Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Рис. 33. Совмещение головки и корпуса ЦСА. 1- фиксированная в приводящей культе
головка ЦСА; 2 – Корпус ЦСА в дистальной культе; 3 – Граспер. (рисунок взят из
Иллюстрированного руководства по эндоскопической хирургии. Под редакцией С.И.
Емельянова 2004).
Брюшно-промежностная экстирпация и ректопексия
Брюшно-промежностная экстирпация и ректопексия без резекции кишки,
вероятно, единственные по-настоящему лапароскопические операции в
колопроктологии. При этих операциях в отличие от остальных нет
необходимости в выполнении разреза для вскрытия брюшной полости: при
ректопексии нет препарата для удаления, а при брюшно- промежностной
экстирпации макропрепарат удаляется через интраоперационный разрез на
промежности как и при обычной операции.
Лапароскопическая ректопексия требует мобилизации прямой кишки до
тазового дна без пересечения боковых связок, поскольку это позволяет снизить
частоту запоров в послеоперационном периоде. После этого прямую кишку
швами или скобами фиксируют к мысу крестца. При необходимости
используют сетчатый имплантат фиксируя его степлером. Если при операции
возникает необходимость выполнения резекции, ее выполняют, как и
переднюю резекцию, из небольшого разреза в левой подвздошной области,
через который удаляют участок кишки, вводят в проксимальный отдел головку
сшивающего аппарата, фиксируют последнюю кисетным швом и производят
анастомозирование циркулярным сшивающим аппаратом “CEEA”
При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки достаточный
доступ в брюшную полость для удаления макропрепарата создаётся за счёт
иссечения анального сфинктера и мышц тазового дна. Положение больного на
спине с разведёнными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах
ногами. Оператор справа от пациента, ассистенты слева. Используют четыре
троакарных доступа: супраумбиликально 10мм троакар для камеры, два по
10мм в подвздошных областях по параректальным линиям, 12мм рабочий
троакар в правой паховой области. В левой паховой области устанавливается
10мм троакар для удержания матки. Положение Тренделенбурга, наклон стола
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
вправо. Принципы диссекции стандартные. При выполнении данной операции
приемлема помощь ассистента со стороны промежности для лучшей
ориентации по отношению выделяемой кишки к соседним органам. Кроме
этого, заканчивать мобилизацию прямой кишки и тазовых мышц удобней и
легче со стороны промежности. Хотя лапароскопическая методика выделения
страхует от возможной кровопотери при мобилизации кишки со стороны
промежности, промежностный доступ обеспечивает надёжное удаление
опухоли и перифокально заинтересованных тканей. После ушивания раны
промежности и восстановления пневмоперитонеума накладывается колостома.
Операция заканчивается стандартными мероприятиями: санацией с
дренированием брюшной полости, восстановлением брюшины, десуфляцией и
ушиванием операционных ран.
Лапароскопические технологии в хирургическом лечении рака прямой и
ободочной кишки позволяют сократить сроки стационарного лечения и
соответственно ускоряют период реабилитации пациентов. Подбор больных и
отработанная техника операций обеспечивают уменьшение частоты конверсий,
возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений [1].
Список литературы:
1. Разбирин В.Н., Бутенко А.В. Функциональные результаты открытой и
лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки //
Онкохирургия. 2012. №1. С. 33.
2. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под
редакцией Емельянова С.И. М. Медицинское информированное агентство.
2004. 222с.: ил.
3. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А. Техника
лапароскопических операций при раке толстой кишки // Практическая
онкология. 2005. № 2 (6). С. 81-91.
4. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А., Шахматов Д.Г.
Лапароскопические операции с ручной ассистенцией в колопроктологии
//Эндоскопическая хирургия. 2009. №5. С. 51-56.
5. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., с соавтр. Первый опыт
использования технологии единого лапароскопического доступа (SILS) в
колоректальной хирургии // Колопроктология. 2010. №4(34). С. 3-7.
6. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Кашников В.Н., с соавтр. Единый
лапароскопический доступ при многоэтапном хирургическом лечении
пациента с язвенным колитом //Колопроктология. 2013. № 3(45). С. 30-34.
7. Bonjer H.J., Hop W.C., Nelson H. et al. Laparoscopically assisted vs open
colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch Surg. 2007. 142(3); 298-303.
8. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. Laparoscopic versus
open colectomy for TNM stage III colon cancer: results of a prospective multicenter
study in Italy // Surgery Today. 2012. № 42 (11). P. 1071—1077.
9. Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S. et al. Oncologic results of laparoscopic
versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
randomized controlled trial. // Ann. Surgery Oncol. 2007. № 14 (1). P. 109-117.
10. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched case-
control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and
open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. 2009. № 39
(12) P. 1040—1045.
11. Pandya S., Murray J.J., Сoller J.A., Russin L.C. Laparoscopic colectomy:
indications for conversion to laparotomy. Arch Surgery. 1999. May; 134(5). P 471-
475.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
Глава 4. Перспективные направления использования имплантов с памятью
формы в хирургии желудочно-кишечного тракта
Ищенко В.Н., Григорюк А.А., Краснобаев А.Е.
Анальная инконтиненция различного происхождения, в том числе у
пациентов, подвергшихся удалению замыкательного аппарата прямой кишки,
остается одной из главных проблем современной колопроктологии. Это
патология вызывает резкое снижение качества жизни больных, значительная
часть которых являются лицами трудоспособного возраста. Они требуют
длительной реабилитации, применения самых разнообразных методов лечения,
результаты которых трудно прогнозируемы. Отмечается значительный рост
числа таких пациентов.
Частично решить эту проблему удалось путем изменения хирургической
тактики при низких локализациях рака прямой кишки и широкого внедрения в
клиническую практику хирургических сшивающих аппаратов. Это позволило
выполнять сфинктеросохраняющие операции, резко сократить количество
экстирпаций прямой кишки. Однако, для больных раком анального канала или
фекальной инконтиненцией тяжелой степени проблема удержания кишечного
содержимого и газов остается нерешенной.
На протяжении последних десятилетий были предложены различные
оперативные методы и устройства для восстановления функции удержания
кала и газа. Создание неосфинктера, в том числе и путем имплантации
искусственных замыкательных устройств, является одним из направлений
лечения этой категории больных. Обзор основных подходов мы представляем.
Создание неосфинктера с помощью устройства Acticon©
Искусственное замыкательное устройство Acticon© является
адаптированной моделью искусственного уринарного сфинктера, который был
создан фирмой American Medical System (AMS) в 1972 году. Первые материалы
по применению этого устройства опубликованы Christiansen J., Lorentzen M. в
1987 году [17]. Неосфинктер применялся для лечения тяжелых случаев
уринарной инконтененции. По данным авторов, у пациентов были получены
отличные результаты в течение трех лет после имплантации. В 1995 году
неосфинктер начал широко применяться у пациентов с анальной
инконтененцией под названием Acticon© Neosphincter (рис. 34) [26].
Формально данное устройство одобрено для клинического применения в 2001
году.
Наилучшие результаты применения этого неосфинктера были получены
у тщательно отобранных пациентов, которых можно было максимально рано
активизировать после оперативного вмешательства [18]. Показаниями к
имплантации Acticon© Neosphincter являются изолированные и обширные
дефекты анального сфинктера, его отсутствие, недержание кала и газов,
связанные с миопатией или нейропатией [25].
Противопоказаниями для этого метода являются тяжелое травматическое
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
или радиционное повреждение промежности, воспалительные процессы
прямой кишки и окружающих тканей, болезнь Крона, беременность,
пассивный анальный секс, болезнь Крона, умеренные формы фекальной
несдержанности, диаррейный синдром и отсутствие ректального резервуара
(максимальный удерживаемый объем должен быть не менее чем 150 мл) [23].
Рис. 34. Искусственный замыкательный сфинктер Acticon© Neosphincter созданный
American Medical Systems, Inc., Minnetonka, MN.
Некоторым пациентам, у которых имеется дефицит массы тела в
сочетании с узким тазом, предварительно необходимо было проводить
интенсивное восстановительное лечение.
Описание устройства. Неосфинктер состоит из силиконового
эластомера, трех заполненных жидкостью имплантов, соединенных между
собой антиперекручивающимеся трубками. Компоненты неосфинктера состоят
из манжеты, накладываемой вокруг анального канала, баллона
контролируемого давления, устанавливаемого в предпузырное пространство и
контрольной помпы, устанавливаемой в большую половую губу у женщин
(рис. 35а) или в мошонку у мужчин (рис. 35б).
Когда манжета заполнена жидкостью, она перекрывает анальный канал.
Путем сжатия помпы жидкость из манжеты переводится в баллон, позволяя
совершить дефекацию. При сдавливании баллона жидкость возвращается в
манжету, заполняя ее объем и тем самым перекрывая анальный канал
Техника операции [17, 22]. После полноценной подготовки толстой
кишки пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Существуют различные
варианты выполнения операции: перианальным доступом, билатеральным
перианальным доступом, трансвагинальным доступом. У женщин наиболее
популярным является передний горизонтальный разрез, так как обеспечивает
достаточный доступ к ретровагинальному пространству, позволяет избежать
повреждения кишки и более точно установить имплант. Разрез кожи должен
составлять 5-6см, а расстояние от кожи до нижнего края манжеты должно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
составлять не менее 2см, что позволяет избежать инфицирования и миграции
устройства. Тупым путем выполняется доступ к ишиоректальной области с
двух сторон для создания тоннеля вокруг анального канала. Для определения
оптимальной длины манжеты специальным инструментом измеряются размеры
туннеля. В среднем он составляет 9-14 cм. Наиболее часто используются
манжеты длиной 11-12 cм. Ширина манжеты варьирует от 2cм (узкая) до 2,9см
(стандартая). Наиболее часто используются стандартные. Узкие манжеты
применяются в клиниках Европы. Анальный канал охватывается подобранной
манжетой, которая затем фиксируется.
Рис. 35. Искусственный замыкательный сфинктер Acticon© Neosphincter: А.
установленный у женщины; В. установленный у мужчины
Абдоминальный этап операции выполняется вторым для исключения
риска инфицирования. Начинается он разрезом по Пфанненштилю. После
установки баллона и контрольной помпы при помощи трубок соединяются все
компоненты устройства. Баллон, регулирующий давление, первоначально
наполняется 55 мл раствора. Применяются баллоны, вмещающие 81 - 90, 91 -
100, 101- 110 и 111 - 120 мл воды. Трубки от баллона соединяются с трубками
от манжеты очень осторожно, исключая попадания воздуха в систему. Это
временное соединение выравнивает давление в манжете. Затем баллон
извлекается, содержимое его аспирируется, объем повторно наполняется 40 мл
раствора, а само устройство устанавливается на постоянное место в
пространство Reitzius (между мочевым пузырем и симфизом лонной кости).
После этого контрольная помпа устанавливается в область мошонки у мужчин
и большую половую губу у женщин. После соединения трубок, отходящих от
баллона и манжеты, рана ушивается. В конце операции помпа несколько раз
нажимается для проверки герметичности. Прямая кишка проверяется на
наличие повреждений. Устройство остается неактивированным в течение 6
недель до полного послеоперационного восстановления.
Согласно Gregorcyk S. G. (2005) [22] исследование эффективности
разработанного устройства проводилось в 19 клиниках, среди которых 13
В
А
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
клиник располагаются в Соединенных Штатах, 3 клиники в Канаде и 3 в
Европе. Искусственный сфинктер Acticon© установлен 112 пациентам после
тщательного отбора. Средний возраст составил 49 лет (от 18 до 81 года).
Большинство пациентов (75%) были женщины. Среди причин инконтиненции
наиболее частыми были родовая травма (29,6%), неврологические причины
(20%), аномалии развития (20%), аноректальная травма (18%) и другие
причины (12%).
В результате проведенных вмешательств в послеоперационном периоде у
28 из 112 пациентов (25%) отмечено инфицирование послеоперационной раны,
что потребовало деимплантации устройства. У 10 пациентов с гнойными
осложнениями удалось справиться при помощи антибактериальной терапии.
Вторым наиболее частым осложнением являлся пролежень стенки кишки (24
пациента), что потребовало удаления манжеты.
Остальную группу осложнений составили неправильная работа
устройства, его миграция, боль при дефекации и запор. Кроме того, 41 из 112
пациентов (36,6%) испытывали дискомфорт после имплантации устройства.
При наблюдении в среднем в течение двадцати месяцев устройство
функционировало адекватно у 83% пациентов. Была использована балльная
система оценки функции удержания от 0 (норма) до 120 (абсолютная
инконтенеция). Дооперационная медиана инконтиненции у этих больных
составляла 106 и резко снижалась в послеоперационном периоде до 25
(неудержание только газа).
Протезирование анального сфинктера
Как альтернатива вышеописанной методики возможно применение
искусственного сфинктера состоящего из двух элементов, помещенных вокруг
аноректального соединения через абдоминальный доступ: резервуар
повышенного давления в виде воздушного шара (на 60-70мм рт. ст.) и
контролирующий насос (рис. 36).
Рис. 36. Искусственный двухкомпонентный сфинктер: 1 – прямая кишка;2 –
устройство.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
Конструкция сфинктера включает надувной линейный расширитель,
который, когда раздут, сглаживается и перекрывает просвет кишечника, и
расположенную напротив мягкую подушку, заполненную гелем [25]. Таким
образом, воспроизводится действие пуборектальной мышцы. Воздушный
резервуар обеспечивает гидравлическое давление для функционирования
системы. Контрольный насос помещен в подкожной клетчатке в правой
подвздошной ямке, где им управляет пациент. Оперативная техника наложения
устройства идентична вышеописанной. Устройство активируется спустя 6
недель после оперативного вмешательства.
По данным авторов Finlay
I. G. et al. (2004) [20] спустя 3 года после
оперативного лечения устройство функционировало у 75% больных.
Хирургическая техника брюшно-промежностной экстирпации
прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием серозно-
мышечной манжеты
Показаниями для выполнения брюшно-промежностной экстирпации с
формированием серозно-мышечной манжеты являются: локализация рака
имеющего строение высоко и умеренно дифференцированной аденокарциномы
на уровне зубчатой линии, в стадии Т
2
-Т
3
при отсутствии признаков инвазии в
наружный сфинктер, а также ишиоректальную клетчатку (по данным УЗИ
ректальным датчиком) [6, 7].
Противопоказаниями являются низкодифференцированные
аденокарциномы любой стадии, наличие отдаленных метастазов и поражение
лимфоузлов за пределами мезоректальной фасции, дивертикулез левых отделов
толстой кишки, избыточная масса тела, а также неустойчивое психическое
состояние пациента.
Техника операции. Стандартное выполнение операции экстирпации
прямой кишки (хорошо описано во многих руководствах) до этапа низведения
сигмовидной кишки [11]. Далее этапы операции следующие. Дистальный отдел
ободочной кишки освобождается от брыжейки и подвесков на протяжении 8–
10 см, затем серозно-мышечный слой отделяется от слизистого в виде
цилиндра (рис. 37А).
Спиралеобразным разрезом серозно-мышечного слоя выкраивается лос-
кут на ножке, который оборачивают вокруг кишки с брыжейкой так, чтобы
каждый последующий виток перекрывал предыдущий на 1/3 (рис. 37Б). Таким
образом, с помощью гладкомышечного лоскута создается конусообразное
сужение терминальной части низведенной кишки. Лоскут фиксируется к
стенке кишки отдельными швами (рис. 37В).
Затем через сформированный тоннель низводятся левые отделы
ободочной кишки с гладкомышечной манжеткой на конце, которые
фиксируются путем подшивания отдельными швами серозно-мышечного слоя
у края манжетки к коже. Формируется промежностная колостома с
оставлением избытка слизистой оболочки. Лапаротомный разрез ушивается
послойно.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
Рис. 37. Схема формирования гладкомышечной манжетки: А – освобождение от
брыжейки и подвесков, выделение серозно-мышечного цилиндра; Б – спиралевидный разрез
серозно-мышечного цилиндра; В – формирование манжетки.
Результаты операции. В период с 2002г. по 2007г. в Государственном
Научном Центре Колопроктологии прооперировано 38 пациентов с
использованием данной методики [9]. Продолжительность хирургического
вмешательства составила в среднем 330±62 (270-420) минут,
интраоперационная кровопотеря 394± 62 (250-800) мл. Послеоперационной
летальности не было. Послеоперационное осложнение зарегистрировано у 1
пациента. На 7-е сутки после операции выявлено прорезывание швов в области
анастомоза, в связи с чем повторно был сформирован колоанальный анастомоз.
Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила, в
среднем, 15,5±3,4 (11-21) койко-дней.
Все 38 пациентов, оперированных по разработанной методике, прослежены
в сроки 19,4±11,8 (2-56) месяцев. При изучении отдаленных результатов у одного
пациента через 8 месяцев после операции выявлен местный рецидив опухоли
(при гистологическом исследовании препарата первичной опухоли была
выявлена умеренно дифференцированная с участками слизистой аденокарцинома
T
3
N
0
M
0
), что заставило выполнить экстирпацию низведенной кишки. Еще у
одного больного через 12 месяцев после операции выявлен метастаз в подкожно-
жировую клетчатку ягодичной области на расстоянии 2 см от края ануса (при
гистологическом исследовании: первичная опухоль T
3
N
0
M
0
имела строение
слизистой аденокарциномы) Пациенту было выполнено местное иссечение
метастаза с последующей химиолучевой терапией. Таким образом, частота
местного рецидива заболевания составила 5,3%.
Хирургическая техника создания неосфинктера при помощи
управляемой грацилопластики (дополненная в последующем с
использованием электростимуляции) после выполнения стандартных
этапов операции экстирпации прямой кишки
Показанием к этому виду хирургического лечения является нарушение
анатомической структуры анального сфинктера: наличие дефекта от ¼ его
окружности до полного его отсутствия, а также 2-3 степень недостаточности
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
анального сфинктера [26].
Техника операции [21, 1, 2, 4]. Чаще всего формирование неосфинктера
проводится путем тщательного выделения m. gracilis через два-три (реже –
один) разреза на коже до места впадения сосудисто-нервного пучка (рис. 38 А),
далее через два дополнительных разреза сверху и снизу до анального отверстия
тупо (пальцем) формируется канал вокруг прямой (или низведенной) кишки.
Создается дополнительный подкожный тоннель к отсепарованной мышце,
которая захватывается корнцангом, проводится вокруг прямой (низведенной)
кишки и фиксируется отдельными швами (рис. 38Б, В). При этом расстояние от
края ануса до мышечного неосфинктера составляет 2-3см. Палец хирурга,
введенный в анальный канал, должен туго охватываться сформированным
мышечным лоскутом. Как показывает практика, одной хирургической техники
для адекватной работы данного сфинктера недостаточно.
Рис. 38. Этапы операции сфинктеропластики: А – выделение мышцы до сосудистого
пучка; Б – проведение мышцы через дополнительный подкожный туннель; В –
сформированный сфинктер.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана