Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
груди ногами. Врач стоит справа от пациента с выпрямленной спиной. Экран
монитора находится спереди врача на уровне глаз. Правая рука на рабочей
части эндоскопа на расстоянии 20-30см от ануса. Если держать руку ближе, то
возникают трудности при вращении рабочей части. Чаще всего используется
эндоскоп средней длины, поскольку опухоль располагается в дистальных
отделах толстой кишки. Для проведения колоноскопии стараются максимально
подтянуть и распрямить кишку. Следует избегать проталкивания колоноскопа
при продвижении, постоянно выполняя подтягивающие движения, избегать
чрезмерной инсуффляции воздуха для предотвращения перфорации. При этом
необходимо достаточно часто аспирировать воздух из просвета толстой кишки.
В связи с поступающим кишечным содержимым из проксимальных отделов
приходится также довольно часто промывать стенку кишки и объектив
эндоскопа для лучшей визуализации. Все это создает дополнительные
трудности в проведении осмотра и постановке стента. Важно помнить и о
необходимости сохранения оси толстой кишки. Ость толстой кишки - это
линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной
кишки в нисходящую кишку, далее - к селезёночному, печёночному изгибу, и
куполу слепой кишки. В процессе проведения колоноскопа рекомендуем как
можно меньше отклоняться от этой оси, не создавать изгибов.
Продвижение эндоскопа через углы толстой кишки может привести к
тому, что углы станут более острыми, из-за чего прохождение данного участка
становится еще более затруднительным. Наоборот, подтягивание эндоскопа
«на себя» в данной ситуации «собирает» дистальную часть толстой кишки,
сглаживая угол и облегчая его продвижение. Не следует продвигать эндоскоп
вперед, если конец аппарата упирается в стенку кишки (изображение
принимает вид размытого красного пятна). Необходимо подтянуть аппарат на
себя (визуализировать складки кишки) для обнаружения просвета. Лишь после
этого можно продолжить продвижение вперед. Даже если просвета не видно,
то по расположению складок его ход можно предугадать.
После обнаружения опухоли тактика постановки стентов различна. Она
зависит от локализации препятствия. В случае нахождения опухоли в
ректосигмоидном отделе необходимо несколько согнуть дистальный конец
эндоскопа кверху и ротировать его влево. Но не следует активно проталкивать
эндоскоп в область угла. Нужно несколько подтянуть эндоскоп на себя, чтобы
ректосигмоидный угол стал более тупым. После этого станет, виден просвет
кишки и появится возможность завести проводник. После аккуратной ротации
эндоскопа вправо возможно легко пройти в сигмовидную кишку без
продвижения вперёд аппарата. При прохождении ректосигмоидного отдела не
следует использовать чрезмерное усилие для проведения эндоскопа вперёд, так
как при этом формируется либо удлиняется петля в сигмовидной кишке.
Считается, что наиболее сложным этапом колоноскопии является
проведение эндоскопа в области перехода сигмовидной кишки в нисходящий
отдел в случае расположения там опухоли. Продвижение эндоскопа на
значительном протяжении вправо приводит к формированию более острого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
102
угла в данном участке. Поэтому крайне важным моментом является
подтягивание и укорачивание сигмовидной кишки с самого начала.
В тех случаях, когда сигмовидная кишка сильно удлинена и её подтянуть
очень сложно, следует выполнить подтягивание с ротацией вправо до того, как
достигнут переход сигмовидной кишки в нисходящий отдел. Кроме того, при
долихосигме можно использовать приём ручного пособия ассистентом. При
этом ассистент надавливает рукой на область чуть ниже пупка или слева в
области предполагаемого перехода сигмовидной кишки в нисходящую. Этот
приём позволяет предотвратить чрезмерное растяжение сигмовидной кишки и
приблизить патологический очаг к окуляру эндоскопа. Ещё одним моментом,
который может помочь, является изменение положения тела пациента. В
положении пациента на левом боку переход сигмовидной кишки в
нисходящую находится под достаточно острым углом. Если положить
пациента на правый бок или на спину, то изменится конфигурация данного
перехода, то есть сформируется более сглаженный угол.
В некоторых случаях крайне затруднительно проведение эндоскопа через
селезёночный угол. Ситуация сложна тем, что не происходит продвижение
эндоскопа и возникает боль. В этом случае нужно попросить пациента сделать
глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз) и надавить на
селезёночный угол. Либо ассистент оказывает ручное пособие - надавливание
на область селезёночного изгиба и сигмовидной кишки справа налево. Если эти
приёмы не помогают, можно попросить пациента изменить положение на
левом боку. Селезёночный изгиб острый, а при повороте направо или на спину
угол сглаживается. Если и этот приём не срабатывает, то можно попросить
пациента при его изменённом положении сделать глубокий вдох.
Просвет поперечно-ободочной кишки обычно хорошо визуализируется.
Если чрезмерно продвигать эндоскоп в поперечно-ободочной кишке, то она
растягивается и опускается в область малого таза, при этом эндоскоп не
продвигается вперед и растягивает сигмовидную кишку. При прохождении
данного участка необходимо подтягивать эндоскоп на себя для того, чтобы
приподнять среднюю часть поперечно-ободочной кишки. Обычно постановка
стента в поперечно-ободочной кишке трудностей не вызывает.
Для того чтобы успешно провести эндоскоп через печеночный угол,
нужно попросить пациента лечь на спину. При постановки стента в область
печеночного изгиба нельзя продвигать эндоскоп чрезмерно быстро, т.к. чаще
всего просвет кишки в этом отделе ускользает из обзора. Для того чтобы
увидеть просвет восходящей ободочной кишки, необходимо опять выполнить
подтягивающие движения в области печеночного угла. При этом просвет
восходящей кишки будет в спавшемся состоянии. Далее следует проводить
эндоскоп аккуратно, избегая проталкивания. Обычно для этого требуется
несколько загнуть дистальный конец эндоскопа кверху и повернуть рабочую
часть эндоскопа вправо. При этом дистальный конец самопроизвольно пройдет
печеночный изгиб. Также для прохождения этого участка может помочь
изменение положения тела пациента налево или ручное пособие ассистента в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
103
околопупочной области или в области сигмовидной кишки справа налево, так
как при прохождении печеночного угла сигмовидная кишка растягивается.
После прохождения данного участка следует аспирировать воздух из просвета
кишки, что приведет к спонтанному продвижению эндоскопа в слепую кишку,
то есть в просвете восходящей кишки нет необходимости чрезмерно
продвигать эндоскоп вперед.
Затем проводником проходят через область сужения с последующим
проведением по нему системы доставки стента за опухоль для того чтобы
определить длину опухоли и определить размер необходимого стента. После
этого систему доставки извлекают, вставляют стент необходимого размера и
повторно проводят ее на этот раз в центр опухоли с помощью
манипуляционного катетера с рентгенконтрастной меткой на кончике. Для того
чтобы поставить стент в нужное место необходимо произвести тянущее
движение за ручку проводника, он освобождает стент и происходит полное
саморасправление стента. Весь процесс постановки колоректального стента
контролируется с помощью рентгена аппаратом ЭОП. Это дает преимущества
в точности места постановки стента и нет необходимости в транспортировке
пациента для выполнения обзорной рентгенографии.
После увеличения диаметра стриктуры происходит опорожнение
проксимального отдела кишки.
С течением времени явления кишечной непроходимости у пациента
стихают, состояние кишечной стенки улучшается и через 7-14 дней им
выполняют резекцию толстой кишки с наложением первичного анастомоза. В
зависимости от уровня обструкции производят резекцию правой половины
толстой кишки, поперечено-ободочной или левой половины кишки по
стандартным методикам, описанным во многих руководствах.
Эндопротезирование толстой кишки при острой кишечной
непроходимости может применяться и как предоперационная подготовка, и
как окончательное паллиативное пособие у пациентов с неоперабельными
опухолями. При этом этапы установки саморасширяющихся стентов в просвет
ободочной кишки сходны с таковым при стентировании верхних отделов
пищеварительного тракта.
Эффективность данной методики напрямую зависит от опыта врача-
эндоскописта и оснащенности стационара в котором наблюдается пациент.
При выполнении трансопухолевого стентирования возможно возникновение
следующих осложнений:
Перфорация толстого кишечника
Врастание и сдавление опухолью
Кровотечение
Миграция стента
Окклюзия стента
Избежать подобных осложнений возможно при обеспечении должной
предоперационной подготовки у пациентов со злокачественной
колоректальной обструкцией. В этом случае эффективность трансопухолевого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104
стентирования достигает 90% [20, 25].
Из-за постоянно меняющегося дизайна сложно сравнить частоту
осложнений при применении различных стентов. Для предотвращения
перфорации можно использовать систему доставки меньшего диаметра и быть
крайне осторожным, применяя инсуфляцию воздуха при проведении
колоноскопии. В случае если перфорация все-таки произошла, тактика врача
будет зависеть от размера и локализации перфорационного отверстия. В
большинстве случаев приходится выполнять удаление стента и колоноскопа и
производить открытое оперативное вмешательство, поскольку отмечается
поступление кишечного содержимого из проксимальных отделов кишки в
свободную брюшную полость. Однако, у пациентов с маленьким
перфорационным отверстием, отсутствием перитонеальных симптомов,
свободного газа и кишечного содержимого в брюшной полости успешно
применяется консервативная терапия с активным наблюдением и оперативным
вмешательством при ухудшении состояния больного.
Частота врастания опухоли очевидно выше при использовании стентов
без покрытия, но обрастание стента с дистального или проксимального конца
может наблюдаться и при использовании стентов с покрытием.
Врастание/обрастание опухолью зависит от пролиферации опухоли,
длительности наблюдения, вида стента и, возможно, от предшествующей
терапии. Это осложнение может ликвидироваться установкой другого стента и
баллонной дилатацией.
Уровень миграции стентов в толстой кишке достаточно высок (до 40%),
за счет усиленной перистальтики. Уровень миграции стентов с покрытием
выше (3-31%) и при ней может потребоваться удаление - в том числе и
хирургическое - эндопротеза. Большинство стентов самостоятельно выходят
через прямую кишку. В случае если заподозрена миграция стента до его
самостоятельной эвакуации и отмечается нарастание симптомов
непроходимости, необходимо выполнение повторной колоноскопии для его
удаления. Стент обычно может быть легко извлечен или может самостоятельно
выйти через прямую кишку без последствий.
Технология производства и дизайн стентов продолжают постоянно
совершенствоваться в плане улучшение параметров их безопасности.
Разработка надежных, перерабатывающихся биологически стентов
способствует улучшению результатов лечения пациентов с острой кишечной
непроходимостью.
Применение трансопухолевого стентирования является эффективным
методом восстановления и поддержания просвета органа в открытом состоянии
в условиях острой кишечной непроходимости. Но в случае эндоскопических
вмешательств врач-эндоскопист должен знать о возможных осложнениях и
способах их лечения.
Материалы собственных исследований
Нами обобщен опыт лечения 197 пациентов с острой кишечной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
105
непроходимостью и проведен сравнительный анализ двух подходов к
хирургическому лечению: многоэтапные операции и одномоментные резекции
с применением трансопухолевого стентирования.
Распределение пациентов на группы согласно проведенному
оперативному лечению следующее: группа клинического сравнения
(многоэтапные операции) – 95 больных; основная группа (одномоментные
вмешательства) – 102 пациента. Применялись основные методы диагностики
согласно плану обследования. Для уточнения диагноза у пациентов
применялась новая, разработанная на кафедре госпитальной хирургии
методика ранней диагностики острой кишечной непроходимости.
Пациентам группы клинического сравнения подтверждение и
верификация диагноза производилась с помощью нового прибора,
разработанного и примененного в клинике ВКБ№4 (подана заявка на
изобретение «Прибор и методика для ранней диагностики острой кишечной
непроходимости»; акт внедрения «Способ ранней диагностики острой
кишечной непроходимости обтурационного генеза» №32 от «10» февраля
2010г). Его использование позволило определить характер перистальтической
активности толстого отдела кишечника в норме и патологии. С помощью
данной методики у пациентов с острой обтурационной кишечной
непроходимостью возможно в более короткие сроки установить диагноз
заболевания, форму ОКН и локализацию процесса (рис. 50).
Рис. 50. Прибор для ранней диагностики ОКН. Данный прибор состоит из трех
частей, подвижно соединенных между собой с помощью кабеля. Составными частями его
являются: акустический датчик №3, трансформатор акустического сигнала №2, ЭВМ для
интерпретации и анализа полученного звукового сигнала №1.
Принцип работы данного прибора основан на улавливании и фиксации
звуковых волн толстого кишечника с частотой в диапазоне от 8000 KHz до
20000 KHz. Акустический датчик улавливает звуковой сигнал, передающийся
во время перистальтической волны на переднюю брюшную стенку, затем
сигнал проходит в трансформатор, где преобразуется в электрический импульс
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
и затем записывается с помощью специальной программы Spectrolab на
компьютер. Данная программа вычисляет частоту волн заданного диапазона,
амплитуду, продолжительность. Готовый и проанализированный файл
выдается на экран компьютера в виде изображения (аналог ЭКГ), на котором
отражаются норма и патология.
Использование прибора для ранней диагностики ОКН осуществляется в
виде аппаратной аускультации передней брюшной стенки пациентов,
поступивших в экстренном порядке. Методика применялась у пациентов в
приемном отделении.
Аппаратная аускультация выполнялась у 80 (100%) пациентов. 53
(66,25%) мужчинам и женщинам в возрасте от 21 до 30 лет, у которых
отсутствовали симптомы патологии со стороны желудочно-кишечного тракта
трансабдоминальная инструментальная аускультация проводилась для
определения нормативных показателей перистальтических волн толстой
кишки. 27 (33,75%) пациентам, поступившим в ВКБ №4 с симптомами острого
живота также проводилась обследование с помощью данного метода. Среди
них обнаружены 8 (29,63%) случаев острой кишечной непроходимости
обтурационного генеза, которые добавлены в ГКС.
Методика выполнения данной диагностической манипуляции
следующая:
Больной находится в горизонтальном положении. Исследователь
находится справа от пациента. Начинать исследование нужно справа налево,
плотно прижимая акустический датчик к передней брюшной стенки пациента.
Датчик устанавливается в восьми точках передней брюшной стенки, которые
соответствуют проекции отделов толстой кишки. Дополнительный сигнал
необходимо записать в точке на уровне пупка и на 2 см. левее его, что
позволяет зафиксировать также перистальтику тонкого отдела кишечника.
Продолжительность записи в каждой точке составляет от 30 секунд до 1
минуты (рис. 51).
Перистальтические шумы воспринимаются мембраной датчика,
передаются в трансформатор сигнала в виде звуковой волны, где происходит
преобразование звукового сигнала в электрический импульс и запись его на
ЭВМ. Обработка полученных данных осуществляется с помощью программы
Spectrolab 5.0, анализируются ею и полученный результат выдается в виде
визуального файла.
Визуальный файл формируется в виде непрерывной кривой, особенности
которой отражают состояние толстого отдела кишки. Применение данной
методики и прибора позволило выявить причину ОКН, уровень препятствия и
степень поражения стенки толстой кишки, тем самым облегчая постановку
диагноза пациенту в более короткие сроки.
Среди обследованных пациентов с вариантами нормы нами получено
несколько возможных файлов перистальтической активности толстой кишки.
Сравнивая результаты полученных данных можно выявить три основные
группы кривых:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
107
Рис. 51. Основные точки для аппаратной аускультацию. Точка номер 1 соответствует
проекции слепой кишки, 2 – восходящей ободочной, 3 – печеночного угла, 4 – поперечно-
ободочной кишки, 5 – селезеночного угла, 6 – нисходящей ободочной, 7 – сигмовидной, 8 –
прямой, 9 – точка расположенна на 2см левее от пупка для аускультации тонкого отдела
кишечника.
1. Непрерывная кривая в одном диапазоне частот без ярко выраженных
всплесков перистальтической активности: характерна для лиц, без признаков
поражения толстой кишки (рис. 52)
Рис. 52. Аускультативная картина перистальтики толстой кишки в норме.
2. Всплески перистальтической активности с длительно текущей
звуковой волной, с максимальной амплитудой в начале перистальтического
шума и последующем угасанием вплоть до отсутствия перистальтики (рис. 53).
Данный вид кривой характерен для пациентов со спаечной кишечной
непроходимостью и клинически сопровождается выраженным болевым
синдромом схваткообразного характера во время перистальтической волны.
3. Постоянные, продолжительные высокоамплитудные волны в
нескольких частотных диапазонах (рис. 54): характерны для пациентов, с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
108
острой кишечной непроходимостью обтурационного генеза. Подобный
визуальный файл клинически сопровождается интенсивной болью постоянного
характера как во время перистальтика, так и без нее.
Такая аускультативная картина наблюдалась у 53 пациентов без
признаков поражения толстой кишки.
Рис. 53. Вид кривой, характерной для пациентов со спаечной кишечной
непроходимостью.
Среди пациентов, наблюдавшихся в клинике ВКБ №4, встречались
больные с признаками острого живота. При сборе анамнестических данных,
физикальном и инструментальном обследовании у 11 (40,74%) пациентов
обнаружились признаки спаечной кишечной непроходимости, которые
идентифицировались - наряду с другими методами - с помощью
трансабдоминальной инструментальной аускультации в виде
высокоамплитудной перистальтической волны, стремящейся к затуханию.
Рис. 54. Вид кривой, характерной для обтурационной кишечной непроходимости.
У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью при
выполнении аппаратной аускультации перистальтическая картина была
представлена постоянными высокоамплитудными волнами,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109
продолжительностью от 30 секунд до 1 минуты. Данная картина наблюдалась у
пациентов с декомпенсированной стадией ОКН.
Использование данного прибора и способа трансабдоминальной
инструментальной аускультации у пациентов ГКС помогло в постановке
диагноза у 19 (70,37%) больных в приемном отделении до момента проведения
основных исследований.
После выполнения оперативного вмешательства с целью объективного
анализа восстановления перистальтики кишечника пациентам проводилась
повторная процедура аппаратной аускультации (рис. 55).
Рис. 55. Восстановление перистальтической активности у пациентки в
послеоперационном периоде на 2 сутки после операции Гартмана (видна единичная
перистальтика).
После установления диагноза выполнялись оперативные вмешательства,
которые существенно отличались в разных группах. Проведенные в группе
клинического сравнения операции представлены в таблице 11:
Таблица №11
Общая характеристика хирургического лечения пациентов группы
клинического сравнения
Оперативные вмешательства
Абс.
%
Операция Гартмана
26
27,3
Операция Микулича
11
11,6
Правосторонняя гемиколэктомия
13
13,7
Левосторонняя гемиколэктомия
4
4,2
Обходной анастомоз
3
3,2
Наложение разгрузочной колостомы
34
28,1
Субтотальная колэктомия
1
1,1
Резекция опухоли с наложением первичного
анастомоза с применением ИОЛ
2
2,1
Трансопухолевое стентирование
1
1,1
У пациентов основной группы с суб- и декомпенсированными формами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
110
острой кишечной непроходимости в 100% случаев произведено
трансопухолевое стентирование с последующим выполнением
первичнорадикальной операции (табл. 12).
Таблица № 12
Объем оперативного вмешательства
Оперативные вмешательства
Абс.
%
Операция Гартмана
19
18,6
Передняя резекция прямой кишки
39
38,2
Низкая передняя резекции прямой кишки
19
18,6
Левосторонняя гемиколэктомия
10
9,8
Резекция толстой кишки с наложением первичного анастомоза
1
1
Субтотальная колэктомия
1
1
Мультисегментарная резекция
1
1
БАРН
2
1,9
Илеостомия
2
1,9
Наложение колостомы
8
7,8
Приводим клинический пример первично-радикальной операции с
применением стентирования:
Больная П., 73 года, №ИБ 1984, поступила в ВКБ №4 г. Владивостока
2.04.09 г. с жалобами на постоянные боли во всех отделах брюшной полости,
вздутие живота, сухость во рту, отрыжку воздухом, отсутствие стула в
течение 2 недель. Состояние тяжелое, пациентка истощена. При
объективном осмотре больной – живот вздут, резко болезненный в левом
фланке, задержка стула и газов.
При поступлении выполнена обзорная рентгенография брюшной
полости, на которой обнаружены множественные чаши Клойбера, пневматоз
толстой кишки, гастростаз (рис. 56).
Рис. 56. Рентгенограмма острой кишечной непроходимости. Множественные чаши
Клойбера, пневматоз толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана