Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
течения, размеров, осложнений, возраста больных, наличия сопутствующей
патологии.
В связи с этим различают абсолютные и относительные показания к
операции.
Абсолютные показания к операции: ущемление грыжи, наличие спаечной
кишечной непроходимости, разрыв грыжи или его угроза, травма грыжи с
подозрением на повреждение внутренних органов, а также грыжи небольших
размеров, нарушающие трудоспособность у лиц молодого и среднего возраста,
не имеющих сопутствующих заболеваний.
Относительные показания к операции: наличие у больных вправимых,
невправимых, многокамерных, рецидивных послеоперационных грыж
различных локализаций и размеров с сопутствующей патологией и без нее,
которые подлежат плановому хирургическому лечению после полноценной
предоперационной подготовки с учетом степени операционного риска.
Противопоказанием к плановой операции являются:
а) наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой и
дыхательной систем в стадии декомпенсации, не поддающихся коррекции;
б) беременность;
в) большие и огромные ПВГ у больных старческого возраста с
истончением и дряблостью передней брюшной стенки;
г) безуспешность предоперационной подготовки, нарушение
гемодинамики, КОС, газового состава крови и снижение ЖЕЛ, показателя
Тиффно, МВЛ ниже 50 % от должных величин в условиях повышенного
внутрибрюшного давления после предоперационной подготовки.
Плановая операция противопоказана также в тех случаях, когда грыжа
возникла в результате паллиативных онкологических операций, а также при
наличии сахарного диабета, не поддающегося коррекции инсулином.
Наилучшим выбором для таких больных будет фиксирующий пояс.
Пояс-бандаж никак не исцелит пациента от грыжи, но, по крайней мере, не
даст ей вырасти.
Как следует правильно носить пояс. Перед надеванием, лягте на спину,
на пару минут, так грыжа сможет втянуться настолько, насколько возможно.
После этого просуньте мешок через отверстие в поясе так, что бы он находился
поверх бандажа. Затем оберните оставшуюся часть пояса вокруг живота и
зафиксируйте крепление застежкой. Обычно пояс носят, когда пациент ходит и
занимается повседневными делами. В положении лежа или когда
стомированный спит, пояс можно не одевать.
Хирургическое лечение больных с ПВГ
Хирургическое лечение больных ПВГ является сложной и до конца не решенной
проблемой герниологии [5]. Особое внимание здесь необходимо уделить пациентам с
большими и гигантскими грыжами, при которых патология передней брюшной стенки
оказывает отрицательное воздействие как на органы грудной, так и брюшной полости [11].
Выбор способов пластики находится в прямой зависимости от величины грыжевого
дефекта и состояния окружающих тканей. Аутопластический метод хорош при малых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
122
грыжах с неизмененной морфологией брюшной стенки. При обширных дефектах
использование только собственных тканей больного нерационально, так как невозможно
обеспечить надежного схождения краев грыжевых ворот без их натяжения, что неизбежно
приводит к повышению внутрибрюшного давления. Перспективным направлением лечения
сложных форм вентральных грыж является применение сетчатых синтетических
эндопротезов поверх пластики. Когда имеется реальная угроза повышения внутрибрюшного
давления с последующим развитием осложнений со стороны сердца и легких выполняется
ненатяжная герниопластика [1, 4].
Оперативное лечение ПВГ должно производиться не ранее чем через 8-12 мес после
предшествующей операции. За этот срок воспалительные изменения уже стихают. Более
раннее выполнение оперативного вмешательства может быть обречено на неудачу [10].
Способы аллопластики с использованием синтетических протезов
В зависимости от взаиморасположения протеза и свободных краев
тканей, образующих грыжевые ворота, выделяют 4 основных способа
аллопластики:
1. «inlay» - синтетический протез фиксируется непосредственно к
внутреннему краю тканей, образующих грыжевые ворота, и является, таким
образом, «продолжением» тканей брюшной стенки;
2. «onlay» – синтетический протез фиксируется по краю наружной
поверхности тканей, образующих грыжевые ворота, «накрывает» их;
3. «inlay- onlay» - комбинация первых двух способов;
4. «sublay» – синтетический протез фиксируется по краю внутренней
поверхности тканей, образующих грыжевые ворота, «покрывает» их изнутри;
Если имплантат используется только для укрепления зоны пластики,
проведенной традиционными способами местными тканями, то вне
зависимости от места расположения протеза, такие способы следует отнести к
натяжным.
Способ, при котором имплантат вшивается в края грыжевых ворот при
расположении его «inlay», «onlay», «inlay-onlay», относится к ненатяжным.
Симультанные оперативные вмешательства
Симультанные оперативные вмешательства являются сейчас “модной”
современной тенденцией в хирургии, целесообразность их выполнения
практически не оспаривается [3,5].
Симультанная или сочетанная операция – это хирургическое
вмешательство, выполняемое одновременно на двух и более органах брюшной
полости по поводу разных, не связанных между собой, заболеваний к которым
относятся и параклостомические грыжи. Преимуществами симультанных
операций являются: одновременное излечение 2-3 хирургических заболеваний,
исключение повторного обследования, предоперационной подготовки, наркоза
и др.
С 2003 года в хирургическом отделении №2 Приморской краевой
клинической больницы №1 выполнено 23 симультанных операций. Возраст
больных колебался от 45 до 69 лет. Из них мужчин было 6 (26%), женщин – 17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
123
(74%). Размеры грыжевого выпячивания варьировали от 15 до 30см (рис.60).
Двадцать один больной ранее были оперированы по поводу рака прямой кишки
и прошли стационарную многокурсовую химио- и лучевую терапии. Двое, в
прошлом, были оперированы в экстренном порядке по причине ножевого
ранения брюшной полости, с выведением двуствольной превентивной
колостомы. Двадцати пациентам выполнена операция ушивания колостомы и
закрытия грыжевых ворот полипропиленовой сеткой “PROLENE” Onlay-
способом без натяжения; троим больным проведена операция закрытия
грыжевых ворот местными тканями с применением полипропиленовой сетки
“PROLENE” Onlay-способом, с реконструкцией колостомы вне имплантата.
Симультанная операция проводилась совместно с хирургами
проктологами. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом
(длительностью 1,5 – 2,5 часа). В 20 случаях выполнена герниопластика с
одномоментным закрытием колостомы. В первую очередь закрывали
колостому внебрюшинно. Далее повторно санировали операционную рану и
переходили непосредственно к герниопластике. Реконструкцию передней
брюшной стенки выполняли без натяжения с использованием
полипропиленовой сетки “PROLENE” в связи с истончением анатомических
структур и большого грыжевого дефекта. Моделирование имплантата
проводили интраоперационно в соответствии с размерами дефекта в мягких
тканях и прибавкой 5см сетки на каждую сторону. Сетку фиксировали к
окружающим тканям узловым швом по периметру, стежками через 1 – 1,5см
полипропиленовой ниткой. Подкожную клетчатку подшивали к эндопротезу,
чтобы уменьшить полость над ним, и оставляли дренажи по Родену на 3 – 5
суток.
В трех случаях герниопластика проведена с реконструкцией колостомы.
Операция была разделена на этапы: на 1 – этапе колостома ушита, брюшная
стенка над ней санирована. Вторым этапом производилась срединная
лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Содержимым грыжевого
мешка были петли тонкой кишки и большой сальник, последние с
техническими трудностями выделялись из грыжевого мешка со стороны
брюшной полости и перемещались в брюшную полость. Практически только
после этого можно было закончить мобилизацию колостомы. Грыжевой мешок
резецировали, выполняли герниопластику местными тканями, поверх швов
фиксировали по периметру сетку “PROLENE”, стежками через 1 – 1,5см
полипропиленовой ниткой. Кожный лоскут над протезом ушивали, в
подкожную клетчатку устанавливали дренажи по Родену на 3 – 5 суток.
На 3 – этапе двуствольная колостома переведена в одноствольную.
Показанием к переводу послужило: первое – наличие протяженной
постлучевой стриктуры прямой кишки и анального канала.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
124
Рис. 60. Больная Д. 69 лет с большой параколостомической грыжей.
Второе – укороченная петля сигмовидной кишки. Третьим моментом
являлось свидение риска гнойно септических осложнений до минимума.
Проксимальная культя выведена параректально в левом подреберье, вне сетки.
Передняя брюшная стенка послойно восстановлена (рис.61).
Рис. 61. Больная Н. 63г, через восемь лет после герниопластики местными тканями с
применением полипропиленовой сеткой Onlay-способом, с реконструкцией колостомы вне
имплантата.
Послеоперационный койко-день в среднем составил 11,5 суток. В
послеоперационном периоде у 22 пациентов раны зажили первичным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
125
натяжением. У одной больной с реконструкцией колостомы была серома,
которую раскрыли в нижнем углу послеоперационной раны. При изучении
результатов выполненных в срок от 6 месяцев до 9 лет рецидивов ПВГ не
отмечено.
Ведение послеоперационного периода. Послеоперационный период у
данных больных имеет свои особенности, обусловленные клиникой
заболевания и характером оперативного вмешательства. Высокая частота
сочетания ПВГ с выраженными формами ожирения, распространенным
спаечным процессом, нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
нарушение функции кишок предопределяют осложнения в послеоперационный
период.
Лечение в послеоперационный период должно быть направлено на
предупреждение сердечно-легочных расстройств, повышения внутрибрюшного
давления, пареза кишок, тромбоэмболических осложнений и нагноений в
области раны.
У больных с малыми и средними размерами грыж особое значение в
послеоперационный период имеет их ранняя активизация. Первая перевязка на
месте. Через сутки больному надевается бандаж и разрешается вставать с
постели.
Больным с большими и гигантскими грыжами в послеоперационный
период необходимы более значительные мероприятия. Таких больных после
операции необходимо переводить в отделение интенсивной терапии.
Физические нагрузки увеличиваются с учетом индивидуальной
переносимости. С целью профилактики нарушений функции легких проводят в
палате интенсивной терапии постепенный и плавный выход из наркоза в
течение 6-12 часов. Дыхательная гимнастика, активный постельный режим 1-2
суток.
Обезболивание. В первые сутки в отделении ОРИТ наркотические
анальгетики (морфин), в последующие дни нестероидные анальгетики
(кетонал). Для профилактики стресс-язв (квамател).
Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой
системы, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови
проводится коррекция водно-электролитных нарушений назначаются
капельницы с (К, Mg), гидротация 1-3 л жидкости в зависимости от массы тела.
Профилактика повышения внутрибрюшного давления заключается в
предупреждении и борьбе с парезом кишок, интраоперационно в брыжейку
вводим новокаин 0,25% - 100 мл. ГБО ежедневно в течение 3-5 дней.
Учитывая опасность тромбоэмболических осложнений. Для
профилактики все больные получали антибиотики и антикоагулянты (клексан,
фраксипарин) в день операции и последующие 3-5 дней. При наличии
варикозной болезни пациентов оперировали в эластичных бинтах.
Корригирующая терапия у больных с сахарным диабетом начинает
проводиться до операции, после операции пациентов переводят на простой
инсулин с контролем сахара и при необходимости его коррекции каждые 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
126
часа в палате интенсивной терапии. После того как больной начинает питаться
по диете №9, переводят его на ранее подобранную терапию.
Профилактика осложнений со стороны раны заключается в санации
очагов инфекции до операции. Цефалоспорины (Такс-о-бид 1гр) за 2 часа до
операции и ежедневно 5 – дней после.
После выписки больных из стационара показано ношение бандажа в
течение 4-6 месяцев, ограничение физических нагрузок сроком на год.
Как предотвратить появление параколостомической грыжи?
Необходимо держать вес в норме после операции, и избегать поднятия
тяжести. Так же стому должен делать квалифицированный хирург, специалист
по операциям на толстой кишке.
Список литературы:
1. Григорюк А.А., Ковалев В.А., Красников Ю.А. Хирургическое
лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж //
Тихоокеанский медицинский журнал 2008. №4. С. 64 – 66.
2. Григорюк А.А. Структура апоневроза передней брюшной стенки
человека в норме и при патологии // Вестник новых медицинских технологий
2011.Т. XVIII. №2. С.104-106.
3. Григорюк А.А., Ковалев В.А. Симультанные операции при патологии
передней брюшной стенки // Тихоокеанский медицинский журнал 2011. №3. С.
91 – 92
4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика. 2002. 148с.
5. Еропкин П.В., Царьков П.В., Рыбаков Е.Г., Калашников В.Н.,
Пересада И.В. Хирургическое лечение параколостомических грыж и пролапсов
// Хирургия 2000. №1. С.15-18
6. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в
хирургии органов брюшной полости. Симферополь: КГМУ 2000. 688с.
7. Магдиев Т.Ш., Северинко Н.В. Сочетанные операции в
абдоминальной хирургии // Хирургия 1999. № 6. С. 54—55.
8. Основы колопроктологии. / Под ред. Академика РАМН, проф.
Воробьева Г.И.. Ростов н/Д: изд-во «Феникс». 2001. 416с.
9. Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение
синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике
(обзор) // Эндоскопическая хирургия 1999. № 4. С. 45–47.
10. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.-2-е изд.,
перераб. и доп.М.: Медицина. 1990. 272с.
11. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя
эволюция // Герниология 2004. №2. С. 45-52.
12. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж //Хирургия 2000. №1. С. 11 – 14
13. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. и др. Брюшные Грыжи.
К.: Здоровья 1995. 264с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
127
14. Stelzner S. Repair of paracolostomy hernias with a prosthetic mesh in /£
the intraperitoneal onlay position: modified Siigar-baker technique /S. Stelzner, G.
Hellmich, K. Ludwig // Dis. Colon Rectum. 2004. V. 47 (2). P. 185-191.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
128
Глава 7. Проблемные вопросы и новые технологии в лечении
осложненного геморроя
Ищенко В.Н., Стужин С.А., Краснобаев А.Е.
Геморрой – одно из самых распространенных страданий человека,
известное с древних времен. Хотя напрямую угрозу жизни это заболевание
представляет крайне редко, оно является значительной социальной проблемой,
поскольку кровотечения и частые обострения резко снижают качество жизни
пациентов, нередко приводя к временной утрате трудоспособности [19].
Дать точное определение термина «геморрой» достаточно сложно.
Наиболее правильное, на наш взгляд, в своей монографии А.С. Логинов и А. И.
Парфенов (2000) предлагают следующее определение: геморрой - это
гипертрофия кавернозных тел прямокишечного сплетения прямой кишки.
Фиброваскулярные подушечки (или геморроидальные узлы) являются
нормальной анатомической структурой расположенной в анальном канале и,
как полагают, играют роль в удержании содержимого прямой кишки. При
кашле, чихании, физическом напряжении геморроидальные узлы наполняются
кровью и сохраняют анальный канал в закрытом состоянии предотвращая
подтекание содержимого в условиях повышенного внутрибрюшного давления.
Их опустошение увеличивает просвет анального канала, облегчая дефекацию
[15].
Необходимо помнить, что геморроидальные узлы являются нормальной атомической
структурой и их неправильное удаление может вызвать различную степень инконтиненции.
Распространенность геморроя достигает 130-145 случаев на 1000
взрослого населения вне зависимости от пола, а среди заболеваний прямой
кишки и заднего прохода составляет около 40% [19]. Геморроидальная болезнь
наиболее часто поражает лиц среднего возраста, хотя встречается и в раннем
детском, и старческом возрасте [2, 3]. Геморрой – полностью излечимое
заболевание. В лечении пациентов с геморроем следует выделить три
основных направления – консервативная терапия, амбулаторные
малоинвазивные и хирургические методы.
Пациенты с неосложненной формой геморроя при своевременном
обращении подлежат консервативной терапии.
Главными принципами консервативного лечения геморроя являются:
- Нормализация стула – употребление жидкости и клетчатки;
- Изменение режима труда и отдыха – лучше лежать или ходить, чем
стоять и сидеть;
- Водная гигиена после стула – прохладный душ;
- Прием венотоников – препараты группы диосмина;
- Лечение местными лекарственными формами – свечи и мази.
Оперативному лечению подлежат осложненные формы геморроя, к
которым относятся:
- Выпадение геморроидальных узлов;
- Систематические кровотечения из геморроидальных узлов;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
129
- Регулярные воспаления, плохо купируемые консервативно;
- Тромбоз геморроидальных узлов.
В настоящее время известно множество хирургических методик лечения
осложненных форм данного заболевания, что говорит о несовершенстве
каждой из предложенных технологий лечения. Основным из их считается
классическая - операция иссечения геморроидальных узлов по Миллигану–
Моргану в «открытом» и «закрытом» вариантах. При «закрытом» варианте
после иссечения геморроидальных узлов и перевязкой сосудистой ножки,
выполняется восстановление слизистой оболочки анального канала узловыми
или непрерывными кетгутовыми швами. При открытом - слизистая оболочка
не восстанавливается. Гемостаз достигается за счет электрокоагуляции [4].
В России наибольшее распространение получила геморроидэктомия по
типу операции Миллигана - Моргана Благодарный Л.A. (1999).
Дополнительно к классическому методу хирургического лечения
геморроя в последнее время получили широкое распространение, так
называемые малоинвазивные хирургические технологии [8,10,13].
- Лигирование геморроидальных узлов
- Инфракрасная коагуляция
- Склеротерапия
- Криодеструкция
- Трансанальная геморроидальная дезартеризация (THD) или другое
название метода HAL (Hemorrhoids Artery Ligation)
- Операция Лонго
Преимущества малоинвазивных методов очевидны – они
высокоэффективны, не сопровождаются выраженными болевыми
ощущениями, достаточно комфортны для пациента, не нарушают привычный
образ жизни и практически не ограничивают трудоспособности. Необходимо
помнить, что малоинвазивные методы могут применяться только для
устранения внутренних геморроидальных узлов [2, 8, 9].
В большинстве стран Америки и Европы классическую
геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а
у остальных применяют малоинвазивные способы лечения. В то же время в
России наиболее распространенным способом лечения является
геморроидэктомия по Миллигану–Моргану, выполняемая у 75% пациентов, а
малоинвазивные способы применяют лишь у 3% [6].
Возникают закономерные вопросы:
- Почему не выполнять всем больным классическую или
малоинвазивную геморроидэктомию?
- Существуют ли объективные критерии для выбора наиболее
оптимальной операции для каждого индивидуума?
- Какая из предложенных методик отвечает современным требованиям?
При ответе на данные вопросы, мы руководствуемся, в первую очередь
собственным, более чем 20 летним опытом работы, с пациентами данного
профиля. В опубликованных диссертационных работах Благодарного Л.А.,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
130
Миндаева Ш.Т., Судакова В.А. и других авторов, мы нашли, в основном,
субъективные критерии. Кроме того практические рекомендации основаны на
анализе ближайшего послеоперационного периода и болевого синдрома.
Классическая «закрытая» геморроидэктомия полностью избавляет
больного от основного заболевания, крайне редко дает рецидивы. Основными
недостатками данной операции являются выраженный болевой синдром в
ближайшем послеоперационном периоде, что пугает больных и многих
заставляет отказываться от оперативного пособия. Кроме того у ряда больных
наблюдаются осложнения в виде кратковременной задержке мочеиспускания
(за счет послеоперационного отека и сдавления уретры), подкожно-
подслизистые парапроктиты, формирования свищевых ходов, воспалительных
культитов, длительный период восстановления и т.д.
Классическая «открытая» геморроидэктомия так же полностью избавляет
больного от заболевания, дает значительно мене выраженный болевой синдром
после операции. Такие осложнения, как формирование свищевых ходом или
культитов, маловозможны даже теоретически. Негативными моментами ее
являются кровотечения (нередко интенсивные) в ближайшем
послеоперационном периоде и формирование стриктур анального канала.
Объясняются они отторжением тромба из основного непрошитого и
неперевязанного сосуда и вторичным заживлением неушитых
послеоперационных ран.
Все вышеизложенное и заставляет хирургов искать другие способы
оперативного, желательно такого же эффективного, малозатратного и
малоинвазивного лечения геморроидальных узлов. Для ответа на два
оставшихся вопроса о объективных критериях и выборе наиболее оптимальной
методики оперирования, мы сначала остановимся на описании наиболее
распространенных предложенных способах [20].
Классификация их по характеру воздействия на геморроидальные узлы:
Методы механического воздействия:
Лигирование латексными кольцами;
Методы термического воздействия:
Инфракрасная фотокоагуляция;
Криодеструкция;
Лазерная коагуляция;
Биполярная электрокоагуляция;
Коагуляция постоянным током (аппараты «Ultroid» и «Геморон»).
Методы химического воздействия:
Инъекционная склеротерапия.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Наиболее широкое распространение у колопроктологов получило
лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. По данным ряда
авторов хорошие результаты лечения получены у 81-87% пациентов (Роеп
А.С., Felt-Bersma R.J., 2000; Perrulo A. et al., 2000) [23] Методика лигирования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана