Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
вмешательства. Так, если диагностирована опухоль на расстоянии 6см и даже
5см от края ануса на задней стенки ПК, то после правильно выполненной
мобилизации кишки до вплетения леваторов в мышцы анального сфинктера с
достаточным основанием может быть сделана сфинктеросохраняющая
операция [2].
Таблица № 1.
Дистальное интрамуральное распространение раковых клеток по
данным различных авторов при исследовании через каждые 0,5см.
Автор
Количество
больных
Количество больных, имеющих
дистальное интрамуральное
распространение раковых
клеток
Clogg (1908)
25
0
Handley (1910)
10
2
Cole(1913)
20
1
Westhues (1934)
74
0
Black and Waugh (1948)
103
4
Quer et al (1953)
91
5
Grinnell (1954)
76
9
Williams et al (1983)
50
12
Всего
449
3 (7,4%)
Дистальное
интрамуральное
распространение раковых
клеток более 2см
11 (2,5%)
В таблицах 2; 3; 4. приведены отдаленные результаты лечения рака
прямой кишки в зависимости от выполненных операций, которые выявляют, на
первый взгляд, парадоксальные результаты: после сфинктеросохраняющих
операций. Большее число радикально оперированных больных переживает
пятилетний период, чем после экстирпации ПК. Полученные данные
характеризуют операцию передней резекции как радикальную и
функционально выгодную.
Известно, что стремясь облегчить выполнение внутрибрюшной резекции
прямой кишки и уменьшить число послеоперационных осложнений, хирурги
пытались создать приспособления, упрощающие наложение соустья. Такие
сшивающие аппараты, как КЦ-28, АККА-60, АКА-2, АКПК, в настоящее время
широко применяются в абдоминальной хирургии. Однако эти сшивающие
аппараты имеют ряд недостатков. Основной из них – это образование высокого
кровоточащего валика, образующегося после отсечения органа вблизи
прошитой скобками его части. Этот недостаток устранен созданием лазерных
сшивающих аппаратов, которые производят прошивание органа двумя
параллельными рядами скобок и рассечение между ними сфокусированным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Таблица № 2.
Пятилетняя выживаемость больных после выполнения операций
передних резекций по поводу рака прямой кишки (Williams et al., 1983).
Стадия по
Дюку
Количество
больных
Количество выживших
(пятилетняя выживаемость)
Процент
выживших
A
49
38
77.6
B
45
30
66.6
C
39
19
48.7
D
19
1
5.3
Все стадии
152
88
57.9
Для сравнения на следующей таблице показана выживаемость больных
после операций эктирпации прямой кишки по поводу рака Williams et al.(1983).
Таблица № 3.
Выживаемость больных после операций эктирпации прямой кишки по
поводу рака
Классификация
по Дюку
Количество
больных
Процент больных с
пятилетней выживаемостью
A
45
86
B
75
65
C
60
33
D
20
0
Всего
200
54
Таблица № 4.
Пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки после
операции эктирпации прямой кишки по данным различных авторов в
зависимости от стадии заболевания (Williams et al.,1983).
Автор, год
Стадии по Дюку
A
B
C
Дюк, 1940
93
65
23
Гилберстсен, 1960
80
50
23
Сланетз, 1972
81
52
33
МакЛеннан, 1976
91
59
25
Страусс, 1978
82
40
15
Волз, 1977
78
45
22
лазерным лучом. При этом поверхность лазерного механического разреза
сухая, не кровоточит, а надскобочный валик получается низким и легко
перитонизируется. Невозможность применения известных лазерно-
механических сшивающих аппаратов при низких резекциях толстой кишки
вследствие их технических особенностей, заставила нас предложить свою
модель аппаратов такого типа. При помощи изобретенных аппаратов можно
осуществлять и формировать циркулярные анастомозы конец-в-конец при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
операциях типа Swenson Turnbull (1960).
Для уменьшения объема манипулирования, устранения возможности
гофрирования органов, исключения значительного усилия в момент
прошивания нами разработана модификация хирургического сшивающего
аппарата (рис. 6), которая апробирована в эксперименте. Создавая данный
способ сшивания трубчатых органов и аппараты для его осуществления,
большое значение придавали не только мобилизации кишки и сохранению ее
адекватного кровообращения, но и формированию наиболее выгодного в
функциональном плане анастомоза.
Рис. 6. Схема наложения кругового лазерно-механического шва при низких резекциях
толстой кишки. 1- низведение кишки; 1А – резецированная часть низведенной
эвагиированной кишки; 2- место наложения кругового механического шва; 3 – «лазерная
сварка» анастомозируемых участков кишки; 4- головка хирургического сшивающего
аппарата; 5- скобочные пазы на головке аппарата.
Учитывался тот факт, что до недавнего времени при выполнении
сфинктеросохраняющих операций по поводу рака среднеампулярного отдела
прямой кишки, формировался бесшовный анастомоз. Но, как показывает
практика, в результате длительного нахождения низведенной кишки в
заднепроходном канале наступает расслабление сфинктера и резко ухудшается
функция держания. Это заставляет многих хирургов накладывать анастомоз
конец-в-конец между низведенной кишкой и участком прямой кишки или
верхним краем заднепроходного канала [56, 79, 69].
Преимущества механического шва при сшивании дистальных отделов
толстой кишки в предложенной модификации, на наш взгляд, заключаются в
следующем. При оперативном лечении по данной методике достаточен малый
доступ к резецируемому органу. Полное и широкое сопоставление слоев и
стенок кишки с равномерным натяжением тканей в момент формирования
соустья с прошиванием с интервалом в 2мм исключает деформацию
анастомоза в момент наложения. Анастомоз при этом всегда получается более
конгруентным с точным сопоставлением слоев и стенок резецируемого органа.
Стабильное обеспечение зазора между головкой и браншами аппарата
гарантирует полное сгибание П-образных скобок в В-образное положение и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
исключает раздавливание сшиваемых тканей.
При использовании этого способа и аппаратов нашей конструкции
значительно снижается травматичность операции, что повышает ее
асептичность в момент наложения соустья и улучшает течение
послеоперационного периода. Предотвращение несостоятельности анастомоза
и рубцового сужения его достигается за счет прошивания тканей на головке
аппарата по периметру до вскрытия просвета кишки (при этом сохраняется
заданный диаметр анастомоза, соответствующий диаметру кишки). Кроме
этого, применение танталовых скрепок, обладающих малой фитильностью и не
имеющих послабления, также повышает прочность анастомоза в целом.
Техническая надежность аппарата, простота его эксплуатации,
возможность осуществления визуального контроля за качеством
механического шва и быстрота формирования анастомоза позволяет
рекомендовать его для применения в клинике.
Комбинация механического шва с лазерной резекцией органа еще более
повышает физическую и биологическую герметичность анастомоза.
Поскольку основные трудности хирургической тактики и техники
выявлятся при выполнении низких резекций прямой кишки, нами были
проведены экспериментальные и клинические исследования, которыми мы бы
хотели поделиться с коллегами. Экспериментальные исследования достаточно
полно нами были освящены в монографии «Сфинктеросохраняющие операции
на прямой кишке» и поэтому в книгу не включены.
Клиническая часть работы выполнена на базе колопроктологического
отделения Приморской краевой клинической больницы №1 г. Владивостока.
Клинические исследования основаны на анализе данных обследования и
лечения 419 больных, которым выполняли плановые операции - низкие
резекции прямой кишки в различных модификациях. В процессе исследования
эти больные были распределены на две группы: 208 больных в основной
группе и 211 больных в группе клинического сравнения. В группе
клинического сравнения оперативные вмешательства выполнялись в период с
начала 1994 года по декабрь 1998 года. В основной группе учет больных
производился с декабря 1998 года по июль 2003 года. Кроме того производился
статистический учет абсолютно всех плановых операций на прямой кишке,
связанных с ее резекцией в период с начала 1994 года по июль 2003 года и
пятилетнее наблюдение за оперированными больными с целью выявления
рецидивов и метастазов.
Таким образом, общее количество больных составило 849 человек (440
больных в период с 1994 по 1998 гг. и 409 больных с 1999 по 2003 гг.).
В первой группе (основной) выполняли только плановые как
общехирургические, так и онкохирургические операции с резекцией
патологического участка прямой кишки и формированием анастомоза только
механическим швом.
Во второй группе (группе клинического сравнения ГКС) аналогичные
плановые оперативные вмешательства выполняли или при помощи ручного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
шва или бесшовным способом (операция БАРН). Обе группы больных не
имели существенных различий по возрасту, сопутствующим заболевания и
находились в одинаковых условиях до, во время и после операции. Из них в
основной группе мужчин было 110, женщин - 98; средний возраст больных
составил 57,9 ± 3,6 лет. Возрастные пределы среди женщин зарегистрированы
от 19 до 82 лет, среди мужчин - от 15 до 90 лет. В группе клинического
сравнения мужчин было 100, женщин - 111, средний возраст больных составил
57,5 ± 4,1 лет, возрастные пределы среди женщин от 27 до 83, среди мужчин от
29 до 73 (табл.5).
Таблица № 5.
Распределение больных по возрасту
Возраст
Основная группа
Группа клинического сравнения
Моложе 40 лет
12
11
40-49 лет
36
32
50-59 лет
63
69
60-69 лет
73
77
Старше 70 лет
24
22
Итого
208
211
В основной группе и ГКС выполняли операцию передней резекции (ПР)
и реконструктивно-восстановительные операции у ранее оперированных
больных (после операции Гартмана) с низким внебрюшинным (тазовым)
расположением культи прямой кишки. Эти операции выполняли по поводу
огнестрельного повреждения прямой кишки, диффузного семейного полипоза,
неспецифического язвенного колита, травматического повреждения ПК,
онкологических заболеваний ПК. Данные по характеру и количеству
оперативных вмешательств в обеих группах отражены в таблице № 6.
Таблица№ 6
Характер оперативных вмешательств при низких резекциях толстой
кишки
№
Название операций
Группа клинического
сравнения
Основная группа
1
HAR
61 [17*]
46 [7*]
2
AR
18 [5*]
45 [11*]
3
LAR
0
78 [6*]
4
ULAR
0
14 [1*]
5
БАРН
110
0
6
Реконструктивно-
восстановительная
операция
22
25*
Итого больных
211
208
*- помечено количество реконструктивно-восстановительных операций
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Глава 2. Хирургическая техника при низких резекциях прямой кишки
Ищенко В.Н., Григорюк А.А., Матвеев А.В., Краснобаев А.Е.
В настоящее время операции передней резекции выполняются как с
механическим формированием анастомоза, так и с ручным шом. Поэтому для
сравнения результатов лечения все оперированные больные были разбиты на
две группы.
До операции всем больным в обеих группах проводили общепринятый
комплекс обследования: клинический и биохимический анализ крови, общий
анализ мочи, состояние САСС, белкового и углеводного обмена. Наиболее
частыми сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь и сахарный диабет.
Всем больным выполняли пальцевое исследование прямой кишки с
последующим эндоскопическим по показаниям (ректороманоскопия,
фиброколоноскопия, фиброгастродуоденоскопия). Из патологического очага
проводили забор биопсии (из 2-3 мест) для последующей верификации. При
колоноскопии оценивали размеры опухолевидного образования, вид, подвижность,
проходимость толстой кишки. Во всех случаях исследование считали полным и
законченным при осмотре до слепой кишки включительно. При обтурации
просвета кишки меньше диаметра колоноскопа тщательно выполняли
интраоперационную ревизию вышележащих отделов. При низком расположении
опухоли обязательно производили вагинальное исследование с консультацией
гинеколога. При получении отрицательной верификации на опухолевые клетки
или несоответствия данных гистологического заключения клинической картине
заболевания проводили забор повторной биопсии. У больных после операции
Гартмана (типа Гартмана) основное внимание на дооперационном этапе
обследования уделяли локализации культи прямой кишки, оценке её размеров и
онконастороженности для исключения рецидива заболевания.
При установлении диагноза рака прямой кишки мы пользовались
международной классификацией, представленной в таблице № 7.
Дополнительно к вышеперечисленным методам диагностики всем
больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной полости,
ультразвуковое и компьютерное исследование органов брюшной полости с
целью исключения метастатического процесса или дополнительных
сопутствующих заболеваний.
По показаниям, в основном при низком расположении опухолей в
нижнее - и среднеампулярных отделах прямой кишки, выполняли
эндоректальное ультразвуковое исследование для оценки дистального
распространения опухолевого процесса и степени заинтересованности в
бластоматозном процессе стенки прямой кишки, параректальной клетчатки,
лимфоузлов, а также замыкательного аппарата. В случае распространения
опухоли на волокна сфинктера или значительного увеличения лимфатических
узлов сфинктеросохряняющие операции не выполняли. На рис. 7 и 8 при
эндоскопической ультрасонографии показана норма и различные варианты
патологии прямой кишки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Таблица № 7
Классификация опухолей прямой кишки по стадиям
СТАДИЯ
Т
N
M
Международная
По Дюку
I
A
T1-T2
N0
M0
II
B
T3-T4
N0
M0
III
C
T1-T4
N1-N3
M0
IV
D
T1-T4
N0-N3
M0
Рис. 7. Семимиллиметровый малигнизированный лимфатический узел (указан
стрелочкой).
При необходимости для уточнения диагноза больным выполняли
компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. При
выполнении низких и ультранизких резекций прямой кишки обязательно
обсуждали с больным все возможные варианты лечения, в том числе степень
онкологического риска. Выбор тактики лечения был индивидуальным для
каждого больного и зависел от локализации и характера патологического
процесса. Главным стремлением было выполнить радикальную операцию.
Подготовку больных к операции осуществляли либо назначением
фортранса (согласно стандартной схеме), либо посредством выполнения
очистительных клизм вечером, накануне операции, и утром в день операции.
Профилактику послеоперационных осложнений в основной группе проводили
по следующей схеме:
Абактал по 400 мг два раза в сутки внутривенно капельно на 5% глюкозе
в течение пяти дней. Метрогил по 500мг внутривенно капельно три раза в
сутки в течение трех дней.
Профилактику тромбоэмболических осложнений выполняли либо
введением клексана в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, либо
введением фраксипарина в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
Рис. 8. Тазовая компьютерная томография рака прямой кишки. На верхнем рисунке
определяются лимфатические увеличенные узлы в параректальной клетчатке. На нижнем
рисунке показан рак прямой кишки, выходящий за ее пределы.
В группе клинического контроля для профилактики тромбоэмболических
осложнений применяли гепарин в дозе 5000 ед. 4 раза в сутки под контролем
времени свертываемости крови 7 – 10 дней. Профилактика септических
осложнений осуществлялась назначением антибиотиков группы
цефалоспоринов по стандартным схемам.
При формировании колоректального анастомоза больным в основной
группе использовали как отечественные, так и зарубежные сшивающие
аппараты (КЦ-28, НЖКА, СПТУ, СЕЕА, СДН, ТА и др.). Техника выполнения
хирургических вмешательств с использованием сшивающих аппаратов
изложена ниже. При этом во всех случаях проводили морфологическое
исследование циркулярных дистальных и проксимальных срезов кишки из
головки аппарата с целью исключения опухолевых клеток в резецируемых
участках и убежденности в радикальности операции.
Для систематизации и последующей выработки тактических вопросов мы
применяли собственную классификационную схему оперативных
вмешательств. Суть этой классификационной схемы состоит в том, что все
операции передних резекций дифференцированы на 4 группы по способу и
высоте формирования соустья.
По расположению анастомоза:
- высокая передняя резекция
- передняя резекция
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
- низкая передняя резекция
- ультранизкая передняя резекция.
По способу формирования анастомоза:
1. ручным способом,
2. механическим способом:
а) открытым
б) закрытым
По функциональному классу:
- с формированием прямых анастомозов
- с формированием резервуарных анастомозов
Ультранизкой передней резекцией считалась та операция, при которой
анастомоз располагался до 4см от края ануса; низкой передней резекцией -
более 4 и до 8см; передней резекцией - более 8 и до 12см; высокой передней
резекцией - выше 12см от края ануса.
Минимальное расстояние для выполнения ультранизких передних
резекций прямой кишки нами было определено в анатомических границах. При
расположении опухоли выше пуборектальной мышцы мы считали возможным
выполнение сфинктеросохраняющих операций (рис. 9). После резекции прямой
кишки производили дренирование области операции, которое было различным
(в зависимости от вида операции). При выполнении низких и ультранизких
передних резекций во всех случаях дренирование малого таза осуществляли
через промежность. При выполнении высоких передних резекций проводили
установку силиконового дренажа к области анастомоза через левую
повздошную область.
Рис.9. Схематичное изображение опухоли прямой кишки, расположенной выше
замыкательного аппарата прямой кишки (пуборектальной мышцы). 1. Раковая опухоль
прямой кишки; 2. Пуборектальная мышца; 3. Прямая кишка.
Большие размеры опухоли, при которых операбельность сомнительна и в
зависимости от верификации, чувствительной к лучевой терапии, больных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
консультировали у врача-радиолога с целью выполнения предоперационной
лучевой терапии. Таким больным оперативное лечение выполняли через три
недели после окончания лучевой терапии. После операции и выписки из
стационара всех больных направляли для дальнейшего наблюдения и
консультации в поликлинику краевого онкодиспансера. Как правило, больным
со стадией заболевания «В», «С», «Д» по Дюку назначали химиотерапию в
различных схемах. Наиболее частой схемой лечения было назначение 5-
фторурацила в дозе 500 мг в комбинации с лейковарином (250 мг), ежедневно в
течение пяти дней, 8 курсами с перерывом в один месяц.
Для оценки функционального состояния замыкательного аппарата
прямой кишки и общего состояния больных всем больным рассылали анкеты,
представленные на (рис. 10).
Хорошим и отличным результатом считалось количество баллов от 40 до
60. Удовлетворительным результатом считалось количество баллов от 20 до 40.
Менее 20 баллов – функциональный результат оценен как
неудовлетворительный.
Все полученные цифровые материалы исследования в целях
достоверности полученных результатов подвергались статистической
обработке по материалам, описанным в главе экспериментальных
исследований.
Анкета
Для изучения качества жизни больных после низких
сфинктеросохраняющих операций
Ф.И.О. больного
Дата выполнения оперативного вмешательства (№ операции по журналу)
Характер оперативного вмешательства
Вопросы для ответов пациента
1. Как вы сами оцениваете качество проведенного лечения?
Отлично (5), хорошо (4), удовлетворительно (3), неудовлетворительно (2)
2. Жалобы, связанные с оперативным лечением? (Если они имеются, как
долго после операции они сохраняются?)
Нет (5), есть незначительные (4), есть серьезные (2)
3. Частота стула в сутки?
1-2 раза (5), 3-4 раза (3). 5 раз и более (1)
4. Полностью ли опорожняется кишечник при одной дефекации?
да (5), требуется повторное опорожнение (3), требуются неоднократные
опорожнения (1).
5.Можете ли Вы удерживать стул при необходимости более 10 минут?
Да (5), только плотный кал (3), нет (1).
6. Удерживаете ли Вы газы?
да (5), нет (0)
7. Как долго длится у Вас акт дефекации?
до 5 минут (5), от 5 до 15 минут –(3), более 15 минут (1).
8. Как часто Вы ходите в туалет ?
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана