество крови может быть следствием разрыва
капсулы печени или селезенки, надрыва брыжейки кишки и еще не является
показанием к срочному оперативному вмешательству. Такой результат лапаро-
центеза свидетельствует о том, что тяжесть состояния пострадавшего может
быть обусловлена повреждением других анатомических областей. Это застав
ляет врача углубить диагностический поиск.
Жидкость, содержащаяся в брюшной полости в большом количестве, сра
зу начинает поступать через гильзу троакара или при первой же попытке ее ас
пирации. Во время забора содержимого катетер для предотвращения присасы
вания его к стенке кишки постепенно подтягивается, затем погружается вновь.
Патологическое содержимое, располагающееся в небольшом количестве в бо
ковых каналах живота, подреберьях, полости таза, обнаруживается не сразу.
23
Изменяя направление гильзы троакара, катетер поочередно вводят в правое, за
тем в левое подреберье, в боковые отделы живота, полость таза. Этот прием
получил название лапароцентеза с применением «шарящего катетера».
Если патологическое содержимое из-за малого его количества (до 100 мл)
аспирировать не удается, а на поверхности катетера остаются лишь следы кро
ви («сухая» пункция), проводят лапароскопию, а при ее невозможности - пери
тонеальный лаваж. Для этого в брюшную полость вводят не менее 500-1500 мл
0,85% раствора хлорида натрия, по возможности меняют положение больного
(или катетера), после чего жидкость вновь отсасывают шприцем для ее лабора
торного исследования. О характере патологии можно судить визуально по из
менению цвета и вида физиологического раствора (кровь, кишечное содержи
мое, желчь и др.). Результаты перитонеального лаважа однозначно принято
считать положительными в четырех ситуациях: аспирация 10 мл крови и более,
содержание в аспирированной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов в 1 мм ,
-5
содержание 500 и более лейкоцитов в 1 мм3, поступление желчи, желудочного
или кишечного содержимого, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина. С
целью повышения эффективности лапароцентеза можно использовать управ
ляемые зонды различной конструкции (Волков В.С., 1992).
Необходимо отметить, что лапароцентез и перитонеальный лаваж не от
вечают на весьма насущный вопрос, продолжается внутрибрюшное кровотече
ние или оно уже остановилось. К числу других недостатков относятся инвазив-
ность и потенциальная опасность повреждения кровеносных сосудов и петель
кишечника, неспецифичность метода, невозможность увязать получение крови
или воспалительного экссудата с повреждением определенного органа, а также,
как это ни парадоксально, чрезмерно высокая чувствительность метода. Аспи
рация 2-3 мл крови и так для хирургов является императивным сигналом к вы
полнению лапаротомии, что у трети пострадавших не обосновано и наносит
дополнительную травму. Доказано, что наличие 30 мл крови в брюшной полос
ти, излившейся незначительных повреждениях фиксирующего связочного ап
парата органов, большого сальника или брюшины и не требующих хирургиче
24
ского вмешательства, дает положительные результаты лапароцентеза, ровно
как забрюшинные или тазовые гематомы, при которых кровь пропотевает через
брюшину (Flint L., 1990). Такие случаи, по мнению Fabian T. (1986), на 30%
увеличивают число «напрасных» лапаротомий, обусловленных незначительны
ми повреждениями.
Избегать ошибок помогает пролонгированное исследование, когда кате
тер оставляют в брюшной полости на несколько часов и проводят повторный
лаваж с лабораторной оценкой перфузата (Неnnеmаn Р., 1990). Но все же опыт
большинства авторов подтверждает высокую информативность перитонеально
го лаважа. Ложноположительные результаты при его применении составляют
около 2%, ложноотрицательные - менее 1% (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Весьма обоснованной следует признать тактику, когда всегда при сомни
тельных или отрицательных результатах лапароцентеза и тревожной клиниче
ской симптоматике принимается решение о необходимости выполнения диаг
ностической лапароскопии.
2.2.5 Лапароскопия
Лапароскопия - более сложное в выполнении и небезразличное для по
страдавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая спо
собность которого составляет 98% (Абакумов М.М. и др., 1991; Сахаутдинов
В.Г. и др., 1987). При этом под разрешающей способностью подразумевается не
установление топического диагноза, а решение вопроса о наличии внутри-
брюшной катастрофы; именно с этой целью её, прежде всего, и следует приме
нять. Вместе с тем, лапароскопию можно использовать у пострадавших со ста
бильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждений
внутренних органов и решения вопроса о целесообразности ограничиться толь
ко консервативным лечением; органосохраняющая терапия особенно важна в
детском возрасте (Долецкий С.Я. и др., 1971). С осторожностью следует приме
нять лапароскопию при наличии сочетанной травмы живота и груди, т.к. созда
ние пневмоперитонеума у этих пострадавших небезопасно. Напротив, при со
четанной травме живота и таза лапароскопия предпочтительна, так как лапаро-
25
центез дает 22,7% ложноположительных результатов (Урман М.Г., 1993). Вне
дрение в клиническую практику малоинвазивных инструментальных методов
диагностики не только резко уменьшило количество напрасных лапаротомий,
при которых летальность составляет до 35% (Тищенко В.В., 1987), но и, что
особенно важно, обеспечило возможность выполнения оперативного вмеша
тельства в течение первого часа госпитального периода.
В то же время повреждения двенадцатиперстной кишки (Давлетшин А.Х.
и др., 1998) ободочной кишки (Дарвин В.В., 1990), поджелудочной железы
(Красильников Д.М. и др., 2000) и другие при экстренной лапароскопии могут
быть не выявлены.
Если при изолированной травме живота конечная цель диагностических
исследований - установление показаний к лапаротомии, то при сочетанной
травме наряду с этим важно уже в дооперационном периоде выявить все
имеющиеся повреждения, что крайне необходимо для построения рациональ
ного и эффективного алгоритма действий.
После выполнения комплекса физикального, лабораторного, лучевого и
инструментального обследования следует оценить полученные данные в сово
купности. Дальнейшая хирургическая тактика должна базироваться на резуль
татах диагностики с учетом состояния пострадавшего и интегрального прогноза
исхода травматического шока. При тяжелом шоке и клинической картине ост
рой кровопотери, если не остается сомнений, что тяжесть состояния постра
давшего обусловлена доминирующей травмой живота, следует безотлагательно
выполнить широкую лапаротомию с детальной ревизией органов брюшной по
лости и забрюшинного пространства.. Напротив, в тех случаях, когда домини
руют экстраабдоминальные повреждения, но данные диагностических исследо
ваний свидетельствуют о наличии незначительных внутрибрюшных поврежде
ний (небольшие локальные скопления жидкости при УЗИ, «мазки» крови на ка
тетере при лапароцентезе), предпочтение следует отдать лапароскопической
диагностике для достоверной оценки тяжести внутрибрюшных повреждений.
Этой тактики следует придерживаться при относительно удовлетворительном
26
состоянии пострадавшего и стабильных гемодинамических показателях. В лю
бом случае следует избирать хирургическую тактику, имеющую наибольшую
эффективность при наименьшей травматичности.
Проводимая при травме живота видеолапароскопия может быть диагно
стической (смотровой), лечебно-диагностической и лечебной.
Показаниями к видеолапароскопии при сочетанной травме живота явля
ются:
1 выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 300 мл жидкости,
3. сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального лаважа,
4. положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до 300 мл по
данным УЗИ),
5. сомнительные, явные или приходящие признаки повреждения внутренних
органов без среднего 500-700 мл) и большого (более 700 мл) гемоперитоне-
ума,
6. тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер,
7. стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими повреждениями.
Такие состояния, как декомпенсация кровообращения и дыхания, неок
репшие послеоперационные рубцы, невправимые грыжи, эпилепсия в анамнезе,
стенокардия, бронхиальная астма, пневмония, гипертоническая болезнь, гипер
тонический криз и даже острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозго
вого кровообращения не могут быть препятствием для проведения исследова
ния у больных с сочетанной травмой (Бараев Т.М., Качурин В.С., 1986). Имен
но у этого контингента больных проведение лапароскопии оправдано, так как
позволяет избежать ненужной лапаротомии и уточнить диагноз с минимальной
травмой и потерей времени. Это стало возможным благодаря современным
достижениям анестезиологии и реаниматологии, а также накопленному опыту
экстренной эндовидеохирургии.
Противопоказания к видеолапароскопии при сочетанной травме:
1. терминальное состояние больного,
2. выявленный при УЗИ и лапароцентезе гемоперитонеум более 300 мл,
27
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана