Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ности быстро, эффективными и в то же время малотравматичными методами. К
таким операциям относятся вмешательства второй группы.
Операции второй группы могут выполняться и пострадавшим с неблаго
приятным прогнозом после устойчивой стабилизации гемодинамики как второй
(заключительный) этап.
При прогнозе, неблагоприятном для оперативного лечения, следует огра
ничиваться операциями, имеющими характер реанимационного пособия и не
требующими длительного времени и больших технических усилий, т.е. оста
новкой кровотечения и ликвидацией источника перитонита наиболее доступ
ным и малотравматичным методом: тампонадой разрыва паренхиматозного ор
гана или перевязкой кровоточащего сосуда, наложением двухрядного шва на
разрывы кишки.
Останавливать внутрибрюшное кровотечение у пострадавших с неблаго
приятным прогнозом с травмой печени или поджелудочной железы следует
наиболее быстрым и эффективным способом: тугой тампонадой разрывов па
ренхимы с применением местных гемостатиков и изолированным прошиванием
и перевязкой в толще поврежденной паренхимы наиболее крупных кровоточа
щих сосудов. Резекция размозженных участков печени или поджелудочной же
лезы не рекомендуется. Крупные кровоточащие сосуды брыжейки кишечника
также лигируются. Органосохраняющие операции на почках и селезенке не вы
полняются.
После остановки внутрибрюшного кровотечения в случае необходимости
окончательные манипуляции на органах брюшной полости производят после
стабилизации гемодинамики. С целью запланированной повторной ревизии ор
ганов живота на рану передней брюшной стенки накладывают редкие прови
зорные швы через все слои. Может использоваться и методика «программных
релапаротомий» с применением застежки-«молнии». Последнюю пришивают
непосредственно к коже и изолируют от прилегающих кишечных петель пер
форированным листком стерилизованного полиэтилена. Запланированную ре
визию брюшной полости производят через 12-18 часов после операции. При
58
этом осуществляют тщательный осторожный осмотр, санацию и дренирование
брюшной полости, устраняют выявленные повреждения. Ревизию и санацию
брюшной полости повторно производят до стихания перитонита, а затем «мол
нию» удаляют, и рану брюшной стенки ушивают наглухо.
Обнаружение при лапароскопическом исследовании в боковых каналах
живота или между кишечными петлями крови, желудочного или кишечного со
держимого, мочи или мутного выпота либо кровоточащих разрывов паренхи
матозных или полых органов, резко выраженной воспалительной реакции
брюшины (отчетливая гиперемия, наличие фибрина на висцеральном или па
риетальном листках) служило показанием к экстренной операции. Лапароско
пия также не всегда позволяет определить характер и тяжесть внутрибрюшных
повреждений. Если в результате ее выполнения показаний к открытой операции
не возникает, но обнаруживаются признаки незначительной травмы органов
живота, то исследование завершалось введением в полость живота фторопла
стовой гильзы для динамической лапароскопии. Следует отметить, что подоб
ное решение может принимать только опытный и хорошо владеющий лапаро
скопией хирург. При отсутствии должного опыта для исключения диагностиче
ской ошибки следует произвести диагностическую лапаротомию.
Мы считаем возможным избежать операции при таких признаках абдо
минальной травмы, как наличие скудного количества крови между петлями
кишечника или во флангах, наличие гематом в большом сальнике или подкап-
сульных гематом и небольших некровоточащих трещин печени, а также нали
чие плащевидных гематом в стенке кишки и небольших трещин серозной обо
лочки при сохраненной и отчетливо фиксируемой глазом перистальтике кишки.
В случае отказа от открытой операции на основании лапароскопических
находок, к подкапсульной гематоме, трещине на поверхности печени или
ушибленному участку кишки подводят дренаж. Его используют для контроля
гемостаза и профилактического введения антибиотиков. Если в течение 1,0-1,5
часов после дренирования из брюшной полости продолжает поступать кровь в
количестве более 150 мл, то показана операция. У пациентов с правильно вы
59
бранной тактикой, как правило, происходит улучшение данных динамического
прогноза. При положительном прогнозе течения травматического шока необхо
димости в ограничении объема оперативного вмешательства нет, хотя в выпол
нение диагностической лапаротомии вместо диагностической лапароскопии у
таких пострадавших крайне нежелательно.
Таким образом, оперативное лечение пострадавших с изолированной за
крытой травмой или ранениями живота, когда при выполнении вмешательства
в большинстве случаев реализуется принцип радикальности, в отношении ле
чения, проводимого пострадавшим с сочетанными повреждениями живота, со
провождающимися шоком, при идентичности оперативных хирургических
приемов имеет существенные различия тактического характера.
5.2 Лапаротомия, алгоритм ревизии органов брюшной полости
Открытые лапаротомии, которые производятся пострадавшим с сочетан
ной закрытой повреждениями живота на различных этапах лечения травмати
ческой болезни подразделяют на экстренные, срочные и отсроченные.
Соответственно показаниями к ним при сочетанной закрытой травме жи
вота являются:
А) Экстренные:
1. большой и средний (более 500 мл) гемоперитонеум как проявление
продолжающегося кровотечения,
2. продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с неустановленным
или неустранимым при лечебно-диагностической видеолапароскопии
источником,
3. напряженная забрюшинная гематома в проекции почек и магистраль
ных кровеносных сосудов,
4. массивное продолжающееся кровотечение в просвет желудочно
кишечного тракта,
5. рецидив внутрибрюшного или желудочно-кишечного кровотечения.
Б) Срочные:
60
1. признаки повреждения полых органов, в т.ч. выявление в свободной брюш
ной полости при видеолапароскопии даже относительно небольшого коли
чества серозного экссудата,
2. перитонит, забрюшинные флегмоны,
3. острая кишечная непроходимость.
В) Отсроченные:
1. программные релапаротомии для ревизии и санации брюшной полости.
Экстренные лапаротомии выполняются наиболее часто и предназначены
для устранения угрожающего жизни кровотечения.
Для того, чтобы избежать ошибок при проведении этого оперативного
вмешательства, существует определенный алгоритм осмотра органов брюшной
полости.
Во избежание ошибок ревизия органов брюшной полости должна выпол
няться в определенной последовательности, по возможности быстро, но тща
тельно и щадяще. Очередность осмотра зависит от обнаруженного в брюшной
полости содержимого. При гемоперитонеуме обследование начинают с приле
жащих к зоне наибольшего скопления крови и свертков паренхиматозных орга
нов, во всех других случаях - с желудка и кишечника. Если при вскрытии
брюшной полости обнаружено большое количество крови, то первоочередной
задачей хирурга является выявление источника и немедленная остановка кро
вотечения. Излившуюся жидкую кровь и ее свертки быстро удаляют путем ас
пирации или с использованием тампонов. Согласно «Инструкции по примене
нию компонентов крови», введенной в действие приказом МЗ РФ № 363 от
25.11.2002, кровь из раны для реинфузии собирается при помощи специальных
электроотсосов, ее фильтрование через марлю не допускается, бактериально за
грязненная кровь для реинфузии непригодна, а возврату подлежат только от
мытые эритроциты. Реинфузия допускается только при кровопотере более 20%
ОЦК. Следует иметь в виду, что наиболее частой причиной гемоперитонеума
является повреждение печени, селезенки и брыжеечных сосудов. При повреж
дении печени кровотечение временно можно остановить путем тампонады ее
61
раны или пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. Силь
ное кровотечение из селезенки также обычно удается остановить путем накла
дывания на ее ножку кровоостанавливающего зажима после предварительного
пережатия ее пальцами. Обнаруженные поврежденные сосуды брыжейки захва
тывают кровоостанавливающими зажимами, прошивают и лигируют.
Ненапряженная забрюшинная гематома при переломах таза и позвоноч
ника ревизии не подвергаются. С другой стороны, забрюшинное пространство
при напряженной гематоме в проекции почек и магистральных кровеносных
сосудов подлежит обязательному вскрытию, освобождению от излившейся
крови и осмотру. Если источником кровоизлиянии является поврежденная поч
ка, то при профузном кровотечении необходимо наложить эластический зажим
на ее ножку, после чего оценить масштаб повреждения и провести оптимальное
вмешательство. При умеренном кровотечении рану почки временно можно
тампонировать.
При одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов для
обеспечения гемостаза вначале производят операцию на печени, селезенке,
почке и крупных сосудах. Во всех случаях решение вопроса об объеме и харак
тере оперативного вмешательства, в том числе о возможности сохранения или
удаления поврежденного органа, принимается после ревизии органов брюшной
полости. Нельзя приступать к оперативному вмешательству на отдельных орга
нах без определения и оценки характера всех повреждений. Всегда следует
помнить, что пострадавшие плохо переносят резекцию или экстирпацию орга
нов, поэтому хирургическая тактика по возможности должна быть направлена
на их сохранение. Операция должна быть простой, щадящей и быстровыпол
нимой.
В ходе ревизии брюшной полости, безусловно, приходится руководство
ваться предоперационными предположениями, но первым определяющим фак
тором после вскрытия брюшной полости должно стать присутствие в ней пато
логического содержимого - газа, крови, содержимого желудка, кишок, желчи,
мочи или перитонеального выпота. После этого для выяснения характера по
62
вреждения или патологического процесса визуально и пальпаторно необходимо
исследовать всю брюшную полость. Вначале обследуют левую поддиафраг-
мальную область (селезенку, левую почку, тело и хвост поджелудочной желе
зы), желудок, двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы,
после этого - правую поддиафрагмальную и подпеченочную область. Затем вы
тягивают и смещают кверху большой сальник, осматривают всю тонкую кишку
от трейцевой связки и двенадцатиперстно-тощекишечного перехода до слепой
кишки, далее - последовательно все отделы толстой кишки и забрюшинное
пространство. Наконец, после смещения кишечника вверх обследуют малый
таз.
Обнаруженный дефект стенки кишки ушивается двухрядным швом. Сле
дует обращать внимание на каждый участок измененной стенки кишки, обяза
тельно проверив его герметичность. Субсерозную гематому необходимо
вскрыть и убедиться в целости мышечного слоя и слизистой оболочки, а затем
наложить швы на серозу. При подозрении на повреждение внебрюшинного от
дела толстой кишки, следует рассечь брюшину по переходной складке, отвести
кишку и осмотреть ее заднюю стенку.
Для более тщательного осмотра верхней поверхности печени следует пе
ресечь круглую и частично серповидную связки, а недоступные для осмотра ее
отделы обследовать рукой, введенной под купол диафрагмы. Для детальной ре
визии селезенки, особенно ее задней поверхности и верхнего полюса, пересе
кают диафрагмально-селезеночную связку.
Особое внимание уделяют исследованию задней стенки желудка, подже
лудочной железы и ретроперитонеальной области вцелом. Для этого вскрывают
желудочно-ободочную связку, осматривают заднюю стенку дна, тела и выход
ного отдела желудка. Важным этапом является ревизия всей двенадцатиперст
ной кишки, включая ее ретроперитонеальные части, особенности при наличии
крепитации и окраски окружающей брюшины в зеленоватый цвет. Для этого
необходимо рассечь брюшину у корня брыжейки поперечной ободочной кишки
справа от средней линии и тупым путем, отслоив ее вниз, осмотреть переднюю
63
поверхность органа. Осмотр задней поверхности становится возможным после
пересечения париетальной брюшины по правому краю нисходящего ее отдела
по Кохеру.
Забрюшинную гематому можно обнаружить не только вблизи двенадца
типерстной кишки или поджелудочной железы, но также и в других местах: по
ходу брыжейки восходящей и нисходящей ободочной кишок при их разрывах,
вокруг крупных кровеносных сосудов при их повреждении или разрывах почек;
в подвздошных ямках и малом тазу при переломах костей таза, повреждении
мочевого пузыря и прямой кишки. Необходимо иметь в виду также возмож
ность распространения или просачивания гематомы и другого экссудата на зна
чительное расстояние от места повреждения.
Пропитывание кровью брыжейки, как правило, нарушений питания киш
ки не вызывает. Однако если гематома сопровождается эмфиземой или желто
вато-зеленой окраской брюшины, то ее ревизия абсолютно необходима. Вскры
тие забрюшинного пространства показано также при подозрении на ранение
экстраперитонеальных частей ободочной и прямой кишок или урогенитальных
органов.
Типичной ошибкой у пострадавших с шокогенной травмой живота часто
является выбор сложного оперативного вмешательства, когда как для спасения
жизни пострадавшего достаточно обеспечить отведение кишечного содержимо
го путем наложения колостомы.
Важным моментом завершающего этапа лапаротомии является адекват
ное дренирование брюшной полости в 4-х квадрантах. Дренажи не должны
быть тонкими: наиболее оптимальный диаметр просвета - около 1 см. Они, как
правило, подводятся к поврежденному органу, помещаются в правое поддиаф-
рагмальное и левое подпеченочное пространства и в малый таз, предназначены
для контроля гемостаза и герметичности швов полых органов, удаления ране
вого экссудата и введения антибактериальных препаратов.
По показаниям, может устанавливаться тонкий назоинтестинальный зонд
для раннего энтерального питания.
64
В тех случаях, когда лапаротомия производится по поводу разлитого пе
ритонита или острой кишечной непроходимости в обязательном порядке долж
ны предприниматься мероприятия для обеспечения декомпрессии кишечника
(назогастроинтестинальная интубация, девульсия ануса и т.д.).
5.3 Лечебная видеолапароскопия
Эндохирургическое лечение повреждений органов брюшной полости и
забрюшинного пространства является одним из самых перспективе направле
ний в современной хирургии. Лапароскопические методы, применяемые в пла
новой хирургии, с успехом используются экстренной. Малоинвазивные техно
логии применяют для ушивания дефектов стенок полых органов (желудка, ки
шечника, мочевого пузыря, остановки кровотечения и ликвидации поврежде
ний печени и селезенки, сальника, брыжейки, установления адекватных дрена
жей т. д. Следует заметить, что при плановых оперативных вмешательствах и
стабильном состоянии пациентов увеличение продолжительности операции по
тем или иным причинам приемлемо, так как не приносит большого вреда боль
ным. При сочетанных же повреждениях увеличение времени выполнения ма
нипуляций отрицательно сказывается на состоянии пострадавших, задерживает
проведение диагностических и лечебных мероприятий (нейрохирургических,
травматологических, урологических, сосудистых и др.). Поэтому при выборе
тактики лечения у пострадавших с травмой живота и органов забрюшинного
пространства следует руководствоваться не самой возможностью выполнения
малоинвазивного вмешательства, а клинической целесообразностью.
Широкое внедрение эндовидеохирургических способов оперативного
вмешательства способствовало получению весьма неожиданных результатов
(Фёдоров И.В, 1998). Оказалось, что течение послеоперационного периода во
многом связано не с объемом хирургического вмешательства непосредственно
в брюшной полости, а с локализацией и, самое главное, с размерами операци
онной раны (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1993; Коссович М.А., 1993;
Прудков М.И., 1995; Сажин В.П., 1995; Р. Dubois F., 1989 и др.). Отсутствие
широкого разреза передней брюшной стенки при выполнении эндовидеохирур
65
гических операций предопределило качественно иное, более легкое по сравне
нию с традиционными операциями, течение раннего послеоперационного пе
риода. Вследствие уменьшения ноцицептивной импульсации из раны пациен
тов практически не беспокоили боль, одышка, парез кишечника, гипертермия
(Егоров В.И., Цвилих С. М., 1995). Появление информации о прямой зависимо
сти тяжести послеоперационного течения от величины оперативного доступа
привело эволюции доступа в абдоминальной хирургии (Слесаренко С.С., 1999).
Наряду с эндовидеохирургическими операциями широкое распростране
ние получили вмешательства из мини-доступа с помощью специального инст
рументария. Конверсии или переход на обычную лапаротомию не должны рас
сматриваться как осложнение или недостаток метода (Попов А.Ф., Балалыкин
А.С., 1997). После разработки методики лапароскопических оперативных вме
шательств, таких как ушивание ран диафрагмы, остановка кровотечения из ран
печени электрокоагуляцией, плазменным скальпелем, клипирование кровото
чащих сосудов брыжейки тонкой кишки и большого сальника, ушивание ран
желудка интракорпоральным двухрядным швом. В.В. Бояринцев (1999) осуще
ствил видеоассистированные резекции тонкой кишки и у 12,5% пострадавших
наложил еюностому. Автор считает, что малоинвазивные эндохирургические
технологии способствуют снижению на треть частоты лапаротомий и улучше
нию дальнейших результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной
травмой. N. Борег (1993) с успехом использовал современные лапароскопичес
кие методики для резекции кишки и формирования межкишечных анастомозов
при травме.
Видеолапароскопические вмешательства, дополненные минилапаротоми-
ей, широко используют В.И. Оскретков (1999), М.И. Прудков (1999) и др. Поч
ти все вмешательства проводятся в три этапа: видеолапароскопическая мобили
зация органа, минилапаротомия для его удаления или наложения анастомоза,
контрольная видеолапароскопия с целью санации и дренирования брюшной
полости.
66
Вопросы эндохирургического лечения повреждений печени изучались
многими отечественными и зарубежными авторами (Дерябин И.И, 1983; Коз
лов И.3. с др, 1988; Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1988; Волков О. В., 1992;
Мооге Р., 1985; Веrman S., 1992; Саvinа Е., 1992; Yокоtа J., 1994 и др.). К.Н. Ни
колаев и др. (2002) при закрытой травме живота и повреждении печени массив
ный гемоперитонеум обнаружили у 42,8% пострадавших, средний - у 5,8% и
малый - у 51,4% пациентов. Диагностическая лапароскопия переходила в ле
чебную с окончательной остановкой кровотечения из ран печени в 43,3% слу
чаев. Гемостаз осуществлялся методом коагуляции, клеевой аппликации, фик
сацией сальника.
Установлено, что более чем у половины пострадавших с повреждениями
печени ее раны не кровоточат. Поэтому в настоящее время все большее число
хирургов при остановившемся кровотечении склоняются к консервативному
или эндовидеохирургическому лечению (Савельев В.С., 1976; Романенко А.Е.,
1986; Рошаль Л. М. и др., 1986; Владимирова Е.С. и др., 1999 и др.). Неопера
тивное лечение поверхностных повреждений печени рекомендуют Ю.В. Бирю
ков и др. (1999). Показанием к малоинвазивному методу лечения повреждений
печени являются поверхностные разрывы, гемоперитонеум до 400-500 мл, ста
бильная гемодинамика, отсутствие признаков перитонита и повреждения дру
гих органов живота, возможность контролировать состояние пострадавшего.
Противопоказаниями к использованию неоперативного метода лечения поверх
ностных повреждений печени считаются повреждения других органов живота,
клиническая картина перитонита, гемоперитонеум более 500 мл, продолжаю
щееся внутрибрюшное кровотечение, нестабильная гемодинамика пострадав
шего. Неоперативному лечению подвергаются около 39% пострадавших с от
крытой, закрытой, изолированной и сочетанной травмами живота с поврежде
нием печени.
В материалах XII Международного конгресса по неотложной хирургии и
интенсивной помощи, проходившего в Осло в 1995 году, отмечено, что в США
67
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана