Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Так при слишком узко сформированном анальном канале имеется
опасность развития обструктивной непроходимости, а при слишком свободном
функция держания кала и газов может быть недостаточной [14].
Для решения вопроса адекватного функционирования неосфинктера
применяется стимуляция сакральных нервов [16]. Используемое устройство
состоит из следующих основных компонентов: 1) имплантируемый под кожу
подвздошной области пульсионный генератор типа INTESTIM 3023, 2)
интрамускулярные электроды, соединяющие пульсионный генератор с
неосфинктером, 3) программатор, располагающийся в кабинете
функциональной диагностики стационарно и позволяющий задавать различные
технические характеристики пульсионному генератору, 4) индивидуальный
пульт управления пульсовым генератором, находящийся у больного (рис. 39).
Принцип работы данной стимуляционной системы подобен принципу
работы кардиостимулятора. Имплантируемый генератор имеет
самостоятельный источник питания, рассчитанный в среднем на 5 лет работы,
который посылает через электроды электрические импульсы. Сначала они
служат для тренировки неосфинктера, а в дальнейшем каждому больному
подбираются индивидуальная сила и количество импульсов, позволяющих
плотно замыкать анальный канал. При выключении генератора происходят
расслабление неосфинктера и свободное опорожнение кишечника. Для
проведения профилактики гнойно-септических осложнений большинству
больных на 3 недели накладывается разгрузочная илеостома.
Малое количество наблюдений, высокая стоимость оборудования,
тяжесть подобных оперативных вмешательств не позволяют сделать
категорические выводы об эффективности устройства. Несомненно, что
данный способ имеет право на использование в клиниках, будет
разрабатываться и совершенствоваться в дальнейшем. По мере накопления
клинического опыта можно будет разработать точные показания к подобным
операциям и оценить структуру послеоперационных осложнений [21].
Рис. 39. Схема стимуляции сакральных нервов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
Немецкая система искусственного сфинктера (German Artificial
Sphincter System (GASS)
Этот экспериментальный высокотехнологичный сфинктер сделан из
полиуретана. Он состоит из кольца поддержки и манжеты. Манжета состоит из
2 элементов: резервуара с жидкостью, закрепленного на внешнем диаметре
кольца, и мультиплаты, обеспечивающей перекрытие просвета кишки,
закрепленной на внутреннем диаметре (рис. 40, 41) [29, 30, 31, 32, 33]. Обе
части манжеты связаны с интегрированным пьезоэлектрическим
микронасосом. Данное устройство не имеет пока клинического применения и
апробировано только в эксперименте, когда было имплантировано вокруг
внешнего сфинктера анального канала молодой свиньи (рис. 42) [31].
Рис. 40. Схематичное изображение установленного протеза.
Рис. 41. Схема функционирования устройства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
83
Рис. 42. Установленные искусственный протез вокруг низведенной толстой кишки у
свиньи после имплантации.
Данные эксперимента свидетельствуют о достижении соответствующей
степени держания даже при очень низком давлении, обещая, таким образом,
значительно снизить риск ишемии кишечника и эрозивных кровотечений. Будущие
клинические исследования должны доказать эффективность и безопасность GASS
как основного метода лечения тяжелой анальной инконтененции [34].
Использование имплантов с памятью формы
В середине прошлого столетия, при использовании некоторых сплавов
был обнаружен эффект памяти формы. Наиболее известны и широко
используются на практике сплав никелид титана (TiNi) и сплавы на основе
меди. После термообработки импланта специальным образом и при особых
условиях он может запомнить свою оригинальную форму, то есть возвратиться
в первоначальную форму после внешнего воздействия. Другой уникальной
особенностью сплавов памяти формы является суперэластичность. Это явление
происходит при высокой температуре. Суперэластичный TiNi используется во
многих инновационных медицинских изделиях. Саморастяжимые импланты
могут устанавливаться вокруг трубчатых органов, таких как пищевод, желчный
проток или кишечник [13, 27, 3].
В условиях эксперимента японские исследователи Yun Luo и Masaru Higa
[34] показали возможность использования таких устройств в качестве
замыкателя кишки (рис. 43, 44). С точки зрения авторов у искусственных
замыкательных устройств анального сфинктера есть высокий потенциал для
коммерциализации. Продолжаются эксперименты на животных с целью
улучшения дизайна и функционирования устройства.
Хирургическая техника создания неосфиктера с памятью формы из
никелида титана при экстирпации прямой кишки [3, 4, 10]. Одной из
перспективных методик, разработанных в последнее время, является
хирургическая техника формирования неосфинктера с использованием
имплантов с памятью формы (рис. 45), описание которой мы приводим ниже.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
Рис. 43. Опытный образец предложенного искусственного анального сфинктера,
замыкающий искусственный кишечник (верхняя часть рисунка) и расслабленный для того,
чтобы выпустить содержимое (нижняя часть рисунка).
Рис. 44. Схематический рисунок искусственного анального сфинктера, используя
сплав памяти формы.
Рис. 45. Имплантат с памятью формы из никелида титана.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
85
Имплант, изготовленный из сверхэластичного никелида титана, может
функционировать в организме неограниченно долгий срок благодаря
биосовместимости и подобию живым тканям по механическим свойствам [3].
Никелид титана в сверхэластичной фазе допускает многократную (миллионы
циклов) деформацию без развития дислокации и утраты механической прочности.
Сверхэластичные свойства никелида титана проявляются также в том, что для
удержания просвета сфинктера требуется значительно меньшее усилие, чем для его
расширения. Таким образом, проходу содержимого не создается препятствия, пока
не уменьшится давление, после чего просвет вновь перекрывается.
Имплант с армированным пористым слоем сочетает свойства
биосовместимости, обеспечивающие сквозное прорастание тканями и
механическую прочность [10].
Показаниями для выполнения операций имплантации искусственного
сфинктера из никелида титана являются локализация рака на уровне
нижнеампулярного отдела прямой кишки, хирургическое лечение которого
связано либо с иссечением порции сфинктера, либо с экстирпацией прямой
кишки. По степени дифференцировки опухоль может быть высоко и умеренно
дифференцированной аденокарциномой в стадии Т
2
-Т
3
-Т
4
или
низкодифференцированной аденокарциномой любой стадии без наличия
отдаленных метастазов и поражения лимфоузлов за пределами мезоректальной
фасции.
Техника операции [4, 11]. После выполнения нижнесрединной лапаротомии
и ревизии органов брюшной полости больному придавали положение
Тренделенбурга до 10 – 12%, петли кишечника отграничивали полотенцем.
Производили лирообразный разрез брюшины. Ниже отхождения a. colica sinistra
пересекали нижнюю брыжеечную артерию и вену, накладывали лигатуры.
Мобилизовали сигмовидную кишку и затем выделяли преимущественно острым
путем прямую кишку. Мобилизацию прямой кишки проводили до тазового дна
по всей окружности, выполняли удлинение брыжейки сигмовидной кишки с
сохранением достаточного кровообращения в кишке. Для этого пересекали
сигмовидные артерии или их ветви с сохранением краевого сосуда, идущего
вдоль стенки кишки. После завершения мобилизации прямой кишки и подготовки
сигмовидной кишки к низведению, определяли нижнюю границу достаточного
кровоснабжения. На этом уровне брыжейку пересекали.
Обработку кожи со стороны промежности и просвета прямой кишки мы
выполняли одновременно с обработкой кожи передней брюшной стенки.
Бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, вначале
обрабатывает влагалище, просвет прямой кишки при помощи тупферов,
смоченных антисептическим раствором, затем – всю кожу промежностной
области. После обработки операционного поля хирург выполняет дивульсию.
Кожно-слизистую складку заднего прохода растягивали шестью радиально
наложенными швами, чтобы был виден верхний край анального канала.
Круговым разрезом рассекали по межсфинктерной борозде (линия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
Хилтона) слизистую оболочку прямой кишки. Края слизистой оболочки
захватываем зажимами. После проникновения в слой между внутренней и
подкожной порцией наружного сфинктера с помощью электроножа единым
блоком выделяем внутренний сфинктер, полностью глубокую и
поверхностную порцию наружного сфинктера, пуборектальную мышцу,
медиальную порцию лобково-копчиковой мышцы. После этого над зажимом
перевязывали прямую кишку. Далее, проникая в параректальную клетчатку,
выполняли окончательную мобилизацию дистального отдела прямой кишки до
соединения с абдоминальной бригадой хирургов. На всех этапах мобилизации
прямой кишки проводили тщательный гемостаз. После полного выделения
прямой кишки с опухолью, хирург со стороны промежности протаскивает
кишку через анальное кольцо. Для контроля гемостаза и за возможной
несостоятельностью полость таза дренировали двумя дренажами через
контрапертуру промежности (дренажи удаляли на 3-4 сутки).
После промывания полости таза раствором антисептика на низведенную
кишку заводим пуборектальную петлю из полипропиленовой сетки, которая
фиксируется к надкостнице лонных костей через отдельные разрезы над
лонными костями (рис. 46). Фиксация кишки полипропиленовой сеткой
позволяет сформировать искусственную ампулу прямой кишки и улучшить
функцию держания. Резекцию низведенной кишки производили по краю ануса
и узловыми швами накладывали сигмоанальный анастомоз. Радиальные швы с
промежности снимали. Со стороны брюшной полости на низведенную
сигмовидную кишку устанавливали неосфинктер из никелида титана (рис. 47А,
Б, 48). Выполняли послойное ушивание раны.
Рис. 46. Фиксированная пуборектальная петля вокруг низведенной кишки из
полипропиленовой сетки (указана стрелкой).
На наш взгляд данная методика позволяет выполнять экстирпацию
прямой кишки с низведением вышележащих отделов в промежность и
сохранять качество жизни больных, поскольку подобное замыкательное
устройство позволяет удерживать каловые массы до достижения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
87
внутрикишечного давления 80мм. вод. ст. При более высоких цифрах
внутрикишечного давления, устройство с памятью формы раскрывается и
деблокирует просвет кишки, наступает опорожнение. Рассчитано оно на 10
миллионов циклов, то есть на 20 лет жизни больного.
Рис. 47. Создание искусственного замыкательного аппарата на низведенной
сигмовидной кишке.
Рис. 48. Искусственный сфинктера на обзорной рентгенограмме органов брюшной
полости и КТ-снимках одного из больных с удовлетворительной функцией держания кала и
газов через пять месяцев после операции по вышеописанной методике (указан стрелкой).
Обсуждение и выводы
Хирургическое восстановление естественного пассажа кала и газов, а
также устранение анальной инконтиненции включает широкий спектр методов
от миниинвазивных процедур до технически сложной имплантации устройств.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
Однако, в настоящее время не существует такого метода оперативного
лечения, который был бы одновременно и безопасен, и достаточно эффективен.
Кроме того, метод лечения должен значительно улучшать качество жизни,
быть оптимальным по цене. Но сегодня мы все еще далеки от достижения этой
цели. Известные оперативные вмешательства, такие как создание
искусственного замыкательного аппарата и восстановление тазового дна в их
различных вариантах, кажутся логичными и являются все еще широко
распространенными, хотя недавние исследования показали отсутствие
долгосрочных результатов [12, 19].
Другие методы, включая протезирование анального сфинктера и
двустороннюю нестимулированную грацилопластику, в настоящий момент не
применяются. Энтузиазм по поводу любой новой техники часто приводит к
излишнему преувеличению результатов, и приводимые доклады обычно
сопровождаются хорошими выводами. История имплантации искусственного
сфинктера Acticon© также не является исключением. Результаты ухудшаются
со временем и не соответствуют начальным ободрительным выводам.
Упомянутый здесь инновационный протезный анальный сфинктер
отличается от методики Acticon© в первую очередь простотой исполнения и
мягким воздействием на сфинктер, не рискуя ишемизировать кишечник. Таким
образом, он может преодолеть большую проблему, которую вызывает
Acticon© - ишемию в послеоперационном периоде. Это объяснено фактом, что
кишечник менее терпим к ишемии, чем уретра. Кроме того, перинеальное
размещение увеличивает риск инфекции и эрозии. У круглого дизайна
манжеты Acticon© есть возможность повреждения кишечника в зонах с
высоким давлением между седалищными костями.
У методики протезирования анального сфинктера в свою очередь есть два
недостатка, которые отсутствуют у Acticon©. Во-первых, доступ в брюшную
полость требует большего разреза, чем с Acticon©, хотя в будущем это
вмешательство может быть выполнено лапароскопически. Во-вторых,
протезирование анального сфинктера выполняется вокруг более низкого участка
прямой кишки (аноректальная зона) и приводит к образованию короткого
"мертвого пространства" ниже импланта. Это способствует сохранению явлений
инконтиненции. Маловероятно, что контроля жидкого стула можно будет
достичь применением искусственного устройства без нарушения кровоснабжения
кишки, потому что этот контроль требует постоянного давления сфинктера
равного внутрипросветному давлению кишечника.
Применение технологии памяти формы в хирургии толстой кишки по
данным разных авторов [11, 34] имеет достаточно широкие перспективы для
внедрения в клиническую практику. Однако, в литературе приводится
недостаточное количество примеров удачного исполнения операции по
методике Якушенко В.К.[11], поэтому необходимы дальнейшие исследования
экспериментального и клинического плана. С другой стороны, импланты с
памятью формы являются безопасными и могут быть эффективной
альтернативой традиционным способам оперативного лечения анальной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
инконтиненции.
Несмотря на огромное количество предложенных вариантов
хирургических методик создания неосфинктера, к сожалению, идеальной
операции не сегодняшний момент не существует. Наоборот, продолжающийся
поиск различных модификаций свидетельствует о несовершенстве
хирургических техник. Рассмотренные нами методики воссоздания
замыкательного аппарата прямой кишки могут рассматриваться как
самостоятельный вид помощи только у пациентов с крайне тяжелой степенью
инконтиненции. Обязательным условием для их выполнения является
отсутствие эффекта от других методов лечения анального недержания.
Для получения более достоверных данных требуется проведение
дальнейших исследований, изучения большего количества пациентов. А пока
лечение анальной инконтиненции остается пошаговым и базируется в
значительной степени на "методе проб и ошибок". Хирургический метод
лечения при этом должен быть последним шагом. Оперативное лечение
позволяет только улучшить функцию удержания, а его результаты со временем
ухудшаются. Таким образом, хирурги должны быть реалистичными
относительно конечных результатов.
Выводы
1. Имеющиеся на вооружении хирургов методики формирования
искусственного замыкательного аппарата не в полной мере удовлетворяют как
пациентов, так и хирургов, в первую очередь за счет недостаточной функции
держания каловых масс и газов.
2. Перспективной, на наш взгляд, является оперативная техника
формирования пуборектального угла полипропиленовой сеткой и имплантации
запирательного устройства с памятью формы, позволяющая воссоздать
аналогию запирательного аппарата прямой кишки.
3. Эта методика может найти широкое применение для профилактики
синдрома «низких передних резекций» при выполнении экстирпации прямой
кишки с замыкательным аппаратом.
4. Оперативная техника и методика формирования неосфинктера при
помощи имплантов с памятью формы в настоящее время апробирована на
небольшом количестве больных (23 человека). Необходимы дальнейшие
клинические исследования эффективности и безопасности этого метода
лечения анальной инконтинеции.
Список литературы:
1. Амелин В.М., Рыков В.И. Пластические операции у больных с
полным отсутствием замыкательного аппарата толстой мишки // Хирургия.
1981. № 6. С.105-110
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. Передняя резекция прямой
кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1998. № 4. С. 58-
60
3. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. Медицинские
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
материалы и имплантаты с памятью формы // Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988.
4. Ищенко В.Н, Niam D. Способ создания неосфинктера с управляемой
грацилопластикой , // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. №2. С. 34-38
5. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия прямой кишки.
М: ООО «Дедалус». 2005. 256 с.
6. Фаерман И.Л. Образование сфинктера из нежной мышцы бедра //
Новый хир. арх. [Днепропетровск]. 1929. Т. 19, кн. 3. С. 389-405
7. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина,1987. 319с.
8. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Клиническая оперативная
колопроктология. М.: Изд-во ГНЦ колопроктологии, 1994. 432с.
9. Шелыгин Ю.А., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., с совтр. Обоснование и
техника выполнения восстановительной операции с сохранением элементов
наружного сфинктера у больных раком нижнеампулярного отдела прямой
кишки // Колопроктология. 2007. № 3 (21). C. 6-11
10. Якушенко В.К., Чеканов М.Н., Штофин С.Г. Способ обеспечения
кишечного держания // Патент Российской Федерации RU (11) 2194457 (13) C2
11. Якушенко В.К., Чеканов М.Н., Штофин С.Г. Наша концепция
сохранения и воссоздания функции калового держания при радикальных
операциях по поводу низкого ректального рака // Науч. тр. Новосиб. мед. акад.
2000. Т. 151. С. 175-177
12. Altomare D.F., Binda G.A., Dodi G., La Torre F., Romano G., Rinaldi M.,
Melega E. Disappointing long-term results of the artificial anal sphincter for fecal
incontinence // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91. P. 1352–1353
13. Amae S., Wada M., Luo Y., et al. Development of an implantable artificial
anal sphincter by the use of the shape memory alloy // ASAIO J. 2001. Vol.47. №4.
P. 346-350.
14. Baeten C.G.M.L, Geerdes B.P., Adang E.M.M. et al. Anal dynamic
graciloplasty in the treatment of intractable fecal incontinence // New Engl. J. Med.
1995. Vol. 32. P. 1600-1605
15. Beaten C.G.M.L, Konsten L., Spaans F. et al. Anale dynamische M.
gracilis-plastiek // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 1163-1165
16. Cavina E., Seccia M., Evangelista G. et al. Electrical stimulation of the
gracilis neosphincter// Int. Journal Colorectal Dis. 1991. Vol. 6. P. 63-64
17. Christiansen J., Lorentzen M. Implantation of artificial sphincter for anal
incontinence // Lancet. 1987. Vol. 2(8553). P. 244–245
18. Devesa J.M., Rey A., Hervas P.L. et al. Artificial anal sphincter:
complications and functional results of a large personal series //Dis Colon Rectum.
2002. Vol. 45, N9. P. 11-54-1163
19. Doll A., et al. Proceedings of the Transducers // Korea, Seoul. 2005. P.
188–191
20. Finlay
I. G., Richardson W., Hajivassiliou C. A Outcome after implantation
of a novel prosthetic anal sphincter in humans//British Journal of Surgery. 2004.
Vol.91, N11. P. 1485-1492
21. Geerdes D.P., Heinemman Е., Kosten J. et al. Dynamic graciloplasty:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана