Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
один раз в сутки (5), 2-3 раза в сутки (3), более 3 раз в сутки (1).
9. Наблюдается ли у Вас зуд в области заднего прохода?
нет (5), изредка (4), часто (2), постоянно (0).
10.Имеются ли у Вас нарушения мочеполовой функции?
нет (5), незначительные (3), серьезные (0)
11.Имеется ли у Вас нарушение сна, связанное с функциональными
послеоперационными проблемами?
нет (5), незначительные (3), серьезно нарушен сон (0).
12. Как Вы оцениваете свое качество жизни после операции?
оно не изменилось (5), оно удовлетворительное (4), ненамного
ухудшилось (3), неудовлетворительное (2), жизнь стала невыносимой (0).
Рис. 10. Анкета для изучения качества жизни больных после низких
сфинктеросохраняющих операций
Резекции прямой кишки с использованием ручного шва
Известно, что операция «передняя резекция прямой кишки» - это
сложная процедура, целью которой является резекция патологического участка
прямой кишки с анастомозированием после резекции дистального и
проксимального ее отделов. Поскольку эта операция в 90 % случае
производится по поводу рака прямой кишки в дальнейшем мы будем
описывать соответствующую технику.
Техника такой операции хорошо описана многими российскими и
зарубежными авторами, и поэтому мы остановимся на ключевых ее этапах,
необходимых для сравнения с другими методами формирования анастомозов.
Мы начинаем операцию стандартно с максимально удобным
расположением больного на операционном столе в позиции Тренделенбурга.
При этом ноги больного на подставках разведены в стороны под углом в 45
градусов, головной конец опущен вниз и операционный стол слегка повернут
вправо (рис 11).
Укладка больного производится стандартно, с установкой мочевого
катетера Фоллея. При типичном выполнении оперативного вмешательства
предпочитаем нижне-срединную лапаротомию с обходом пупка слева. Если в
плане операции предполагается мобилизация селезеночного угла толстой
кишки, применяем дугообразный разрез в левой подвздошной области от лона
к прямой мышце живота (рис.12).
Данный вид лапаротомии вполне удовлетворителен и удобен
интраоперационно, поскольку позволяет легче и анатомично выполнить этап
мобилизации селезеночного угла ободочной кишки. Из этого доступа также
удобна мобилизация прямой кишки. При необходимости можно расширить
оперативное вмешательство вплоть до колэктомии. Пересечение
нижнебрыжеечных сосудов производим стандартно, после предварительного
расправления острым путем изгиба сигмовидной кишки рассечением
париетальной и висцеральной брюшины. После выполнения лирообразного
разреза париетальной брюшины малого таза мы мобилизуем острым и тупым
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
путем переднюю стенку прямой кишки, аккуратно отходя от задней стенки
влагалища у женщин и предстательной железы у мужчин (рис. 13).
Рис. 11. Положение больного на операционном столе в модификации
Тренделенбурга-Ллойда-Девиса.
Рис. 12. Схема дугообразного параректального лапаротомного разреза(1) и нижней
срединной лапаротомии(2) при передней резекции прямой кишки.
Рис. 13. Схема мобилизации париетальной брюшины малого таза при выделении
передней стенки прямой кишки.
Приступая к мобилизации задней и боковых стенок прямой кишки, мы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
обращаем особое внимание на идентификацию правого пресакрального нерва,
пересечение которого чревато сексуальными расстройствами у мужчин (рис.
14).
Рис. 14. Схема идентификации правого пресакрального нервного ствола. 1 –
пресакральный нервный ствол. 2 – прямая кишка. 3 – тазовая брюшина.
Мобилизация задней стенки прямой кишки обычно не вызывает
технических трудностей до средне-ампулярного отдела. Ниже, вследствие
крестцового изгиба, нередко выполняется «вслепую» острым или тупым путем.
При выделении боковых стенок прямой кишки стандартным способом
пересечение средних прямокишечных сосудов, связочного аппарата выполняем
хирургическими ножницами с последующим лигированием сосудов на
зажимах. Пожалуй, этот этап операции является наиболее трудоемким и
длительным по времени. Последующее выделение прямой кишки для
анастомозирования с дистальной и проксимальной стороны выполняется
стандартно. Анастомоз формируется двухрядными отдельными узловыми
швами (рис. 15 и 16). Среднее время выполнения операции составляло 3,5 часа.
До 1997 года в отделении хирургической колопроктологии Приморской
краевой клинической больницы использовали медицинскую тактику,
рекомендованную НИИ проктологии МЗ РСФСР. При этом переднюю
резекцию прямой кишки выполняли больным с опухолями, нижний полюс
которых находился на расстоянии не ниже 12см от края заднего прохода. Для
радикальности операции от нижнего края опухоли отступали не менее 4см
(дистальнее видимых границ новообразования). При опухолях, расположенных
ниже 12см, мы не производили переднюю резекцию по двум причинам: во-
первых, такая медицинская тактика считалась онкологически необоснованной;
во-вторых, технически наложить анастомоз в глубине малого таза достаточно
сложно и большое количество гнойно-септических осложнений таких
операций сдерживало их широкое применение.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Рис. 15. Этап отсечения прямой кишки
Рис. 16. Схема формирования колоректального анастомоза ручным швом.
При расположении нижнего края опухоли от 12 до 8см, мы выполняли
брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной. При
расположении опухоли ниже 8см от края ануса - экстирпацию прямой кишки с
наложением пожизненной колостомы. С 1998 года медицинская тактика и
хирургическая техника была нами пересмотрена. Мы расширили показания к
передней резекции и стали использовать при ее выполнении хирургические
сшивающие аппараты. Автор впервые в отделении колопроктологии ПККБ
28.12.98. выполнил ультранизкую переднюю резекцию с расположением
анастомоза на расстоянии 4см. от края ануса (нижний край опухоли
локализовался на расстоянии 8см) с использованием хирургических
сшивающих аппаратов СЕЕА. С тех пор мы совершенствовали как
медицинскую тактику, так и хирургическую технику и в дальнейшем
выполняли ультранизкие передние резекции с расположением нижнего края
опухоли на 5см от края ануса. О способах применения хирургических
сшивающих аппаратов сообщается в следующем разделе.
Резекция прямой кишки с использованием хирургических
сшивающих аппаратов
Хирургическая техника мобилизации прямой и сигмовидной кишки была
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
аналогична вышеописанной, но мобилизацию дистального отдела прямой
кишки осуществляли на меньшем протяжении. Достаточно отступить от края
опухоли 2-3см, что соответствует онкологическими принципами. При ручном
шве это расстояние должно быть большим, поскольку необходим
дополнительный участок прямой кишки для наложения второго ряда швов.
Эта, казалось бы, незначительная величина в дополнительных 2-3см, играет
большую роль при выполнении низких и ультранизких резекций прямой
кишки. Бывает, что не хватает именно этих сантиметров для выполнения
органосохраняющей операции, поскольку ниже находится замыкательный
мышечный аппарат прямой кишки.
Хирургическая техника может быть принципиально разной при
использовании различных моделей хирургических аппаратов. Механические
анастомозы мы пробовали формировать при помощи различных моделей
хирургических сшивающих аппаратов как российского, так и зарубежного
производства. Из отечественных сшивающих аппаратов наиболее
подходящими для выполнения передних резекций считаем модели КЦ-28 и
АКА-2.
В настоящее время мы предпочитаем пользоваться сшивающими
аппаратами американских компаний ETHICON и AUTO SUTURE по
следующим причинам (мы повторяем, что этапы операции до наложения
анастомоза практически одинаковы, однако на этапе их формирования
наблюдаются принципиальные различия).
Во-первых, в российских моделях хирургических сшивающих аппаратах
нет индикатора загиба скобок. При сильном сжатии участков анастомоза может
наступить его раздавливание с последующим некрозом. При слабом сжатии –
неполный загиб скобок с несостоятельностью анастомоза в дальнейшем.
Во-вторых, методика наложения анастомоза с помощью российских
аппаратов предусматривает обязательное вскрытие просвета кишки, создает
большую вероятность местного рецидивирования опухоли и инфекционных
осложнений.
В-третьих, аппараты созданы для многоразового использования.
Режущие ножи со временем тупятся, механические поверхности для загиба
скобок деформируются, что нередко приводит к отказу в работе аппарата. В
нашей практике наблюдались неоднократные случаи незагиба скобок и
непрорезывание кишки, что заставляло либо выполнять операцию Гартмана
(при низких резекциях), либо накладывать ручной шов (при возможности
выполнить его). В обоих случаях мы были вынуждены накладывать временные
колостомы.
И наконец, низвести сигмовидную кишку на головку аппарата при
низких резекциях достаточно сложно. Кроме того, нередко даже при
тщательной подготовке больного каловое содержимое в этот момент
изливается в полость малого таза, что чревато гнойными осложнениями.
Техника выполнения таких операций при помощи хирургических
аппаратов российского производства описана во многих руководствах, и мы ее
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
не приводим [67].
Рис. 17. Общий вид хирургического аппарата СЕЕА (29 или 31).
Рис. 18. Общий вид хирургического аппарата СДН (29 или 31).
В настоящее время для формирования циркулярных анастомозов при
передних резекциях прямой кишки мы используем модели типа CDH-29 (31)
фирмы ETHICON и PREMIUM PLUS CEEA компании AUTO SUTURE. По
собственным результатам их применения и литературным данным, мы не
видим оснований для предпочтения какой-либо из указанных выше моделей
аппаратов. Первоначально мы использовали хирургическую технику,
аналогичную принятой для аппарата КЦ-28, с той лишь разницей, что съемную
головку аппарата погружали в сигмовидную кишку и затягивали кисетным
швом в брюшной полости, а не в малоудобной и тесной полости малого таза.
Плюсом является и положение сигмовидной кишки кверху в этот момент, что
препятствует вытеканию в рану кишечного содержимого. Кисетный шов в
дистальном отделе накладывали либо вручную, либо аппаратом PURSTRING,
что непринципиально. На рис. 19 показана схема формирования анастомоза
при передней резекции прямой кишки с помощью аппарата СДН-29.
Положение индикатора загиба скобок в момент формирования анастомоза.
Данный способ формирования анастомоза мы называем «открытым» в связи с
вскрытием дистального отдела кишки при его формировании.
Более привлекательным является формирование анастомозов с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
ушиванием дистального отдела Г-образным степлером типа ТА, показанное на
рис. 19. Данный способ формирования анастомоза мы называем «закрытым»,
так как дистальный отдел при этом ушивается наглухо степлером, а затем
перфорируется острой съемной частью циркулярного аппарата (СДН) с
последующим типичным формированием механического циркулярного
анастомоза. При этом дистальный просвет кишки не вскрывается (только
перфорируется). Совершенно очевидно, что название «открытый» и
«закрытый» способы формирования анастомозов весьма условны, поскольку в
любом случае вскрывается проксимальный отдел кишки. Однако вскрытие
именно дистального отдела (места, где будет располагаться анастомоз)
наиболее опасно в плане послеоперационных инфекционных осложнений и
местного рецидива опухоли. Кроме того, для оценки способов передних
резекций и выработки оптимальной медицинской тактики необходимы
уточняющие моменты в самом названии операции.
В последующем и по настоящее время мы предпочитаем формировать
анастомозы «закрытым» способом, дополнительно используя линейные
степлеры при выполнении низких и ультранизких передних резекций прямой
кишки. Для ушивания дистального конца прямой кишки предпочитаем
использовать хирургический аппарат TLH –60 или TA/ТМ- 55 (рис. 20, 21),
иногда используя НЖКА отечественного производства. Для формирования
резервуарных анастомозов при ультранизких резекциях прямой кишки
дополнительно используем аппараты типа ТСТ –90 (75) (рис. 22).
Рис. 19. Схема формирования анастомоза «закрытым» способом при передней
резекции прямой кишки.
Техника формирования закрытых механических анастомозов при низких
и ультранизких резекциях прямой кишки заслуживает описания и состоит в
следующем.
После мобилизации прямой кишки ниже опухоли на максимально
возможное по онкологическим и техническим принципам расстояние и
выделения ее проксимального отдела на дистальную часть кишки накладывали Г-
образный зажим.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
Рис. 20. Хирургический сшивающий аппарат TLH – 60
Рис. 21. Хирургический сшивающий аппарат ТА-55
Рис. 22. Хирургический сшивающий аппарат ТСТ -75
Подтягивая за зажим на себя и вверх, заводили в бранши аппарата ТLH-60
прямую кишку в месте предполагаемого анастомозирования. При ультранизких
резекциях эта манипуляция может составить некоторые технические трудности в
связи с большими размерами бранш аппарата, которые с трудом разворачиваются
в полости малого таза. Меньшие же размеры бранш не всегда перекрывают
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39
расплющенную в аппарате прямую кишку, то есть прошивают не всю стенку
кишки по ширине. В таком случае мы применяем прием гофрирования
ушиваемой дистальной части прямой кишки либо используем два аппарата ТА—
30, ушивая ими кишку под углом. Закрывая фиксатор аппарата (такой механизм
не имеется ни в одном аппарате аналогичной конструкции и весьма полезен
технически при ультранизких резекциях), мы имеем возможность сместить место
резекции кишки на некоторое расстояние вверх или вниз, не рискуя зажать в
бранши аппарата часть какого-либо органа малого таза и соблюсти оптимальное
расстояние от нижнего края опухоли. Далее, плотно зажав кишку между
браншами аппарата, нажатием на ручку аппарата, производим ушивание
дистального отдела. После этого отсекаем прямую кишку между Г-образным
зажимом по краю аппарата TLH (аппарат при этом не снимаем). Одномоментно
производим отсечение проксимального отдела между двумя предварительно
наложенными прямыми зажимами. Резекция кишки с опухолью произведена.
Данный этап операции очень важен для профилактики местных рецидивов и
несостоятельности анастомоза. За этот период оперирующий хирург успевает
подготовить проксимальный отдел к анастомозированию – обработать просвет
кишки спиртом, наложить кисетный шов и затянуть его на головке циркулярного
аппарата.
Следующим этапом мы дренируем область анастомоза. Ассистент от
ануса выполняет разрез кожи и через него заводит корцанг в полость малого
таза, а хирург в это время оттягивая вверх и на себя аппарат TLH, защищает от
возможного повреждения культю прямой кишки. Со стороны брюшной
полости в корцанг подаётся резиновая дренажная трубка , извлекаемая через
промежность и фиксирующиеся там кожными швами. Затем ассистент заводит
циркулярный сшивающий аппарат (СДН или СЕЕА) в прямую кишку через
анус и по команде хирурга перфорирует ушитую культю прямой кишки в
нужном месте. Сопоставляя головку аппарата, расположенную в
проксимальном отделе и погруженную в кисетный шов с перфорирующей
частью дистального отдела, путем закручивания ручки циркулярного аппарата
плотно сопоставляются оба отдела. Хирург контролирует данный этап (должен
правильно лечь брыжеечный край проксимального отдела; не должно быть
натяжения кишки; не должны попасть в область швов дренирующие
материалы). Путем нажатия на ручки циркулярного аппарата накладывается
круговой анастомоз. Затем ассистент извлекает циркулярный аппарат и
тщательно проверяет аппаратные участки отсеченной кишки на круговую
целостность и отсутствие в них части опухоли. При нарушении круговой
целостности любого из участков, производится ревизия анастомоза. Выполнить
ее достаточно просто, вводя через анальное отверстие 0,05 % раствор
хлоргексидина с красителем (бриллиантовым зеленым). На это время кишка
выше анастомоза пережимается салфеткой. При обнаружении дефекта
анастомоза последний ушивается ручным швом. Независимо от круговой
целостности, проксимальный и дистальный его участки, оставшиеся в
аппарате, обязательно отправляются на гистологическое исследование. Не
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
менее важным моментом является вопрос о восстановлении целостности
париетальной брюшины малого таза. Общеизвестно, что многие зарубежные
хирурги не восстанавливают париетальную брюшину после передних резекций
прямой кишки и не дренируют полость малого таза. Мы во всех случаях при
низких и ультранизких передних резекциях ПК восстанавливаем тазовую
брюшину и дренируем область анастомоза через промежность.
Хирургическая техника низких резекций прямой кишки с
формированием резервуарных анастомозов
В 1986 году из двух колоректальных хирургических французских
центров появились первые сообщения о низких резекциях прямой кишки с
формированием J- резервуаров как альтернативе стандартной резекции с целью
профилактики синдрома «передних резекций» . Суть данной операции состоит
в формировании искусственной ампулы прямой кишки при резекции ее
естественной части (низкие и ультранизкие резекции). Создаваемый таким
образом искусственный резервуар должен выполнять функцию накопления
каловых масс и формирования ежедневного нормальной консистенции стула.
Технически операция не сложна для любого квалифицированного
колоректального хирурга. Этапы операции (лапаротомия, мобилизация прямой
кишки) аналогичны вышеописанным. После ушивания дистального отдела
прямой кишки аппаратом ТНL ручным или механическим швом наглухо
ушивается проксимальный отдел (кишка с опухолью резецируется на зажимах
стандартно). Затем на расстоянии 5 (7 или 9) см от ушитого проксимального
края перфорируется отверстие, способное пропустить головку циркулярного
аппарата. При помощи линейных степлеров, заводимых в это перфоративное
отверстие, создается искусственный резервуар согласно рис. 23.
Рис. 23. Схема формирования искусственного J- образного межкишечного
резервуара.
На следующем этапе остается ввести головку сшивающего аппарата в
перфоративное отверстие и наложить вокруг кисетный шов. После
сопоставления головки аппарата с перфорирующей его частью (аналогично
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана