Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5285_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
11
причин медицинских эвакуаций работников удаленных промышленных объектов
обосновывает необходимость формирования групп риска наиболее значимых
заболеваний, разработки целевых программ профилактики и дополнения
существующего порядка проведения предварительных и периодических
медицинских осмотров высокоинформативными методами инструментальной
(прежде всего функциональной) и лабораторной диагностики.
3. Изучение организации медицинской помощи на удаленных
промышленных объектах с учетом мнения работников и медицинского персонала
позволило научно обосновать и разработать организационную технологию
совершенствования оказания медицинской помощи работникам на удаленных
промышленных объектах: комплекс организационных мероприятий,
предусматривающий создание контактного центра для проведения
телемедицинских консультаций, разработку электронных баз данных
работников
удаленных промышленных объектов для регистрации их результатов
периодических медицинских осмотров и медицинских эвакуаций, а также
разработку образовательного компонента для медицинских работников.
Применение организационной технологии обеспечивает комплексный подход к
охране здоровья работников на удаленных промышленных объектах, позволяет
повысить доступность и качество медицинской помощи им, а также способствует
предотвращению необоснованных, дорогостоящих медицинских эвакуаций.
Степень достоверности. Достоверность и объективность полученных
результатов определяется репрезентативностью выборок с необходимым объемом
единиц наблюдения и использованием адекватных методов исследования.
Использовались данные, непосредственно полученные из первичной медицинской
документации. Для проведения статистической обработки результатов
исследования и оформления работы был использован персональный компьютер с
прикладным пакетом программ Microsoft «Word», Microsoft «Excel» и Statistica
(программный продукт для анализа данных), версия 13 (лицензия ФГБОУ ВО
«СибГМУ» Минздрава России, JPZ009K288811CNETACD-V).
12
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты
диссертационного исследования представлены и обсуждены на: Всероссийской
итоговой 80-ой научной конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2021); IV
Международной научно-практической конференции «Наука и образование в
современном обществе: Актуальные вопросы и инновационные исследования»
(Пенза, 2021); 52 Международной научно-практической конференции
«Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (Москва,
2021); 16-ом Российском национальном конгрессе с международным участием
«Профессия и здоровье» (Владивосток, 2021).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический
обзор литературы по изучаемой теме исследования, определены цель, задачи и
дизайн исследования, изучена заболеваемость работников удаленного
промышленного объекта, структура причин медицинских эвакуаций работников
удаленных промышленных объектов, разработаны анкеты для оценки мнения
медицинского персонала и работников удаленных промышленных объектов,
проведено анкетирование, выполнена математико-статистическая обработка
данных. Личный вклад автора состоит в разработке и анализе базы данных
работников удаленных промышленных объектов, прошедших периодические
медицинские осмотры и подвергшихся медицинским эвакуациям, а также в
создании образовательного компонента для медицинских работников по
удаленному здравоохранению. Автором проведен анализ собранного материала,
сформулированы выводы, практические рекомендации, оформлена
диссертационная работа, опубликованы научные статьи и результаты
интеллектуальной деятельности по теме исследования.
Связь работы с научными программами. Исследование выполнено в
соответствии с государственным заданием ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России
№ 056-00003-21-01, раздела 1 «Проведение прикладных научных исследований»,
уникальный регистрационный номер 730000Ф.99.1.БВ10АА00006
«Инновационные подходы в организации первичной медико-санитарной помощи
населению Российской Федерации».
13
Публикации по теме диссертации. По теме исследования опубликованы 3
статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего
образования РФ, монография Remote Medicine. A Textbook for Trainee and
Established Remote Healthcare Practitioners (в соавторстве) [184], получены 3
свидетельства Роспатента о регистрации результатов интеллектуальной
деятельности.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют паспорту специальности 3.2.3 –
Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-
социальная экспертиза по пунктам: п. 4 «Исследование теоретических и
практических проблем охраны здоровья населения, определение закономерностей
формирования популяционного и группового здоровья»; п. 10 «Образ жизни
отдельных групп населения и его значение в формировании здоровья населения...»;
п. 18 «Разработка теоретических и методологических основ обеспечения для
населения доступности, качества и безопасности медицинской помощи».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 187 страницах
машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, трех глав результатов собственных исследований,
заключения, выводов, предложений, списка сокращений, списка литературы,
приложений. Иллюстрационный материал представлен 41 рисунками и 17
таблицами, а также включает 5 приложений. Список источников цитируемой
литературы включает в себя 197 работ, из которых 43 зарубежных и 154
отечественных.
14
Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РАБОТНИКАМ НА УДАЛЕННЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ОБЪЕКТАХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Этапы развития организации оказания медицинской помощи
работникам промышленных предприятий в России
Начало развития системы медицинского обслуживания на промышленных
предприятиях было заложено в 1900-х годах Российской социал-демократической
рабочей партией большевиков, которыми были выдвинуты требования,
касающиеся здоровья рабочих. В 1902 году был издан закон об ответственности
предпринимателя при несчастных случаях (фабричное законодательство) [36].
По литературным данным в 1908 году из общего числа 5 439 промышленных
предприятий с 1 528 600 рабочими, амбулатории и больницы были только на 364
заводах с 798 279 работающими, т.е. на 17,7% промышленных предприятиях с
52,2% рабочих. Медицинскую помощь оказывали земские, городские и другие
учреждения и частнопрактикующие врачи по соглашению с фабрикантами [36].
В 1918 году был создан народный комиссариат здравоохранения, перед
которым были поставлены ответственные и конкретные задачи по укреплению
здоровья трудящихся. В июле 1921 года в соответствии с постановлением Совета
народных комиссаров Российской Советской Федеративной Социалистической
Республики «Об организации санитарного лечебного дела в горной и
горнозаводской промышленности» на промышленных предприятиях с числом
рабочих более 100 были организованы пункты медицинской помощи, на
предприятиях с числом рабочих более 500 – амбулатории, если более 3000 рабочих
– стационары, а также санатории и дома отдыха. В то время лечебно-
профилактическая сеть, обслуживающая застрахованных рабочих,
финансировалась из средств государственного бюджета и фонда социального
страхования.
Особое внимание улучшению медицинского обслуживания рабочих
промышленных предприятий было уделено в постановлении Центрального
15
Комитета Всесоюзной коммунистической партии большевиков от 18.12.1929 «О
медицинском обслуживании рабочих и крестьян», в соответствии с которым
преимущественное медицинское обслуживание трудящихся предприятий ведущих
отраслей промышленности стало одной из главных задач советского
здравоохранения, и нашло яркое выражение в организации специальных медико-
санитарных частей (МСЧ), в первую очередь при крупных промышленных
предприятиях различных отраслей промышленности [152].
МСЧ в то время были специальными учреждениями, освобожденными от
обслуживания других групп населения, проводившими постоянное санитарно-
гигиеническое, лечебно-профилактическое и санитарно-просветительское
обслуживание рабочих. Как правило, в состав МСЧ входили мощный стационар из
расчета 11 коек на каждую 1000 работающих и членов их семей, поликлиника, одна
или две, обеспечивающая квалифицированную медицинскую помощь по всем
медицинским специальностям, мощностью 8000-10000 посещений на каждую 1000
работающих в год, врачебные и фельдшерские здравпункты, детские учреждения
(ясли, сад-ясли), ночные санатории.
В военное время, в 1942 году был издан приказ Наркомздрава СССР 27/V,
который поставил перед органами здравоохранения на местах задачу
дифференцированного обслуживания работающих предприятий оборонной
промышленности. В послевоенное время с каждым годом увеличивалось
количество и мощность МСЧ, обслуживающих рабочих промышленных
предприятий, достигнув в 1959 году – числа 1021 [36].
В дальнейшем, до конца ХХ в. медицинское обеспечение работников
промышленных предприятий в целом в РФ продолжалось осуществляться
ведомственными МСЧ. Существовавшая система медико-профилактической
помощи работающему населению (профильные МСЧ, цеховая терапевтическая
служба, ведомственные больницы, санаторно-курортные учреждения и т.д.)
обеспечивала медицинское наблюдение работающих промышленных
предприятий, включая диагностику, лечение, профилактику, реабилитацию с
учётом специфики воздействия профессиональных факторов и условий труда и
16
доказала эффективность производственного принципа обслуживания населения
[136]. В этот период в промышленном здравоохранении работали около 80 тыс.
врачей, в том числе более 10 тыс. врачей-терапевтов цеховых врачебных участков.
Как отмечают авторы, [140, 136], врач-терапевт цехового врачебного участка
выступал ключевой фигурой промышленного здравоохранения, обладая знаниями
об особенностях технологического процесса в курируемых цехах, об имеющихся в
этих цехах неблагоприятных факторах, а также о профессиональной патологии.
В 1990-х гг. многие ведомственные МСЧ были реорганизованы в
муниципальные лечебно-профилактические учреждения или ликвидированы, что
привело к ослаблению внимания к вопросу оказания медицинской помощи
работникам промышленных предприятий в пользу оказания медицинской помощи
всему населению [148], к резким сокращениям социальных программ, а
следовательно и к значительному снижению качества оказываемой медицинской
помощи, резкому уменьшению доли профилактических мероприятий, поскольку
предложенная бюджетно-страховая модель в здравоохранении не была
ориентирована на финансирование профилактической составляющей медицинской
помощи. Данные реформы затронули не только промышленные предприятия, но и
морскую [25, 21], транспортную медицину и т.д.
Таким образом, существовавшие ранее основные принципы организации
оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий:
первоочередное обслуживание, полноценная диагностика и лечение на базе одной
медицинской организации, приближенность медицинского обеспечения к
рабочему месту, проведение профилактических программ, укрепляющих здоровье
работников непосредственно на рабочих местах перестали работать [37, 16, 136],
что привело к значительному уменьшению мощностей производственной
медицины и ухудшению показателей здоровья работников [149].
Начавшийся после 2000 года процесс воссоздания организаций, занятых
медицинским обеспечением работающих, происходит в основном за счет самих
работодателей, стихийно и часто без учета имеющегося отечественного и
зарубежного опыта [151]. Сегодня нет единой тактики, унифицированного порядка
17
в оказании медицинской помощи работникам промышленных предприятий,
отсутствует взаимодействие с муниципальными и государственными
медицинскими организациями.
Справедливости ради стоит отметить, что крупные
предприятия, придерживающиеся принципа социальной ответственности,
демонстрируют модели медицинского обеспечения, поддерживающие и
укрепляющие здоровье работников на высоком уровне [41, 92].
В настоящее время существуют 2 модели медицинского обеспечения
работников предприятий: организация медицинской помощи собственными
силами промышленных предприятий, там, где сохранилась ведомственная
медицина [9] и в порядке взаимодействия промышленных предприятий с
медицинскими организациями на договорной основе [94, 45]. Однако стоит
отметить и недостатки последней модели организации оказания медицинской
помощи, поскольку зачастую эти мероприятия ограничиваются исключительно
медицинскими осмотрами, в некоторых случаях – обеспечением неотложной
помощи [7], существенно реже – это предоставление полного объема медицинской
помощи.
Для УПО в подавляющем большинстве случаев действует вторая модель, в
рамках которой проводятся медицинские осмотры, оказывается неотложная
помощь и проводится МЭ больных и пострадавших. Именно данная модель
послужила предметом нашего исследования. В основном медицинские
организации на УПО представлены подразделениями первичной медико-
санитарной помощи (врачебные и фельдшерские здравпункты), которые
располагаются на трассах и в вахтовых поселках магистральных газопроводов, в
районах добычи газа. Кроме того, следует отметить, что здравоохранение
удаленных местностей, где располагаются промышленные объекты
характеризуются низкой материально технической базой государственных
учреждений здравоохранения, недостаточно развитой специализированной
медицинской помощью.
18
1.2. Нормативно-правовое обеспечение организации оказания медицинской
помощи работникам удаленных промышленных объектов
В РФ в настоящее время при организации медицинской помощи работникам
на УПО, промышленные предприятия действуют в рамках статьи 24 Федерального
закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой определены права
работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья в части
обязательного прохождения медицинских осмотров (предварительных,
периодических), порядка признания непригодным по состоянию здоровья к
выполнению трудовой деятельности. Кроме того, согласно указанной статье в
целях охраны здоровья работодатели вправе вводить в штат должности
медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт,
медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие
медицинскую помощь работникам организации. Работодатели обязаны
обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и
диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их
прохождения [117].
Порядок проведения обязательных предварительных и периодических
медицинских осмотров работников, предусмотренных частью 4 статьи 213
Трудового кодекса РФ, перечень медицинских противопоказаний к осуществлению
работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также
работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и
периодические медицинские осмотры, утверждены приказом Минздрава России от
28.01.2021 № 29н (приказ Минздрава России № 29н) [80].
В соответствии с Порядком медицинский персонал УПО должен
своевременно направлять работников УПО на предварительный/ ПМО. При этом
как было отмечено ранее целью предварительных медицинских осмотров является
определение соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу,
поручаемой ему работе. ПМО преследуют цель динамического наблюдения за
19
состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм
профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или)
опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на
состояние здоровья работника в целях формирования групп риска развития
профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к
осуществлению отдельных видов работ.
В направлении на тот или иной медицинский осмотр работника УПО
медицинский персонал УПО обязан указать наименование должности (профессии)
или вида работы; вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ,
в соответствии со списком контингента.
По окончании прохождения работником предварительного осмотра
медицинской организацией оформляется заключение по его результатам. В
Заключении предварительного осмотра отмечается, что медицинские
противопоказания к работе выявлены (перечислить вредные факторы или виды
работ, в отношении которых выявлены противопоказания) или медицинские
противопоказания к работе не выявлены; группа здоровья лица, поступающего на
работу.
На основании результатов ПМО работнику даются рекомендации по
профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при
наличии медицинских показаний – по дальнейшему наблюдению, лечению и
медицинской реабилитации. Результаты медицинского осмотра могут
использоваться работодателем при установлении принадлежности к одной из
групп риска развития профессиональных заболеваний. В состав врачебной
комиссии для проведения предварительных/периодических медицинских осмотров
включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в
установленном порядке повышение квалификации по специальности
«профпатология» или имеющие действующий сертификат по специальности
«профпатология».
В рамках оказания медицинской помощи на УПО медицинским персоналом
проводятся предсменные, предрейсовые и послесменные, послерейсовые
20
медицинские осмотры работников [81]. При этом, предсменные, предрейсовые
медицинские осмотры проводятся перед началом рабочего дня (смены, рейса) в
целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных
производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих
выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения.
Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры проводятся по окончании
рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и
(или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на
состояние здоровья работника, острого профессионального заболевания или
отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического
опьянения.
В настоящее время в подавляющем большинстве случаев медицинская
помощь на УПО оказывается в условиях фельдшерского либо врачебного
здравпункта.
Стандарт оснащения, рекомендуемые штатные нормативы, правила
организации деятельности фельдшерского здравпункта медицинской организации
на УПО организованы в соответствии с приложениями № 14, 16, 18 приказа
Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения
об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению» [76].
Основные задачи фельдшерского здравпункта определены пунктом 8 правил
организации деятельности фельдшерского здравпункта медицинской организации.
В свою очередь, правила организации деятельности, рекомендуемые
штатные нормативы и стандарт оснащения врачебного здравпункта определены
приложениями № 1, 2, 3 приказа Минздрава России от 13.11.2012 № 911н «Об
утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических
профессиональных заболеваниях» [77].
Основные функции врачебного здравпункта регламентированы пунктом 5
правил организации деятельности врачебного здравпункта.