Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
мышцы, крестцово-бугровую и крестцово-остистую связки, волокна мышцы,
поднимающей задний проход, и вскрывают тазово- и седалищно
прямокишечное пространства. Параректальную клетчатку санируют, рану киш
ки ушивают двухрядным швом, промежностную рану дренируют трубками и
тампонами с водорастворимой мазью. Однако такие обширные и травматичные
вмешательства следует проводить только в отсроченном порядке.
При чёткой клинической картине внебрюшинного повреждения прямой
кишки и отсутствии брюшного симптомокомплекса повреждений органов жи
вота накладывают разгрузочную сигмостому, а затем переходят к промежност
ному этапу операции. Раны прямой кишки ушивают со стороны ее просвета,
если это возможно, после чего дренируют параректальную клетчатку.
Ушивание внебрюшинных дефектов прямой кишки производят при не
полных разрывах стенки прямой кишки; при изолированных, неразмозженных
ранах, длина которых не превышает 2 см; если с момента травмы прошло не
более 3 час.; при локализации раны ниже диафрагмы таза; при шоке I степени.
Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием дву
ствольной сигмостомы осуществляют: при полных разрывах прямой кишки
выше диафрагмы таза; при полных ранах стенки прямой кишки ниже диафраг
мы таза, сочетающихся с обширными повреждениями промежности; при по
вреждении более 1/4 части по окружности сфинктера заднего прохода; при ра
нах, длина которых превышает 2 см; если срок после травмы составляет больше
3 часов; при ранах стенки прямой кишки с признаками воспаления или наличии
гнойно-септических осложнений; при шоке ЫП степеней.
Большое значение для прогнозирования характера течения раневого про
цесса имеет уровень повреждения внебрюшинной части прямой кишки. Уста
новлено, что чем выше уровень повреждения стенки прямой кишки, тем хуже
прогноз. Этим объясняются показания к наложению разгрузочной сигмостомы
при локализации раны прямой кишки выше или ниже мышцы, поднимающей
задний проход (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
118
У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, при
неблагоприятном прогнозе производится только остановка опасного для жизни
кровотечения с тампонадой полости малого таза и ушивание небольших внут-
рибрюшинных разрывов прямой кишки. Все остальные вмешательства прово
дятся после улучшения показателей динамического прогнозирования или после
выведения из шока.
6.10 Повреждения мочевыделительных органов
Повреждения мочевого пузыря в 90% случаев происходят вследствие за
крытых травм живота. При этом значительная часть приходится на долю до
рожно-транспортных происшествий, падений с высоты, производственных
травм, ударов копыт животных. В ненаполненном (спавшемся) состоянии мо
чевой пузырь хорошо защищен костями таза от прямого воздействия травми
рующей силы. Частота и тяжесть его повреждений возрастают по мере напол
нения и растяжения. Установлено, что внутрибрюшинные разрывы мочевого
пузыря являются следствием его травм именно в наполненном состоянии.
Проникающие повреждения мочевого пузыря по типу сквозной перфора
ции его стенки обычно сопутствуют переломам ветвей лобковой кости. При
близительно у трети пострадавших с повреждением таза регистрируют гемату
рию без цистографических признаков нарушения целости мочевого пузыря.
Следует полагать, что она является следствием ушиба с минимальными повре
ждениями стенки пузыря. Специального лечения контузионные повреждения
пузыря не требуют. Однако необходимы наблюдение за больным и продленная
катетеризация, чтобы полностью исключить повреждение стенки, которое
принципиально влияет на частоту развития осложнений травматической болез
ни.
Абсолютное большинство повреждений мочевого пузыря и уретры связа
но с переломами костей таза, причем внебрюшинные разрывы мочевого пузыря
преобладают над внутрибрюшинными в 2-2,5 раза. При внебрюшинной локали
зации разрывы обычно располагаются на переднебоковой его стенке и гораздо
реже - в области его шейки. Возникающие мочевые затеки первоначально рас
119
пространяются на предпузырную клетчатку и в паравезикальное пространство
В дальнейшем моча по фасциальным пространствам распространяется на пе
реднюю стенку живота, а по забрюшинному пространству - достигает почек.
Одновременно через паховый канал она опускается в мошонку, а через запира
тельное отверстие распространяется на ягодичную область. Мочевые затеки
могут вызывать тяжелое флегмонозное воспаление клетчатки.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря повреждаются все
слои его стенки, включая брюшину. При воздействии очень большой травми
рующей силы, приводящей к тяжелым множественным переломам таза, могут
одновременно наблюдаться интра- и экстраперитонеальные разрывы мочевого
пузыря. Так как диагноз разрыва мочевого пузыря очень ответственный, он
должен устанавливаться за короткий срок.
Диагностика повреждений почек и мочевыводящих путей начинается с
обязательной катетеризации мочевого пузыря у всех пострадавших. Положи
тельный феномен Зельдовича свидетельствует о наличии его внутрибрюшинно-
го разрыва. При наличии крови в моче возникает необходимость в проведении
ультразвукового и рентгенконтрастного исследований мочевого пузыря и по
чек, КТ. При разрывах мочевого пузыря наиболее информативна цистография.
Большое диагностическое значение имеет видеолапароскопия. Травма
внутрибрюшной части мочевого пузыря при лапароскопии устанавливается по
наличию дефекта стенки органа, кровоизлияниям в брюшину в зоне малого та
за, истечению интенсивно окрашенной кровью мочи в брюшную полость. Ко
личество геморрагической жидкости может достигать 2 л и более в зависимости
от сроков от момента получения травмы. Характерный запах мочи геморраги
ческого содержимого брюшной полости может не определяться. При отсутст
вии визуальных признаков повреждения мочевого пузыря этот большой гемор
рагический уроперитонеум всегда необходимо дифференцировать с проявле
ниями травматического панкреатита. Для этого аспирированную жидкость
нужно исследовать на наличие амилазы. Введение красящего вещества в моче
вой пузырь облегчает диагностику. Стекловидный отек паравезикальной клет
120
чатки и клетчатки малого таза, их прокрашивание указывают на повреждение
внебрюшинной части мочевого пузыря.
Оперативное лечение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря все
гда носит срочный характер. Цель операции - обнаружить и послойно ушить
разрыв стенки с тщательной перитонизацией линии швов. Лучше завершать та
кую операцию наложением эпицистостомы на внебрюшинную часть пузыря
надлобковой области. Если пострадавших немного и за ними обеспечено хоро
шее наблюдение, то можно ограничиться продленной катетеризацией (7-10
дней) мочевого пузыря. В случае больших внебрюшинных разрывов органа с
образованием мочевых затеков необходимо ушить дефект, наложить эпицисто-
стому и адекватно дренировать околопузырное пространство.
Раны при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря требуют не только
ушивания внебрюшинным доступом, но и наложения эпицистостомы с вентро
фиксацией пузыря по Красулину и обязательным дренированием паравезикаль-
ной клетчатки в подвздошных областях или по Мак-Уортеру-Буяльскому. Вен
трофиксация мочевого пузыря заключается в подшивании его дна двумя кетгу-
товыми швами к мышцам передней брюшной стенки выше и ниже места введе
ния катетера Фолея. Ушивание ран, располагающихся в шейке или мочепузыр
ном треугольнике, желательно, но не обязательно.
Раны задней стенки пузыря ушиванию недоступны. Попытка наложить
швы снаружи может привести к увеличению дефекта, поэтому такие разрывы
ушиваются изнутри. Операцию завершают наложением эпицистостомы, а по
страдавшего укладывают на несколько дней на живот для создания беспрепят
ственного оттока мочи через свищ (положение по Н.Н. Еланскому). Одновре
менно необходимо дренирование пре- и паравезикальной клетчатки.
• Повреждения уретры в общей структуре травм нижнего мочевыводящего
тракта встречаются очень часто, как и изолированном виде (58,3%), так и в со
четании с разрывом мочевого пузыря (9,4%). Обычно они встречаются у муж
чин, что объясняется особенностями анатомического строения, в частности,
прочной фиксацией и относительной неподвижностью уретры.
121
При переломах таза форсированная компрессия с точкой приложения на
против лобковой дуги и симфиза приводит либо к раздавливанию, либо к пол
ному перерыву уретры в области мочеполовой диафрагмы. При переломах лоб
ковой дуги и разрывах дуги и симфиза в 70% случаев повреждаются простати
ческая и бульбомембранозная части мочеиспускательного канала. Как правило,
уретра полностью отрывается у верхушки предстательной железы, которая при
ректальном исследовании легко смещается либо вовсе не ощущается под паль
цем. Такие переломы довольно часто сопровождаются повреждением перипро-
статического венозного сплетения с образованием большой гематомы, сме
щающей предстательную железу.
При острых повреждениях уретры в остром и раннем периодах травмати
ческой болезни может использоваться методика ее реканализации, как относи
тельно простая и доступная для выполнения хирургу общего профиля (Корни
лов В.А. и др., 1987). Ее успешная реализация возможна при соблюдении сле
дующих технических условий: использование мягкой (силиконизированной)
резиновой трубки диаметром не более 7-8 мм (опасность пролежней и некроза
слизистой оболочки!), ретроградный способ ее проведения (со стороны мочево
го пузыря), прямая фиксация нитью, выведенной на переднюю брюшную стен
ку, достаточный срок пребывания катетера (не менее 3 недель).
Наиболее современным способом лечения разрывов уретры является про
ведение катетера Фолея через уретру в мочевой пузырь при помощи двух ме
таллических катетеров, один из которых вводится через наружное отверстие
уретры до ее дефекта, а второй - навстречу ему через цистостому со стороны
мочевого пузыря. При помощи этих жестких катетеров производится сопостав
ление концов разорванной уретры, после чего катетер, введенный снаружи,
проводится в мочевой пузырь. Далее с его помощью ретроградно из пузыря че
рез уретру выводится мягкий катетер-проводник. К нему фиксируется катетер
Фолея и проводится в мочевой пузырь.
До сих пор отсутствует единый подход к решению вопроса о характере и
сроках восстановительных операций при повреждениях уретры. Важнейшим
122
критерием в решении этого вопроса является возможность избежать таких ос
ложнений в отдаленном периоде, как стриктуры, недержание мочи, а у мужчин
- расстройства эрекции и эякуляции. Существует 3 тактических варианта опе
ративного восстановления острых повреждений уретры: ранний шов раны
уретры, проведение тонкой пластмассовой трубки для реканализации уретры
(№ 16-19 по Шарьеру), цистостомия в остром периоде и восстановление спустя
2-4 месяца.
Ранний первичный шов повреждений уретры (накладывается только при
благоприятном прогнозе), а также реканализация в остром периоде приводят к
последующему развитию стриктур в 32-100% случаев, недержанию мочи - в
15-44%, импотенции - в 20-67%.
Несомненными преимуществами обладают пластические операции, осу
ществляемые спустя 2-4 месяца после травмы. За это время внутритазовая ге
матома рассасывается, смещенная вверх предстательная железа вместе с про
статическим отделом уретры возвращается на прежнее место, значительно об
легчая сопоставление и шов разорванных концов. При двухэтапном восстанов
лении уретры участок сужения обычно не превышает 2 см, что позволяет со
единить освеженные концы без натяжения.
Для разрыва почки характерны макрогематурия и признаки напряженной
забрюшинной гематомы при видеолапароскопии. Высокой достоверностью в
отношении этого вида травмы обладают УЗИ и КТ. Менее чувствительна выде
лительная урография. В большинстве случаев при закрытой травме почки эф
фективной оказывается консервативная терапия, направленная на гемостаз и
восполнение кровопотери.
Операция показана при продолжающемся кровотечении, разрывах или
отрывах одного из полюсов почки, трещинах, разрывах тела почки и ее фиб
розной капсулы, разрывах мочеточника. При травме единственной почки пока
заны органосохраняющие операции. При разрывах почки накладывают викри-
ловые швы через весь корковый и большую часть мозгового слоев. Для профи
лактики прорезывания швов используют мышечную ткань, фасцию или апо
123
невроз. При размозжении одного из полюсов выполняют клиновидную резек
цию. При разрывах, проникающих в чашечно-лоханочную систему, после их
ушивания, для предупреждения образования мочевого свища и мочевой ин
фильтрации забрюшинной клетчатки накладывали пиелостому. Удаление почки
можно производить лапаротомным (трансбрюшинным) и люмботомическим
(внебрюшинным) доступами. Перед нефрэктомией всегда необходимо убедить
ся в наличии второй функционально способной почки.
У пострадавших с сочетанной травмой живота, сопровождающейся шо
ком, при неблагоприятном и сомнительном прогнозах выполняются нефрэкто-
мия, шов мочевого пузыря и эпицистостомия, при благоприятном прогнозе до
пускаются резекция почки, шов мочеточника и уретры.
7. Пр о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о с л о ж н е н и й у п о с т ра д а в ш и х
С ЗАКРЫТЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
У пострадавших с сочетанными травмами, где доминирующими являются
повреждения живота и тяжесть состояния пострадавшего не позволяет дли
тельно наблюдать за течением посттравматического периода. Только раннее
применение инструментальных методов исследования позволяет предупредить
развитие гнойных осложнений со стороны органов брюшной полости.
У пострадавших с сочетанной травмой живота выделяют 3 группы ос
ложнений: острого, раннего и позднего периодов травматической болезни.
Для острого периода травматической болезни наиболее характерны ос
ложнения, непосредственно обусловленные травмой, а именно: длительной
ишемией органов в результате острой массивной кровопотери, отеком мозга
при тяжелом его ушибе, отеком легких, диссеминированным внутрисосуди-
стым тромбообразованием.
Для раннего и позднего периодов травматической болезни более харак
терны одно- или двусторонние пневмонии, перитонит, панкреатит и сепсис.
Эти осложнения в значительной степени обусловливаются изменениями в им
мунологическом статусе организма и декомпенсацией функции защитных сис
124
тем на фоне травматического токсикоза. В первые двое суток после тяжелой
травмы такие осложнения, как перитонит и травматический панкреатит, прак
тически невозможно диагностировать на основании данных клинического ис
следования. Чаще всего они обнаруживаются во время судебно-медицинского
исследования погибших.
В раннем и отдаленном периодах травматической болезни структура ос
ложнений заметно изменяется. Хотя острая кровопотеря все еще является од
ной из основных причин развития послеоперационных осложнений, но одной
ей уже нельзя объяснить значительную летальность в эти сроки, тем более, что
всем пострадавшим проводится интенсивная инфузионная терапия с перелива
нием больших объемов крови и ее компонентов. На первый план в эти сроки
выступают гнойно-септические осложнения.
Структура осложнений практически не зависит от того, какой вид травмы
доминирует у пострадавшего. Единственным исключением из этого правила
является травматический панкреатит, который достоверно в 3 раза чаще разви
вается при доминирующей травме живота (Карташкин В.Л., 1991). Это объяс
няется тем, что при подобного рода травмах практически всегда повреждаются
паренхиматозные органы, расположенные в верхних отделах брюшной полос
ти, т.е. в непосредственной близости к поджелудочной железе. Даже незначи
тельные ушибы могут привести к развитию её интерстициального отека в по
слеоперационном периоде. Кроме того, грубые манипуляции при ее ревизии
также могут способствовать развитию послеоперационного панкреатита.
Для профилактики посттравматического панкреатита у пострадавших с
травмой живота применяют инфильтрацию парапанкреальной клетчатки 80-100
мл 0,25% раствора новокаина и ингибиторами ферментов (гордоксом или кон-
трикалом в количестве 100-150 тыс. ед.). В тех случаях, когда гемодинамика
пострадавших остается нестабильной и введение раствора новокаина может
привести к длительной гипотензии, профилактика панкреатита осуществляется
внутривенным введением ингибиторов ферментов в тех же дозировках с обяза
тельным проведением форсированного диуреза по общепринятой методике.
125
Наиболее часто у пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота
отмечались легочные осложнения (от 57 до 75%). Развитие пневмоний объясня
ется тем, что у пострадавших с травмой живота в послеоперационном периоде
почти всегда имеют место явления перитонита той или иной степени выражен
ности, что обусловлено попаданием крови, кишечного содержимого или мочи в
брюшную полость и повреждениями брюшины при ревизии живота. Развитие
пареза кишечника, который является закономерным следствием травмы живота
и оперативных вмешательств, в свою очередь, ведет к метеоризму и повыше
нию внутрибрюшного давления. Вследствие этого, даже при отсутствии соче
танной травмы груди, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы,
уменьшается вентиляция периферических отделов легких, развиваются застой
ные явления в них, которые приводят к пневмонии. Недостаточное обезболива
ние пострадавших в послеоперационном периоде приводит к тем же последст
виям. Возникновению воспалительных бронхолегочных осложнений способст
вует также скрытая регургитация желудочного содержимого с попаданием его в
трахеобронхиальное дерево.
Динамические клинические и рентгенологические исследования дыха
тельной системы у этих пострадавших показали, что изменения в легких обыч
но характеризуются застойным полнокровием сосудов, интерстициальным оте
ком и мелкоочаговыми ателектазами, которые отмечаются уже при поступле
нии больных, а равно и в последующие периоды. Эти изменения при адекват
ном лечении бывают кратковременными и могут быть отнесены к проявлениям
«шокового легкого». После выведения пострадавших из шока явления «шоко
вого легкого» исчезают в течение первых 10-12 часов.
Перитонит, как правило, является следствием недостаточного объема хи
рургического вмешательства. При адекватном хирургическом вмешательстве
перитонит может быть обусловлен острой кровопотерей, попаданием в брюш
ную полость крови, кишечного или желудочного содержимого, желчи, мочи и
т.д. Характер доминирующего повреждения при этом не играет решающей ро
ли. Первым и основным средством лечения перитонита является оперативное
126
вмешательство, включающее в себя ликвидацию его источника, тщательную
санацию и рациональное дренирование брюшной полости. С этой целью ис
пользуются многоканальные дренажи, которые устанавливают к поврежденным
органам и в наиболее отлогие места брюшной полости, через них же осуществ
ляется аспирация раневого отделяемого и введение антибактериальных препа
ратов.
В наиболее тяжелых ситуациях для лечения перитонита может приме
няться методика программных релапаротомий. С целью повторной ревизии ор
ганов живота в рану передней брюшной стенки вшивается стерилизованная в
растворе первомура «застежка-молния», которая фиксируется к коже. Это дает
возможность производить многократную открытую санацию брюшной полости
и ревизию внутренних органов. После устранения явлений перитонита «мол
ния» удаляется, и рана брюшной стенки зашивается наглухо.
Важную роль в лечении посттравматических перитонитов играет интен
сивная послеоперационная терапия, основными направлениями которой явля
ются адекватное обезболивание, дыхательная поддержка, кардиотонизирую
щая, инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, антибактериальная, ан-
тигипоксическая и иммунокорригирующая терапия, парентеральное питание,
гастроинтестинальная декомпрессия, борьба с парезом кишечника и т.д.
Наиболее частой причиной травматического панкреатита является меха
ническая травма самой поджелудочной железы. Удельный вес ее среди общего
числа травм живота составляет 1-8% (Афендулов С.А., 1982). Закрытые повре
ждения поджелудочной железы встречаются примерно в 1,8 раза чаще, чем от
крытые. К одним из наиболее тяжелых видов сочетанной травмы поджелудоч
ной железы принадлежит панкреатодуоденальная травма. При сочетании по
вреждении поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет место
синдром взаимного отягощения: травма кишки способствует развитию тяжело
го панкреатита, а распространение панкреатического сока за пределы поджелу
дочной железы ведет к несостоятельности кишечных швов и даже к некрозу
дуоденальной стенки. У пострадавших с панкреатодуоденальной травмой лапа-
127
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана