Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5285_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
31
подготовкой и опытом, чтобы в сжатые сроки определиться с заболеванием,
характером травмы, выявить нарушения жизненно важных систем, организовать
необходимую медицинскую помощь, в том числе МЭ пациента в медицинскую
организацию [114]. Кроме того, медицинский персонал на УПО должен обладать
знаниями в области: профпатологии, телемедицины, промышленной гигиены, что
требует разработки нового образовательного стандарта или дополнительных
программ повышения квалификации медицинского персонала по удаленному
здравоохранению [13].
При этом, в настоящее время запрос на компетенции медицинского
персонала, осуществляющего сопровождение работ на УПО, как правило,
формируют сами промышленные компании, руководствуясь исключительно
собственными представлениями, а не утверждёнными регламентами.
1.5. Роль медицинских осмотров при организации оказания медицинской
помощи работникам удаленных промышленных объектов
Основным способом своевременного выявления общей и профессиональной
заболеваемости у работающих в настоящее время остаются профилактические
медицинские осмотры работников [89], целью которых являются: динамическое
наблюдение за состоянием здоровья работника в условиях воздействия
профессиональных вредностей; профилактика и своевременное выявление
начальных признаков профессиональных заболеваний; при необходимости
проведение реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение
здоровья и восстановление трудоспособности работника [115, 19].
Порядок проведения обязательных предварительных и периодических
медицинских осмотров работников утвержден приказом Минздрава России от
28.01.2021 № 29н (в 2018-2019 гг. действовал приказ Минздравсоцразвития России
от 12.04.2011 № 302н) [93].
При анализе литературных источников одни авторы отмечают о
необходимости изменения подходов к проведению ПМО с введением более
жесткого контроля их качества и наполнения алгоритма осмотра
32
высокоинформативными методами диагностики, считая, что по результатам ПМО
должны быть сформированы группы риска [49], с которыми должна проводиться
целенаправленная профилактическая работа. Другие же прямо указывают на
недостатки существующей в нашей стране системы проведения ПМО, наиболее
существенные из которых следующие: отсутствие у врачей-специалистов,
осуществляющих ПМО, подготовки по вопросам гигиены труда и
профессиональной патологии, отсутствие учета факторов, воздействующих на
работников (длительности экспозиции, степени интенсивности воздействия и пр.),
использование мало- или неинформативных методов оценки состояния здоровья,
отсутствие необходимого аппаратурного оснащения медицинских организаций для
диагностический исследований, отсутствие преемственности между
медицинскими организациями, проводящими ПМО и медицинской организацией,
к которой прикреплен работник. К этому стоит добавить часто сменяющиеся
медицинские организации, проводящие ПМО и временно привлеченный
медицинский персонал [62, 39, 100, 125, 66, 60], что в конечном итоге выражается
в высоких уровнях профессиональной заболеваемости, а, следовательно, в
экономических потерях для страны из-за инвалидизации и смертности
работоспособного населения [147].
В литературных источниках приводится заключение Минэкономразвития
России от 28.05.2015 в отношении недостатков предыдущей версии приказа
Минздрава России от 28.01.2021 № 29н – приказа Минздравсоцразвития России от
12.04.2011 № 302н в части касающейся удаленных территорий, что получило
обсуждение на федеральном уровне в связи с письменными обращениями ОАО
«Сургутнефтегаз» о трудностях проведения медицинских осмотров в виду
отсутствия определения терминов «медицинские учреждения» и «значительное
удаление», как в указанном приказе, так и в законодательстве РФ в целом [82].
Однако о необходимости совершенствования и разработки экономически
эффективных моделей ПМО работающих отмечается и в работах зарубежных
авторов [162, 166, 191, 196, 186, 192].
Некоторыми авторами указывается, что при высоком охвате, до 97% при
33
ПМО, отмечается низкая выявляемость профессиональных заболеваний, что
регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости в России меньше в
десятки раз в сравнении с данными по ряду экономически развитых стран [40, 151],
что еще раз подтверждает несовершенство действующей системы оценки
состояния здоровья в рамках медицинских осмотров [40, 98, 60].
Нельзя не отметить, что одним из важнейших факторов, влияющих на уровни
смертности трудоспособного населения, являются и условия труда [142, 138].
Зачастую в рамках реализации Федерального закона от 28.12.2013 № 426 «О
специальной оценке условий труда» отмечается формальный подход и
искусственное снижение классов вредности без улучшения условий труда и
характера трудового процесса [1]. При этом, несмотря на увеличение
финансирования предупредительных мер по сокращению производственного
травматизма и профессиональных заболеваний в 2007–2017 гг. более чем в 3 раза
(с 3 до 10 млн руб. в год), этого явно недостаточно, учитывая число промышленных
предприятий в стране [64].
Многие исследователи отмечают, что система специальной оценки условий
труда и система ПМО получили свое развитие в разных государственных органах,
поэтому осуществляются независимо друг от друга и имеют ряд системных
недостатков, поскольку результаты оценки профессионального риска на рабочих
местах и результаты учета повреждения здоровья и трудоспособности работников
не объединены в единую систему, что снижает эффективность их использования в
целях управления рисками для здоровья работников с учётом всего комплекса
действующих факторов: производственных, поведенческих, наследственных и др.
В этой связи следует помнить, что охрана труда работающих в целом
представляет из себя широкое понятие и по определению Трудового кодекса – это
система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой
деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические,
организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-
профилактические, реабилитационные и иные мероприятия [118]. То есть
действенного улучшения в состоянии здоровья трудоспособного населения России
34
можно добиться на основе комплексного целенаправленного межведомственного
взаимодействия, однако, в рамках настоящего исследования мы рассматриваем
только медицинские аспекты. Сегодня к сожалению, затраты на страховые
выплаты, досрочные пенсии и компенсации направлены не на профилактические
мероприятия по снижению производственного травматизма, профессиональной
заболеваемости, а на устранение их последствий [53, 65], в связи с чем необходимо
переходить от системы реагирования на страховые случаи к современной системе
управления профессиональными рисками [137, 87, 146] и факторами рисками
хронических неинфекционных заболеваний, являющимися основными причинами
заболеваемости, инвалидности и смертности работающего населения [195, 33, 56].
1.6. Медицинская эвакуация при организации оказания медицинской
помощи работникам удалённых промышленных объектов
Одним из ключевых компонентов в системе удаленного здравоохранения
является организация МЭ. Несмотря на то, что в мире использование санитарной
авиации считается самым дорогим видом медицинской помощи, для территорий с
огромными расстояниями и низкой плотностью проживания населения этот вид
доставки и оказания медицинской помощи пациентам по экстренным показаниям
является самым оправданным, в промышленно развитых государствах (Канаде,
Австралии, США, Германии, Великобритании, Швейцарии, Норвегии) санитарная
авиация играет достаточно значимую роль в оказании догоспитальной помощи.
В основном экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе в
подавляющем большинстве стран мира осуществляет вертолетная экстренная
медицинская служба Helicopter Emergency Medical Service [177]. По данным
международной корпорации по аэрокосмической промышленности AIRBUS
Helicopters, на конец 2016 года самое большое количество вертолетов экстренных
медицинских служб HEMS (более 3 вертолетов на 1 млн населения) отмечено в
США (323.4 млн. насел 1045 вертолетов), Канаде, Германии (83-100), Франции (67-
81), Италии (60-80), Австралии (24-56) [158]. При этом медицинская помощь
оказывается медицинскими сестрами, парамедиками, медицинскими техниками, а
35
также врачами [169].
Что касается нашей страны, в труднодоступных районах с неразвитой
дорожной сетью действительно единственным выходом из ситуации при оказании
экстренной медицинской помощи является применение санитарной авиации [54].
Общеизвестно, что применение авиационного транспорта позволяет сократить в 4-
5 раз время между моментом получения травмы или «острого» состояния и
началом оказания специализированной медицинской помощи и
высокотехнологичной медицинской помощи, и исход многих заболеваний прямо
зависит от времени («золотого часа»), в течение которого должны быть проведены
ключевые медицинские манипуляции. Использование санитарных самолетов и
вертолетов даёт возможность оказания быстрой и качественной медицинской
помощи [102]. Исследования, проведенные М.И. Прокопьевой (2011, 2019),
позволили выявить особую значимость санитарной авиации в оказании скорой
медицинской помощи населению в условиях Крайнего Севера [110, 109]. В
настоящее время 74% всего авиационного парка страны, по данным автора
эксплуатируется в регионах Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока [105].
С 26.08.2013 в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 734,
утверждено Положение о Всероссийской службе медицины катастроф (Служба),
которой руководит Министр здравоохранения РФ. Организацию и оказание
медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе МЭ, Служба
осуществляет в порядке, установленном Минздравом России [26].
Специалисты отделений экстренной консультативной медицинской помощи
и МЭ, по данным автора [15], при работе в режиме повседневной деятельности
эвакуируют в год 80-100 тыс. пациентов. При этом доля эвакуируемых с
использованием воздушных судов за последние 5 лет составляла в среднем 20-25%
от общего числа эвакуируемых. В последние 2 года эта доля выросла до 50%,
особенно в догоспитальном периоде.
Однако, по мнению многих авторов, сегодня служба санитарной авиации в
России развита слабо: вследствие недостаточного финансирования; высокой
стоимости воздушного транспорта, его эксплуатации и обслуживания; потребности
36
в высококвалифицированных сотрудниках; необходимости строительства
соответствующей инфраструктуры; организации диспетчерского сопровождения
полетов; отсутствия на федеральном уровне единой государственной службы,
занимающейся организацией, осуществлением, мониторингом МЭ [122, 120, 85,
63, 29, 26].
Действующим законодательством оказание специализированной (санитарно-
авиационной) скорой медицинской помощи является расходным обязательством
субъектов [59]. По данным автора, количество санитарно-авиационных эвакуаций
постоянно уменьшается, а количество МЭ наземным транспортом соответственно
увеличивается. Одной из главных причин является постоянный и значительный
рост стоимости авиационных услуг, прежде всего стоимости летного часа. За 3
последних года в отдельных субъектах стоимость летного часа санитарной авиации
увеличилась на 30-200% [27].
К этому следует добавить, что в России отсутствует единая система МЭ, как
и единый парк транспорта (самолётов, вертолётов, судов), оборудованного
специальными медицинскими модулями.
В целях улучшения ситуации по совершенствованию санитарной авиации в
РФ в период с 2013 по 2020 годы была реализована двухэтапная Концепция
создания системы санитарной авиации в РФ, в рамках которой разработаны
методические рекомендации, порядки МЭ и экстренной консультативной
медицинской помощи, подготовлена целевая программа подготовки специалистов
авиамедицинских бригад и т.д. [28], разработан и реализован приоритетный проект
«Обеспечение своевременности оказания экстренной медицинской помощи
гражданам, проживающим в труднодоступных районах РФ». Согласно проекту,
было предусмотрено развитие санитарной авиации в 34-х труднодоступных
регионах за счет строительства вертолетных площадок при медицинских
организациях и софинансирования оплаты санитарно-авиационных услуг [26].
При анализе зарубежных источников выявлено достаточно исследований,
касающихся МЭ, в том числе МЭ с УПО. Первое крупное исследование по теме
МЭ было опубликовано в 1983 году, в котором авторы показали, что у лиц с
37
политравмой оказание медицинской помощи медицинским персоналом
санитарного вертолета ведет к снижению уровня атрибутированной летальности на
53% в сравнении с результатами работы наземной скорой помощи [159]. В другом
[167] – обобщение 25-летнего опыта использования медицинских вертолетов для
эвакуации пострадавших с тяжелой механической травмой позволило установить
снижение уровня общей летальности на 13%. J.A. Moylan (1988), A.D. Mitchell et
al., (2007) также в своих исследованиях продемонстрировали, что при эвакуации
HEMS выживаемость пациентов более высокая, чем при эвакуации наземным
транспортом [178, 176].
При этом в исследованиях было отмечено, что уровень профессиональной
подготовки среди медицинского персонала санитарной авиации был существенно
выше по сравнению с таковым у их коллег, работающих в наземных бригадах
скорой медицинской помощи [159,167,188].
При ретроспективном исследовании МЭ работников с объектов четырех
крупных нефтегазодобывающих компаний, работавших на континентальном
шельфе Соединенного Королевства с 1976 по 1984 годы, было зарегистрировано
2162 МЭ. В начале исследования было получено значительно больше травм, чем
случаев заболевания, но с 1980 года количество случаев заболеваний сравнялось со
случаями травм. Согласно Международной классификации болезней 10-го
пересмотра (МКБ-10) большинство МЭ было связано с болезнями
пищеварительной системы и около половины из них (115 эвакуаций) были вызваны
проблемами с зубами. Предполагаемые переломы были причиной примерно одной
трети эвакуированных с травмами. С увеличением возраста эвакуируемых доля
эвакуаций из-за травм уменьшалась, а из-за болезни – увеличивалась [174].
В дальнейшем, исследования, касающиеся МЭ работников УПО,
проводились систематически в период с 1987 по 1992 [189], за период 2008–2012
гг. [175], с 2015 по 2017 гг. [194] и полученные данные в этих исследованиях
свидетельствуют о том, что большинство МЭ работников УПО приходилось на
болезни, нежели на травмы. В целом, с течением времени в структуре причин МЭ
отмечался постепенный переход с травм в сторону болезней. Авторы данное
38
сокращение связывают с усилением системы управления безопасностью
работников, с внедрением более строгих стандартных операционных процедур на
промышленных объектах, а также с улучшением уровня знаний у работников и
переходом в целом в системе нефтегазовой сферы от разведывательных работ к
работам по строительству, эксплуатации и техническому обслуживанию.
В работе D. Dethleff, et al. (2016) делается акцент на время прибытия
вертолета на место происшествия при МЭ. Авторы пришли к выводу, что
сокращение времени оказания помощи (≤ 60 минут) при критических по времени
тяжелых травмах и острых заболеваниях можно ожидать за счет быстрых и
целенаправленных медицинских и логистических процессов принятия решений
береговым диспетчерским центром в сочетании с профессиональным,
квалифицированным и хорошо обученным летно-спасательным персоналом [156].
В своем исследовании, проведенном среди представителей морской
нефтегазовой отрасли, T. Sae-Jia, et al. (2020) считают, что только в 39,9% МЭ
работников можно было предотвратить за счет вакцинации и скрининга [187].
В отечественной литературе данные по МЭ работников УПО не
опубликованы, в основном представлены данные по МЭ при чрезвычайных
ситуациях [130, 84, 10, 14].
В работе Д.А. Архангельского и др. (2018) опубликованы данные МЭ
военнослужащих из отдаленных гарнизонов Арктики за 2013-2017 гг. Причинами
МЭ в 20% были травмы у военнослужащих и в 20-30 % внебольничные пневмонии.
При этом, автор отмечает важность включения в разделы специальной подготовки
врачебного и среднего медицинского персонала цикла занятий по организации МЭ
в целях повышения эффективности оказания медицинской помощи в экстренной
форме [8].
Иванченко А.В. и др. (2015) представлены данные по количеству МЭ моряков
с борта судна. При этом предпринята попытка анализа структуры причин МЭ
морского персонала, однако отмечается, что ввиду отсутствия на судне
специалиста с медицинским образованием значительная часть диагнозов была
отнесена в соответствии с МКБ-10 к классу R00-R99 (19,4%) – 3 место, на первом
39
месте были травмы (30,1%), на втором – заболевания сердечно сосудистой системы
(21,8%) [44].
1.7. Телемедицина как «инструмент» охраны здоровья работников
удаленных промышленных объектов
Одним из путей, позволяющих частично снизить расходы на МЭ работников
УПО, избежать ошибок при решении вопросов об организации МЭ, является
применение телемедицинских технологий [24, 190, 88].
Подтверждением этому могут служить опубликованные данные,
свидетельствующие о значительном сокращении расходов на вылеты санитарной
авиации [99].
В США в начале 90-х годов экономический эффект от внедрения
телемедицины составил 36-40 млрд долл. [129].
Что более важно и востребовано в условиях УПО это проведение
предварительной телемедицинской консультации (ТМК) перед МЭ [172].
По определению Всемирной организации здравоохранения, телемедицина —
это предоставление медицинских услуг там, где расстояние является критическим
фактором, всеми медицинскими работниками, использующими информационные
и коммуникационные технологии для обмена достоверной информацией с целью
диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, исследований и
оценки состояния, а также для непрерывного обучения медицинских работников –
все в интересах улучшения здоровья людей и их сообществ [154].
Телемедицина особенно актуальна для РФ с ее огромной территорией,
неравномерным распределением населения, разным уровнем развития
здравоохранения в районах области, кадровым дефицитом, концентрацией
ведущего медицинского персонала в крупных городах, а также необходимостью
выполнения порядков оказания и стандартов медицинской помощи [51,52].
В первую очередь применение ТМК позволяет повысить доступность
медицинской помощи пациентам [31, 24] и обеспечить ее своевременность [30].
Действующим законодательством в нашей стране предусмотрено два
основных формата использования ТМК: при дистанционном взаимодействии
40
медицинского персонала между собой и/или медицинского персонала с
пациентами и (или) их законными представителями [5].
Опыт использования телемедицины в целом многообразен: телерадиология
[123], телеобучение персонала [104], телеконсультации [134], телемониторинг у
пациентов с хроническими заболеваниями [121] и незаменим в условиях УПО.
В отечественной литературе описан опыт применения телемедицины на
предприятиях нефтедобывающих компаний в районах Крайнего Севера [135],
возможности в рамках телемедицины диагностики неотложных кардиологических
состояний на арктическом шельфе [17]. Также в литературе приводится оценка
экономической эффективности внедрения телемедицины для использования при
диспансеризации населения [83], в том числе проживающего на удалённых
территориях [143], а также при проведении телемедицинских тренингов по
неотложной помощи для медицинского персонала УПО [153].
В зарубежных источниках описывается опыт применения телемедицины в
нефтяной промышленности на континентальном шельфе [179, 193].
В последние годы телемедицина все большее внимание привлекает со
стороны нефтегазовых компаний поскольку преимущества телемедицины в части
сокращения количества ненужных МЭ, сокращения времени реагирования и
раннего лечения при критических состояниях очевидны [163].
Сегодня телемедицинские центры в нашей стране функционируют как на
федеральном, так и на региональном уровнях [112, 103].
Однако, несмотря на значительный прогресс за последние годы в части
развития телемедицинских технологий в нашей стране, авторами отмечаются
несовершенства НПА, регламентирующих оказание медицинской помощи с
применением телемедицинских технологий в нашей стране, а именно отсутствие в
порядках оказания медицинской помощи по профилям правил применения
телемедицины, различия в отечественной и зарубежной терминологии, а также
необходимость формирования профессиональных компетенций у медицинского
персонала [5, 24, 4].
Следует отметить, что далеко не на всех УПО имеются технические