Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
вышеописанной методике) формируется циркулярный анастомоз (рис. 24).
Таким образом, описывается формирование J- резервуарного анастомоза, при
котором необходим комплект из 3-х сшивающих аппаратов (рис. 25).
Рис. 24. Схема формирования циркулярного анастомоза при формировании
искусственного J-резервуара. 1 – ушитая наглухо сшивающим аппаратом культя прямой
кишки. 2 - пуборектальная мышца. 3 – J-образный резервуар, сформированный линейным
степлером из низведенной сигмовидной кишки.
Рис. 25. Схематическое изображение хирургических сшивающих аппаратов и этапов
их применения.
При этом функцей сшивающего аппарата TLH является ушивание
наглухо дистального отдела прямой кишки; функцией линейного аппарата ТА -
формирование резервуарного анастомоза; функцией циркулярного аппарата
СЕЕА – формирование циркулярного анастомоза между резервуаром и
дистальным отделом прямой кишки.
Пытаясь найти ответы на возникающие по ходу накопления
практического опыта два основных вопроса: каким должен быть размер
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
искусственного резервуара и из какой части толстой кишки удобнее его
формировать, мы ориентируемся на данные литературы. Учитывая, что с
течением времени искусственные резервуары дилятируются, наиболее часто
авторы публикаций указывают размер от 5 до 7см. Hida et al первыми доказали,
что меньший по размеру резервуар функционировал более эффективно. Эта же
группа авторов сообщает, что по прошествии одного года ни один из
пациентов не жаловался на трудности с опорожнением кишечника.
Большинство хирургов используют для этого сигмовидную кишку.
Некоторые хирурги предпочитают формировать резервуарные анастомозы из
нисходящего отдела толстой кишки . Техника формирования резервуаров при
этом практически не меняется. При необходимости удаления всей толстой
кишки, аналогичная хирургическая техника сохраняется для подвздошного
отдела тонкой кишки. Таким образом, не вызывает сомнения, что J- резервуар
улучшает функциональный результат, значительно сокращая необходимость
приема анти-диарейных препаратов. Но является ли это преимуществом перед
прямым анастомозом в долгосрочном плане? Известно, что после
формирования прямого анастомоза дисфункция кишечника улучшается со
временем. Возможно, это является результатом восстановления неоректальной
пропускной способности, так же как функции анального сфинктера и ректо-
анальных рефлексов, тогда как, некоторые исследования говорят о том, что
через два года после операции 25-50 % больных наблюдают трудности с
опорожнением кишечника в случае формирования резервуарных анастомозов.
И совсем неизвестно количество больных, имеющих сходные проблемы через
пять-десять лет после наложения резервуарных анастомозов. Мы думаем, что
до тех пор, пока не будет проведено большое статистическое сравнительное
исследование, целесообразнее формировать прямые колоректальные
анастомозы после низких резекций прямой кишки для большей группы
больных. И только группе больных с ограниченным прогнозом жизни
(четвертая стадия рака прямой кишки) или группе больных, которым
резецируется прямая кишка вместе с большей частью толстой кишки, показано
формирование резервуарных соустий. В качестве клинического примера
считаем целесообразным представить следующий случай.
Больной Д.- 36 лет поступил в клинику с диагнозом: Рак прямой кишки
Т
1
М
0
N
0
(первая стадия), состояние после операции типа Гартмана по поводу
осложненной непроходимостью бластомы толстой кишки (Т
3
N
0
М
0
) на фоне
диффузного семейного полипоза (восемь месяцев назад). Гистологическая
верификация опухоли: высокодифференцированная аденокарцинома. Нижний
край опухоли располагается на 5см. от края ануса.
Поскольку у больного сомнительный прогноз для выздоровления и уже
удалена большая часть толстой кишки, было принято решение выполнить
операцию передней резекции прямой кишки с формированием резервуара по
описанной выше хирургической технике. 12.02.01 выполнена операция № 89
ультранизкая резекция прямой киши с формированием J-образного резервуара.
Послеоперационный период без осложнений. Выписан домой через три недели
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
после операции в удовлетворительном состоянии.
Необходимо подчеркнуть, что мы применяем зарубежные степлеры в
связи с их надежностью и широким маркетингом американских компаний в
России.
Хирургическая техника оперирования еще более упростилась при
использовании на стадиях лапаротомии, мобилизации и формирования
анастомоза высокоэнергетических электрических генераторов (электроножа) и
разработанного автором диссертации инструмента-мобилизатора. Из
различных моделей электрических генераторов мы предпочитаем аппарат
марки - Valleylab Force FX with instant response technology, при помощи
которого практически бескровно выполняется как лапаротомия, так и
мобилизация прямой и ободочной кишки.
Мобилизация передней полуокружности и забрюшинных отделов прямой
кишки проводится гораздо легче с применением мобилизатора,
представляющего собой удлиненный печеночный крючок, загнутый у
окончания и широкий у основания (рис. 26). Загнутым концом удобно не
только отводить и осматривать ткани, но и, манипулируя в комбинации с
электроножом, выделять забрюшинные отделы прямой кишки. Расширенная
часть у основания этого инструмента препятствует попаданию мочевого
пузыря или других подвижных органов в рабочую зону операции. Таким
образом, инструмент из пассивного печеночного крючка, служащего для
отведения тканей, превращается в активный инструмент для мобилизации
дистальных отделов прямой кишки.
Таким образом, резекции прямой кишки возможны при помощи ручного
и механического шва, в том числе формировании резервуаров. Выполнение
низких и ультранизких резекции прямой кишки практически возможно только
при использовании хирургических сшивающих аппаратов (можно считать, что
альтернативы в настоящий момент им нет). Сформировать анастомоз ручным
швом на низком расстоянии от края ануса технически сложно, выполнение
брюшно-анальной резекции с низведением не физиологично и чревато
различными осложнениями. Экстирпация прямой кишки пожизненно
инвалидизирует больного. Наиболее оптимальной хирургической техникой при
низких резекциях толстой кишки на этапе мобилизации является техника с
использованием электрического ножа стандарта IR и разработанного
мобилизатора. На этапе формирования концевых анастомозов целесообразно
использование американских одноразовых циркулярных сшивающих
аппаратов в комбинации с линейным (ТА\ТЛН). При формировании
искусственных резервуаров эффективно дополнительное применение
линейных степлеров типа ТСТ или НЖКА.
Ошибки и опасности при использовании хирургических сшивающих
аппаратов при низких резекциях толстой кишки
В настоящее время все большее количество хирургов предпочитают
использовать хирургические сшивающие аппараты при низких резекциях
прямой кишки. Но имеется и немалый ряд других хирургов, предпочитающий
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
при низких резекциях прямой кишки ручной шов. Последние аргументируют
свои позиции аналогичным процентом несостоятельности анастомозов и
высокой стоимостью операции с использованием сшивающих аппаратов по
сравнению со стоимостью оперативного лечения при помощи ручного шва. На
наш взгляд подобная позиция хирургов, предпочитающих ручной шов,
необоснована по следующим причинам.
Рис. 26. Инструмент для мобилизации дистальных отделов прямой кишки
(мобилизатор - 1).
Во-первых, с использованием ручного шва могут быть выполнены не все
виды низких резекций прямой кишки. И для этого нами разработана
собственная классификационная схема передних резекций прямой кишки, из
которой видно, что данные операции нуждаются в градации. Так, резекция
прямой кишки с формированием циркулярного анастомоза ручным швом на
15см от края ануса не представляет трудности для квалифицированного
хирурга, а на 3см практически невозможна.
Во-вторых, при использовании хирургических сшивающих аппаратов
значительно упрощается техника оперирования, что делает ее доступным
широкому кругу хирургов. С использованием ручного шва аналогичные
результаты доступны лишь высококвалифицированным специалистам.
В-третьих, до настоящего времени большое количество практикующих
хирургов не имеют достаточного опыта работы со сшивающими аппаратами и
допускают ряд ошибок, дискредитирующих их положительные свойства.
И, наконец, в четвертых, использование сшивающих аппаратов выгодно
не только пациенту и хирургу, а еще большому кругу лиц и учреждений,
связанных с их использованием (операционному персоналу, анестезиологам,
администрации клиник, государству в целом).
Обладая определенным опытом работы с хирургическими сшивающими
аппаратами при низких резекциях толстой кишки (с 1988 года), нам бы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
хотелось остановиться на общих преимуществах пременения их в
колоректальной хирургии, а затем на наиболее распространенных ошибках и
опасностях при работе со сшивающими аппаратами.
Преимущества хирургических сшивающих аппаратов [35]:
1. Для пациента:
- меньшая травматизация тканей и профилактика тромбоэмболических
осложнений;
- уменьшение опасности контаминации и инфицирования;
- уменьшение кровопотери;
- более быстрое и качественное заживление;
- уменьшение операционного времени под наркозом;
- более быстрый переход на нормальное питание;
- более быстрое выздоровление.
2. Для хирурга:
- сокращение операционного времени (до 60%);
- возможность выполнения большего количества операций в день;
- облегчение выполнения оперативного вмешательства;
- улучшение послеоперационных результатов лечения;
- возможность выполнения функционально более выгодных
сфинктеросохраняющих операций;
- более раннее повышение профессионального мастерства.
3. Для медсестры и анестезиолога:
- использование меньшего количества инструментов и лекарств;
- проще послеоперационная уборка и стерилизация инструментария,
сборка инструментов и уход за ними (одноразовые наборы);
- сокращение операционного времени.
4. Для медицинского учреждения:
- увеличение пропускной способности клиники;
- сокращение койко-дня;
- более рациональное использование операционных;
- экономия на стерилизации;
- экономия на средствах для наркоза, кровезаменителях, лекарственных
препаратах.
5. Для государства и общества:
- уменьшение времени, нетрудоспособности пациентов;
- более быстрое возвращение пациентов к трудовой деятельности;
- профилактика инвалидизации пациентов (пациент после
сформированной постоянной стомы является инвалидом второй группы).
Какие же основные ошибки допускаются хирургами при работе со
сшивающими аппаратами?
На наш взгляд все ошибки и опасности при работе со сшивающими
аппаратами можно разделить на четыре основных группы:
- ошибки, связанные с мобилизацией проксимального и дистального
отдела кишечника для формирования механического шва;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
- ошибки при выборе сшивающего аппарата для формирования
анастомоза;
- технические ошибки при использовании сшивающих аппаратов;
- хирургические ошибки при выборе вида оперативного лечения
больных.
Ошибки, связанные с мобилизацией проксимального и дистального
отделов толстой кишки.
При выполении передних резекций прямой кишки с использованием
сшивающих аппаратов, хирурги, имеющие небольшой опыт работы с ними,
позволяют себе формировать анастомоз с натяжением. Под натяжением мы
подразумеваем не явное натяжение кишечной трубки в области формирования
анастомоза, а именно сомнительное, которое несколько отличается при ручном
и механическом способе сшивания тканей. При использовании сшивающих
аппаратов, действительно кажется, что тканей кишечника достаточно для
формирования свободно лежащего соустья. При ручном шве, необходимость
наложения второго ряда швов, заставляет хирурга выполнить дополнительную
мобилизацию (иначе натяжение будет слишком явным с высоким риском
несостоятельности анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде).
При аппаратном шве сам процесс формирования соустья очень быстрый (около
2-3 минут), небольшой опыт работы с сшивающими аппаратами, даже
квалифицированных хирургов, ставит под сомнение необходимость
дополнительной мобилизации кишечника и удлинения операции за этот счет.
Данные литературы, свидетельствующие о более высокой прочности
механического шва, подталкивают хирурга к завершению операции с
сомнительно свободнолежащим анастомозом. Именно не явное натяжения
соустья, а сомнительное явились причиной несостоятельности анастомоза у
автора в период освоения этой хирургической техники. Данное осложнение
удалось купировать консервативным способом лечения и больной
благополучно выписался из стационара. Но этот случай на всю оставшуюся
практическую деятельность сформировал правило: любое сомнение в
натяжении кишки в области соустья требует хирургической доработки (чаще
мобилизации приводящего отдела). Каким бы не был усталым хирург и как бы
не тяжел был данный этап - его необходимо выполнить. Естественно лучше его
выполнить до момента формирования анастомоза, когда легче манипулировать
кишечной трубкой не связанной соустьем. Именно поэтому в английской
хирургии большинство хирургов придерживаются следующего правила: во
всех случаях выполнения низких резекций прямой кишки необходимо
выполнить мобилизацию селезеночного отдела толстой кишки. Именно
поэтому хирурги американской клиники Кливленда предпочитают
дугообразный параректальный лапаротомный разрез нижне- и
среднесрединному. Они считают, что из дугообразного разреза легче
выполнить низкую переднюю резекцию с мобилизацией селезеночного изгиба.
Другой ошибкой, связанной с этапом мобилизации, является
необходимость сохранить адекватное кровоснабжение анастомозируемых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47
участков при соблюдении принципа онкологического радикализма. Хирурги,
имеющие недостаточный опыт применения низких резекций толстой кишки
при помощи хирургических аппаратов, чаще всего оставляют большую
мобилизованную часть дистального отдела прямой кишки. Нередко
кровоснабжение в этом участке недостаточно для адекватного заживления
тканей, что также приводит к несостоятельности соустья. Мы говорим не о
явном нарушении кровоснабжения, а о недостаточном или сомнительном.
Имея недостаточный клинический опыт в данной области, выполнить
онкологически обоснованную мезоректумэктомию единым блоком в
зависимости от модели и диаметра сшивающего аппарата достаточно сложно,
особенно при формировании искусственной ампулы прямой кишки. Помочь
при этом могут следующие правила:
- достаточно широкая мезоректумэктомия;
- в выполнимых случаях, отступление от нижнего края опухоли не менее
4-5см.;
- в случаях низкого расположения опухоли – отступление от нижней ее
границы не менее 2см;
- во всех случаях мобилизованная зона для формирования циркулярного
колоректального анастомоза не должна превышать 2см.;
- в случае любых сомнений в радикализме операции – выполнение
экстирпации прямой кишки, то есть индивидуальный подход к каждому больному.
Следующая, наиболее часто встречаемая группа ошибок, связанна с
неправильным выбором сшивающих аппаратов для формирования
колоректального анастомоза. В настоящее время компания Tyco (лидер
производства и продаж сшивающих аппаратов – 75% мирового выпуска)
производит следующие виды хирургической техники.
Аппараты для формирования круговых анастомозов:
- одноразовые (пластиковые) круговые сшивающие аппараты Premium
Plus СЕЕА
- многоразовые (стальные) круговые сшивающие аппараты Stainless Steel
Reusable ЕЕА
Диаметр поверхности головок обоих типов аппаратов разделяется на 4
группы:
- с рабочим диаметром 21мм;
- с рабочим диаметром 25мм;
- с рабочим диаметром 28мм.;
- с рабочим диаметром 31мм.
Основные отличия от других сшивающих аппаратов следующие:
- на 5см длиннее ранее выпускавшихся аппаратов;
- после наложения анастомоза, головка аппарата автоматически
разворачивается вертикально, что облегчает ее извлечение;
- изогнутая, «анатомическая», форма аппарата позволяет наложить
анастомоз гораздо ниже в малом тазу, чем это возможно без применения
сшивающего аппарата или с помощью прямого аппарата ЕЕА;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
- накладывает двойной ряд скрепок, расположенных в шахматном
порядке, тем самым формируя очень надежный механический шов;
- форма скрепки (в виде буквы «В») обеспечивает прекрасный гемостаз и
питание тканей, что позволяет не перитонизировать линию механического шва.
Кроме этого все виды указанных сшивающих аппаратов имеют цветовую
маркировку головки аппарата (синюю, зеленую, белую).
Синий цвет головки аппарата означает, что этот аппарат предназначен
для тканей нормальной толщины (например, кишка, желудок, долевой бронх).
Высота скрепок при этом составляет: незакрытой – 3,5мм; закрытой – 1,5мм.
Зеленый цвет головки сшивающего аппарата означает, что аппарат
предназначен для более плотной ткани (например, главный бронх, привратник,
поджелудочная железа, ткани кишечника с перифокальным воспалением).
Высота скрепок при этом составляет: незакрытой - 4,8мм; закрытой – 2,0мм;
диаметр – 0,3мм.
Белый цвет головки аппарата означает, что он предназначен для закрытия
крупных сосудов (легочных, почечных и т. д.). Высота скрепки при этом
составляет: незакрытой – 2,5мм; закрытой – 1мм; диаметр- 0,21мм.
Легко себе представить, что случай неправильного выбора сшивающего
аппарата может привести к несостоятельности соустья, уменьшению диаметра
анастомоза с развитием функциональных дисфункций. Например, вместо
выбора аппарата с зеленым цветом головки для плотных тканей, применяется
аппарат с синей головкой для нормальных тканей в случае формирования
соустья на фоне утолщенных перифокальным воспалением тканей кишки. Риск
несостоятельности анастомоза будет, несомненно, большим. Использование
аппаратов с малым диаметром головки при широкой культе прямой кишки,
может вызвать явления частичной кишечной непроходимости и другие
функциональные расстройства. Вышеприведенные ситуации весьма вероятны в
стационарах Приморского края и, думается, во многих других регионах
России. Происходит это по следующим причинам:
- нередко хирург до момента формирования соустья не имеет
представления какой хирургический сшивающий аппарат применить лучше
конкретному больному. Это нормальное явление в колоректальной хирургии и
решение должно приниматься исходя из многих факторов (диаметр
приводящего и отводящего отделов, наличие воспалительных явлений кишки и
зоны анастомозирования, толщина стенки кишки в области соустья и т.д.)
интраоперационно;
- система поставок сшивающих аппаратов в России налажена так, что сам
пациент или страховая компания доставляют сшивающий аппарат за несколько
дней до операции согласно ориентировочной заявки хирурга. В случае
изменения интраоперационной ситуации (к примеру неожиданно малый
диаметр кишок для анастомозирования) хирург вынужден пытаться
использовать заказанный аппарат, а не оптимальный для конкретного
больного. За рубежом, за счет централизованных поставок с гибкими
вариантами расчета, непосредственно в операционной хранятся все типы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
сшивающих аппаратов и хирургу остается лишь назвать оптимальную модель;
- малая информированность врачей-хирургов и организаторов
здравоохранения о быстро внедряющихся новых моделях аппаратов, их
возможностях и недостатках, как теоретического, так и практического плана.
Следующая группа ошибок неправильного использования сшивающих
аппаратов так же напрямую связана с недостатком практического опыта, даже
при наличии теоретически удовлетворительных знаний. Подобная группа
ошибок, в основном, встречается при закрытых способах формирования
соустья (иногда их называют формирование соустья с двойным прошиванием).
В указанных случаях дистальная часть прямой кишки ушивается наглухо
степлерами типа ТА (30, 55, 90) или ротикулятором (Ротикулятор 30, 55) с
последующей перфорацией специальным съемным стилетом и формированием
циркулярного соустья. При ушивании культи прямой кишки указанными
степлерами, зачастую хирурги забывают, что шьющая часть этих степлеров
(прошивающая скобками) расплющенную и за счет этого широкую культю,
немного меньше бранш аппарата с обеих его сторон. Именно в этих местах
зачастую остаются непрошитые участки кишки, что, нередко, трактуется, как
несостоятельность анастомоза. Очень редко прошивающая часть аппарата
совпадает с шириной кишки (компанией выпускается всего три вида с
прошивающей частью в 30мм, 55мм и 90мм) и поэтому опытные хирурги
применяют принцип «пришпоривания» прошивающей кишки при котором края
ушиваемой кишки не выходят за пределы шьющей части аппарата.
Другим видов ошибок данной группы, является стремление выполнить
ушивание культи только одним степлером. У мужчин, имеющих узкий длинный
малый таз подобная манипуляция нередко весьма затруднительна или даже
невозможна за счет того, что трудно завести и наложить степлер в нужном месте
узкого пространстве малого таза. В подобных случаях предложены способы
заведения бранш аппарата на резиновых трубках сверху. Мы не применяем
данный прием, поскольку он способствует диссеминации раковых клеток сверху
вниз, а так же и в данном случае не всегда возможно расположить бранши
степлера перпендикулярно ушиваемой кишке. Линия ушивания и резекции
проходит под острым углом, что в последующем требует перфорирования и
расположения головки циркулярного аппарата под соответствующим
перпендикуляром. Рассчитать нужный угол практически невозможно, что так же
повышает шанс развития несостоятельности соустья. В подобных случаях лучше
применять два сшивающих аппарата с размером бранш 30мм. Каждый из этих
аппаратов полностью не перекрывает просвет кишки, но два их (мы используем
один с последующей заменой кассеты) расположенные под углом в 45 градусов,
делает это свободно. Кроме того, степлерами с небольшими браншами гораздо
удобнее манипулировать в узком простарнстве. Дальнейший процесс
формирования циркулярного соустья не вызывает каких-либо технических
трудностей, поскольку перфорация с наложением анастомоза происходят под
удобным и более физиологичным углом.
Последняя группа ошибок при работе со сшивающими аппаратами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
связана с неправильным выбором способа хирургического лечения и скорее
должна трактоваться как тактическая. Данные виды ошибок можно разделить
на две группы. Ошибки, при формировании резервуарных соустий и ошибки,
связанные с онкологическим гиперрадикализмом. В первом случае, хирурги,
стремясь нивелировать функциональные проявления синдрома «низких
передних резекций», формируют резервуарные соустья. При этом
используются три вида степлеров (циркулярные, типа СЕЕА; Г-образные, типа
ТА и прямые, типа GIA) или комбинацию сшивающих аппаратов с ручным
швом. Накопленный на сегодняшний день опыт формирования подобных
резервуарных соустий недостаточен для выработки точных показаний к его
использованию. И, если в первые два года после операции, большинство
исследователей отмечают положительные стороны его применения, то в более
поздние сроки послеоперационного периода рядом хирургов стали
наблюдаться значительные трудности с опорожнением кишечника у подобных
больных. Причем явления хронических запоров не связаны напрямую с
размером искусственного резервуара, как думалось ранее. Поэтому, на наш
взгляд, следует достаточно осторожно относиться к формированию
резервуарных соустий до накопления статистически значимого клинического
опыта. Понимая преимущество резервуарных анастомозов, мы думаем, что на
сегодняшний день подобная операция показана лишь двум категориям
больных. Это больные с ограниченным прогнозом жизни (как правило,
онкологические больные с четвертой стадией заболевания) для которых очень
важно качество жизни именно в эти первые годы после операции. И группа
больных, которым резецируется большая часть толстой кишки и у которых
прогнозируется частый жидкий стул без резервуарных соустий.
Гиперрадикализм у ряда хирургов связан со значительным расширением
технических возможностей выполнить низкую и ультранизкую резекцию
прямой кишки с сохранением ее собственного замыкательного аппарата при
использовании хирургических сшивающих аппаратов. Хотелось бы
подчеркнуть, что существуют общеизвестные онкологические постулаты и, что
при малейшем сомнении в радикальности операции лучше выполнить брюшно-
промежностную экстирпацию прямой кишки. Хирургические аппараты не
являются панацеей оперативного лечения, как думают многие больные или
начинающие хирурги, а лишь облегчают выполнение операции, При грамотном
использовании, они снижают риск возникновения послеоперационных
осложнений и расширяют показания к сфинктеросохраняющим резекциям.
Мы считаем, что изобретение и использование хирургических
сшивающих аппаратов является революционным моментом не только при
низких резекциях толстой кишки, но и во всей хирургии в целом. Мы надеемся,
что анализ ошибок при применении сшивающих аппаратов позволит многим
хирургам избежать их, еще более улучшив тем самым, показатели лечения
такого трудного раздела, как колоректальная хирургия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана