Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
2.04.09 выполнена ректороманоскопия: опухоль на 14см от ануса,
циркулярно охватывающая просвет кишки и сужающая ее просвет до 0,5см.
После проведения консервативных мероприятий принято решение о
выполнении колоноскопии со стентированием как первом этапе
хирургического лечения. 2.04.09 при колоноскопии установлен металлический
стент для купирования явлений непроходимости, стент расправлен (рис. 57).
После постановки стента явления ОКН у больной купировались – обильный
стул и отхождение газов. Болевой синдром купировался. Диагноз: Рак
ректосигмоидного отдела толстой кишки T
4\
N
x
M
x
. Острая кишечная
непроходимость в ст. декомпенсации.
Рис. 57. Рентгенограмма после выполнения трансопухолевого стентирования. Виден
стент в проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки.
После купирования явлений непроходимости через 1 месяц выполнена
операция – передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза.
Резецированный участок кишки содержал установленный ранее стент (рис. 58).
Пациенты получали предоперационное лечение в минимальные сроки и в
минимальном для выполнения стентирования объеме. После проведения
предоперационной подготовки, пациентам проводилось трансопухолевое
стентирование по стандартной методике, как первый этап оперативного
лечения.
В 87 (85,3%) случаев ТОС было успешным и явления непроходимости
купировались.
Однако, в некоторых случаях, если опухоль локализовалась в правых
отделах толстой кишки, возникали технические трудности с постановкой
стента. У таких пациентов возникали осложнения в виде миграции 6 (5,8%) и
обтурации его - 9 (8.8%). Наличие подобного рода осложнений существенно не
влияло на активную хирургическую тактику у пациентов данной группы, им
также выполнялись операции с первичным анастомозом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
112
Рис. 58. Макропрепарат. Поперечный разрез опухоли прямой кишки через 1 мес.
после трансопухолевого стентирования.
У пациентов группы клинического сравнения процент стомирующих
операций составил 75,8%, в то время как у пациентов основной группы он
относительно низок и составляет 26,5%, что соответствует 27 случаям.
Выполнение стомирующих операций после трансопухолевого стентирования
связано с неудачной попыткой процедуры, а также с наличием у пациентов
перифокального воспаления, опухоли, локализующейся в правых отделах
толстого кишечника или распространяющейся на соседние органы и сосуды.
При этом у пациентов наблюдался ряд осложнений, связанных с выполнением
открытых стомирующих операции. У 3 (2,9%) пациентов развилась ранняя
спаечная кишечная непроходимость, в 2 (1,9%) случаях отмечалось нагноение
послеоперационной раны, у 1 (0,98%) больного – подкожная эвентрация и 1
(0,98%) - случай формирования кишечного свища. Все осложнения возникли в
раннем послеоперационном периоде.
На основе проанализированного материала, нами предлагается алгоритм
действий хирурга для лечения ОКН, который отображен на рисунке 59.
Современная тенденция подходов к оперативному лечению пациентов с
острой кишечной непроходимостью претерпевает значительные изменения в
связи с развитием новых технологий. Хирурги многих стран стараются выполнять
малотравматичные, малонвазивные, одномоментные операции с целью
минимизировать тяжесть операционной травмы и улучшить качество жизни
больного. Целесообразность выполнения такого рода операций у пациентов с
острой кишечной непроходимостью подтверждается собственным опытом.
Возникает естественный вопрос: почему получены столь разнящиеся
результаты у одной и той же категории больных при одной и той же
квалификации хирургического персонала. Объяснением может являеться
следующее: больные ГКС оперировались на фоне выраженной кишечной
непроходимости с развитием сердечно-сосудистой, дыхательной,
электролитной недостаточности. Это являлось вынужденной мерой для
купирования явлений непроходимости. У больных ОГ явления острой
кишечной непроходимости и всех видов недостаточности купированы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
113
стентированием. Фактически не операцией, а сложной инвазивной процедурой
с последующей выполнением операции в условиях компенсирования всех
видов недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, электролитной).
Рис. 59. Алгоритм лечебных мероприятий при ОКН обтурационного генеза.
Дополнения к методам диагностического поиска у пациентов с острой
кишечной непроходимостью опухолевого генеза позволяют получить
объективную картину состояния толстой кишки. Данное направление
исследования является перспективным, требует дальнейшего изучения и более
широкого внедрения в клиническую практику.
Список литературы:
1. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной
опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным
операционным риском. //Вестник хир. 1997. Т. 156. №1. С. 46 – 49.
2. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения
непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. // Вестник хир. 1998.
№6. С.34-39.
3. Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. Эволюция подходов к хирургическому
лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной
кишечной непроходимостью. // Рос. онкол. журнал. 2004. Т. 5. С. 4-7.
4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение
рака толстой кишки. // Рус. мед. журн. 1998. Т. 6 С. 1244-1256.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
114
5. Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки. //Врач.
1997. №10 С. 9-12.
6. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. Л: Медицина. 1970
7. Гринев М.В. Циторедуктивная хирургия как альтернатива
паллиативным операциям в онкологии (на модели лечения колоректального
рака IV стадии). // Вест. хирургии. 2002. Т. 6. С. 100-103
8. Гурина Л.И., Юдин С.В., Мелякова А.А. Организационные аспекты
системы скрининговых мероприятий онкологической патологии у мужчин. //
Тихоокеан. мед. журн. 2005. Т. 2. С. 74-77
9. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического
лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. //
Хирургия 2004. № 2. С. 4—7.
10. Жестов И.В. Арефлюксный илеотрансверзоанастомоз после
правосторонней гемиколэктомии. // Автореф. дис. канд. мед. наук, Томск. 1998. 24с.
11. Ищенко В.Н., Киселев А.Ю. Особенности хирургической тактики при
острой обтурационной кишечной непроходимости правой половины толстой
кишки. / Российская школа колоректальной хирургии. Материалы 3-ей
международной конференции 2010. С. 60.
12. Ищенко В.Н., Киселев А.Ю., Матюшкин И.И. Возможности
трансопухолевого стентирования при острой обтурационной кишечной
непроходимости. // Колопроктология 2012. №1 (39). С. 24-30
13. Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галямов А.Х. и др. Малоинвазивные
методы при диагностике и хирургическом лечении толстокишечной
непроходимости. // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград 2000. С. 180-181.
14. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Водолеев А.С.
Эндопротезирование верхних отделов пищеварительного тракта // Форум
медицинских консультаций. (12.10.2009).
15. Маскин С.С., Неделюк Я.В., Карсанов А.М. Диагностика, тактика и
хирургическое лечение опухолевой обтурационной толстокишечной
непроходимости: современное состояние проблемы. // Вестник волгоградского
государственного медицинского университета 2008. № 3. С. 15-21
16. Маханьков Д.О., Важенин А.В., Сидельников С.Ю. Тактика лечения
больных злокачественными новообразованиями левой половины толстой
кишки, осложненными обтурационной кишечной непроходимостью.
//Сибирский онкологический журнал 2007. № 1. С. 63-66.
17. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н. Острая опухолевая
непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста.
// Вестн. хирургии. 2003. Т. 6. С. 25-28
18. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая кишечная
непроходимость. М., Профиль. 2005. 223 с.
19. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. Пути улучшения результатов
лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью. //Всероссийская
конференция хирургов: тезисы докладов. Тула. 1984. - С. 102-104.
20. Alwan M.N., Kawal M.M., Sharif R.A. Primary resection and immediate
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
115
anastomosis of the unprepared colon // Coloproctology. 1998. Vol. 4. P. 257-262
21. Atkinson M, Ferguson R, Fibreoptic endoscopic palliative intubation of
inoperable oeso-phogastric neoplasms. // BMJ. 1977. Vol. 1. P. 266-270.
22. Frimberger E. Expanding spiral - a new type of prosthesis for the palliative
treatment of malignant oesophageal stenosis. //Endoscopy. 1983. Vol. 15. – P. 213-
214.
23. Goligher J.C. DIseases of the colon and rectum. 5
th
ed. London: Bailliere
tindal. 1984
24. Jung Gyoo-Sik. Malignant gastric outlet obstructions: treatment by means
of coaxial placement of uncovered and covered expandable nitinol stents. J Vasc
interv radiol. 2002. Vol. 13. P. 275–283.
25. Lo S.K. Metallic stenting for colorectal obstruction. Gastrointest Endosc
Clin N Am. 1999. Vol. 9. P. 459-477.
26. Pichlmayr R., Raab R., Hamelmann H. Obstruction of the left hemicolon:
subtotal colectomy, intraoperative lavage or colostomy // Langenbecks 2002. Vol.
377. P. 253-256.
27. Pommergaard H.C., Vilmann P., Jakobsen H.L., Achiam M.P. A clinical
evaluation of endoscopically placed self-expanding metallic stents inpatients with
acute large bowel obstruction // Scand j surg. 2009. Vol. 98(3). P. 143-147.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
116
Глава 6. Хирургическое лечение параколостомических грыж
Григоррюк А.А., Краснобаев А.Е.
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) образуются в области
послеоперационного рубца, после перенесенного ранее оперативного
вмешательства на органах брюшной полости, малого таза или забрюшинного
пространства. Возникают они у 3–10 % пациентов после лапаротомий [9] и у
14% после формирования колостомы [5, 14].
Причины возникновения ПВГ разнообразны, наибольшее количество их
образуется после экстренных операций и составляет около 70% [13].
Появление послеоперационной вентральной грыжи ведет к снижению
качества жизни больного, ограничению физической активности.
Грыженосители обычно страдают деформацией живота, послеоперационные
рубцы в значительной степени обезображивают переднюю брюшную стенку.
Изменение внешнего вида живота накладывает отпечаток на характер
человека, влияет на его личную жизнь, профессиональную и социальную
функции, что снижает фон настроения вплоть до депрессии [12].
В представлениях современной герниологии грыжа - это не местный
процесс, а общее заболевание, при котором кроме изменений передней
брюшной стенки наблюдаются изменения во внутренних органах.
Параколостомическая грыжа (ПКГ) - выпячивание, образуемое
вследствие выхождения органов брюшной полости, покрытых париетальной
брюшиной, рядом с наложенной колостомой. Возникновение
параколостомических грыж связано с рядом причин. Прежде всего,
формирование колостомы с выведением кишки через искусственно
сформированное отверстие на передней брюшной стенке, само служит
достаточной предпосылкой для появления грыжи. К фаторам, способствующим
образованию ПКГ, относятся пожилой и старческий возраст больных, у
которых выражена слабость мышечно-апоневротических слоев брюшной
стенки, ожирение, а также сопутствующие заболевания, приводящие к
постоянному повышению внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное
давление повышается также при чихании, кашле или поднятии тяжестей.
Весьма существенной причиной являются технические погрешности при
формировании колостомы, особенно если сделано слишком большое отверстие
в передней брюшной стенке для выведения колостомы.
Хирургическое лечение пациентов с ПВГ является сложной и до конца не
решенной проблемой герниологии. Связано это, в первую очередь, с
увеличением числа лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями,
такими как ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и др., которые являются
причиной выраженных трофических нарушений и ухудшают процессы
регенерации в ране, а так же повышают риск преждевременной смерти.
Параколостомическую грыжу можно ликвидировать несколькими
способами.
1.Устранение ПКГ после закрытия колостомы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
117
2. Устранение ПКГ без вмешательства на колостоме.
3. Устранение ПКГ с реконструкцией колостомы и оставлением ее на
прежнем месте.
4. Устранение ПКГ с реконструкцией и перемещением колостомы на
новое место.
Классификация ПКГ
По отношению к колостоме:
- грыжа, расположеная с одной стороны от низведенной кишки
- кольцевое расположение грыжи (вокруг колостомы)
По размерам грыжи:
- не большая (до 10 см в диаметре)
- большая (от 10 до 20 см в диаметре)
- гигантская (более 20 см в диаметре)
По клиническим проявлениям:
- бессимптомное течение
- с клиническими проявлениями
-осложненная (невправимая грыжа, хроническая кишечнаяя
непроходимость и др.).
Классификация ПВГ по J. Chevrel и R.M. Rath (SWR — classification 1999)
По локализации:
- срединная (M)
- боковая (CL)
- сочетанная (ML)
По ширине грыжевых ворот:
- W1 (до 5см)
- W2 (5-10см)
- W3 (10-15см)
- W4 (более 15см)
По частоте рецидива:
- R1, R2, R3, R4 и более
Этиология и патогенез
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж
разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после
перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Это, прежде всего: осложнения в ранний послеоперационный период:
нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, также наличие
факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления: длительный
парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значение в возникновении
послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной
стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций, дисплазия
соединительной ткани). К возникновению послеоперационных грыж приводят
также нарушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия и др.
Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
118
операции, ранняя физическая нагрузка на операционный рубец [13].
Определенную роль в возникновении ПВГ играет нерациональный
лапаратомный доступ, сопровождающийся денервацией и нарушением
кровоснабжения больших участков брюшной стенки. Примером образования
данных грыж могут служить разрезы при подреберном доступе к печени,
желчному пузырю, при выведении колостомы в левой подвздошной области, а
также при боковых поясничных доступах к органам забрюшинного
пространства. В области денервированных участков мышечно-
апоневротические ткани подвергаются дистрофическим изменениям,
истончается апоневроз, уменьшается толщина коллагеновых пучков,
появляются огромные межпучковые пространства, заполненные жировыми
клетками. Эти изменения влияют на прочность передней брюшной стенки,
снижают ее адаптацию к механическим нагрузкам, что способствует
образованию грыж [13].
Так же причиной могут быть технические ошибки хирурга – нарушение
принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование
брюшной полости через основную рану. Применение кетгута для ушивания
апоневроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при
зашивании лапаротомной раны. Неправильное местоположение стомы,
широкий просвет в стенке брюшной полости при выведении петли на
поверхность и др. Перечисленные этиологические факторы имеют
определенные причины и проявляются при соответствующих условиях, что
должно учитываться для предупреждения возникновения послеоперационных
вентральных грыж [6].
Результаты морфологического исследования участков мышц и
апоневрозов, взятых во время операций по поводу послеоперационных
вентральных грыж, показали, что происходит некробиоз мышечных волокон и
на их месте образуется фиброзная соединительная ткань с крайне
ограниченным количеством микрососудов. Отмечалась редукция капиллярного
русла, утолщение стенок мелких артерий за счет гиперплазии интимы.
Оставшиеся капилляры имели утолщенную или атрофированную стенку, их
базальный слой сливался с интенсивно разрастающимися коллагеновыми
волокнами. Строение апоневроза в зоне ворот грыжи также изменилось. Он
источался, коллагеновые пучки разволокнялись, а между его волокнами
возникали пространства, заполненные жировой тканью. В целом,
архитектоника рубца имела разнонаправленные коллагеновые волокна, идущие
в разных плоскостях, что напоминало структуру плотной неоформленной
соединительной ткани. Морфологические изменения в фасциях, апоневрозе,
мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию
грыжи в области рубца [2]
Этиологическими факторами, способствующими развитию
послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто
являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие
возрастных изменений за счет дегенеративных изменений мышечных и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
119
коллагеновых волокон.
Определенную роль в формировании операционного рубца после
лапаротомии играют состояние эндокринной системы. Существует ряд
эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), при которых
отмечается неспецифическое снижение иммунитета, повышающее риск
развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию
неполноценного послеоперационного рубца. Все это необходимо учитывать в
целях профилактики и развития послеоперационных вентральных грыж [13].
Клиника и диагностика
Клиническое течение ПВГ зависит от величины грыжевого выпячивания,
локализации, характера содержимого грыжевого мешка, сопутствующей
патологии. Наличие выпячивания является постоянной жалобой у всех
пациентов, а при грыжах малых размеров часто единственной. Наряду с
наличием выпячивания больные предъявляют жалобы на боль, диспепсические
расстройства, явления дискомфорта, ограничение физической активности.
Боль в области грыжи может быть различной по характеру:
периодической, схваткообразной, усиливающейся с течением времени,
непостоянной и незначительной по интенсивности. Возникновение боли может
быть связано с физической нагрузкой, резким движением, приемом пищи
богатой клетчаткой. В некоторых случаях боль в области грыжевого
выпячивания возникает без видимой причины.
Диспепсические явления - тошнота, отрыжка, рвота, запор отмечаются у
больных с большими размерами грыж. Что связано с выраженным спаечным
процессом в брюшной полости.
Особое внимание следует уделять выявлению сопутствующих
заболеваний, усугубляющих клиническое течение послеоперационной грыжи и
создающих трудности в их хирургическом лечении. В основном это ожирение
II – IV степени, сердечнососудистая патология, хронические заболевания
легких, сахарный диабет, атеросклероз, хроническая венозная недостаточность
нижних конечностей.
Основными осложнениями ПВГ являются ущемление, невправимость,
частичная кишечная непроходимость и разрыв грыжи.
Предоперационная подготовка больных с ПВГ
Предоперационная подготовка пациентов с ПВГ является неотъемлемой
частью хирургического лечения. Продолжительность и объем
предоперационной подготовки больных зависят от возраста, величины
грыжевого выпячивания, локализации грыжи, степени компенсации функции
дыхания, кровообращения и сопутствующих заболеваний.
Больные молодого и среднего возраста с ПВГ малых размеров не
нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Накануне операции
назначают жидкую диету, очистительные клизмы вечером и утром. Для
профилактики гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны -
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
120
гигиенический душ.
Больным с большими и огромными ПВГ необходима не только общая, но
и специальная предоперационная подготовка. При вправлении большого
объема грыжевого содержимого одновременно с ушиванием дефекта брюшной
стенки, подготовка должна быть направлена на предупреждение
отрицательного влияния повышенного внутрибрюшного давления на функцию
сердечнососудистой, дыхательной систем и пищеварительного тракта в ранний
послеоперационный период.
Без специальной подготовки невозможно предотвратить неизбежное
натяжение местных тканей, которое возникает при пластике больших дефектов
брюшной стенки, что приводит к нарушению кровообращения в сшиваемых
тканях их срастания и образования рецидива.
Профилактика резкого повышения внутрибрюшного давления
заключается, прежде всего, в предупреждении пареза кишок, возникающего
вследствие его травмы при разъединении спаек и перемещении содержимого
грыжевого мешка в брюшную полость. Поэтому в комплексной
предоперационной подготовке больных особое значение придается
максимально возможному очищению кишок и уменьшению их объема.
Назначают бесшлаковую диету. Кроме того, в течение всего периода
предоперационной подготовки назначают слабительные средства (фортранс), а
также очистительные клизмы утром и вечером.
Пациентам с ожирением III – IV степени проводят курс лечения для
снижения веса в отделении разгрузочной диетотерапии.
Адаптация дыхательной и сердечнососудистой систем к повышенному
внутрибрюшному давлению осуществляется применением специального
комплекса лечебной и дыхательной гимнастики и бандажирования живота,
если грыжа вправима.
Важной в комплексе мероприятий проводимых в предоперационный
период является корригирующая терапия сопутствующих заболеваний. Она
требует индивидуального подхода к лечению каждого больного с
приглашением врача терапевта. Больным с сахарным диабетом необходима
консультация эндокринолога, коррекция уровня сахара в крови и моче. Легко
возбудимым пациентам, помимо психопрофилактической подготовки,
назначаются успокаивающие и снотворные средства (феназепам).
Всем больным с ПВГ, поступающим на плановую операцию, определяют
общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (содержание
белка, билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, коагулограмму).
Производят рентгеноскопию грудной клетки, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной
полости и малого таза, некоторым больным выполняется компьютерная
томография, исследуют методом спирографии функцию внешнего дыхания.
Состояние гемодинамики оценивают по показателям частоты пульса, АД, ЭКГ
и др.
Показания и противопоказания к операции
Показания к оперативному лечению ПВГ зависят от их клинического
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана