Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного
или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное
кольцо на внутренний геморроидальный узел (рис.62), который отторгается
вместе с латексной лигатурой на 12–14 день. На месте отторжения
геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью.
Возможно проведение от 1 до 4-5 лигирований с интервалом между
процедурами 10–12 дней. У 89% пациентов, независимо от стадии заболевания,
происходит полное купирование всех симптомов заболевания [12, 14, 19].
Рис.62. Латексное лигирование.
Инфракрасная фотокоагуляция
Для инфракрасной фотокоагуляции применяют отечественный
фотокоагулятор Свет–1 или Redfield (США) (рис.). Сфокусированный
отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод.
Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до
контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод,
коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят
в 2–6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность
дозировать длительность процедуры от 0,5 до 3 секунд и обеспечивать глубину
коагуляции до 3–4 мм.
Рис.63. Аппарат для инфракрасной фотокоагуляции/
При начальных стадиях прекращения кровотечения удалось добиться у 67–72%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
132
пациентов. При поздних стадиях эта процедура эффективна лишь для
остановки кровотечения, как временная мера, с последующим применением
другого, более радикального лечения [13, 28].
Криодеструкция
Методика выполнения криодеструкции геморроидальных узлов
заключается в комбинации компрессионного и аппликационного воздействия с
постоянным глубоким адгезивным криовоздействием (рис.64). Такое сочетание
достигается при помощи пассивно охлаждаемого в жидком азоте
криоинструмента и автономного портативного криоаппарата «КриоИней» с
регулируемой подачей жидкого азота [3].
Рис.64. Аппарат «Геморон».
Инъекционная склеротерапия
При склерозирующем лечении геморроя в качестве
флебосклерозирующих препаратов применяют 2–3% растворы тромбовара,
этоксисклерола и фибровейна. По механизму действия эти препараты являются
детергентами, то есть после их введения в просвет геморроидального узла
происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла,
его тромбоз с последующей облитерацией просвета, минуя стадию
воспалительного процесса. Склерозирующее лечение геморроя выполняется
врачом–колопроктологом в амбулаторных условиях.
Суть метода заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и
длинной иглой при помощи аноскопа с осветителем в просвет
геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5–2 мл склерозирующего
препарата (рис.65). Одновременно введение препарата возможно не более чем
в 2 геморроидальных узла, так как при введении большего количества
препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости
повторный сеанс проводят не ранее, чем через 12–14 дней после стихания
репаративного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса -
примерно 10 минут. При первой и второй стадии заболевания после
склеротерапии хорошие результаты достигаются в 71–85% случаев, при
поздних стадиях - у 26–42% пациентов. Вместе с тем в третьей и четвертой
стадиях неудовлетворительные результаты регистрируются в 31–62%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
133
наблюдений [10,17,18].
Рис.65. Склеротерапия внутреннего геморроя
Радиоволновая геморроидэктомия
Выполняется с помощью аппарата «Сургитрон» (рис.66), или
радиоволнового скальпеля. Прибором создается радиочастотный ток (3,8 – 5,0
МГц), который не рассекает ткани, а мгновенно испаряет клетки, при этом
образуются микроскопически точные разрезы, для хирурга создаются
оптимальные условия видимости всех слоев и структур, удаление
геморроидальных узлов происходит малотравматично. Повреждение
окружающих тканей минимальное, раны после использования Сургитрона
заживают быстрее, и болевые ощущения выражены незначительно. На
сегодняшний день радиоволновой метод является в проктологии одним из
наилучших [6]
Рис.66. Аппарат «Сургитрон»
Электрокоагуляция
Электрокоагуляция геморроидального узла – безоперационная методика
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
134
лечения геморроя путем биполярной электрокоагуляции сосудистой ножки
узла электротоком. Под контролем аноскопа к ножке геморроидального узла
подводят электрод и производят электрокоагуляцию из двух точек. Обычно за
одну процедуру коагулируют 1-2 узла, другие узлы обрабатывают после
затихания воспаления. Электрокоагуляция геморроидального узла показана
при I-II стадии заболевания, а также при мелких узлах, не устраненных в
результате геморроидэктомии или лигирования латексными кольцами.
Электрокоагуляция не исключает рецидива геморроя после восстановления
сосудистых анастомозов и коллатералей [16,28].
Циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой
кишки по методу A.Longo
Показаниями к операции Лонга является геморрой третей и четвертой
стадии с выпадением узлов. К противопоказаниям относится, воспалительные
заболевания анального канала и промежности, а так же выпадения лишь одного
геморроидального узла.
Основой операции Лонго является воздействие на причины
возникновения геморроя вызванные дистрофическими нарушениями в
фиброзно-мышечном аппарате поддерживающим геморроидальные узлы и
нарушение их кровоснабжения.
Методика операции. Положение больного на спине; ноги приведены к
животу на специальных подставках.
Обезболивание общее. После дивульсии анального канала, удерживают
его четырьмя зажимами Алиса, для удобного введения анаскопа с обтуратором
при помощи которого происходит вправление внутренних геморроидальных
узлов (рис.67 А). После удаления обтуратора выпадающая слизистая оболочка
попадает в просвет анаскопа. Через анаскоп в просвет кишки вводят ретрактор,
защищающий и фиксирующий слизистую оболочку прямой кишки при
наложении кисетного шва (рис.67 Б). Этот шов захватывает только слизистую
оболочку прямой кишки и накладывается на 4-5 см выше зубчатой линии.
После удаления ретрактора степлер в открытом состоянии вводят в прямую
кишку, так что бы головка аппарата располагалась выше кисетного шва (рис.67
В). С помощью проводника завязывают кисетный шов и крючком концы нитей
выводят наружу через боковые каналы в головке аппарата (рис.67 Г). С наружи
концы нитей связывают между собой, образуя петлю. В результате умеренного
натяжения кисетного шва, слизистая оболочка втягивается в аппарат, который
закрывается. Затем производится резекция слизистой и ее прошивание
танталовыми скрепками (рис.67 Д, Е). Для улучшения гемостаза инструмент
оставляют в закрытом положении до и после прошивания в течение 20 секунд.
Далее аппарат открывают и извлекают из прямой кишки вместе с ее
резецированной слизистой. Через анаскоп производится контроль гемостаза и
при необходимости прошиваются кровоточащие участки слизистой, используя
Vicril. Операция завершается введение в канал гемостатической губки или
мазевого тампона [6, 11].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
135
Рис.67. Операция Лонго
Лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной
артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии
Эту методику впервые предложил японский врач R. Morinaga et al.
(1996). Суть метода заключается в топической диагностике ветвей верхней
геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки, при помощи
специально сконструированного аноскопа, оснащенного допплеровским
ультразвуковым датчиком с последующим прошиванием каждой артерии
(обнаруживается от трех до шести сосудов) рассасывающиеся нитью
(полисорб, викрил, дексон). Тем самым прекращая доступ артериальной крови
к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов
внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке [2, 3, 6, 7].
Методика операции: Для выполнения операции применяют стандартное
положение больного в гинекологическом кресле. Обезболивание местное или
СМА. Выполняют диагностическую допплерометрию, путем введения
анаскопа с ультразвуковым датчиком в просвет прямой кишки (рис.68).
Установлено, что у 16% пациентов кровоснабжение внутренних
геморроидальных узлов осуществляется четырьмя ветвями верхней
геморроидальной артерии, у 34% - пятью, у 40% - шестью и у 10% пациентов
выявлено семь терминальных ветвей геморроидальных артерий. Лигирование
производится в один, реже в два этапа. При необходимости повторную
процедуру проводят через 14–16 дней.
Все выявленные артерии легируются восьмиобразными швами (полисорб
2.0 или Vicril 2.0). Критерием правильного наложения шва является отсутствие
шумов пульсации. Прекращение звукового сигнала свидетельствует о
правильной перевязке сосудов. Одновременно прошивают и перевязывают от 4
до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит запустевание, спадение и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
136
замещение фиброзной тканью геморроидальных узлов.
Рис.68. Трансанальная геморроидальная деартериализация
Казалось бы, выше перечисленные методы малоинвазивного лечения
полностью решили проблему лечения осложненного геморроя. Однако
практика показывает обратное, каждый из вышеперечисленных методов имеет
свойственные ему недостатки, и только комбинация из нескольких
малоинвазивных методик приводит к желаемому для пациента и его лечащего
врача результату. О чем в настоящее время и пишет большая часть зарубежных
авторов P. Morqado.et al.; (1993); F. Gaj et al.; (1994) они сочетают с
легированием - на выбор склеротерапию или фотокоагуляцию. Комбинация
этих методов лечения приводят к достаточно хорошим результатам. У
пациентов с поздними стадиями геморроя и тяжёлой сопутствующей
патологией, из-за которой не возможно выполнить геморроидэктомию в
качестве альтернативы на первом этапе выполняется склеротерапия
геморроидальных узлов с последующим накладыванием латексных колец, либо
лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой
допплерометрии.
Таким образом, малоинвазивные методы лечения: склеротерапия,
инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов
латексными кольцами, и шовное лигирование под контролем допплерографии,
как в комбинированном, так и в самостоятельном исполнении могут
применяться как на ранних, так и в поздних стадиях течения заболевания. Эти
методики имеют ряд неоспоримых преимуществ, которые заключаются в
высокой эффективности, простоте исполнения, безопасности выполнения для
пациента, хорошей переносимости без ограничения трудоспособности и
возможности амбулаторного применения.
После выше описанного, перед практикующим врачом стоит вопрос «Как
объективно перед операцией оценить состояние геморроидальных узлов и
выбрать наиболее оптимальную методику лечения».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
137
На наш взгляд, для правильной интерпретации и выбора операции
необходимо соблюдение следующих условий преемственности:
- теоретически грамотный врач первого звена (амбулаторный прием),
который ведет больного от момента приема, операции, амбулаторного лечения,
выписки;
- хирург, умеющий выполнять любую из существующих (методик)
операций;
- организация лечебного процесса;
- анализ субъективных и объективных данных осмотра (включая образ
жизни, питания, трудовой деятельности, привычек больного).
После удаления геморроя моментального избавления пациента от всех
проявлений болезни не наступает, реабилитационный период у каждого
развивается по-разному, в зависимости от степени заболевания, типа
оперативного лечения и индивидуальной переносимости болевого синдрома.
Как правило, вместе с увеличением стадии геморроя у больного возрастает и
время на выздоровление. Процесс заживления тканей нередко сопровождается
воспалительным процессом. Для того чтобы предотвратить подобное развитие
событий, нужно даже после проведения операции продолжать лечение
геморроя. Заживление ускоряют ванночки с перманганатом калия или
ромашкой, мазевые аппликации с левомиколью. В прямую кишку
рекомендовано вводить свечи «Натальсид», оказывающие
кровоостанавливающее и противовоспалительное действия (или их аналоги).
Метилурациловые свечи тоже способствуют более быстрому заживлению и
рубцеванию ран.
Если никаких побочных эффектов после проведения геморроидэктомии
не наблюдается, то другие препараты для дальнейшего лечения больного
обычно не требуются.
В некоторых случаях в послеоперационном периоде наблюдаются
побочные эффекты. Проявиться они могут и сразу после операции, и спустя
несколько недель или даже месяцев.
Рассмотрим наиболее частые осложнения после удаления геморроя:
Выраженный болевой синдром. В аноректальной области расположено
очень много нервных окончаний, поэтому после завершения действия
анестезии у пациента возникают болевые ощущения. У людей с повышенной
чувствительностью имеет место достаточно стойкий болевой синдром. Стоит
заметить, что боли при проведении закрытой геморроидэктомии выражены
более сильно, чем при открытой. Прием инъекционных анальгетиков длится
первые сутки или двое.
Задержка мочи. Данный побочный эффект чаще встречается у
пациентов мужского пола в первые 24 часа после операции или в более
поздний период (3-4 сутки) при наличии сопутствующей доброкачественной
гиперплазии предстательной железы. Проведение спиномозговой анестезии
повышает риск возникновения этого осложнения.
Кровотечение. Кровотечения возможно как в раннем (24 часа), так и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
138
более позднем послеоперационном периоде. Причиной кровотечения может
стать кровеносный сосуд, который недостаточно коагулирован или
несостоятельность лигатуры, наложенной на сосудистую ножку
геморроидального узла. Такое осложнение устраняется гемостатической
губкой, тампоном, пропитанным адреналином или повторным прошиванием
поврежденного сосуда при ревизии.
Стриктура ануса. Стриктура анального прохода образуется в результате
грубых послеоперационных фиброзных изменений тканей. Дефект исправляют
применением специальных бужей-расширителей, а в случае сильно
выраженной стриктуры – посредством хирургического лечения.
Формирование парапроктитов. Данное осложнение возникает в
подслизистом слое при технически неправильном ушивании дна раны, с
оставлением полости. В таких случаях применяют оперативное дренирующее
лечение. В литературе описаны случаи даже летальных исходов после этой
манипуляции, вследствие развития перианальных гнойных осложнений и
сепсиса [28].
Послеоперационные свищи. Эта патология является последствием
парапроктитов.Эти случаи подлежат плановому хирургическому
вмешательству.
Реабилитационный период после оперативного лечения в среднем
составляет 4-5 недель. При возникновении осложнений выздоровление
наступает через более длительный промежуток времени [19, 27].
Риск возникновения осложнений после разных методов удаления.
Согласно статистике, удаление геммороидальных узлов по методу
малоинвазивной перевязки артерий геморроидальных узлов в половине
случаев через несколько лет приводит к повторному возникновению
симптомов геморроя. При этом одной трети оперированных приходится вновь
обращаться за помощью с проблемой выпадения узлов. Патогенез осложнений
геморроя легко объясняется современной теорией, которая гласит, что во время
операции большинство кавернозных тканей остается на месте.
Продолжительное действие разных неблагоприятных факторов (запоры,
чрезмерные физические нагрузки, сидячая работа) приводит к застою венозной
крови в малом тазу, что соответственно приводит к воспалению и постепенной
гипертрофии тканей. При этом лигирование узлов для некоторых пациентов
заканчивается благоприятным исходом на короткое время (1-3 года). После
проведения латексного лигирования некий дискомфорт может наблюдаться в
течение 7-10 дней после процедуры [8].
Одним из наиболее эффективных способов лечения является
трансанальная дезартеризация. После нее болевой синдром менее выражен и
обезболивание необходимо только на протяжении двух-трех дней.
Процесс выздоровления после операции по методу Лонго
сопровождаеется менее болезненным послеоперационным периодом, чем при
операции Миллигана-Моргана. При использовании данной методики,
возможно излечение и наружного геморроя, но период реабилитации может
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
139
длиться от 2 до 4 недель.
Функциональные нарушения после удаления геморроя любой стадии
способом Миллигана-Моргана практически незначительны, а потому рецидив
заболевания в этом случае маловероятен. В послеоперационном периоде
крайне редко отмечаются потери рефлекторных функций во время дефекации,
которые иногда сопровождают любой другой тип геморроидэктомии.
Нашим коллективом рассмотрен опыт оперативного лечения
осложненных форм геморроя на базе Центра новых технологий в хирургии
Отделенческой больницы на станции Владивосток ОАО РЖД (2008- 2011гг),
хирургического отделения Медицинского Объединения Дальневосточного
отделения Российской Академии Наук и медицинского центра «Инномед»
(2011-2013гг.). Всего было выполненено 231 операция по поводу осложненных
форм геморроя. Все больные были разделены на две группы. Первую группу
(ГКС-группа клинического сравнения) составили 110 (47,6%) больных,
которым выполнено малоинвазивная методика (наложение латексных колец
(3), циркулярная слизисто - подслизистая резекция по методу A.Longo (1),
шовное легирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии
под контролем ультразвуковой допплерометрии (46) больных. Вторую группу
(основная) составили 121 (52,4%) пациентов, которым была выполнена
классическая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с использованием
высокочастотного электрохирургического прибора.
Группы были полностью сопоставимы по основным критериям – полу,
возрасту, стадии заболевания. У большинства пациентов всех сравниваемых
групп диагностирована II-III стадия геморроя согласно общепринятой
классификации Генри и Своша (предложенной в 1987г.).
В пред- и послеоперационном периоде производилось клиническое
обследование и инструментальные методы исследования. Всем больным,
помимо «общеклинического минимума», проводилось проктологическое
обследование, включавшее пальцевое исследование прямой кишки, ано- и
ректороманоскопию. По показаниям (функциональные нарушения толстой
кишки, привычные запоры) выполнялась фиброколоноскопия.
Трем пациентам первой группы было выполнено малоинвазивное
вмешательство: наложение латексных колец на внутренние геморроидальные
узлы по стандартной методике по поводу первой стадии заболевания,
осложненной частыми кровотечениями и постгеморрагической анаемией.
Операция проводилась под общим обезболиванием.
Одному пациенту была выполнена циркулярная слизисто-подслизистая
резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу A.Longo.
Показанием к операции явилось гипертофия внутренних узлов с
неоднократными тромбозами внутренних геморроидальных узлов в анамнезе.
Операция производилась под общим наркозом. В итоге операции достигается
ликвидация кровотока по магистральным геморроидальным сосудам,
подтягивание геморроидальных узлов в проксимальном направлении и их
фиксация в анальном канале. Отсутствие обширной раневой поверхности в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
140
чувствительной зоне позволяет предполагать значительное снижение
послеоперационного болевого синдрома.
Шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной
артерии под контролем ультразвукового доплеровского сканирования
производилось 46 пациентам. Показанием к операции явилось гипертофия
внутренних и наружных узлов с неоднократными кровотечениями и анальным
зудом в анамнезе. Кроме очевидного воздействия на сосудистый компонент
патогенеза геморроя, исследователи и авторы метода указывают также на
воздействие на механический фактор, за счет образования рубцов в местах
прошивания артерий.
Пациентам второй группы (77) по поводу хронического геморроя была
выполнена открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй
модификации ГНЦ Колопроктологии с использованием высокочастотного
электроножа. Операция проводилась под общим обезболиванием. Показанием
к данному оперативному пособию служит по нашему мнению третья и
четвертая стадия хронического геморроя с выраженной гипертрофией тканей
геморроидальных узлов, осложнённая выпадением узлов, профузными
кровотечениями, не однократным тромбозом наружных узлов в анамнезе,
сочетанная патология.
Анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома до 24
часов позволяет заключить, что первая исследуемая группа, где
использовались малоинвазивные методики оперативного лечения, значительно
менее болезненно перенесла ранний послеоперационный период в сравнении
со второй группой, исключение составила группа пациентов после наложения
латексных колец. Но в раннем послеоперационном периоде получено три
случая острых тромбозов наружних узлов (после операции HAL) в отличие от
второй группы. Во второй группе было одно кровотечение на фоне приема
препарата «Плавикс» (75 мг в сутки), (пациент перенес стентирование
коронарных артерий по поводу ИБС 30 дней назад) показанием к оперции
явилось профузное кровотечение из геморроидальных узлов на фоне
профикалтического лечения основного заболевания. При ревизии выявленно
дифузное подтекание крови из мест вкола иглы, лигатурный шов состоятелен.
Кровотечение купировано консевативным лечением (« траниксам» 9 г в сутки в
три приёма, амбулаторно). Один пациент 70 лет с острой задержкой мочи
сопутствуещее заболевание Аденома предстательной железы.
Характеристика ранних послеоперационных осложнений в обеих группах
представлена в следующей таблице 13.
Как видно из таблицы №13, ранние послеоперационные осложнения
отмечались у 7(6,3%) человек после операции, перенесших шовное
лигирование и у 2 (2,4%) человек после операции Милингана-Моргана.
Дизурические явления отмечены у одного пациента, страдающего
аденомой предстательной железы.
Отдаленные результаты оценивались в сроки от 12 месяцев до 5 лет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана