Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1810 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

complications and their treatment // Dis. Colon Rectum. 1996, Vol. 39, N 8. P. 912-

917

22. Gregorcyk S. G. The Current Status of the Acticon® Neosphincter// Clinics

in Colon and Rectal Surgery. 2005. Vol.18, N 1. P. 32-37

23. Michot F., Costaglioli B., Leroi A.M., Denis P. Artificial anal sphincter in

severe fecal incontinence // Ann. Surg. 2003. Vol. 237, N1. P. 52–56

24. MSAC Placement of artificial bowel sphincters in the management of fecal

incontinence. Assessment report. Medical Services Advisory Committee. 2003

25. Müller Chr.et al. Fecal incontinence: an up-to-date critical overview of

surgical treatment options // Langenbecks Arch. Surg. 2005, vol. 390 P. 544–552

26. Mundy L., Merlin T.L., Maddern G.J., Hiller J.E. Systematic review of

safety and effectiveness of an artificial bowel sphincter for fecal incontinence // Br. J.

Surg. 2004. Vol. 91. P. 665–672

27. Nishi K., Kamiyama T., Wada M., et al. Development of an implantable

artificial anal sphincter using a shape memory alloy //J. Pediatr. Surg. 2004. Vol.39,

N 1. P. 69-72.

28. Parker S.C., Spencer M.P., Madoff R.D., et al. Artificial bowel sphincter:

long-term experience at a single institution // Dis Colon Rectum. 2003. Vol. 46. P.

722–729

29. Schrag H.J. et al. German Artificial Sphincter System - GASS // Sensors

and Actuators. 2007. – P. 203-209

30. Schrag H.J., German Patent DE10023634 (2003)

31. Schrag H.J., Ruthmann O., Doll A., et al. German Artificial Sphincter

System-GASS II. Erste in vivo Evaluation eines neuen hochintegrativen

Neosphinkteren zur Therapie der hochgradigen Stuhlinkontinenz // Biomed. Tech.

2005. Vol. 50, N 11. P. 371–374

32. Schrag HJ, Ruthmann O, Doll A, et al. Development of a novel, remote-

controlled artificial bowel sphincter through microsystems technology. // Artif.

Organs. 2006. Vol.30, N 11. P. 855-862.

33. Wischke M., Doll A., Geipel A., et al. Fabrication of multi-layer piezo-

actuators and reliable assembling strategy for high performance micropumps, in:

Proceedings of the Actuator, Bremen, Germany, June 14–16, 2006. P. 276–280

34. Yun Luo, Masaru Higa, Shintaro Amae, et al. The Possibility of Muscle

Tissue Reconstruction Using Shape Memory Alloys // Organogenesis. 2005. Vol. 2.

№ 1. P. 2-5

Глава 5. Современные методы хирургического лечения острой

обтурационной толстокишечной непроходимости

Ищенко В.Н., Матвеев А.В.,Григорюк А.А.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдром, характеризующийся

частичным либо полным нарушением продвижения содержимого по кишечной

трубке и обусловленный механическим препятствием или нарушением

двигательной функции кишечника. В структуре данного заболевания

лидирующую позицию занимает обтурационная кишечная непроходимость,

составляющая 29-40% от всех форм полной непроходимости [1, 15, 19].

Опухолевая толстокишечная непроходимость составляет до 93% всех форм

кишечной непроходимости и более 80% всех ургентных заболеваний толстой

кишки [9, 18]. За последние 40 лет удельный вес обтурационной

толстокишечной непроходимости в структуре всех форм острой кишечной

непроходимости увеличился с 2-5% до 20-24%.

Численность контингента больных опухолями толстой кишки неуклонно

возрастает. В россии распространение колоректального рака достигло такого

уровня, что он вышел на одно из первых мест. Средний возраст больных в

россии составляет 65-68 лет.

В приморском крае кишечная непроходимость как осложнение

колоректального рака встречается в 70,4%, в то время как в россии – 59,4% [8,

17]. Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой

кишки контингент больных с запущенными (III-IV) стадиями этого

заболевания составляет 60-80%.

Пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42.5 до 86.2%

всех заболевших. Чаще всего обтурационная непроходимость встречается у

лиц старше 50 лет [4] . Общая послеоперационная летальность среди больных с

острой толстокишечной непроходимостью колеблется от 21 до 44%, а

послеоперационные воспалительно-гнойные осложнения при выполнении

операции на высоте непроходимости достигают 40%.

Среди причин поздней диагностики кишечной непроходимости

первоочередной является позднее проявление симптомов заболевания от

времени возникновения опухоли. Кроме того, несвоевременное обращение

пациентов в стационар и халатное отношение к собственному здоровью

значительно ухудшают тенденцию развития данной нозологии.

Клинически обтурационная непроходимость проявляется по-разному в

зависимости от локализации препятствия в толстой кишке и формы опухоли.

Расположение опухоли в правых отделах толстой кишки встречается в 18%, в

поперечно-ободочной – в 9%, в нисходящей – 5%, наиболее часто встречается

рак сигмовидной кишки – 25% и рак прямой кишки – 43% [1, 4, 6].

Правосторонняя обтурационная непроходимость характеризуется долгим

течением и проявляет себя как поздний симптом опухоли, как правило - после

возникновения потери массы тела и возникновения симптомов интоксикации.

Практически у 2/3 больных отмечается боль спастического характера по всем

отделам брюшной полости, преимущественно усиливающаяся в правых

отделах живота. Данное состояние может сопровождаться вздутием живота,

тошнотой, рвотой (однократной или многократной), чувством тяжести в

животе. Как раннее осложнение правосторонняя кишечная непроходимость

проявляется при локализации опухоли в слепой кишке. Левосторонняя

обтурационная кишечная непроходимость отличается от правосторонней

клиническим течением и проявляется усилением у больного запоров, плохо

поддающихся лечению. Предвестником запора обычно является вздутие

живота и активная перистальтика, ноющие боли в животе. Приступы, как

правило, прекращаются после отхождения стула и газов.

При выраженном нарушении кишечной проходимости у пациентов

отмечается преобладание жидкого стула. В случае локализации препятствия в

сигмовидной и прямой кишке пациенты отмечают наличие слизи и крови в

стуле. Данные симптомы непроходимости являются достоверными в 75-80%

случаев. Обтурация просвета кишечника развивается постепенно по мере роста

опухоли. Объем злокачественной опухоли толстой кишки удваивается в среднем

за 130 дней. От момента появления опухолевого пула до клинически

проявляемого очага проходит примерно от 2 до 7 лет. В механизме обтурации

важным компонентом является поражение мышечной оболочки кишечника.

Исходя из этого можно считать, что первостепенную роль играет не размер

раковой опухоли, а вариант её анатомического роста. Чаще к непроходимости

приводят новообразования с эндофитным ростом, которые, как правило,

бывают циркулярными, растут, суживая просвет толстокишечной трубки и, в

большинстве случаев, локализуются в левой половине ободочной кишки.

Существенные различия в клиническом течении данной патологии

определяют и различные подходы к лечению острой кишечной

непроходимости.

Взгляды хирургов на тактику оперативного лечения больных с ОКН

неоднозначны. Существует три основных подхода для ликвидации кишечной

непроходимости хирургическим способом:

 одномоментные операции с формированием анастомоза, без создания

колостомы;

 формирование колостомы, откладывая радикальную операцию на

второй этап;

 формирование колостомы с отложенной резекцией пораженного

участка и восстановлением непрерывности кишечника и последующим

закрытием колостомы.

В зависимости от локализации обтурирующей опухоли выбор техники

оперативного вмешательства различен. При правосторонней локализации

выполняется правосторонняя гемиколэктомия с одновременным наложением

илеотрансверзоанастомоза. При наличии у больного перитонита некоторые

авторы предлагают наложить илеостому на первом этапе с последующем

снятием ее, гемиколэктомией и наложением илеотрансверзоанастомоза на

втором [11].

Наложение цекостомы используется в случаях расположения опухоли в

правых отделах толстого кишечника. Однако, в настоящее время пересмотрены

показания к наложению цекостомы и абсолютное большинство авторов

признали нецелесообразность выполнения такой операции, т.к. при этом не

происходит адекватной разгрузки толстого кишечника, и, кроме того,

возникают трудности для второго этапа операции. Поэтому во многих

российских клиниках данная операция признана порочной и практически не

применяется.

После выполнения правосторонних гемиколэктомий все еще остается

довольно высоким процент осложнений – от 6.8 до 25.1%, а летальность после

таких операций, в сообщениях некоторых авторов, превышает 30% [13, 23].

Совершенствование техники данных вмешательств путем формирования

арефлюксного илеотрансверзоанастомоза позволило снизить количество

хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде до 8.6%.

Данная техника включает в себя послойное рассечение кишки и сшивание ее с

адаптацией подслизистой основы [10].

Для предотвращения формирования стомы и с целью создания более

надежного анастомоза используется также система интраоперационного

лаважа проксимальных отделов кишки растворами антисептиков. Данная

методика имеет право на существование и по данным литературы получены

вполне удовлетворительные результаты ее применения. Но на фоне

декомпенсированной кишечной непроходимости использование

интраоперационного лаважа не оправдывает себя, поскольку высок риск

развития несостоятельности анастомоза. В данном случае предпочтительнее

сократить время оперативного вмешательства и провести стомирующую

операцию.

Для устранения кишечной непроходимости, обусловленной опухолью

левых отделов толстого кишечника, обычно используют формирование

полного толстокишечного свища проксимальнее опухоли, т.к. неполный

кишечный свищ (пристеночная колостома) не обеспечивает адекватной

декомпрессии кишки и сопровождается большим числом осложнений.

В связи с наибольшей частотой опухолевой непроходимости левой

половины ободочной кишки остается дискуссионным вопрос в отношении

показаний к первично-радикальным операциям. Изучение кишечной

непроходимости левой половины толстой кишки привело к пониманию того,

что предварительная консервативная терапия снижает частоту экстренных

вмешательств и позволяет выполнить операцию в плановом порядке в 14.3%

случаев.

Некоторые авторы предлагают выполнять левостороннюю

гемиколэктомию с одновременным наложением стомы. Это позволяет

повысить радикализм операции с учетов онкологических принципов и

одновременно подготовить кишечник для наложения анастомоза в

послеоперационном периоде после восстановления пассажа.

Противоположного мнения придерживаются другие авторы, по мнению

которых с помощью стомы не удается полноценно очистить кишку и

предотвратить таким образом несостоятельность анастомоза. Одномоментные

резекции в таком случае выполняют после консервативных мер при

компенсированной и субкомпенсированных формах непроходимости [7, 26].

Однако, большинство врачей считают более целесообразным выполнение

двухэтапной операции типа Гартмана: удаление опухоли и формирование

колостомы для ликвидации непроходимости первым этапом и закрытие

колостомы с восстановлением непрерывности кишечной трубки на втором

этапе через 3-6-12 месяцев. Осложнения после многоэтапных операций по

поводу кишечной непроходимости возникают чаще, чем после одномоментных

[3, 4]. Кроме того, формирование колостомы резко снижает качество жизни

пациентов, является процессом инвалидизации больных, а опухоль, оставшаяся

в брюшной полости - источником интоксикации. При этом у пациентов

геронтологической группы временная стома часто переходит в постоянную.

Для повышения радикализма операции при кишечной непроходимости

выполняются также субтотальные колэктомии с формированием

илеосигмоанастомоза конец в конец. Выполнения такого рода операции, к

сожалению, зависит от опыта хирурга и от тяжести состояния пациентов. В

современных условиях, когда подавляющее большинство больных поступает в

стационары экстренного профиля в тяжелом, а в некоторых случаях и крайне

тяжелом состоянии, произвести субтотальную колэктомию не всегда

представляется возможным.

Развитие современных технологий в медицине способствовало

появлению метода трансопухолевого стентирования у больных с

обтурирующими онкологическими заболеваниями органов ЖКТ [12, 14, 16, 21,

22, 24, 27].

Первоначально стенты применялись для эндопротезирования верхних

отделов пищеварительного тракта.

О первом успешном использовании пищеводного протеза впервые

сообщил Sir Charles Symonds в 1885 году. Он сделал оригинальный

пероральный протез с фиксацией шелковой нитью, проведенной через носовой

ход к проксимальному концу стента и усам пациента для предотвращения

миграции. В 1959 г Celestin описал паллиативную процедуру при раке

пищевода, заключавшуюся во введении пластикового эндопротеза через

лапаротомный доступ. Изначально стентирование применялось для облегчения

дисфагии у больных со стенозирующим раком пищевода. В дальнейшем с

развитием технологий расширялись возможности стентирования других

отделов желудочно-кишечного тракта.

В 1970-х Atkinson внедрил эндоскопическое введение пластикового

протеза с малым числом осложнений. Диаметр этих протезов был небольшим

(10-12мм), и у многих больных возникали трудности в нормальном питании.

Кроме того, они имели ряд недостатков: высокий процент перфораций при

установке (от 6 до 8%) и обтурация протеза 5-10%. С течение времени

происходило совершенствование как самих стентов, так и способов их

доставки.

В настоящее время в доступной литературе найдены описания

нескольких типов стентов для стентирования толстой кишки:

1. CHOOSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Изготовлен из нитинола с

полиуретановым покрытием, снабжен прикрепленной нитью для извлечения.

2. SONG Stent (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Модифицированный Gianturco-

Z стент, изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием.

Также имеется извлекаемый вариант с прикрепленной нитью.

3. HANAROSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Саморасправляющийся

стент изготовлен из нитиноловой проволоки. Сегменты стента соединены

полиуретановой мембраной. Уникальная структура с полиуретановой

мембраной, соединяющей отдельные части стента, увеличивает его гибкость.

Оба конца стента имеют воронкообразную форму для надёжной фиксации.

HANAROSTENT доступен в двух модификациях: покрытый (имеет

непокрытую часть на проксимальном конце для минимизации риска миграции)

и непокрытый.

4. HANAROSTENT с антимиграционной технологией SHIM (M.I.Tech

Co., Ltd, Korea) имеет шелковую нить, прикреплённую к кромке проволоки

проксимальной воронки. Он полностью покрыт полиуретановой мембраной,

исключая проксимальную воронку. В дополнении лассо располагалось внутри

проксимальной воронки для репозиции сместившегося стента.

5. Enterella (ELLA-CS, Czech Republic) – нитиноловый стент для

установки под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Имеются

модификации с полиуретановым покрытием и без него. Закругленные края

эффективно предотвращают повреждение стенки кишки.

Само расправляющиеся стенты у пациентов с острой обтурационной

кишечной непроходимостью применяются при наличии у больных

распространенного опухолевого процесса, непроходимости в стадии суб- и

декомпенсации, тяжелых сопутствующих заболеваний, выраженной

интоксикации и водно-электролитных нарушений, при которых невозможно

выполнить операцию восстановления просвета кишки. Данный метод

применим в ургентной хирургии как метод выбора для данной категории

больных. Новейшие технические разработки различных стентов в скором

времени, возможно, позволят увеличить количество операций с первичным

анастомозом и улучшить качество жизни пациентов. В связи с этим методы

малоинвазивного купирования явлений кишечной непроходимости

представляют определенный интерес для хирургов и колопроктологов. Для

более широкого внедрения их в клиническую практику необходимо

проведение проспективных контролируемых исследований в этой области в

плане определения показаний и противопоказаний, возможных осложнений

методики и др.

Особенности современной хирургической тактики при ОКН

Как правило, оперативное пособие у пациентов с острой кишечной

непроходимостью выполняется после отсутствия положительного эффекта от

консервативных мероприятий. Но даже при получении эффекта от

консервативного лечения не всегда ликвидируются моторно-эвакуаторные

нарушения толстой кишки, что нередко приводит к прогрессированию

непроходимости. Такие больные с субкомпенсированными и

декомпенсированными нарушениями проходимости толстой кишки требуют

активной хирургической тактики. Уже на ранних этапах лечения можно

определиться с возможностями консервативного разрешения непроходимости:

на основании эффекта от сифонной клизмы, данных колоноскопии о степени

опухолевого стеноза кишки, динамики клинических симптомов. Продолжать

консервативное лечение не следует более 2 ч. Если за это время не получено

положительного результата, состояние больного не улучшается - необходимо

выполнять оперативное пособие. В пользу оперативного вмешательства

свидетельствуют также продолжающиеся боли в животе, даже если они носят

постоянный, а не схваткообразный характер. Операция показана и в тех

случаях, когда улучшение состояния больного оказалось кратковременным и

через несколько часов вновь появляются признаки кишечной непроходимости.

Такое непродолжительное улучшение иногда вводит в заблуждение молодых

хирургов, которые при рецидиве признаков непроходимости снова проводят

"успешные" консервативные мероприятия и откладывают операцию.

Параллельно с консервативным лечением проводится полное обследование

больного для решения вопроса о выборе метода оперативного вмешательства.

Во всех случаях, даже при известной локализации опухоли,

хирургическое вмешательство при симптомах кишечной непроходимости

выполняется через срединную лапаротомию и под общей анестезией.

После проведенного оперативного доступа определяют уровень

препятствия и объем операции. Локализацию препятствия определяют по

состоянию петель кишки, которые выше препятствия раздуты, а ниже -

спавшиеся. Ревизию кишечника начинают с илеоцекального угла. Необходимо

осмотреть кишечник на всем протяжении, так как опухоль, обусловившая

непроходимость, может быть на различных его уровнях в нескольких местах.

При острой кишечной непроходимости часто ревизия кишечника

оказывается достаточно сложной. Чрезмерно раздутые петли кишок выпадают

из брюшной полости, загораживают операционное поле, затрудняют осмотр.

При этом попытки отодвинуть кишку в сторону могут привести к ее разрыву.

Если кишечник не очень раздут и не препятствует ревизии брюшной полости и

выполнению оперативного приема, опорожнение его может быть произведено

и после ликвидации непроходимости.

Выбор метода операции при опухолевой кишечной непроходимости

определяется локализацией опухоли, ее операбельностью, наличием

осложнений, тяжестью состояния больного, возрастом. В связи с этим ревизия

брюшной полости приобретает особое значение: основные задачи

заключаются в определении локализации опухоли, её размеров, формы роста и

характера, прорастания опухоли в соседние органы и ткани, метастазов, а

также в выявлении сопутствующей патологии органов брюшной полости. Все

эти факторы во многом определяют действия хирурга: необходимо решить,

удалима ли опухоль и будет ли удаление опухоли радикальным, а в

зависимости от этого - какого объема и вида операцию следует выполнить в

данном случае.

Преклонный возраст больных с сопутствующими заболеваниями сердца,

легких, а также недостаточность функций печени или почек ограничивают

объем оперативного вмешательства, а иногда радикальная операция

оказывается невозможной.

Если опухоль на значительном протяжении прорастает в окружающие

ткани и органы, неподвижна за счет распространения на забрюшинную

клетчатку и крупные сосуды, то это не всегда свидетельствует о ее

неудалимости. Вокруг опухоли толстой кишки часто развивается

перифокальное воспаление, которое создает видимость неоперабельности. В

этом случае исход операции в большой мере зависит от опыта хирурга.

Выбор рационального способа операции представляет значительные

трудности. При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи -

ликвидировать кишечную непроходимость и удалить злокачественную

опухоль. Для решения первой задачи предложено большое число

разнообразных операций, которые по отношению к опухоли зачастую являются

паллиативными. К ним относят наложение разгрузочных стом (илеостома,

колостома) и обходных анастомозов. Вторая группа операций решает обе

задачи и включает различные виды резекций кишки. При этом одномоментно

удаляют опухоль и ликвидируют непроходимость.

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной

кишки наиболее рациональной операцией является операция Гартмана или

Микулича в зависимости от локализации опухоли и ее резектабельности. Обе

операции устраняют непроходимость кишечника как непосредственную угрозу

для жизни больного.

Показаниями к операции Микулича или Гартмана являются повышенный

риск несостоятельности анастомоза, а также угроза перфорации самой

опухоли, перерастяжение и некроз кишечной стенки.

Многие авторы при прочих равных условиях предпочтение отдают

операции Микулича с формированием двуствольной раздельной колостомы,

так как после нее восстановление непрерывности толстой кишки осуществить

бывает легче. Но даже такой объем операции может оказаться непереносимым

для пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тяжелым

общим состоянием. В этих случаях показано наложение разгрузочной

колостомы для ликвидации непроходимости кишечника (как первый этап), а

затем - радикальная операция.

Одномоментная радикальная операция при перфорации опухоли или

кишечной стенки, при разлитом перитоните и при явлениях острой

обтурационной кишечной непроходимости связана с большим риском, поэтому

операцию целесообразно разделить на два или три этапа.

Ликвидация кишечной непроходимости и удаление опухоли во время

первой операции в наибольшей степени удовлетворяют интересы самого

больного и хирурга. Операции Гартмана и Микулича доступны широкому

кругу хирургов, непродолжительны и относительно просты в выполнении, но

они довольно часто сопровождаются гнойно-септическими осложнениями со

стороны брюшной полости и передней брюшной стенки,

экстраабдоминальными осложнениями (инфаркт миокарда, пневмонии,

тромбоэмболия легочной артерии и т.д.). У части больных временная стома

переходит в постоянную, что значительно ухудшает качество жизни. Если при

первой операции произведена резекция кишки с формированием

двуствольного искусственного ануса сроки восстановительной операции могут

быть в пределах 4-6 мес. После операции Гартмана в экстренном порядке

реконструктивно-восстановительную операцию возможно выполнить через 10-

12 мес. За этот период полностью стихнут воспалительные изменения в

брюшной полости и восстановятся силы больного. Кроме того, требуется

тщательное исследование больного на предмет исключения воспалительного

процесса в брюшной полости и подготовка отключенной кишки. Некоторые

авторы подчеркивают экономическую дороговизну таких операций и

отрицательное воздействие на психику больного.

При технической невозможности удаления опухоли, наличии разлитого

перитонита и мутного выпота в брюшной полости, тяжелом состоянии

больного приходится отказаться от операций с удалением опухоли и

ограничиться выполнением разгрузочных вмешательств

Техника трансопухолевого стентирования в условиях острой

кишечной непроходимости

С развитием современной эндоскопической техники и новых технологий

появилась возможность выполнения одномоментной резекции толстой кишки

на фоне острой кишечной непроходимости после трансопухолевого

стентирования. Показанием к установке колоректального стента (рис. 49)

является злокачественное образование толстой кишки, стенозирующее ее

просвет с развитием острой кишечной непроходимости (паллиативное лечение

или временная процедура перед хирургической операцией).

Противопоказаниями к установке колоректального стента являются:

 наличие или подозрение на перфорацию толстой кишки;

 выраженный асцит;

 внутрибрюшной абсцесс;

 выраженная коагулопатия;

 кишечная ишемия.

Особенности и преимущества колоректального стента:

 Округлые края - эффективная профилактика травматизации стенки

кишки.

 Прекрасная гибкость - адекватное расправление стента вокруг

100

выраженного изгиба.

 Высокая радиальная сила - отличная дилатация стриктуры и

сопротивление к компрессии.

 Рентгенопозитивные маркеры по краям стента и в средней точке -

точное расположение стента.

 Струны в виде замка на слепом конце стента - возможность

ограниченной репозиции стента.

 Оптимальное покрытие стента - профилактика прорастания опухолью,

возможность окклюзии свищей.

Рис. 49. Колоректальный стент.

Стент расположен на системе доставки, которая имеет диаметр от 4.3мм

до 6.0мм, длина ее – 95см. В стандартной модификации стенты имеют диаметр

от 22 до 30мм и 82 до 136мм.

Техника выполнения трансопухолевого стентирования тесно связана с

процедурой колоноскопии для проведения системы доставки и визуального

контроля. С целью рентгенологического определения местоположения стента

применяется непрерывная рентгенологическая визуализация с помощью

электроннооптического преобразователя (ЭОП). Для того чтобы правильно

выполнить эндоскопическое лечение, необходимы навыки свободного

владения колоноскопом. Использование спазмолитиков, достаточно быстрое и

безболезненное введение колоноскопа является крайне необходимым не только

для правильного выполнения методики, но и для тщательной диагностики

новообразований. После выполнения премедикации, пациенту с острой

кишечной непроходимостью в условиях рентген-операционной производят

колоноскопию до места обструкции, определяют степень сужения просвета

кишки и уровень. Пациент находится в положении на боку с приведенными к

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1810 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1673_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1674_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf