Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5285_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
При организации МЭ работников с УПО медицинский персонал УПО
руководствуется приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об
утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи» [78].
МЭ работников с УПО осуществляется при отсутствии возможности
оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях.
Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении МЭ
производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени
транспортной доступности до места расположения медицинской организации и
профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент. Решение о
необходимости МЭ принимает медицинский персонал УПО. До момента прибытия
к работнику УПО выездной бригады скорой медицинской помощи в обязанности
медицинского персонала УПО входит подготовка пациента к МЭ, которая
включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния
пациента во время МЭ в соответствии с профилем и тяжестью заболевания
(состояния), предполагаемой длительности МЭ. При этом, важно отметить, что
санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:
а) тяжести состояния работника, требующей его скорейшей доставки в
медицинскую организацию, при наличии технической возможности использования
авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в
оптимальные сроки другими видами транспорта;
б) наличия противопоказаний к МЭ пострадавшего наземным транспортом;
в) удаленности места происшествия от ближайшей медицинской
организации на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую
организацию в возможно короткий срок;
г) климатических и географических особенностей места происшествия и
отсутствия транспортной доступности;
д) масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой
медицинской помощи осуществить МЭ другими видами транспорта.
Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий
22
работникам УПО предусмотрена статьей 36.2 Федерального закона № 323-ФЗ
[117]; Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством России на
очередной финансовый год и на плановый период (Программой государственных
гарантий) [69]; порядком организации и оказания медицинской помощи с
применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Минздрава
России от 30.11.2017 № 965н [79]; порядками оказания медицинской помощи и
клиническими рекомендациями по профилям.
Анализ вышеуказанных нормативно-правовых актов (НПА) показал, что в
них отсутствуют формулировки труднодоступной/удаленной местности, четкие
критерии «удаленных» и «труднодоступных» территорий.
Стоит отметить, что в работе Фомичева И.А. отмечено: «критериями
отнесения местности к категории труднодоступных:
– находящиеся на большом расстоянии от районных центров и постоянных
населенных пунктов;
– территории, на которых находятся кочующие бригады оленеводов,
рыболовецкие бригады, метеостанции, родовые угодья малочисленных народов
Севера;
– не имеющие регулярного транспортного сообщения;
– ввиду климатических условий (снежные заносы, наводнения, экстремально
низкая температура воздуха и т.д.) оказывающиеся отрезанными от транспортных
путей;
– территории с особыми географическими условиями: горные местности,
тундра, тайга и т.п.
Следует отметить, что для включения той или иной местности в число
труднодоступных районов необходимо наличие двух- трех критериев из числа
приведенных…» [144].
При этом единого международного стандарта для определения удалённых
районов и объектов не существует. В разных странах используют разные
методологии, основанные на данных о численности и плотности населения,
23
расстоянии до крупных городов и другой информации.
Стоит отметить, что существует перечень субъектов РФ, отдельных
муниципальных районов в субъектах РФ, территории которых относятся к
территориям с низкой плотностью сельского населения, утвержденный
распоряжением Правительства РФ от 25.05.2004 № 707-р [73]. При этом
необходимо подчеркнуть смысловую разницу в терминах
труднодоступной/удаленной местности и территории с низкой плотностью
населения [116, 73].
Указанные НПА применимы для стандартных промышленных предприятий
поскольку регламентируют минимальный набор лекарственных средств,
аппаратуры и помещений [113] и вызывают трудности при организации оказания
медицинской помощи на УПО поскольку
помещения, имеющиеся на УПО
(вагончики), не всегда соответствуют требуемым критериям по квадратуре,
стандарту оснащения и т.д.
Несмотря на то, что статья 5 Федерального закона № 323-ФЗ и Программа
государственных гарантий предусматривает перераспределение объемов
медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания, с учетом
особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной
доступности, а также климатических и географических особенностей регионов
[117, 69], специфика удаленных районов учтена только в некоторых
территориальных Программах государственных гарантий, поскольку нет четких
критериев удаленного здравоохранения и каждый регион решает этот вопрос на
свое усмотрение (телемедицина, улучшение кадрового обеспечения) [128].
1.3. Основные компоненты удаленного здравоохранения
В 1970-х гг. за рубежом возник термин (Remote Health Care, Remote Medicine)
«удалённое», «дистанционное» или «оффшорное» здравоохранение
(первоначально вместо термина «здравоохранение» использовался термин
«медицина») и применялся в отношении медицинской помощи работникам
объектов нефтедобывающей промышленности в Северном море. Предпосылками
24
для зарождения удаленного здравоохранения, как новой отрасли медицины,
явились освоение нефтяных месторождений на отдаленных территориях и
возникшие в связи с этим, проблемы с оказанием медицинской помощи работникам
[160]. В середине 70-х годов для решения вопросов по снижению заболеваемости
и смертности работников УПО были вынуждены объединиться промышленные
предприятия, медицинская наука и государственные власти.
Термин «оффшорная медицина» впервые использовал доктор Колин Джонс
из компании «British Petroleum». Термин «дистанционная медицина» впервые ввёл
доктор Макс Хаус из Мемориального университета в Ньюфаундленде, когда
разрабатывал систему телемедицины для связи между специалистами
Мемориального университета и клиниками медсестер в отдалённых районах
Ньюфаундленда и Лабрадора. Термин «дистанционная медицина» в 2003 году был
заменён на «дистанционное или удалённое здравоохранение» как более точный и
вбирающий в себя не только непосредственное оказание медицинской помощи, но
и вопросы ее организации, обеспечения, подготовки специалистов и пр.
Thomas Jeffrey Hagan в своей работе 1982 года отражает концепцию создания
больницы на переоборудованной нефтяной платформе в Северном море [Offshore-
hospital] по оказанию скорой помощи работникам. Медицинский пункт был
представлен 4 койками, рентген аппаратом, электрокардиографом [165].
В настоящее время под «удалённым здравоохранением» понимают систему
организации медицинской помощи населению территорий, находящихся на
значительном удалении от крупных населенных пунктов, имеющих развитую
транспортную, хозяйственную, медицинскую, социальную и пр. инфраструктуру,
в труднодоступных районах (Арктика и зона Заполярья, тайга, горы, пустыни,
моря, океаны), либо работникам промышленных объектов, локализованных в
аналогичных регионах. В последнем случае более предпочтительным является
употребление понятия «удалённое промышленное здравоохранение».
Основоположники удаленного здравоохранения – коллектив Центра
здоровья работников шельфовой зоны в Абердине на базе Технологического
института им. Роберта Гордона (J. Nelson Norman, John A. Brebner), занимавшиеся
25
научными исследованиями в этой области, определил центральной проблемой
удаленного здравоохраения время и расстояние, которые отдаляют работников
УПО от развитой инфраструктуры медицинского обеспечения.
Многолетний опыт изучения вопросов удаленного здравоохранения
авторами позволил выделить самые важные приоритеты/принципы [170, 157, 184]:
• адекватная первая помощь/реанимационные мероприятия для
работников, находящихся в опасности, которая зависит от уровня подготовки
медицинского персонала.
Следует отметить, что медицинский персонал на УПО
должен уметь оказывать не только первую помощь, но и уметь проводить
диагностику, корректно передавать информацию в консультационный центр на
земле/берегу, осуществлять назначения врача-консультанта, а, в случае отсрочки
МЭ в силу погодных обстоятельств, приложить все усилия для стабилизации
состояния работника и обеспечения возможности оказать ему после МЭ весь объем
медицинской помощи с целью получения максимального эффекта. Для этого
необходимо:
• наличие хороших средств коммуникаций для передачи и приема
информации. Безусловно важное значение имеют средства для передачи данных на
УПО в виде рекомендаций и описания состояния больного в координационный
центр;
• наличие и доступность координационного центра, консультирующих
врачей. Координационный центр представляет из себя группу врачей,
консультирующих медицинский персонал на УПО;
• система эвакуации.
Эвакуации занимают ключевую роль в доставке
работника с УПО на землю. Для эффективной эвакуации санитарный транспорт
должен быть оснащен всем необходимым и медицинский персонал обучен навыкам
скорой медицинской помощи;
• научные исследования в области удаленного здравоохранения в
постоянном режиме, позволяющие выявлять своевременно проблемы в данной
области, для дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской
помощи на УПО.
26
1.4. Теоретическая подготовка и практические навыки медицинского
персонала в системе удаленного здравоохранения
Уровень компетенции медицинского персонала, разумеется, является одной
из важнейших составляющих организации оказания медицинской помощи на УПО.
По данным зарубежных источников первым нормативным документом, в
рамках которого работал медицинский персонал на шельфе и в которых были
изложены их обязанности, был британский закон 1971 года «О морских
установках», который в дальнейшем переиздавался – в 1974 в виде закона «О
здоровье и безопасности на рабочем месте», а в 1976 в виде Уставного документа
«Правила безопасности, охраны здоровья и социального обеспечения морской
установки», определив требования к медицинским отсекам, оборудованию,
лекарствам и квалификации медицинского персонала на морских установках [171].
Обучение медицинского персонала для работы на шельфе начиналось в
Университете Абердина с 1978 года, где были разработаны образовательные
программы и система подготовки офшорного персонала. При этом Hagan J. в 1982
году отмечает, что в условиях УПО – нефтяной платформы, лейкопластыря,
аспирина и сертификата первичной медицинской помощи явно недостаточно,
подчеркивая необходимость знаний по промышленной гигиене, травматизму,
профессиональным заболеваниям и психологической поддержке [165].
В дальнейшем в 1983 году представители нефтяной промышленности и
Университета Абердина разработали новую стратегию системы подготовки,
которая включала в себя базовые навыки неотложной помощи, основы пищевой
гигиены и пищевого контроля, введение в гигиену труда, а также знания в области
водолазной медицины, поскольку медицинский персонал на шельфе должен был
быть подготовлен и обучен для автономного реагирования, как на повседневные,
так и на экстренные проблемы со здоровьем, и обладать высоким уровнем
профессиональной подготовки [171]. Кроме того, она предусматривала подготовку
медицинского персонала на УПО и в контактном центре на берегу одновременно,
поскольку медицинский персонал на УПО должен был уметь не только правильно
27
сообщать врачу-специалисту в координационном центре информацию, которая
требуется для постановки диагноза, но и выполнять назначения, которые он
рекомендует [180].
В целом в зарубежных источниках приводится достаточное количество
исследований, посвященных компетенциям медицинского персонала на УПО: о
роли медицинского персонала в офшорной зоне, их обязанностях, а также
необходимости расширения их компетенций, улучшения навыков [185]; о
необходимости владения, кроме базовыми навыками оказания первой
медицинской помощи, знаниями в области гигиены труда, поскольку на УПО
необходимо проводить скрининг факторов, мониторинг окружающей среды [161];
о создании реестра аккредитованного медицинского персонала в офшорной среде,
необходимости постоянного мониторинга за медицинской деятельностью с целью
установления любых изменений в роли медицинского персонала и определения
потребности в обучении, а также осуществления мониторинга за деятельностью
береговых врачей, консультантов, находящихся на берегу, в части своевременных
и адекватных ответов на запрос офшорного медицинского персонала, об
обеспечении едиными образовательными стандартами обучения, необходимости
частого, короткого и повторного обучения, а также решения вопроса
профессиональной изоляции [168], об обладании знаниями в области безопасности
условий труда, по вопросу применения средств индивидуальной защиты, а также
по воздействию профессиональных факторов риска, что обуславливает
комплексный подход в системе охраны здоровья работников УПО [173].
По данным Отчета о состоянии здоровья и безопасности нефтегазовой
отрасли Великобритании за 2017 год [181], руководство Oi l and Gas UK по
медицинской пригодности для работы на шельфе признано мировым стандартом в
отрасли. Чтобы попасть в список медицинского персонала, включенного в реестр
нефтегазовой отрасли Великобритании, медицинский персонал должен пройти
курс подготовки врачей «Введение в нефтегазовую промышленность
Великобритании».
Анализ неотложных медицинских ситуаций на УПО показывает, что в
28
большинстве случаев их причинами являются травмы и остро развивающиеся
сердечно сосудистые заболевания и для успешного оказания неотложной помощи
необходимо обучение в рамках международных протоколов, например, Advanced
Trauma Life Support и Advanced Cardiac Life Support - обучающие тренировочные
курсы для специалистов (врачей) в оказании помощи пострадавшим при травме.
Международной ассоциацией производителей нефти и газа (OGP)
рекомендована следующая схема экстренного/неотложного медицинского
реагирования (MER), которая включает несколько уровней: Уровень 1. Базовая
первая помощь; Уровень 2. Продвинутая первая помощь; Уровень 3.
Квалифицированный медицинский персонал или техник скорой медицинской
помощи; Уровень 4. Врач или медицинская сестра, работающие в медицинской
организации первичного уровня; Уровень 5. Врач или медицинская сестра,
работающие в медицинской организации второго или третьего уровней.
Чаще всего на морских объектах работают медицинский персонал 3 уровня,
которых поддерживает и контролирует врач 4 уровня на берегу [183].
По данным автора, уровень подготовки медицинского персонала, который
отвечает за медицинское обслуживание в офшорной зоне, варьируется от
продвинутой подготовки по оказанию первой помощи до медицинской степени. В
основном это парамедики, техники скорой медицинской помощи или медсестры,
прошедшие подготовку и имеющие опыт работы в области неотложной медицины.
В связи с этим, в своем исследовании авторы [182] выделили самые важные
навыки парамедиков при оказании медицинской помощи на догоспитальном
уровне - эндотрахеальная интубация, дефибрилляция и оценка состояния
пациентов, другие [197] подчеркнули важность постоянного поддержания знаний
и навыков системе неотложной помощи.
Австралийские ученые (J.J. Acker et al., 2014) в своей работе определяют
медицинский персонал промышленной медицины, как опытного клинического
практикующего в парамедицине с расширенным объемом практики.
Промышленный фельдшер обеспечивает неотложную медицинскую помощь,
первичную медико-санитарную помощь, лечение хронических заболеваний,
29
профилактику травматизма, медицинскую помощь и координацию МЭ [155].
Законодательные требования по оказанию медицинской помощи работникам
УПО за рубежом подпадают под действие законодательства страны (в области
здравоохранения и безопасности), в которой работает компания.
Например, в Канаде действуют Oil and Gas Occupational Safety and Health
Regulations, SOR/87-612 (Правила техники безопасности и гигиены труда (нефть и
газ)) в редакции от 01.07.2021, которые регламентируют оказание первой помощи,
требования к расположению и оснащению пунктов первой помощи, содержанию
аптечки первой помощи, количество и квалификационные требования
медицинского персонала, оборудование для пунктов первой помощи.
В Великобритании работают в рамках Правил Offshore Installations and
Pipeline Works (First-Aid) Regulations 1989. Approved Code of Practice and guidance
с последними изменениями от 2016 года (Правила о морских установках и
трубопроводных работах (Медицинская помощь и первая помощь на морских
установках и трубопроводах), представляющих из себя утвержденный свод правил
(ACOP), соответствующее руководство первой помощи и базовой медицинской
помощи всем работникам, включая посетителей, которые получили травмы или
заболели во время работы на морских объектах. Он также рассматривает роль,
обязанности и компетенцию офшорных медиков и офшорных лиц, оказывающих
первую помощь, а также оценку основных потребностей в оказании первой
помощи и медицинском обслуживании.
В Нидерландах ассоциацией компаний NOGEPA, имеющих лицензию на
исследования и разведку нефти и газа в Северном море, разработаны NOGEPA
Standards & Guidelines - стандарты и рекомендации по оказанию первой, скорой
помощи, МЭ.
В Норвегии Управление нефтяной безопасности Норвегии (PSA) работает в
рамках Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven
LOV-1999-07-02-64 (Закон о
медицинском персонале от 01.01.2001 c последними изменениями от 11.06.2021,
утвержденный Министерством здравоохранения и медицинского обслуживания).
С учетом разных требований во всем мире, компании Oil and Gas UK (OGUK)
30
и OGP International Petroleum Industry Environment Concervation Association IPIECA,
являясь отраслевыми организациями, издали руководство по медицинскому
оборудованию для морских установок и удаленных мест, которое не является
обязательным стандартом, но служит для применения компаниями - Managing
Helth for field operations in oil and gas activities. OGP report no 343. 2003 [183]. Вместе
с тем, необходимо отметить, что у каждой промышленной компании есть
собственные стандарты реагирования на чрезвычайные ситуации и план оказания
неотложной медицинской помощи, является лишь частью этого стандарта.
В РФ на УПО зачастую работает медицинский персонал: врачи общей
практики, врачи скорой медицинской помощи, врачи-анестезиологи, фельдшера.
Приказы Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре
специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и
фармацевтическое образование», от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении
Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с
высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и
медицинские науки», от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого
квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и
служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в
сфере здравоохранения» определяют требования, предъявляемые к медицинским
сотрудникам работающим в той или иной области в сфере здравоохранения [68, 73,
72]. В указанных НПА не выделен отдельно медицинский персонал, который
должен оказывать медицинскую помощь на УПО, в связи с чем, нет понимания
какими знаниями и навыками он должен обладать для осуществления
эффективного медицинского обеспечения работающим на УПО.
При этом, для УПО, в условиях ограниченных диагностических
возможностей и необходимости принимать неотложные единоличные решения,
уровень компетенции медицинского персонала приобретает особое значение [86].
Отечественные исследователи, в частности Радушкевич В.Л. и др. (2011)
отмечают, что медицинский персонал, оказывающий неотложную помощь на
удаленных локациях в труднодоступных районах, должен обладать специальной