Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
хирургов считает целесообразным и надежным применение однорядного шва
при операциях на органах желудочно-кишечного. Однако вследствие
некоторых недостатков, таких как неравномерное наложение серозно-
мышечных швов без захвата подслизистого слоя, что нередко наблюдается в
практической деятельности, нарушение адаптации слоев, недостаточная
перитонизация линии швов, качество однорядного анастомоза снижается.
Прорезывание лишь одного шва чревато нарушением герметичности
анастомоза и развитием перитонита.
Определенные надежды возлагались на эверсионные анастомозы,
которые создавали неплохое первое впечатление, но их последующее изучение
показало, что часто развивается глубокий краевой некроз слизистой оболочки,
инфильтрируется стенка кишки в зоне анастомоза, что приводит к
несостоятельности швов анастомоза.
Большинство хирургов склонны к применению многорядного шва при
операциях на ободочной и прямой кишке. В защиту этого они выдвигают
следующие положительные стороны двухрядного шва: надежный гемостаз,
асептичность и механическая прочность, лучшая адаптация сшиваемых краев
анастомоза серозной оболочки, играющей основную роль в герметизации
соустья [34, 97].
Противники многорядных шов считают, что наложение двух и более
рядов швов ведет к вворачиванию довольно значительных участков краев
кишки с образованием высокого валика анастомоза, выраженным воспалением,
отеку, грубому рубцу, образованию микроабсцессов, стенозу соустья,
значительному увеличению регенераторного периода [34].
Общим недостатком всех ручных швов является наличие шовного
материала в тканях анастомоза, приводящее к хроническому воспалению,
прорезыванию швов, изъязвлению по линии шва [44]. Кроме того, на
основании многочисленных экспериментов А.А.Запорожцем (1964, 1977),
П.К.Загнибородой (1974), А.В.Шоттом (1983) установлено, что все ручные
кишечные швы герметичны физически, но негерметичны биологически, то есть
проницаемы для кишечной микрофлоры. При этом сохраняется
закономерность: чем выраженнее воспаление в зоне анастомоза, тем меньше
его биологическая герметичность.
Наиболее распространенным ручным швом является двухрядный
узловой. Однако и он не устраняет фитильность нитей, "пилящий" эффект,
недостаточный гемостаз и герметизм, развитие краевого некроза. Заживление
при этом происходит вторичным натяжением с формированием грубого
ригидного кольца. Из применяемых шовных материалов, монофиламентные
нити (ПДС, максон и др.) являются наиболее предпочтительными ввиду явного
преимущества по прочности, атравматичности, сроку биодеградации по
сравнению с плетенными полигликолидами (викрил и др.), отсутствием
фитильности и травмирующего эффекта. Негативными свойствами
монофиламентных нитей является их недостаточная прочность в узле и
эластичность [14].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
Наряду с разработкой новых видов швов, не меньшее внимание
уделяется профилактике несостоятельности соустья при помощи различных
способов их формирования. Предложено множество технических приемов и
способов:
- инвагинационное формирование анастомозов;
- формирование анастомоза по типу «русского замка»;
- электрохирургический способ наложения соустья;
- формирование анастомозов микрохирургическими методами;
- наложение анастомозов асептическими способами;
- наложение анастомозов при помощи различных клеевых композиций с
клеями циакрил, сульфакрилат, М-1, М-3, М-6, МК-6, МК-7М и другими.
За рубежом они известны под названием истмен 910, Арон-альфа,
гистокрил, ЕДН-адгезив. Без подкрепления швами они ненадежны, обладают
токсичностью;
- формирование анастомозов с серозно-мышечной манжеткой
- формирование анастомозов с экстраперитонеальным их
расположением.
Для повышения биологической герметичности анастомозов рекомендуют
укреплять их различными биологическими и синтетическими материалами:
- сальником;
- брюшиной;
- серозной оболочкой брыжейки на ножке;
- аутодермальным имплантатом;
- желатиной;
- фибриновой пленкой из нейлона и спонгастика;
- целлюлозой трубчатой мембраной;
- полиэтиленовой пленкой;
- использованием иммунокорректоров и иммуностимуляторов.
Из всех видов укрепления анастомозов чаще применяется укутывание их
сальником и брюшиной, что препятствует проникновению микробов в
свободную брюшную полость, способствует лучшему кровоснабжению зоны
анастомоза. Но и эти способы не лишены недостатков. Сальник, которым
окутывают анастомоз, постепенно замещается соединительной тканью, что
приводит к сужению просвета кишки. В межтканевых промежутках возможно
образование микроабсцессов.
Научно-технический прогресс способствовал созданию принципиально
новых бесшовных, ультразвуковых, лазерных, механических анастомозов и
эндолапароскопических технологий. Некоторые из них используются пока
только в экспериментальной хирургии, другие нашли клиническое применение.
Создание механических сшивающих аппаратов и их использование в
хирургии
История возникновения механического шва начинается с 1903 года,
когда Нult впервые предложил способ механического сшивания тканей с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
помощью специального аппарата. В качестве шовного материала были
использованы металлические скобки. Этим аппаратом накладывали
однорядный механический шов на культю желудка. Такой способ сшивания
тканей, несмотря на ряд его недостатков, применялся и другими хирургами. В
1921 году Реtz предложил новый аппарат, который видоизменил Н. Fridrich
(1934) и успешно применил в клинической практике. Модификация аппарата
H. Fridrich заключалась в изменении его конструкции, что позволило
применять съемные магазины для скобок и облегчало введение аппарата в
брюшную полость. В 1934 году Furnis сконструировал гофрированный зажим с
прямой иглой. Принцип его работы состоит в том, что при закрытых браншах
зажима прокалываются гофрированные края кишки. После снятия зажима под
иглой стенки кишки сшиваются двухрядным серозно-мышечным швом, а игла
постепенно удаляется. Bandor et al. (1937) году видоизменили этот аппарат и
успешно применили его в клинике.
В эксперименте на животных Н.Tomoda (1937, 1959) применил две
модели сшивающего аппарата, с помощью которых накладываются П-
образные скобки, которые загибаются В-образно на матрице. Результаты
операций с наложением анастомоза аппаратным методом были хорошими.
Побуждающими мотивами к разработке сшивающих аппаратов являются
следующие их положительные свойства:
- быстрота ушивания органа (наложения соустья);
- прочность и надежность механического шва;
- высокая асептичность оперирования по сравнению с ручным швом.
После создания в 1957 году Ю.А. Грицманом и Б.С.Бобровым
хирургического сшивающего аппарата НЖКА начинается интенсивная работа
над сшивающими аппаратами в различных областях хирургии.
Н.С.Горкиным (1957) были созданы аппараты «УО-40 и УО-60», с
помощью которых накладывали линейные швы на полые органы.
Разработанные аппараты позволяют погрузить края слизистой оболочки внутрь
просвета сшиваемых органов, обеспечивая плотное соприкосновение серозных
поверхностей, минимально травмируют края соустья.
Т.В.Калининой, с соавтр. в 1961 году был изобретен оригинальный
аппарат КЦ-28 для формирования колоректальных анастомозов с помощью
кругового скрепочного шва, применяемый до сих пор в хирургии.
В 1960-61 гг. М.Г.Махалея был сконструирован аппарат для наложения
пищеводно-кишечных соустий ПКС-25, позже модифицированный в СПТУ,
позволивший значительно упростить этапы гастрэктомии. В дальнейшем этот аппарат
использовался для резекции прямой кишки. Благодаря созданию качественной
хирургической сшивающей техники для операций на желудочно-кишечном тракте,
сосудах, органах грудной клетки российские ученые в конце 20 века прочно вошли в
лидеры на международной арене в этой области науки и техники.
За рубежом разработкой хирургических сшивающих аппаратов
занимался Hobbenberg (1964), который совместно с американской компанией
«U.S.Surgical corpor» разработал аппарат с магазином одноразового
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
пользования, отличающийся от российских моделей прошиванием органа
двухрядным скобочным швом (аппараты ЕЕА, ТА). Он хорошо зарекомендовал
себя при создании анастомозов конец-в-конец на толстой кишке. Эти аппараты
по конструкции и применению соответствуют советским аппаратам СПТУ и
КЦ-28. Они также осуществляют наложение циркулярных анастомозов, но
ряды скобок у американских аппаратов смещены относительно друг друга.
С изобретением в 1977 году Н.Н. Каншиным аппарата АКА возникло
новое направление в аппаратной хирургии - создание компрессионно-
механических устройств (рис.1, 2а, б). Суть метода заключалась в том, что
между сшивающими поверхностями скобочной и упорной головок помещалась
эластическая прокладка в виде кольцеобразного желоба. При этом виде
сшивания тканей обеспечивается лучший гемостаз, не требуется наложение
двухрядного шва, повышается физическая герметичность анастомоза.
Модифицированные аппараты типа АКА – 2, 3, 4 применяются и по настоящее
время. На основе разработок компрессионных сшивающих аппаратов в
последующем изобретены пуговчатые биофрагментальные кольца для
формирования круговых кишечных соустий.
Рис. 1. Оригинальное пуговчатое компрессионное устройство, применяемое при
резекции сигмовидной кишки с последующим формированием компрессионного
анастомоза.
В 1981-88 гг. Ищенко В.Н., с соавторами создана серия принципиально
новых хирургических сшивающих аппаратов, с помощью которых
накладывается анастомоз внебрюшинно, до резекции кишки (АКАПК).
Используя эти аппараты в клинике при лечении болезни Гиршпрунга, авторы
получили хорошие результаты по сравнению с традиционными методами
оперирования.
В последующие годы разработаны и внедрены в клиническую практику
новые компрессионные устройства с памятью формы из никелида титана.
Однако почти все хирургические аппараты имеют те или иные
недостатки, которые затрудняют широкое их использование в абдоминальной
хирургии. Не принимая во внимание индивидуальные технические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
особенности, присущие большинству сшивающих аппаратов, в качестве
основных общих недостатков можно выделить следующие:
- неполный гемостаз по линии рассечения органа, что может привести к
кровотечениям в просвет органа;
- наличие большого надскобочного валика, деформирующего просвет
органа и затрудняющего качественное заживление анастомоза в короткие сроки;
- недостаточная стерильность по линии разреза, проявляющаяся гнойно-
воспалительными осложнениями;
- дороговизна аппаратов.
Рис.2 а, б. Завершающий этап формирования компрессионного анастомоза при
помощи пуговчатого компрессионного устройства.
Применение сшивающих аппаратов, по средним статистическим данным,
позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 20%, а
летальность - до 5% (Ф.Ш. Алиев с соавт., 2000).
Несмотря на очевидные успехи в создании хирургических аппаратов и
преимущества механического шва перед ручным, они не всегда соответствуют
техническим потребностям современной хирургии. Поэтому ведется
постоянный поиск новых, более совершенных аппаратов для создания
кишечных соустий.
Сфинктеросохраняющие операции при низких резекциях толстой
кишки
Вопросы диагностики и лечения колоректальной патологии весьма
актуальны для группы онкологических больных с низким расположением
опухоли в прямой кишке. Это связано как со значительным увеличением
количества таких больных, так и с тенденцией к сохранению качества жизни
после оперативного вмешательства. По данным В.П.Петрова с соавторами
(2000), рост заболеваемости раком ободочной кишки за 1989 - 1993 гг. составил
4,5- 5,6%, раком прямой кишки – 30,6%. Аналогичные данные приводят и
другие российские и зарубежные хирурги. Кроме того, тенденция к
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
увеличению количества больных с РПК не снижается. Такая ситуация диктует
необходимость совершенствования современных методов хирургического
лечения больных с РПК.
Если касаться истории вопроса хирургического лечения рака прямой
кишки, то известно, что первую операцию по поводу низко расположенного
РПК выполнил Jean Faget в 1739 году. Первую успешную операцию связывают
с именем Jacques Lisfranc, который в 1826 году промежностным доступом без
вскрытия брюшины произвел ампутацию каудального отдела прямой кишки
вместе со сфинктером. Выполненные впоследствии подобные операции не
принесли удовлетворения ни с онкологических, ни с клинических позиций и
послужили толчком к поиску новых решений. Kocher (1875) рекомендовал
после удаления копчика выделять кишку со вскрытием брюшины и
резецировать ее с сохранением леваторов и жома. Kraske в 1881г предложил
новую сакральную операцию, которая значительно расширяла хирургический
доступ и предусматривала рассечение тазовой брюшины и мобилизацию всей
ПК. Hochenegg (1882) произвел резекцию каудального отдела ПК с
проведением ее вышерасположенного участка через сохраненный
демукозированный анальный канал. Таким образом, уже в тот период,
пользуясь нижним и дорсальным доступами, хирурги изыскивали возможность
выполнения сфинктеросохраняющих операций. В нашей стране это
направление получило развитие благодаря работам А.Д.Кни (1887),
Н.А.Вельяминова (1889), А.В.Вишневского (1951). Однако опыт их
применения показал, что с использованием таких оперативных методов не
удается решить многие задачи. Выяснилось, что высокорасположенные раки
ПК удалить нельзя, ближайшие и отдаленные результаты оказались
неудовлетворительными, а рецидивы рака были у 80-100% оперированных. В
таких условиях возникла идея делать брюшно-промежностную экстирпацию
ПК. Дальнейшее развитие хирургии РПК тесно связано с именами
В.Р.Брайцева, А.В.Старкова, Gerota, Quenu, Miles которые провели
исчерпывающие анатомические исследования, в том числе по изучению путей
лимфооттока от ПК, и много сделали для онкологического обоснования и
внедрения хирургического метода лечения рака прямой кишки в клиническую
практику. В 1908 году Miles, суммируя накопленный хирургами опыт, изложил
методические положения и технические приемы одномоментной брюшно-
промежностной экстирпации прямой кишки. Он подчеркивал, что операция
должна включать удаление всей ПК с параректальной клетчаткой и
собственной фасцией, иссечение брыжейки кишки, удаление лимфатических
узлов, широкое удаление тазового дна и промежности, наложение
абдоминального ануса [2].
Господствующая тенденция к выполнению брюшно-анальной
экстирпации прямой кишки надолго затормозила развитие хирургических
технологий органосохраняющих операций. Только в 1910 году Balfour впервые
выполненил операцию передней резекции прямой кишки, которая в
последующем была детально разработана и видоизменена Dixon в 30-х годах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
И только в 1937 году Б.А.Петровым операция ПР выполнена в нашей стране. В
1955 году С.А.Холдин предложил два варианта такой резекции: первый - с
перевязкой нижнебрыжеечной артерии, второй - с пересечением сигмовидных
артерий и сохранением верхней прямокишечной артерии.
Следует отметить, что в 1928 году В.А.Павленко выполнил принципиально
новую органосохраняющую операцию - брюшно-анальную резекцию ПК с
низведением сигмовидной, которую в последующем стали успешно применять в
клинической практике С.И.Спасокукоцкий (1948), Babcock (1932) и другие
хирурги. К настоящему времени техника этой операции претерпела ряд
изменений и используется в нескольких модификациях. В нашей стране большую
роль в разработку техники операций на прямой кишке внесли Н.П.Петров с
соавт., (1944); А.И.Кожевников, (1965); И.П.Дедков с соавт., (1968); В.Д.Федоров,
(1975); Т.С.Одарюк, (1979-81); Г.А.Покровский, (1980); за рубежом - Babcock W.,
(1932 -39); Dukes C., (1944); Feinstein A. et all., (1975); Bacon H., (1956, 1971);
Williams et all, (1980) и другие.
На основе многолетнего опыта хирургического лечения рака прямой
кишки, детальных анатомических исследований, длительного клинического
наблюдения за оперироваными больными утвердились и рекомендуются
следующие виды операций:
1. Операции с сохранением замыкательного аппарата ПК:
- передняя резекция;
- брюшно-анальная резекция ПК с низведением сигмовидной;
- операция Гартмана;
- брюшно-анальная резекция ПК с формированием постоянной
колостомы на передней брюшной стенке.
2. Операции без сохранения замыкательного аппарата ПК:
- брюшно-промежностная экстирпация ПК с колостомой на передней
брюшной стенке;
- брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки с низведением
вышележащих отделов толстой кишки и формированием различных
замыкательных устройств.
Основными преимуществами перечисленных выше операций являются
радикальное устранение онкологического процесса, результаты которого очень
сильно зависят от стадии заболевания, морфологической дифференцировки
опухоли, месте расположения опухоли в ПК и вида используемого
хирургического лечения. Основным недостатком большинства из них является
необходимость формирования противоестественного ануса на передней
брюшной стенке, что значительно снижает качество жизни больных. Только
две операции - передняя резекция (ПР) и брюшно-анальная резекция с
низведением (БАРН) толстой кишки - позволяют избежать наложения
колостомы и сохранить собственный замыкательный аппарат ПК.
В 1997 году хирургическая тактика и основные виды оперативной техники
при низких резекциях толстой кишки были четко изложены в книге "Рак прямой
кишки" под редакцией В.Д.Федорова. Более 20 лет БАРН являлась операций выбора
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
при расположении опухоли в верхне - и среднеампулярном отделе ПК (8-12см), а
при расположении опухоли на расстоянии не более 6см от края заднего прохода
следовало удалять всю ПК вместе с замыкательным аппаратом даже при отсутствии
метастазов в региональных лимфатических узлах.
Операция передней резекции прямой кишки применялась гораздо реже,
поскольку достаточно трудно сформировать надежный анастомоз ручным
швом в полости малого таза и показаниями к ней являлись опухоли, нижний
полюс которых находится на расстоянии 12см от края ануса, чему
способствовали и онкологические принципы, характерные для конца 90-х
годов прошлого столетия.
Однако продолжающийся прогресс естественных и технических наук,
широкое внедрение в клиническую практику хирургических сшивающих
аппаратов, дали новые возможности для проведения операций низких резекций
толстой кишки. Основными современными подходами к оперативному
лечению данной группы больных является:
- радикальность оперативного лечения;
- сохранение органа;
- сохранение функции органа;
- безопасность операции;
- сохранение качества жизни больного в послеоперационном периоде.
В настоящее время большинство российских и зарубежных хирургов
предпочитают выполнять операцию передней резекции прямой кишки, которая
все активнее вытесняет из клинической практики БАРН и экстирпацию прямой
кишки. Это связано со следующими моментами. Технически БАРН менее
травматична, чем экстирпация ПК, нет трудностей при формировании
бесшовного анастомоза. Однако гораздо труднее интраоперационно сохранить
адекватное кровоснабжение низводимых отделов толстой кишки, что требует
расширения операции и дополнительного вскрытия латеральных карманов
брюшины. Не всегда конституционные и анатомические особенности
кровоснабжения сигмовидной кишки позволяют сохранить адекватное питание
низведенной кишки. Наличие сопутствующих заболеваний способствует
развитию некроза низведенных отделов и гнойно-септических осложнений.
Кроме того, практически у всех больных после БАРН страдает функция
держания кала и газов в отдаленном послеоперационном периоде и нередко
развиваются послеоперационные стриктуры соустья.
Брюшно-промежностная экстирпация ПК является весьма травматичной
операцией. Она резко снижает качество жизни в послеоперационном периоде
за счет пожизненного формирования противоестественного ануса. Различные
модификации ЭПК, формирующие искусственные запирательные устройства,
не обеспечивают достаточной функции удержания кала и газов. Многие из них
увеличивают продолжительность и объем операции, что негативно сказывается
на послеоперационных результатах. Некоторые искусственные запирательные
устройства широко не применяются ввиду их высокой стоимости (рис. 3, 4).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Рис. 3. Формирование искусственного запирательного устройства методом
грацилопластики с использованием электростимуляции.
Рис. 4. Пульсовой генератор с интрамуральными электродами типа INTESTIM 3023.
В связи с изложенным выше, резко возрос интерес хирургов к операции
передней резекции прямой кишки, расширения показаний к ее применению и
совершенствованию техники операций. Основными моментами,
ограничивающее ее широкое использование являются:
-сомнения в достаточном радикализме по сравнению с экстирпацией
прямой кишки;
- недостаточная ясность влияния стадий опухолевого процесса на
принятие решений о выполнении таких операций;
- значимость минимального расстояния от ануса до нижнего края
опухоли, при котором возможно выполнение ПР;
- соответствие радикализма операции и минимального расстоянии от
края опухоли до линии резекции при выполнении ПР;
- поиск оптимальной хирургической техники, поскольку зачастую у больных
развивается "синдром передних резекций" в послеоперационном периоде;
- отсутствие единой международной классификации и градации операций
передних резекций.
В настоящее время принято считать, что от края опухоли необходимо
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
отступить 4-5см, в редких случаях не менее 2см до линии резекции.
Российские и зарубежные хирурги выполняют сфинктеросохраняющие
операции у больных с опухолями, нижний полюс которых находится на
расстоянии 5, 4 и даже 3см от края ануса; отступая от края опухоли 1см до
линии резекции; выполняя ПР у больных с 3- 4 стадиями заболевания,
обосновывая это теоретически и подтверждая клинически. Действительно, еще
в 1983 году, детально изучая распространение опухолевого процесса
внутристеночно вниз, Williams N.S. et al. показали, что только у 2% больных
опухолевые клетки обнаруживаются ниже 2см (рис.5). В последующем
аналогичные данные получены российскими морфологами Н. В. Проченко
(1976) и Л.А. Капуллер (1986) [40]. В монографии "Рак прямой кишки"
В.Б.Александров (2007) также высказывает мнение о достаточном радикализме
сфинктеросохраняющих операций [2].
W – высокодифференцированная аденокарцинома
P- низкодифференцированная аденокарцинома
U- умереннодифференцированная аденокарцинома
A- малигнизированные полипы
Рис. 5. Схематическое изображение распространенности рака прямой кишки в
дистальном направлении в зависимости от морфологичекой формы и стадий заболевания.
Действительно, какие преимущества в плане радикализма несет
экстирпация ПК по сравнению со сфинктеросохраняющими операциями у
больных с опухолями, расположенными выше 6см от ануса? Никаких
преимуществ нет. В обоих случаях кишку удаляют в собственной фасции, т.е.
объем и протяженность кишки достаточный. Леваторы и сфинктеры могут
быть сохранены, так как они не вовлекаются в опухолевый процесс. Их
удаление при высоком расположении опухоли не обосновано. И если
В.Н.Демин (1964), Gilchrist (1955), Dukes (1957), Cullen и Mayo(1963) отметили
ретроградное метастазирование на расстоянии до 4см ниже края опухоли, то
это было только в 0,5 - 1% наблюдений (табл.1). Метастазы были выявлены
при очень запущенных местно-распространенных раках высокой степени
злокачественности, при которых вообще сомнителен радикализм любого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана