Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
78. Шотт А.В., Запорожец АА., Клинцевич В.Ю. Кишечный шов. Минск:
Беларусь, 1983. 160 с.
79. Яновой В.В. Брюшно-промежностная проктэктомия с первичной
сфинктеропластикой и низведением: Дис…канд. мед. наук. Благовещенск,
1981. 186 с.
80. Analysis of regional lymph node metastases from rectal carcinoma by the
clearing method. Justification of the use of sigmoid in J-pouch construction after low
anterior resection / J.Hida, T. Sawanada, K. Fujimoto// Dis. Colon Rectum. 1996.
Vol.39, № 11. P.1282-1285.
81. Anastomotic leaks and tumour recurrence / A.M. Akol, D.J. Galloway,
G.D. Muuay et al (1991) // Eur J Surg Oncol. 1991. Vol.17. P.113-114.
82. Berki I, Kiss S, Abdominal trans-sphincter resection of teh anus: new
possibilities in the surgical management of deep rectal cancer, with preservation of
the anal sphincter// Ore Hetil. 1998. Vol. 139, №6. P. 293-238.
83. Biofragmentable anastomosis ring in emergency surgery/ G. Massi, A. Dl
Castro, R. Brocato, et al. //Ann Chi Gynaecol. 1997. Vol. 86, №4. P. 357-359.
84. Bivch H.P., Kolbert G., Results of deep rectum resection and
intersphincleric rectum excision// Chirurg. 1997. Vol. 68, №7. P. 689-92.
85. Chen T.C., Yang M.J., Chang C.P. New anastomotic gun for
biofragmentable anastomotic ring in low anterior resection// Dis Colon Rectum.
1995. Vol. 38, № 11. P. 1214-1216.
86. Colorectal stapled anastomoses. Experiences and results /O. Hansen, W.
Schewenk, H.P. Hucke et al. // Dis Colon Rectum. 1996. Vol. 39, №1. P. 30-36.
87. Experimental study of neorectal physiology after formation of a transverse
coloplasty pouch/ C.A. Maurer, K. Zgraggen, W. Zimmermann et al. // Brit.J.Surg.
1999. Vol.86. P.1451-1458
88. Fujita S., Akasu T., Moriva Y. The resection of synchronous liver
metastases from colorectal cancer//Jpn.J.Clin.Oncol. 2000. Vol. 30(1). P.7-11.
89. Goligher JC, Dukes CE, Bussey HJR. Local recurrences after sphincter-saving
excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid// Br J Surg. 1951. Vol. 39.P. 199.
90. Grennel RS. Distal inramural spread of carcinoma of the rectum and
rectosigmoid// Surg Gynecol Obstet. 1999. P. 421-429.
91. Heah S.M. Carcinoembryonic Antigen ( CEA ) for Staging, prognosis and
follow-up in Patients with Colorectal cancer// Proceeding. 2000, Vol. 5. P.21-24.
92. Heald R.А., Karanjia N.D., Results of radical surgery for rectal cancer //
World J Surg. 1992 Sep-Oct. Vol. 16, №5. P. 848-57.
93. H. Nelson, D. Nyam, L. Gunderson. Recurrent and metastatic colorectal
cancer // Surgery of the alimentary tract.- Mayo Foundation, 2002. Vol.5. P. 277-291
94. Ho Y.H.,Tan M. ,Seow-Choen F. Rospective randomised controllrd stady
of clinical function and anorectal physiology after low anterior resection<comparing
straight with colonic J- pouch anastomoses // Br J Surg. 1996. Vol. 83. P. 978 – 980.
95. Kyzer S., Gordon P.H. Proliferative activity at rectal anastomoses
performed with various suture materials: An experimental study // Dis Colon
Rectum. 1995. Vol. 38, №10. P. 1026-1032.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
96. Law W.L., Chu K.W., Chai N.K. Total pelvic exenteration for locally
advanced cancer // J Am Coll Surg. 2000. Vol. 190. P.78 – 83.
97. Long-term results after low anterior stapled anastomosis / Z. Krivokapic, G.
Barisic, V. Markovic et al. // Acta Chir Iugosl. 2000. Vol. 47.- P. 33-36.
98. Mantyh C.R., Hull T.L., Fasio V.W. Coloplasty in low colorectal
anastomosis: manometric and functional comparison with straight and colonic J-
pouch anastomosis // Dis Colon Rectum. 2001. Vol. 44. P.37-42.
99. Manual and mechanic anastomosis. Comparison in oncologic surgery of the
colon and rectum / A. Piccolomini, S. Bruttini, Di L. Cosmo et al. // Minerva Chir.
1990. Vol. 45, №5. P. 237-240.
100. Medtronic interstim. Neuromuscular Stimulation system for fecal
Incontinence.Patient information on dynamic graciloplasty. 1997. 14 p.
101. Mobilization of the rectum. Anatomic concepts and the bookshelf revisited/
P.Chapius, L. Bokey, M. Fahrer // Dis Colon Rectum. 2002. Vol.45, №1. P.1-9
102. Nicholls R.J., Roger Dozios R. Surgery of the colon & rectum // Churhill
Livingstone, 2000. 929 p.
103. Nielsen N.J. The impact of storage time of transfused blood on
postoperative infections complications in rectal cancer surgery //
Scan.J.Gastroenterol. 2000. Vol. 35. P. 35-41.
104. Resection of colorectal liver metastases. What prognostic factors
determine patient selection / J. Scheelle, A. Altendorf-Hofmann, T. Grube et al. //
Chirurg. 2001. Vol. 72(5). P.547-560
105. Restoration of anal sphincter by single-stade graciplaty / H. R. Rozen, G.
Novi, G. Zoech et al. // Amer.J.Surg. 1998. Vol. 175. P.187-91.
106. Schiessel R, Kamer-Hanusch J, Herbst F. Intersphincteric resection for
low rectal tumours // Br J Surg. 1994. Vol. 81, №9. P. 1376-1378.
107. Schumpelick V., Braun J. Intersphincteric rectum resection with radical
mesorectum excision and coloanal anastomosis // Chirurg. 1996. Vol. 67, №2. P. 110-120.
108. Scott K.E.M., Grace R.H., Gibbons P. Five year followup study of the fat
clearance technique in colorectal carcinoma // Dis Colon Rectum. 1994. Vol. 37. P.
1256 –1258.
109. Seow-Choen F .The role of the colonic J-Pouch anal anastomosis
following rectal exision fer rectal carcinoma // Proceedings. 1996. Vol. 2. P.16-19.
110. Seow-Choen F. Function of the distal rectum after low anterior resection
for carcinoma // Br J Surg. 1992. P. 79-83.
111. Seow-Choen F. Irrigation of the rectal stump decreases the chance of
exfoliated cells on staplers // Dis Colon Rectum. 1992. Vol. 35. P.1108.
112. Seow-Choen F., Leong A.F.P.K.. Minimizing recurrence following
surgery for rectal cancer // Asian J.Surger.1995. Vol. 18, № 3. P. 202-208 .
113. Syk, E; Glimelius B.,M.D.,Ph.D; Nelsson P.J.,Md.,Ph.D. \\ factors
influencing local falure in the rectal cancer\\ Dis.colon and rectum, 2010,
V53,#5,p.744-752
114. Steven Brown, F.Seow-Choen. Preservation of rectal function after low
anterior resection. Techniques of colonic pouch construction // Proceedings. 2000.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Vol. 5. P.36-39.
115. Taylor FW. Cancer of the colon and rectum: a study of rotes of
metastases and death // Surgery. 1962. Vol. 52. P.305-308.
116. Williams N.S., Dixon M.F., Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre
rule of distal excision for carcinoma of the rectum : a study of distal intramural
spread and of patients survival // Br J Surg. 1983. Vol. 70. P. 150-154.
117. Williams N.S., Johnston D. Survival and recurrence after sphincter saving
resection and AP resection for carcinoma of the middle one-third of rectum // Br. J.
Surg.1984. Vol. 71. P. 278-282.
118. Wullstein C., Gross E. Compression anastomosis (AKA-2) in colorectal surgery:
results in 442 consecutive patients // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87, №8. P.1071-1075.
119. Ho Y.H., Tan M., Seow-Choen F. Prospective randomized controlled
stady of clinical function and anorectal physiology after low anterior resection:
comparison of straight and colonic J-Pouch anastomoses// Br.J.Surg. 1996. Vol. 83.
P.978-980.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
Глава 3. Эндовидеохирургия в колопроктологии
Краснобаев А.Е., Стужин С.А.
Лапароскопические операции на толстой кишке обычно описываются как
новая методика. На самом деле лапароскопическая колопроктология
распространяется в практическом здравоохранении по всему миру уже около
15 лет. Несмотря на это, в повседневной практике отечественных
колопроктологов данный метод оперативного вмешательства до сих пор не
нашел должного места. Причины этого кроются в достаточной сложности
вмешательств и спорной, по мнению ряда авторов, безопасности при
онкопатологии. При взвешенном обзоре становится очевидным, что
лапароскопические операции на толстой кишке не просто приемлемы, но и
более рациональны в практической работе. Мы хорошо представляем
последствия химио- и лучевой терапии для определенных групп пациентов и
потому поддерживаем развитие лапароскопической хирургии. Данный метод
характерен снижением болевого синдрома, ранним выздоровлением и лучшим
косметическим эффектом.
Несмотря на достаточно большое количество сторонников
лапароскопических колопроктологических резекций развитие данного вида
оперативных направлений до сих пор ограниченно [4, 5]. Связано это с тем, что
преимущества лапароскопических операций на толстой кишке не так очевидны
и наглядны как, например, при желчнокаменной болезни. Ограниченный обзор
при ревизии брюшной полости и малого таза, топографические особенности
расположения толстой кишки создают дополнительные технические сложности
для операторов.
Лапароскопические технологии позволяют выполнить мобилизацию и
резекцию толстой кишки в стандартных условиях в достаточном объеме, с
соблюдением всех традиционных принципов онкологии: перевязкой
магистральных сосудов, выделением органа в собственном фасциальном
футляре, единым блоком с соседними органами, лимфаденэктомией [10].
Мобилизация толстой кишки проходит в выгодных условиях: с
визуальным контролем на экране монитора, при достаточном увеличении
анатомических структур, с лучшим контролем, чем в открытой хирургии [6].
Преимущества лапароскопических операций на толстой кишке
К ним относятся:
- Малая травматичность,
- Минимальная контролируемая кровопотеря,
- Эндо-видеоувеличение (позволяющее детально визуализировать
сосудистые и нервные структуры брюшной полости),
- Уменьшенное количество возможных послеоперационных осложнений
(из-за низкой травматичности),
- Укороченные сроки пребывания в стационаре,
- Сниженный послеоперационный болевой синдром,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
65
- Косметический эффект.
У пациентов, перенесших лапароскопические резекции толстой кишки в
сравнении с больными, оперированными традиционным лапаротомным
способом отмечается улучшенное качество жизни в раннем
послеоперационном периоде [1]. Быстрое восстановление пациентов после
лапароскопической операции позволяет в более ранние сроки начать
химиотерапевтическое лечение [7].
Лапароскопически на толстой кишке можно выполнять следующие
операции:
- правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия,
- резекция поперечного отдела ободочной кишки
- резекция сигмовидной кишки,
- передняя резекция,
- брюшно-промежностная экстирпация,
- ректопексия,
- закрытие колостомы и т. п.
Выполнение лапароскопической резекции толстой кишки
Существует две основных методики выполнения лапароскопических
резекций толстой кишки — полностью лапароскопическая и лапароскопически
ассистированная.
Лапароскопическая операция — все этапы выполняют интракорпорально
через троакарные доступы.
Лапароскопически ассистированная операция — выполняют
микролапаротомный разрез для проведения любого из этапов оперативного
вмешательства.
Переход на открытую лапаротомию носит название – конверсия.
Во всех случаях стандартную мобилизацию проводят эндоскопически.
Показанием к эндовидеооперациям служат начальные стадии рака,
доброкачественные процессы толстой кишки, патология, требующая
паллиативного вмешательства [8, 9].
При освоении методики лапароскопических операций на толстой кишке в
порядке возрастания сложности их технического выполнения следует выделить
[2]:
1. Правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки,
операция Гартмана
2. Низкая передняя резекция, брюшно-анальная резекция.
3. Левосторонняя гемиколэктомия.
Необходимо помнить о возможных осложнениях (интра- и
послеоперационных) возникающих за счёт грубой, плохо контролируемой
тракции кишечной трубки через миниразрез при лапароскопически
ассистированных операциях.
Подготовка больных к операции включает бесшлаковую диету в течение
нескольких дней накануне и механическую очистку толстой кишки. В связи с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
ограниченностью показаний к видеоэндоскопическим вмешательствам
проводится тщательный отбор больных: оцениваются локализация первичной
опухоли, местное распространение процесса, конституциональный тип
больного, наличие сопутствующего заболевания и пр. С учетом ограничения
возможности интраоперационной ручной пальпаторной ревизии брюшной
полости кроме стандартных методов исследования (эндоскопического и
рентгенконтрастного исследований толстой кишки, ультразвукового
исследования органов брюшной полости и малого таза, рентгенологического
исследования органов грудной клетки) необходимо проводить уточняющие
методы – компьютерная томография или МРТ (оценка состояния
забрюшинных лимфатических узлов, перифокального процесса) [8].
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
Положение больного на спине, с разведёнными ногами (рис.27).
Оператор слева от пациента. Монитор напротив хирурга. Ассистенты
располагаются между ногами больного и справа. Для ассистентов
устанавливается дополнительный монитор.
Рис. 27. Положение пациента и операционной бригады при операциях на правой
половине толстой кишки.
Производится инсуфляция брюшной полости. Используются 4-5
троакарных доступа. Для оптической визуализации операционного поля 10мм
троакар устанавливают в параумбиликальной области, два 10мм троакара
вводят в подвздошных областях по параректальной линии справа и слева и два
10мм троакара устанавливаются в правом и левом подреберьях (рис. 28). В
параумбиликарной области может быть установлен 12мм троакар для
проведения экстракорпоральной манипуляции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Рис. 28. Точки доступа для операции на правой половине толстой кишки.
Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Для
адекватного осмотра больного переводят в положение Тренделенбурга,
используют ретрактор и мягкие зажимы. Наклон стола меняется в зависимости
от задач и цели. При мобилизации используют принцип тракции и
противотракции. Диссекцию начинают в области купола слепой кишки.
Производят рассечение париетальной брюшины по латеральному каналу с
использованием монополярной коагуляции, выделяют забрюшинный отдел
правой половины ободочной кишки. Контролю подлежат нижнегоризонтальная
ветвь двенадцатиперстной кишки (ДПК), правый мочеточник, подвздошные
сосуды. При наличии уролога и соответствующего оборудования
целесообразна предоперационная катетеризация мочеточника [3].
Далее мобилизация продолжается на печёночный угол. Этот этап
операции более трудоёмкий, так как приходится работать с большим
сальником и достаточным количеством сосудистых образований.
Ответственным моментом операции является выделение, перевязка и
пересечение подвздошно-толстокишечной артерии. Этот этап операции можно
произвести экстракорпорально с использованием микролапаротомии по
средней линии живота или параректального разреза справа на уровне
параумбиликальной области. Сосуды обрабатываются достаточно высоко с
экстракорпоральным формированием узла или клипированием проксимального
отрезка в сочетании с лигатурным способом. Далее производится резекция
мобилизованного отдела толстой кишки. Этот этап можно выполнить интра- и
экстракорпорально. Пересечение и анастомозирование может быть
произведено ручным швом и с использованием сшивающего аппарата “TA”
или “CEEA”. После наложения анастомоза дефект брюшины
восстанавливается, операционное поле дренируется, проводится контроль
гемостаза, десуфляция брюшной полости, операционные троакарные раны
ушиваются [3].
Лапароскопическая резекция поперечноободочной кишки
Техника данной эндовидеохирургической операции практически не
отличается от лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
Меняется положение участников операционной бригады: хирург между
ногами пациента, ассистенты справа и слева от пациента. Троакары
устанавливаются типично. Производится инсуфляция достаточного объёма.
Инструменты заводятся в брюшную полость со стороны желудка,
производится мобилизация желудочно-ободочной связки, обрабатывается с
перевязкой у основания средняя толстокишечная артерия с использованием
методики экстракорпорального лигирования или интракорпорального
прошивания сшивающим аппаратом “TA” или “CEEA”. Через
микролапаротомный разрез по белой линии живота производится эвакуация
контейнера с макропрепаратом и анастомозирование «бок в бок». Дефект в
брюшине восстанавливается, десуфляция, ушивание операционных ран [3].
Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Колостомирование
Данный объём хирургического вмешательства может быть выполнен
лапароскопически и лапароскопически ассистировано. Технически это более
благодарная операция, так как при этом используется циркулярный
сшивающий аппарат “TA” или “CEEA”, который по окончания работы
извлекается трансанально.
Проводят мобилизацию резецируемой части кишки в соответствии с
хирургическими и онкологическими нормами. Обрабатывают как можно выше
магистральные сосуды. Пересекают дистальную часть кишки используя
сшивающий аппарат “TA”. Проксимальную часть выводят в
минилапаротомную рану. Производят резекцию поражённой части кишки.
Проксимальная культя используется в зависимости от цели, задач и исходного
фона пациента. Накладывается колостома при обструктивной резекции, либо
производится анастомозирование. Для этого в проксимальный участок кишки
вводят головку циркулярного сшивающего аппарата “CEEA”, фиксируют её
кисетным швом и погружают в брюшную полость. Операционную рану
восстанавливают. В брюшную полость инсуфлируют углекислый газ.
Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат “CEEA” и стилетом
проходят стенку дистальной культи. Совмещают с головкой аппарата и
прошивают. Операция заканчивается проверкой анастомоза на герметичность.
Фланг дренируется, брюшная полость десуфлируется, операционные раны
ушиваются [3].
Резекция сигмовидной кишки. Передняя резекция прямой кишки
Хирург справа от пациента, монитор напротив. Меняются расположения
троакаров: Супраумбиликально по средней линии, в мезогастрии (для камеры)
и над лоном справа по параректальной линии (для рабочего инструмента), в
подреберье слева. Брюшина рассекается с обеих сторон. Брыжейка
пересекается с обработкой магистральных сосудов лигатурным способом или
сшивающим аппаратом, тщательный гемостаз более мелких сосудов
клиппированием или электрокоагуляцией (рис.29).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Рис. 29. Перевязка с пересечением ветвей сигмовидной артерии.
Наиболее технически сложным в колоректальной хирургии является
оперативное лечение рака прямой кишки при низком расположении опухоли. В
данной ситуации основной задачей хирурга является сохранение анального
сфинктера.
После проведения видеоэндоскопической ревизии у основания брыжейки
ректосигмоидного отдела справа рассекается париетальная брюшина, разрез
продолжается до переходной складки (ректопузырной, ректоматочной), такой
же разрез выполняется слева. Мобилизация прямой кишки начинается по
задней полуокружности между собственной фасцией прямой кишки и фасцией
крестца, соблюдая принципы футлярности. Визуализируются мочеточники.
Селективно выделяется нижняя брыжеечная артерия. Для лигирования сосудов
используются различные методы: наложение клипс эндоклипаторами,
заваривание сосудов генератором Liga Sure с помощью эндоскопических
насадок 5мм и 10мм. Нижний уровень резекции контролируется хирургом со
стороны промежности пальцевым ректальным исследованием при низком
расположении опухоли. Через порт в правой подвздошной области
эндоскопическим линейным степлером пересекается прямая кишка на уровне
дистальной границы резекции (рис. 30).
Выполняется минилапаротомия в левой подвздошной области до 3см
длиной, в рану выводится резецируемый отдел кишки и выполняется резекция
толстой кишки. В приводящий отдел вводится головка от одноразового
сшивающего аппарата “CEEA” и фиксируется кисетным швом, после чего
головка погружается в брюшную полость и формируется аппаратный
анастомоз стандартным циркулярным сшивающим аппаратом (рис. 31а, б, 32,
33) [2, 3].
Проверяется герметичность анастомоза под видеоэндосокпическим
контролем. С учетом того, что перитонизация малого таза не производится, при
необходимости выполняется наложение превентивной трансверзостомы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Рис. 30. Резекция прямой кишки ниже опухоли. 1 – опухоль. (Рисунок из статьи Ю.А.
Шелыгина с соавтр. 2005).
Рис.31. а. Погружение головки циркулярного сшивающего аппарата (ЦСА) в
приводящий конец толстой кишки: 1 – толстая кишка; 2 – кисетный шов; 3 – головка ЦСА;
б. Головка ЦСА фиксирована кисетным швом: 1 – приводящая культя толстой кишки; 2 –
затянутый кисетный шов; 3 контуры головки ЦСА. (рисунок взят из Иллюстрированного
руководства по эндоскопической хирургии. Под редакцией С.И. Емельянова 2004).
Рис. 32. Ушитая дистальная культя с перфоратором ЦСА. 1- линия скрепочного шва;
2 – корпус ЦСА внутри кишки; 3 – перфоратор ЦСА. (рисунок взят из Иллюстрированного
руководства по эндоскопической хирургии. Под редакцией С.И. Емельянова 2004).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана