Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5285_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
51
Для определения необходимого числа наблюдений использовалась методика
К.А. Отдельновой (1980), согласно которой вариабельность и доверительный
интервал заранее не определяются, а берется их ориентировочное отношение ∆/G
обозначаемое К - показатель точности, уровень которого от 0,5 до 0,1 выбирает
исследователь (Таблица 3).
Таблица 3 – Таблица по расчету необходимого объема выборки
по К.А. Отдельновой (1980)
Вид исследования
Коэффициент
желаемой
точности
исследования
K =
∆
/ G
t = 2,0
р=0,95
t = 2,2
р=0,98
t = 3,0
р=0,99
1. Ориентировочное
знакомство
0,5
0,4
0,3
16
25
44
25
39
69
36
56
100
2. Исследование средней
точности
0,2 100 156 225
3. Исследование
повышенной точности
0,1 400 625 900
На первом этапе исследования были сформулированы цель и задачи
исследования; обоснована актуальность исследования; определены объект и
предмет исследования; разработаны план и программа исследования; изучены
зарубежный и отечественный опыт, действующие нормативные правовые
документы по организации оказания медицинской помощи работникам удаленных
промышленных объектов;
Поскольку анализ литературных источников показал, что в рамках модели
организации медицинской помощи работникам на удаленных промышленных
объектах на договорной основе оказание медицинской помощи в большинстве
случаев сводится к проведению медицинских осмотров и неотложной помощи,
было принято решение изучить имеющуюся ситуацию по заболеваемости по
итогам периодических медицинских осмотров и причины медицинских эвакуаций
работников удаленных промышленных объектов для того, чтобы разработать
52
научно-обоснованную организационную технологию совершенствования
организации медицинской помощи на удаленных промышленных объектах.
Медицинская помощь на удаленных промышленных объектах оказывалась
на договорной основе между промышленными предприятиями и ООО «Центр
корпоративной медицины» в соответствии с лицензией на медицинскую
деятельность. Для выполнения всех договорных обязательств, согласно
техническому заданию, все здравпункты на удаленных промышленных объектах
проходили лицензирование в установленном порядке.
На втором этапе исследования проводился анализ заболеваемости
работников удаленного промышленного объекта.
Методика данного исследования предусматривала изучение заболеваемости
работников удаленного промышленного объекта по данным периодических
медицинских осмотров.
Анализ заболеваемости по данным профилактических осмотров позволяет
характеризовать состояние здоровья отдельных (выборочных) групп населения и
определяется как совокупность выявленных при осмотре случаев заболеваний
среди прошедших медицинский осмотр. По данным медицинских осмотров
активно и наиболее полно должны выявляться хронические заболевания и
патологические состояния в начальной стадии, факторы их развития. Медицинские
осмотры бывают: предварительные (при поступлении на работу); периодические
(один раз в квартал, год).
Периодичность медицинских осмотров, перечень врачей, участвующих в
обследовании, список лабораторных и функциональных исследований
устанавливаются на основании типа вредного и (или) опасного производственного
фактора на конкретном рабочем месте, а также вида работ, который выполняет
работник.
До 2021 года перечень вредных и (или) опасных производственных факторов
и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и
периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения
обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров
53
(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными
и (или) опасными условиями труда были утверждены, как уже отмечалось ранее,
приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н, с 2021 года Приказом
Минздрава России № 29н.
В соответствии с действующим законодательством определены цели
обязательных периодических медицинских осмотров (обследования) работающих
граждан. К ним относятся: динамическое наблюдение за состоянием здоровья
персонала; своевременное выявление начальных форм профессиональных
заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных
производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние
здоровья работников; формирование групп риска развития профессиональных
заболеваний; выявление медицинских противопоказаний к осуществлению
отдельных видов работ. ПМО проводятся не реже, чем в сроки, указанные в
перечне вредных и (или) опасных производственных факторов. Наиболее частым
форматом прохождения ПМО является обследование 1 раз в год, в отдельных
случаях 1 раз в 2 года.
Для изучения заболеваемости по данным периодических медицинских
осмотров было выбрано крупное предприятие горнорудной промышленности,
расположенное в Магаданской области РФ с постоянным контингентом
работников, основным видом деятельности которого является добыча руд и песков
драгоценных металлов (золота, серебра и металлов платиновой группы).
Основными профессиональными факторами, оказывающими негативное
воздействие на здоровье работников предприятия, были биологические,
физические, химические и т.д.
По своему расположению предприятие полностью
соответствовало критериям удаленного промышленного объекта.
Выбор одного крупного УПО с постоянным контингентом был
целенаправленным, поскольку позволил проанализировать их заболеваемость в
динамике, в отличие от других УПО, где контингент работающих изменчив в виду
работы в режиме вахты.
54
В исследовании первичная информация для последующего анализа была
получена по результатам ПМО работников УПО за 2018, 2019, 2021 годы (в 2020
году в связи с эпидемиологической обстановкой, связанной с новой
коронавирусной инфекцией, проведение медицинских осмотров в разных регионах
страны было приостановлено либо отложено).
Всем обследуемым в соответствии с требованиями действующих
нормативных документов проводились: анкетирование, антропометрические
исследования,
измерение артериального давления на периферических артериях,
определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от
18 до 40 лет включительно, абсолютного сердечно-сосудистого риска - у граждан
в возрасте старше 40 лет, измерение внутриглазного давления начиная с 40 лет.
Клинико-лабораторная диагностика включала: клинический анализ крови, мочи,
биохимический скрининг содержания в сыворотке крови глюкозы, общего
холестерина, АЛТ, АСТ, билирубина. Кроме того, обследуемым проводили
флюорографию или рентгенографию легких в двух проекциях,
электрокардиографию, осмотр врачами-специалистами (врач-терапевт, врач-
стоматолог, врач-хирург, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-
невролог, врач-дерматовенеролог, врач-психиатр, врач-нарколог),
инструментальные исследования (определение остроты зрения, спирометрия,
исследование вестибулярного анализатора, фиброгастродуоденоскопию,
ультразвуковое исследование брюшной полости). Данные ПМО заносились в карту
пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и по
завершению ПМО оформлялось заключение. ПМО считался завершенным в случае
осмотра всеми врачами-специалистами и выполнения необходимых лабораторных,
функциональных и иных исследований.
Были проанализированы результаты периодических медицинских осмотров
2937 работников, из них 2605 мужчин и 332 женщин.
Для сбора необходимой статистической информации использовался
специально разработанный статистический инструментарий –
«База данных
работников удаленного промышленного объекта горнорудной отрасли,
55
проходивших периодические медицинские осмотры в период 2018-2019, 2021 гг.»,
зарегистрированной в качестве результата интеллектуальной деятельности в
Роспатенте (Свидетельство № 2022620238 от 26.11.2021) (Приложение А).
Распределение всех кодов основного диагноза работников УПО проведено
по классам в соответствии с МКБ-10.
Анализ изучения заболеваемости работников УПО по данным ПМО
проводился на основании расчета следующих показателей (Таблица 4).
Таблица 4 – Показатели заболеваемости по
данным медицинских осмотров
Показатель
Методика расчета
1. Частота выявленной
заболеваемости по данным
медицинских осмотров
Число случаев заболеваний
––––––––––––––––––––––×100
Число прошедших медосмотр
2. Структура заболеваемости
(удельный вес)
Число случаев определенных
заболеваний
––––––––––––––––––––––×100
Число всех случаев
Анализ заболеваемости у работников УПО показал, что приоритет закреплен
за болезнями органов пищеварения, болезнями глаз и его придаточного аппарата,
которые занимали стабильно за исследуемый период первые два места, на третьем
месте в 2018 и 2021 годы были болезни нервной системы, в 2019 и 2021 годы
болезни системы кровообращения, что свидетельствует о необходимости
разработки целевых программ профилактики в отношении указанных классов
заболеваний.
На втором этапе исследования анализировались причины МЭ, проведённых
со 154 удаленных промышленных объектов.
56
В зависимости от профиля предприятия УПО были представлены объектами
по добыче нефти и газа, бурения, нефтепереработке, лесной промышленности,
горнорудной отраслей, а также сервисными.
Критериями отбора послужили то, что все они располагались на
значительном удалении до ближайших медицинских организаций и были
оснащены однотипно, врачебным или фельдшерским здравпунктом. Медицинская
помощь на УПО оказывалась на договорной основе между промышленным
предприятием и ООО «Центр корпоративной медицины» в соответствии с
лицензией на медицинскую деятельность.
Для сбора необходимой статистической информации и анализа МЭ
использовался специально разработанный статистический инструментарий – «База
данных работников удаленных промышленных объектов, подвергшихся эвакуации
по медицинским показаниям» (свидетельство о государственной регистрации базы
данных от 15.04.2020 № 2020620932) (Приложение Б).
При формировании базы данных по установлению причин МЭ и кодирования
заболевания в соответствии с МКБ-10, были использованы следующие условия:
– если медицинским персоналом медицинской организации (здравпункта)
УПО в целях организации МЭ указывалось несколько заболеваний у работника –
выбиралось и кодировалось в качестве предварительного диагноза, то заболевание,
которое непосредственно угрожало жизни и здоровью больного (пострадавшего),
или развитие осложнений которого могло привести к угрожающему жизни
состоянию в ближайшее время;
– если в медицинской организации, куда был эвакуирован пациент, был
установлен окончательный диагноз, то он вносился как окончательный и
соответственно кодировался по МКБ-10;
– анализ совпадения предварительного и окончательного диагнозов
выполнялся только за 2020 год (до 2020 года поле «окончательный диагноз» в базе
данных отсутствовало) и только по тем случаям, в отношении которых удалось
получить информацию об окончательном диагнозе (или причине смерти) из
медицинской организации, где проводилось стационарное лечение пациента;
57
– если информации об окончательном диагнозе и состоянии пациента из
медицинской организации, куда был эвакуирован пациент, не было,
соответствующие поля в базе данных не заполнялись и данный случай не
использовался при анализе совпадений предварительного и окончательного
диагноза;
– если на здравпункте было диагностировано несколько заболеваний
предположительно (под вопросом) при обращении, и после проведения МЭ хотя
бы один из диагнозов совпадал с окончательным диагнозом – он выносился в поле
«предварительный диагноз».
Изучена структура причин МЭ работников с удаленных промышленных
объектов в соответствии с МКБ-10, зависимость количества МЭ от возраста,
профиля предприятий, времени года. Возраст рассчитывался на момент обращения
за медицинской помощью. Принимая во внимание, что основную массу работников
УПО составляют мужчины, анализ проводился только в отношении мужчин. В
период 2018-2020 гг. было проведено 3 898 МЭ мужчин: экстренных – 1496,
плановых – 2402.
Третий этап предусматривал изучение системы организации оказания
медицинской помощи работникам на УПО на основе социологического опроса
медицинского персонала и работников УПО.
Были разработаны два вида анкет (Приложения В, Г) для медицинских
работников и для персонала удаленных промышленных объектов. Обе анкеты
содержали вопросы касающиеся демографических, социальных характеристик
респондентов (пол, возраст, образование), что позволило составить представление
о контингенте работников и медицинского персонала УПО.
Вопросы медицинским работникам удаленных промышленных объектов
касались применения телемедицинских технологий и недостатка у них каких-либо
знаний дополнительно для работы на УПО, а также оценки уровня оснащенности
медицинских организаций (здравпунктов), что позволили определить
востребованность информационных технологий и программы повышения
58
квалификации по удаленному здравоохранению для медицинского персонала в
системе оказания медицинской помощи работникам УПО.
Среди работников УПО проводился опрос относительно состояния их
здоровья, осведомленности по поводу имеющихся у них заболеваний и частоты
посещения ими медицинских организаций, наличия/отсутствия психологического
напряжения у них в условиях работы на УПО, а также изучалось мнение по поводу
уровня и качества медицинского обслуживания на УПО. Анализ полученных
ответов дал возможность оценить уровень информированности и настороженности
работников УПО в отношении заболеваний, посмотреть на преемственность в
организации медицинской помощи работникам, а также обосновать необходимость
совершенствования существующего порядка проведения предварительных
медицинских осмотров, путем добавления более информативных методов,
позволяющих выявлять у работника до момента трудоустройства в условиях УПО
всех имеющихся рисков развития ведущих заболеваний, в том числе
психологического напряжения.
Анкетирование проводилось на анонимной основе с помощью
распространения анкет в бумажном виде непосредственно на здравпунктах УПО.
В опросе приняло участие 143 медицинских работника и 204 работника УПО.
На заключительном этапе исследования была разработана и внедрена
организационная технология совершенствования оказания медицинской помощи
работникам на удаленных промышленных объектах: комплекс организационных
мероприятий, предусматривающий создание контактного центра для проведения
телемедицинских консультаций, разработку электронных баз данных работников
УПО для регистрации их результатов периодических медицинских осмотров и
медицинских эвакуаций, применение образовательного компонента для
медицинского персонала по вопросам удаленного здравоохранения.
В рамках исследования за 2018-2020 гг. было зарегистрировано 4 508
обращений с удаленных промышленных объектов в Контактный центр. Из 4 508
обращений за три года в 1 341 (29,7%) случае проводились телемедицинские
консультации с привлечением врачей-специалистов разных профилей, в 3 095
59
(68,7%) случаях из 4 508 обращений медицинский персонал удаленных
промышленных объектов обращался в Контактный центр с целью организации
медицинских эвакуаций, 47 (1%) случаев информирования Контактного центра о
летальных случаях, 25 (0,5%) обращений без медицинских эвакуаций.
Для статистической обработки результатов исследования и оформления
работы был использован персональный компьютер с прикладным пакетом
программ Microsoft «Word», Microsoft «Excel» и Statistica, версия 13 (лицензия
ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России, JPZ009K288811CNETACD-V).
Частоты встречаемости заболеваний описывали с указанием абсолютных
значений и процентных долей. Вариабельность частот оценивалась путем расчета
95% доверительного интервала. Оценка значимости различий в частотах
заболеваемости для двух групп проводилась с использованием t-критерия
Стьюдента для частот. Для сравнения распределений частот в нескольких группах
применялся критерий χ2 Пирсона. Решения о статистической значимости различий
принимались на уровне статистической значимости p<0,05. Для оценки значимости
различий между рядом анализируемых показателей (количество МЭ в зависимости
от возраста) был использован критерий Хи-квадрат Пирсона (уровень значимости
p<0,05). Расчёты проводились в программном обеспечении Microsoft Excel.
Резюме
Разработанная программа исследования включала комплекс современных
методов с последующей статистической обработкой и научным анализом
полученных данных. Предлагаемая этапность проведения исследования,
используемые методы исследования и выбранная база исследования позволили
решить поставленные в исследовании задачи, разработать и апробировать
организационную технологию совершенствования системы организации
медицинской помощи работникам на удаленных промышленных объектах:
комплекс организационных мероприятий.
60
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
РАБОТНИКОВ УДАЛЕННОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ОБЪЕКТА
3.1. Заболеваемость работников удаленного промышленного объекта по
данным периодических медицинских осмотров за 2018-2019, 2021 годы
За 2018-2019, 2021 годы было осмотрено 2 937 работников УПО, процент
охвата ПМО работников УПО оказался достаточно высок и составлял 91-94,3%
(Рисунок 2).
Рисунок 2 – Охват периодическими медицинскими осмотрами работников
удаленного промышленного объекта за 2018-2019, 2021 годы
(абс. значения, %)
Не осматривались от числа подлежащих ежегодно от 5,7 % до 9 %
работников. Причинами отсутствия осмотров были: увольнение, плановый отпуск,
длительное заболевание с временной утратой трудоспособности, смена места
жительства персонала и т.д.
В рамках исследования был проанализирован половозрастной состав
работников УПО, осмотренных в ходе ПМО. Отмечено преобладание работников
в возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, которые представляют наиболее
1609
1747
1624
1522
854
812
1385
805
747
91,0%
94,3%
92,0%
89%
90%
91%
92%
93%
94%
95%
0
500
1000
1500
2000
2018 2019 2021
Общая численность работников предприятия, чел.
Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому
осмотру
Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр
(обследования)
Охват работников периодическим медицинским осмотром (%)