Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 1815 16 17 18 > Следующая >>>

141

Таблица №13.

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения

Наложение

латексных

колец

Операция

Лонго

Шовное

лигирование

Операция

Мелингана

Моргана

Абс

Абс.

Абс

Острая задержка

мочи

0,8

Тромбоз

геморроидальны

х узлов

6,3

Кровотечение

0,8

Всего

6,3

1,6

Оценка проведенных видов хирургического лечения проводилась на

основании результатов – отсутствия или наличия послеоперационных

осложнений (стриктуры, рубцовых деформаций анального канала,

послеоперационной инконтиненции, наличие или отсутствие рецидива

заболевания). Срок наблюдения за больными составил от 1до 5 лет.

Таблица №14.

Осложнения позднего послеоперационного периода

Осложнения

Наложение

латексных

колец

Операция

Лонго

Шовное

лигирование

Операция

Мелингана

Моргана

Абс

Абс.

Абс

Рецидив

основного

заболевания

6,3

Стриктура

анального

канала

Всего

6,3

В первой группе отмечено восемь рецидивов заболевания, что составило

6,3% от общего числа оперированных пациентов по методике шовного

лигирования (табл. 14). Под рецидивом заболевания подразумевалось

обнаружение через год или позже после хирургического вмешательства той же

стадии основного заболевания, что и до проведенного лечения.

Во второй группе этого осложнения не наблюдалось, что объясняется

техникой оперативного вмешательства и радикальным объемом.

Описанные в литературе преимущества малоинвазивных методов

оперативного лечения осложненных форм, перед операцией Миллигана-

142

Моргана заключающиеся в малой травматичности, амбулаторном применении,

и малом количестве возможных осложнений, при оценке поздних

послеоперационных результатов сомнительны при IV стадии заболевания.

В то же время, хорошие отдаленные показатели малоинвазивных методов

оперативного лечения при ранних формах геморроидальной болезни (I-II

стадии), позволяют считать применение их клинической практике одинаково

правомочными.

Шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной

артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии (HAL) и циркулярная

слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (по

методу A.Longo) позволяют снизить интенсивность послеоперационного

болевого синдрома и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по

сравнению с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану, последний метод

оперативного лечения безусловно имеет преимущество и явные показания при

запущенных формах (III-IVстадиях) заболевания.

Выбор способа лечения хронического геморроя зависит от стадии

болезни, ее клинических проявлений, наличия у него сопутствующих

заболеваний, а также от оснащенности лечебного учреждения и опыта хирурга.

При сочетанной патологии основной операцией является модификация

Миллигана-Моргана.

Заключение

Таким образом, анализируя результаты лечения осложненного геморроя,

авторы пришли к следующим результатам. Основной категорией больных,

обращающихся к специалистам хирургического профиля Приморского края,

является группа больных с геморроем 2-3 стадии, осложненным выпадением

геморроидальных узлов и слизистой анального канала (41%). Следующая

категория больных - с геморроем осложненным кровотечением (28%),

тромбозом (20%), воспалением с отёком (11%) иногда с вторичными

осложнениями в виде анального зуда. Сочетанная патология наблюдалась у

(35%) пациентов. Наиболее частое сочетание мы зафиксировали с хронической

трещиной ануса (29), медиальными параректальными свищами (полными и

неполными) в основании трещин и анальными полипами (8). Этой категории

больных после стандартного обследования было предложено плановое

оперативное лечение, от которого определённый процент пациентов отказался.

Данной группе пациентов (47%) назначался курс консервативной терапии,

который оказался эффективным у 23% больных. Все они находились под

динамическим наблюдением проктолога с ежегодными курсами

профилактической терапии в течение 2-х лет. Основной группе (77%) больным

из данной категории было выполнено плановое оперативное лечение в связи с

частыми рецидивами на фоне профилактической терапии. Частыми

рецидивами считаем те, при которых обострения на фоне консервативного

лечения фиксируются не менее 4-х раз в год, с отрицательной динамикой

заболевания.

143

Для адекватного анализа, все оперированные больные были разделены на

две группы. В группе клинического сравнения (110 пациентов) выбор способа

оперативного лечения был определен опытом и специализацией хирурга,

наличием технического оснащения клиники в достаточном объёме и стадией

осложненного геморроя согласно классификации, с учётом сопутствующей

патологии.

В основной группе (121) пациент, выбор способа оперирования

производился аналогично группе ГСК и дополнительно учитывались

следующие данные: тип кровоснабжения, наличие в анамнезе генетических и

наследственных заболеваний и предрасполагающих факторов, образ жизни,

привычки и профессиональной специальности пациента. МЭГИ мы

рекомендуем как дополнительный малоинвазивный метод диагностики не

требующий специальной подготовки больного.

При выборе наиболее оптимального хирургического пособия, мы

считали, что допустимы все известные способы оперирования. Авторы

настоящей работы владеют вышеописанными методами. В основной группе

наиболее частый хирургической методикой выбора оказалась операция

Миллигана - Моргана 121 пациент(52%).

Последние два года средний койко-день пребывания больного в

стационаре составил одни сутки. Предоперационное обследование

выполнялось амбулаторно. Операция производилась в день поступления и

заканчивалась установкой мазевого левомеколевого тампона и газоотводной

трубки per rectum на трое суток. Это обеспечивало контроль гемостаза и

страховало от возможного послеоперационого отёка тканей. Выписка

осуществлялась на следующий день после осмотра больного в ранний

послеоперационный период. Больной выписывался из стационара в

удовлетворительном состоянии и при нормализации физиологических

отправлений. Послеоперационный период протекал и контролировался

амбулаторно.

Один пациент (31 год) был оставлен на 3 суток после операции

Миллигана-Моргана по поводду Геморроя 3-4 ст. в связи с выраженным, плохо

купируемым болевым синдромом послеоперационной области и рефлекторной

задержкой мочи, разрешенной консервативными мероприятиями, включая

кратковременную катетеризацию мочевого пузыря.

У 1 больного (70 лет) получена острая задержка мочи на 4 сутки после

операции Миллигана-Моргана по поводу Геморроя 4 ст ,с сопутствующим

диагнозом аденома предстательной железы, на фоне самостоятельной отмены

лечения сопутствующей урологической патологии. Повторной госпитализации

не потребовалось. Случай купирован амбулаторно однократной катетеризацией

и возвратом к урологическому лечению.

Еще один больной (40 лет) с хроническим геморроем, осложненный

кровотечением, хронической трещиной ануса, болевым синдромом и

медиальным полным задним параректальным свищём и стентированием

коронарных артерий в анамнезе месячной давности по поводу ИБС, был взят

144

на ревизию в связи с поздним (на 5 сутки после операции, соответственно на 2

сутки после удаления мазевых тампонов) послеоперационным диффузным

кровотечением. Все швы на сосудистых ножках состоятельны. Выявлено

диффузное подтекание крови из мест вкола иглы на фоне приема «плавикса»

(75 мг в сутки для профилактики тромбоза коронарных стентированных

сосудов). Данному больному было назначено дополнительное консервативное

лечение, согласованное с гематологом- (траниксам 500мл. в\в капельно (2

р\день) 1 сутки, траниксам в таб.1г. (3 р\день)3 дня амбулаторно. Кровотечение

купировано консервативно. Приём плавикса сохранён в исходной, достаточной

дозировке. Срок нахождения в стационаре составил 2 дня после ревизии.

Подобных больных, получающих плавикс после стентирования сосудов,

становится все больше с каждым днем и мы считаем необходимым выделение

их в отдельную группу с разработкой специальных стандартов по показанию к

операции и ведению послеоперационного периода.

Сокращение сроков госпитализации до 1 суток считаем обоснованной,

так как болевой синдром наиболее интенсивен именно в 1 сутки после

операции и требует введение анестетиков парентерально. Последующий

ранний и поздний послеоперационный период в госпитализации не нуждается,

так как тампоны удаляются легко самостоятельно пациентом, обезболивания

достаточно в таблетированной форме, сложных манипуляций с

послеоперационной областью не требуется. Рекомендуем ванночки с

раствором любого антисептика после каждого стула и поверхностную мазевую

(Левомеколь) повязку в течение двух недель. Свечи заживляющего действия

рекомендуем использовать в более поздние сроки и так же не менее двух

недель.

Вопрос о выборе способа оперирования должен быть основан на

субъективных и объективных критериях комплексно и главным критерием

должно быть отсутствие рецидивов и болевого симптома в течение

длительного времени. Как показывает практика, срок использования

малоинвазивных методик невелик и поэтому период осложнений полностью не

изучен, соответственно использование любой методики обоснованно. В

настоящее время оптимальной на мы считаем операцию Миллигана-Моргана.

Необходимо совместно с кардиологами и гематологами разработать

стандарты лечения для пациентов с нарушением свертываемости крови и

получающих антикоагулянты после стентирования и провести клинические

испытания в крупных центрах, имеющих всех заинтересованных специалистов

на случай выявления серьезных осложнений.

Целесообразно совместно с главными специалистами и организаторами

здравоохранения пересмотреть стандарты нахождения больных после

оперативного лечения геморроя в государственных ЛПУ.

Список литературы:

1. 1.Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев: Кн. изд-во,

145

1971. Т.2. 532с.

2. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора

метода хирургического лечения геморроя. Дисс. д.м.н. м., 1999.

3. Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Г. Организационные аспекты

амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным //

Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. Всерос. конф. СПб, 1993. С. 5-8.

4. Воробьев Т.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой:

Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2010. 200с.

5. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.:

«Митра–Пресс», 2002. 198с.

6. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А.. «Общая

проктология» малоинвазивные и медикаментозные методы лечения геморроя.

Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ, кафедра

колопроктологии РМАПО, Москва 2012.

7. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина,

1988. 459с.

8. Загрядский Е.А.Трансанальная допплер-контролируемая

дезартеризация с мукопексией (HAL-RAR) в лечении больных геморроем III и

IV стадий. // Хирургия, 2013.-N 4.-С.59-64.

9. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л., Шехтман М.М., Козиновой Н. В.

Геморрой. Клиника, диагностика, методы лечения: Методическое руководство

для врачей. СПб.: Издательство СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 2010. 28с.

10. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1980. 274с.

11. Китаев А.В., Диденко В.В. Геморрой: консервативные и

малоинвазивные методы лечения.// Справочник поликлинического врача, 2007.

№1 С 81-84

12. Кривощеков Е.П., Песнева О.В., Корымасов Е.А. Современные

методы диагностики и лечения геморроя: Учебное пособие. Самара, 2004. 79с.

13. Костарев И.В., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Результаты

склерозирующего лечения геморроя у больных с высоким хирургическим

риском.// РЖГГК. 2010. Т.20 №1 С. 82-87.

14. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. Руководство для

врачей. Москва 2000г. С.630

15. Минбаев Ш.Т. Выбор лечения геморроя у больных повышенного

риска. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1991. 28с.

16. Минбаев Ш.Т., Никитин A.M., Дульцев Ю.В. Инфракрасная

фотокоагуляция как нетрадиционный метод лечения геморроя в амбулаторных

условиях. В сб.: "Нетрадиционные методы в проктологии". Доклады научно-

практич. конф. Куйбышев, 1990. С. 92-94.

17. Палиенко Р.К., Андриец В.С. Лечение геморроя: вакуумное

лигирование геморроидальных узлов.// Справочник поликлинического врача,

2007. №4. С. 47-49.

18. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М.: Медицина, 1976.

19. Соловьев О.Л., Саврасов Г.В. Новая технология безоперационного

146

лечения геморроя // Журнал «Фундаментальные исследования». 2007. №2. С.

96-97.

20. Титов А.Ю., Мудров А.А., Костарев И.В., Кучеренко О.В.

Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при

лечении больных хроническим геморроем. //Амбулаторная хирургия, 2012-№3-

С.47- 49

21. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984, 98с.

22. Arnold St., Antonietti E., Rollinger G., Scheyer M. Doppler guided

hemorrhoids artery ligation a new technique in the treatment of hemorrhoids. 8

Biennial congress European council of coloproctology. Abstract book. Prague, 2001.

36p.

23. Bayer I., Myslovati В., Pycovsky B.M. Rubber band ligation of

haemorrhoids convenient and economic treatment. //J.Clin.Gastroenterol., 1996, 23,

P.50-52.

24. Bruhl W. Diagnosis and therapy of haemorrhoids. New knowledge in

sclerotherapy. Fortschr.Med., 1993. 10. 111(4). P.39-42.

25. Deutsch C. J., Chan K., Alawattegama H., et al. // Surgical Science. Nov

2012, Vol. 3 Issue 11, P.542-545.

26. Filingeri V., Bellini M.I., Gravante the role of radiofrequency surgery in

the treatment of hemorrhoidal disease. //Eur rev med pharmacol sci. 2012. Vol.

16(4). P. 548-53.

27. Lin Hong-Cheng, He Qiu-Lan, Ren Dong-Lin, et al. // Surgery Today.

2012, Vol. 42. (9). P. 868-875.

28. О'hara V.S. Fatal clostridial infection following haemorrhoidal banding.

Dis.colon.rectum, 1980, 23, P.507-511

29. Perrulo A., Palladino E. Rubber band ligation of hemorrhoids. 5-year

follow-up. j.chir., 2000, 21(5), P.253-256.

147

Глава 8. Новейшие подходы к функционально-топической диагностике

внутренних органов человека на основе нейрокибернетики

Шабанов Г.А., Максимов А.Л., .Рыбченко А.А, Крыжановский С.П.,

Ищенко

В.Н., Жерновой М.В.

Активирующая система мозга - как многочастотная матрица

множества функциональных состояний

В последние десятилетия широко развились структурно-топографические

методы диагностики заболеваний внутренних органов – рентгенография,

ультразвуковое исследование и ангиография, компьютерная и магнитно-

резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и т.п. Вклад

лучевых технологий в клинический диагноз по мировым оценкам сейчас

достигает 90%. К сожалению, эта технически совершеннейшая

диагностическая технология ставит врача перед фактом развившегося

патологического процесса, который нередко уже находится в своей финальной

стадии – некомпенсированных морфологических изменений органа. При этом

начальная, достаточно длительная по времени, стадия заболевания в виде

нарушения трофики, выраженной дисфункции, незначительных

компенсированных структурных изменений - обычно оказывается упущенной.

Именно на этой стадии возможно наиболее эффективное лечение заболеваний.

В связи с этим, для методов функциональной диагностики назрел переход от

детального исследования отдельных функций (ЭКГ, миография,

поликардиография, внешнее дыхание, гормоны и пр.) к системному методу

функционально-топической диагностики. Функционально-топический метод,

это взгляд на функционирующий организм как на единое целое, пусть не с

такой высокой разрешающей способностью, но позволяющий на самых ранних

стадиях развития заболевания или патологического процесса выявить те

свойства и межсистемные взаимосвязи как внутри организма, так и с

окружающей средой, которые ускользают при узконаправленных

исследованиях. Понятно, что функционально-топический метод может быть

реализован на уровне только такой системы, которая не только способна

управлять отдельными функциями, но и интегрировать висцеральные органы и

системы в единое целое. На уровне всего организма такими объектами

являются центральная нервная система и геном. Но функциональная геномика

– это наука недалекого будущего, а физиология высшей нервной деятельности

уже обладает достаточным потенциалом для построения в настоящее время

системы функционально-топической диагностики организма человека.

Известно, что вызванный потенциал в любой специфической

проекционной системе коры головного мозга сопровождается появлением

постстимульной диффузной ритмической волны, относительно длительно

генерируемой в неспецифической активирующей системе мозга (АС) –

ретикулярной формации, неспецифическом таламусе, ядрах стриатума,

гиппокампе и коре. Ряд авторов обратили внимание, что возбуждаемый в АС

диффузный многочастотный паттерн специфичен по частотным составляющим

148

для исследуемой афферентации [13, 21, 22]. Мы детально изучили этот

феномен. Было показано, что точечное раздражение сомато-сенсорного или

висцерального анализаторов, предъявление определенного цвета, запаха, звука,

эмоции и т.п. вызывает частотно специфичные, длительно текущие реакции

диффузно распространяющиеся в коре головного мозга [41, 42, 43].

Для регистрации и спектрального анализа диффузного (глобального)

ритма активирующей системы мозга был специально разработан

двухканальный магнитоэнцефалограф индукционный «МЭГИ-01»[30].

Ориентация и установка индукционных датчиков прибора, время

интегрирования регистрируемого сигнала были выбраны таким образом, что

бы регистрировать только длительно текущую ритмическую активность

тангенциальных проводников I – II слоев головного мозга, непосредственно

связанных с АС мозга.

Магнитоэнцефалограф в нашем исполнении представляет собой две

дифференциальные пары катушек (рис.69). Активные катушки расположены в

височно-теменных областях - слева (Lл) и справа (Lп). Дифференциальные

катушки (Lо) приподняты над головой или вынесены за ее пределы так, чтобы

магнитные поля мозга были значительно ослаблены. Таким образом, активные

катушки образуют идеальное монополярное отведение, а вся система защищена от

внешних магнитных полей дифференциальным включением катушек.

Магнитоэнцефалограф индукционный (МЭГИ-01) предназначен для

регистрации диффузной ритмической активности левого и правого полушария.

Аппарат способен работать в неэкранированном помещении. Отсутствуют

проблемы индифферентного электрода и всех артефактов, связанных с

ненадежностью перехода электрод-гель-кожа. Сигнал практически не

реагирует на движение глаз и моргание, но сильно реагирует на покашливание

и глотание. В целом, такая схема расположения катушек позволяет надежно

снимать суммарную диффузную электрическую активность мозга в диапазоне

частот от 30 до 0,1 Гц. Время подготовки МЭГИ к работе не более трех минут.

Возможна работа с забинтованной головой. Аппарат МЭГИ-01 уникально

прост в эксплуатации и способен работать в самых сложных условиях.

Рис.69. Магнитные поля головы и схема расположения индукционных катушек.

Следует учитывать, что МЭГИ с такой ориентацией активных катушек,

149

регистрирует магнитные диполи, возникающие в тангенциальных волокнах и

клеточных элементах поверхностного слоя коры мозга. Ряд авторов считают,

что этот наиболее древний слой коры связан с регуляцией функционального

состояния мозга, модуляцией активности радиальных клеточных корковых

колонн, стволовыми проекциями в кору, диффузной активностью,

сигнализацией о боли и т.п. [3,25].

Синхронное сравнение опорной ЭЭГ и МЭГИ методом наложения

огибающих спектра на выделенных частотных отрезках с временем суммации

160 сек, показали значительные отличия этих двух сигналов. Отметим, что

сигналы от активирующих ретикулярных структур мозга выделяются наличием

длительно текущих ритмов и повышенной синхронизацией левого и правого

полушария [23]. Такая «глобальная» активность создает фон, на котором

развиваются множество местных биоэлектрических процессов. Выявлено, что в

большинстве исследований МЭГИ наблюдался синхронный в обоих

полушариях ведущий глобальный ритм в полосе частот 3-6 Гц, при полном его

отсутствии в спектре ЭЭГ. Доминирующий в ЭЭГ ритм 8-9 Гц, отсутствовал в

МЭГИ. И далее, если в МЭГИ появлялся выраженный синхронный по

полушариям частотный пик в любой спектральной области, в ЭЭГ в этой

области наблюдалось снижение спектральной оценки сигнала.

Можно предположить, что мы регистрируем два компонента

активирующей системы мозга, антагонистически взаимодействующих друг с

другом. При этом оба компонента диффузно, как фон отражаются в ЭЭГ

сигнале, сформированном ионными токами концентрически расположенных

корковых колонок (глубинная составляющая), а также в сигнале МЭГИ -

тангенциально расположенных волокон и клеток поверхностных слоев

головного мозга (поверхностная составляющая).

На рис.70 для МЭГИ (1) характерен высокоамплитудный синхронный

ритм в полосе частот F3-2 до F4-2 (6,0 - 2,5 Гц). Корреляция r = 0,985.

Десинхронизация со значительным снижением амплитуды в полосе от F5-2 до

F6-5 (1.5 - 0,3 Гц). Корреляция r = 0,02. В то же самое время, на ЭЭГ (2)

ведущий ритм расположен в полосе F2-1 до F2-3 (8-9,5 Гц).

В работе, используя методику «МЭГИ-01», были проведены

исследования по получению частотной матрицы АС мозга, элементы которой

были сформированы при точечных раздражениях кожного анализатора [41,42].

Схема тела была представлена как соматическая матрица, по оси X состоящая

из 32-х дерматомов (сегментарная иннервация) и семи известных

анатомических зон внутри дерматома (зональная иннервация) по оси Y

(рис.71). Каждый пространственный элемент матрицы поставлен в

соответствие с центральными частотами в постстимульной активности

ретикулярных структур мозга и лежит в основе частотного разбиения

осцилляторной матрицы из 840 частотных ячеек - 32 сегмента (метамера) и 7

диапазонов или октав (F1-F7). Осцилляторная сегментарная матрица –

функционально законченная частотная система от 27,0 до 0,1 Гц.

Выдвинута и теоретически обоснована концепция, что ретикулярная

150

активирующая система мозга представляет собой многочастотную матрицу

функциональных состояний “multiple arousal”, которая обладает возможностью

длительного поддержания множества функциональных состояний эффекторов

[43].

Рис.70. Функция корреляции огибающих спектра (r) левого и правого полушария для

типичной МЭГИ (1) и ЭЭГ(2); по оси абсцисс-частотные полосы (октавы) F1-F7 от 30 до

0,1Гц; по оси ординат–амплитуда корреляции r.

Осцилляторная матрица АС мозга, полученная при раздражении соматической

кожной афферентации, в связи со строгой метамерной организацией, оказалась

удобной частотной системой координат для изучении других афферентных

систем, в частности поля висцеральных рецепторов.

Рис.71. Матрица множества функциональных состояний “multiple arousal”. Ось Х –

томы организма или сегментарное строение периферической нервной системы; ось Y – моды

организма или специализированные группы рецепторов; ось Z – амплитуда спектральной

оценки в относительных единицах.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 1815 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1673_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1674_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf