Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В случае тяжёлого состояния больного для быстроты постановки диа-
гноза можно ограничиться проведением перед сцинтиграфией только рент-
генографии лёгких. ЭХО-КГ при массивной ТЭЛА (предпочтительно чре-
спищеводная), предоставляющая ценную диагностическую информацию о
наличии тромбоэмболов в правых отделах сердца и лёгочной гипертензии,
может следовать за сцинтиграфией. При сомнениях в диагнозе после ком-
бинации рентгенография→УЗИ вен→сцинтиграфия (у больных с ХОБЛ,
пневмосклерозом и т.д.) рекомендуется выполнение МСКТ-ангиографии
лёгких при отсутствии противопоказаний (аллергия на рентгеноконтраст-
ные вещества). Комплексное применение методов лучевой диагностики в
рекомендованной нами последовательности позволило увеличить чувстви-
тельность перфузионной сцинтиграфии лёгких до 100%, специфичности –
до 98%, а точности – до 99% в сравнении с 77% в группе больных, где
сцинтиграфия выступала в качестве скрининг-метода [20]. При соблюде-
нии данного диагностического алгоритма только у 10‒15% больных тре-
буется проведение МСКТ-ангиографии лёгких. Получив сцинтиграфиче-
ское изображение нормальной картины перфузии, ТЭЛА можно с уверен-
ностью исключить.
Благодаря высокой чувствительности, воспроизводимости и неболь-
шой лучевой нагрузке метод является незаменимым для оценки эффектив-
ности проводимой тромболитической терапии (рис. 19, 20). Контрольное
сцинтиграфическое исследование можно повторно выполнить уже через
24 часа.
Рис. 19. Восстановление перфузии лёгких в ответ на тромболитическую терапию при
ТЭЛА (верхний ряд: сцинтиграммы при ТЭЛА; нижний ряд: сцинтиграммы при повторном
исследовании после тромболитической терапии в передней, задней и двух боковых
проекциях)
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
151
https://t.me/med1917
Рис. 20. Отсутствие эффекта тромболитической терапии при повторных исследованиях
перфузии у больного с массивной ТЭЛА (сцинтиграммы в передней, задней и двух боковых
проекциях)
По мнению F.A. Mettler, M.J. Guiberteau, каждое медицинское учрежде-
ние должно сформулировать свою индивидуальную диагностическую стра-
тегию при подозрении на ТЭЛА, а радионуклидный метод остаётся одним
из основных диагностических тестов [1], в особенности, при исключении
диагноза ТЭЛА и диагностике рецидива. При повышенном уровне D-димера
и нормальном рентгеновском снимке целесообразно использовать сцинти-
графию, имеющую небольшую лучевую нагрузку на пациента и отсутствие
побочных реакций. В пользу применения сцинтиграфии следует отнести и
тот факт, что на фоне лечебных мероприятий при ТЭЛА часто приходится
осуществлять неоднократный диагностический контроль восстановления
перфузии, и лучевая нагрузка на пациента суммируется. В случаях выяв-
ления при рентгенографии значительных изменений лёгочной ткани (если
нет противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ) следует
отдать предпочтение МСКТ-ангиографии лёгких, так как интерпретация
сцинтиграмм в данной ситуации затруднена.
Гибридная методика ОФЭКТ/КТ-ангиопульмонография целесообразна в
следующих случаях:
1)
дефекты перфузии на фоне ХОБЛ, пневмосклероза, иных заболеваний
лёгочной ткани, либо при несоответствии данных сцинтиграфии и рентге-
нографии лёгких;
2) отсутствие венозного тромбоза по данным УЗИ в сочетании с сегмен-
тарными/субсегментарными дефектами перфузии лёгких при наличии про-
тивопоказаний к системному тромболизису и планировании реолитической
тромбэктомии;
152
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
3) сохраняющаяся неизменной картина перфузии при повторной сцин-
тиграфии у пациентов с массивной ТЭЛА.
Проведение КТ-ангиопульмонографии как метода первой линии требу-
ется в следующих ситуациях:
1) результаты рентгенографии грудной клетки требуют уточнения на КТ
(предполагаемый объёмный процесс, изменение нормального контура сре-
достения и т. д.);
2)
ситуации, когда КТ лёгких с контрастированием имеет особые клини-
ческие основания (дифференциальная диагностика ТЭЛА, расслоения аор-
ты и острого коронарного тромбоза).
Гибридная технология ОФЭКТ/КТ использует преимущества рентге-
нологического и радионуклидного методов, увеличивая чувствительность
КТ-ангипульмонографии и специфичность перфузионной ОФЭКТ лёгких в
диагностике ТЭЛА. Чувствительность и специфичность гибридного метода
ОФЭКТ/КТ при ТЭЛА достигают 100%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bajc, M. Good clinical practice in pulmonary embolism diagnosis: where do we
stand today [Текст] / M. Bajc, L. Mafoli, M. Miniati // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒
2014. – V.41. ‒ P. 333‒336.
2. Essentials of nuclear medicine imaging [Текст] / Fred A. Mettler Jr., Milton J.
Guiberteau. – 6th ed. ‒ 2012. – P. 195‒235.
3. Mortensen, J. SPECT/CT and pulmonary embolism [Текст] / J. Mortensen, H.
Gutte // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2014. – V.41. – Suppl.1 – S81‒S90.
4. Schuemichen, C. Perfusion SPECT in patients with suspected pulmonary embolism:
how much sensitivity is needed to keep patients alive? [Текст] // Eur J Nucl Med Mol
Imaging. ‒ 2013. – V.40. ‒ P. 1428‒1431.
5. Радионуклидная диагностика для практических врачей [Текст] / Под ред.
Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск: STT, 2004. – р. 394 с.
6. Проскурина Г.Б., Синякова О.Г., Ишмухаметов А.И. Перфузионная сцинтигра-
фия лёгких при травме грудной клетки. [Текст] Мед. радиология 1988; No4. С.12‒16.
7. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная диагностика малого круга кровообращения
[Текст] / Ю.Б. Лишманов, Н.Г.Кривоногов, К.В. Завадовский. − Томск: STT, 2007.
‒ C. 46‒50.
8. Савельев, В.С. Тромбоэмболия лёгочных артерий [Текст] / В.С. Савельев,
Е.Г.Яблоков, А.И. Кириенко. – М.: Медицина, 1979. – 263 с.
9. Le Roux, P-Y. Safety of ventilation/perfusion single photon emission computed
tomography for pulmonary embolism diagnosis [Текст] / P-Y. Le Roux, X. Palard, Ph.
Robin [et al.] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2014. – V.41. ‒ P. 1957‒1964.
10. Национальное руководство по радионуклидной диагностике [Текст] // Под
ред. Ю.Б.Лишманова, В.И.Чернова. – Томск: STT, . В 2-т. –Томск: STT, 2010. – Т.1.
‒ 290 с., Т. 2. ‒ 418 с.
11. Organ donation and transplantation: An updated overview [Текст] / A. Sulania, S.
Sachdeva, D. Jha, G. Kaur, R. Sachdeva // MAMC J Med Sci. ‒ 2016. ‒ 2(1) ‒ p. 18‒27.
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
153
https://t.me/med1917
12. Ventialation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of
the scintigraphic criteria and interpretations [Текст] / A. Gottschalk, HD. Sostman, RE.
Coleman, JE. Juni, J. Thrall, KA McKusick et al. // J Nucl Med. ‒ 1993. ‒ 34(7) ‒ p.
1119‒1126.
13. Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких у
здоровых лиц [Текст] / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, А.В. Дубо-
делова, Е.Л. Мишустина // Вестник рентгенологии и радиологии. ‒ 2007. ‒ №6 – с.
34‒39.
14. Рубин, М.П. Показатели лёгочной вентиляции методом пульмоносцинтигра-
фии Тс-99м-пентатех и вентиляционно-перфузионного отношения [Текст] / М.П.
Рубин, О.Д. Кулешова, Л.А. Спиридонова // Радиология 2005: мат. Всерос. научн.
Форума / М., 2005. – С. 378‒380.
15. PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary
embolism: result of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis
(PIOPED) [Текст] // J Amer Med Ass. ‒ 1990. ‒ Vol. 263. ‒ P. 2753‒2759.
16. Mechanism of hypoxemia and hypocapnia in pulmonary embolism [Текст] / A.
Santolicandro, R. Prediletto, E. Fornai et al. // Am J Respir Crit Care Med. – 1995. – Vol.
152. ‒ № 1. – P. 336‒347.
17. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of
the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-
PED) [Текст] / M. Miniati, M. Pistolesi, C. Marini et al. //Am J Respir Crit Care Med.
‒ 1996. ‒ Vol. 154. ‒ P. 1387‒1393.
18. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism [Текст] /
M. Miniati, R. Prediletto, B. Formichi et al. // Am J Respir Crit Care Med. – 1999. – Vol.
159. – P.864‒871.
19. Pistolesi, M. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism [Текст] /
M. Pistolesi, F. Lavorini, M. Miniati // In: Imaging. ‒ European respiratory monograph.
‒ 2004. ‒ Vol. 9. ‒ Monograph 30. ‒ P. 89‒105.
20. Кудряшова, Н.Е. Радионуклидная диагностика при неотложных состояниях
[Рукопись]: Дис. …докт. мед. наук / Н.Е. Кудряшова: 14.00.19 ‒ лучевая диагности-
ка, лучевая терапия / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – М., 2009. – 325 с.
154
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ИНВАЗИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ −
КАВОГРАФИЯ, АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Коков Л.С., Пархоменко М.В., Лопотовский П.Ю.,
Москаленко В.А., Верижников В.В.
• ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
• ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАВОГРАФИИ
И АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ
• ДОСТУПЫ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО
‒ Доступ через подключичную вену
‒ Доступ через внутренние яремные вены
‒ Доступ через бедренные вены
• ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ
• ИЛИОКАВОГРАФИЯ
• АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
‒ Ангиографическая семиотика
‒ Анализ ангиопульмонограмм
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
АПГ − ангиопульмонография
ДСА − дигитальная субтракционная ангиография
КТ – компьютерная томография
НПВ – нижняя полая вена
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Подготовку к исследованию начинают с осмотра больного, определе-
ния показаний и противопоказаний. В первую очередь выясняют наличие
аллергических реакций в анамнезе, состояние печени и почек, а также
свертывающей системы крови. Пациенту объясняют необходимость анги-
ографии, и подробно информируют его о характере вмешательства. Перед
исследованием в зоне доступа удаляют волосяной покров. За 30 минут
до начала ангиографии проводят премедикацию. Рентгеноконтрастное ис-
следование выполняют в условиях асептики и антисептики под местной
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
155
https://t.me/med1917
анестезией. Для этого 0,25% раствором новокаина в количестве 20–40 мл
инфильтрируют ткани по ходу предполагаемого введения пункционной
иглы и катетера. В месте пункции делают насечку кожи остроконечным
скальпелем. В процессе исследования иглу и катетер промывают изото-
ническим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина (5000 ЕД на
200 мл раствора).
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАВОГРАФИИ
И АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ
Для выполнения рентгеноконтрастного исследования вен и лёгочной
артерии необходимы специальные инструменты: полая или двухкомпо-
нентная пункционная игла Сельдингера диаметром G18-19, длиной 7–9 см;
проводники диаметром 0,032‒0,035˝ длиной 150 см, с J-образным гибким
атравматичным кончиком; катетеры разнообразной формы, длины и диаме-
тра; удлинители, рассчитанные на высокое давление. Для ангиографии при-
меняют различные ангиографические рентгеноконтрастные катетеры 5–7
F:
многоцелевые с изогнутой верхушкой, катетеры pigtail, cobra и другие.
ДОСТУПЫ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО
Ангиопульмонографию (АПГ) можно выполнять через подключичную,
правую внутреннюю яремную или бедренную вену, а также через поверх-
ностные вены руки. Последний доступ сегодня используется чаще для
КТ-ангиопульмонографии [1–3].
Доступ через подключичную вену
Больной лежит на спине, под его лопатки подложен валик, а голова по-
вернута в противоположную сторону. Точку пункции определяют в под-
ключичной ямке на границе медиальной и средней трети ключицы, непо-
средственно под нижним её краем. Под местной анестезией остроконечным
скальпелем надсекают кожу. Указательным пальцем левой руки обознача-
ют место прикрепления наружной ножки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Это ориентир для направления иглы, которую проводит через про-
кол кожи позади ключицы, параллельно фронтальной плоскости больного.
К игле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, ко-
торый последовательно вводят по мере продвижения иглы. При наличии у
пациента аллергии на новокаин может быть использован другой местный
анестетик, например, лидокаин. Момент пункции подключичной вены со-
провождается ощущением «провала» пункционной иглы и после подтяги-
вания поршня шприца появлением в нём струи венозной крови. Шприц от-
соединяют. Через иглу в просвет вены вводят проводник и заменяют иглу на
интродьюсер или катетер необходимой формы.
156
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
После пункции подключичной вены иглу на проводнике заменяют ка-
тетером pig tail 5–6 F. Его проводят через плечеголовную и верхнюю по-
лую вены, правое предсердие и желудочек в ствол лёгочной артерии. Про-
ведение катетера облегчает изгиб верхушки проводника по дуге радиусом
10 см. После того как катетер достигает терминального отдела верхней по-
лой вены, проводник из него без усилий выдвигают вперед и через полости
правого сердца попадают в лёгочную артерию. Затем по проводнику про-
водят катетер, инъецируют рентгеноконтрастное вещество, одновременно
выполняя серию снимков по возможности в двух проекциях – фронтальной
и сагиттальной.
Доступ через внутренние яремные вены
Больной лежит на спине, под его плечи подложен небольшой валик, шея
слегка разогнута, голова повернута в противоположную сторону, руки вы-
тянуты вдоль туловища. Кожу пунктируют по медиальному краю правой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы тотчас кнаружи от правой сонной
артерии. У взрослых точка пункции расположена ориентировочно на 5 см
выше ключицы. Перед пункцией пальцами левой руки раздвигают груди-
но-ключично-сосцевидную мышцу и общую сонную артерию. Пульсацию
артерии необходимо чётко определять кончиками пальцев. Пункцию кожи
выполняют кнаружи от пальцев, продвигая иглу со шприцем в каудальном
направлении. Затем шприц приподнимают на 45° над уровнем фронтальной
плоскости тела и поворачивают так, чтобы острие иглы указывало на грани-
цу медиальной и средней трети ключицы одноимённой стороны. Продвигая
иглу, создают небольшое разрежение в шприце. Появление в нём венозной
крови свидетельствует об успешной пункции. В вену вводят проводник, по
которому иглу заменяют на необходимый интродьюсер.
Доступ через внутреннюю яремную вену считается более безопасным по
сравнению с подключичным. Тем не менее, пункция яремной вены у туч-
ных пациентов с короткой шеей может быть сопряжена с большими труд-
ностями.
Доступ через бедренные вены
Пациент лежит на спине со слегка ротированной кнаружи нижней ко-
нечностью. Место пункции располагается на 0,5–1 см медиальнее бедрен-
ной артерии и на 1,5–2 см ниже паховой складки у худощавых больных и
непосредственно под ней у тучных пациентов. После введения местного
анестетика по технике, описанной ранее, и надсечки кожи скальпелем вы-
полняют пункцию вены иглой Сельдингера в краниальном направлении
под углом 40–45° к фронтальной плоскости. Мандрен из иглы удаляют.
Иглу направляют проксимально вдоль медиальной стенки бедренной ар-
терии. При проколе стенки вены ощущают лёгкое сопротивление. Успех
пункции подтверждает появление из иглы капель тёмной венозной крови.
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
157
https://t.me/med1917
По игле в просвет вены вводят проводник. Пункция может проводиться на
фоне маневра Вальсальвы. Пункция может осуществляться пункционной
иглой с подсоединённым шприцем, наполовину заполненным физиологи-
ческим раствором, с лёгкой тракцией поршня до момента появления в нём
венозной крови.
Введение проводника через иглу в просвет вены должно происходить
совершенно беспрепятственно. При возникновении сопротивления необ-
ходимо приостановить манипуляцию и воспользоваться флюороскопией,
чтобы определить направление движения проводника и, если возможно,
изменить его.
Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном клиническом случае
правильно выбранный доступ позволяет кратчайшим путём, сокращая
время исследования и дозу облучения в момент проведения кавографии и
ангиопульмонографии, создать высокий уровень концентрации рентгено-
контрастного вещества в «зоне интереса», обеспечивая тем самым высокое
качество изображения.
ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ
Внутривенная флебография нижней полой вены – кавография − одно из
самых распространённых исследований во флебологической практике. Вы-
деляют два варианта нижней кавографии: антеградный, доступом через бе-
дренную вену и ретроградный, доступом через подключичные или правую
внутреннюю яремную вены.
Антеградный путь контрастирования нижней полой вены обычно ис-
пользуют по следующим показаниям:
а) определение локализации, протяжённости и степени стенозов различ-
ной этиологии;
б) установление уровня и протяжённости окклюзии;
в) оценка проходимости вены после имплантации кава-фильтра;
г) определение проксимальной границы острого флеботромбоза.
ИЛИОКАВОГРАФИЯ
Верхушку катетера pig tail 5–7 F после катетеризации бедренной вены
устанавливают на уровне слияния подвздошных вен. В вену со скоро-
стью 15–20 мл/с вводят 30–40 мл рентгеноконтрастного вещества. При
одностороннем илиофеморальном тромбозе и невозможности выполнить
ретроградную катетеризацию нижней полой вены методику видоизменя-
ют. Верхушку катетера pig tail устанавливают в устье проходимой общей
подвздошной вены. Её проходимость выясняют заранее ультразвуковым
исследованием или путём контрастной флебографии. В область устья об-
щей подвздошной вены под рентгеновским контролем вводят пробную дозу
158
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
рентгеноконтрастного вещества. Обнаружив признаки тромба, частично пе-
рекрывающего нижнюю полую вену, выполняют нижнюю кавографию. Для
этого в общую подвздошную вену вводят 25–30 мл рентгеноконтрастного
вещества со скоростью 10 мл/с.
Ретроградный способ контрастирования нижней полой и подвздошных
вен среди специалистов больше известен как ретроградная илиокавогра-
фия. Показания к проведению ретроградной илиокавографии:
а) наличие у больного клинических признаков подвздошно-бедренного
венозного тромбоза;
б) определение проксимальной границы тромбоза нижней полой вены и
опасности эмболии;
в) состоявшаяся ТЭЛА с целью поиска источника эмболии.
Катетер для ретроградной илиокавографии через подключичную или
внутреннюю яремную вену проводят на проводнике вдоль наружной стен-
ки правого предсердия каудально в устье нижней полой вены. Затем его
низводят до подвздошных вен. Для точного определения положения кате-
тера, а также своевременного выявления проксимального уровня тромбо-
за, используют поэтапную флебографию «от руки». С этой целью вводят
пробные дозы рентгеноконтрастного вещества, что позволяет определить
положение катетера в вене, расстояние, на которое ретроградно забрасы-
вается рентгеноконтрастное вещество, характер его вымывания, состоя-
ние просвета вены и наличие дефектов наполнения. Как правило, первое
введение пробной дозы рентгеноконтрастного вещества осуществляют
при положении верхушки катетера на уровне слияния общих подвздош-
ных вен, хотя необходимость в контрольной флебографии может возник-
нуть и раньше, например, при затруднениях во время проведения катетера
по нижней полой вене.
Далее флебографию производят в дистальном отделе общей подвздош-
ной вены на стороне поражения. Третью пробную дозу рентгеноконтраст-
ного вещества вводят в бедренную вену на уровне паховой складки. Таким
же образом исследуют контралатеральный подвздошный сегмент. Поэтап-
ная флебография позволяет установить проксимальную границу тромба,
положение катетера, условия введения рентгеноконтрастного вещества и
проекцию флебографии. При этом исключается продвижение катетера по
нижней полой вене и её притокам «вслепую», а также предупреждается та-
кое осложнение, как фрагментация тромба с эмболией лёгочной артерии.
После выявления проксимальной границы тромба переходят к флебогра-
фии. Оконечник катетера устанавливают над верхушкой тромба в случае его
окклюзивного характера, а при флотации тромба ближе к его основанию. В
зависимости от локализации тромба проводят ангиографию илиофемораль-
ного (рис. 1) или илиокавального (рис. 2) сегмента. Одномоментно вводят
от 20 до 40 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 15–25 мл/с и
выполняют се рию рентгеновской съёмки.
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
159
https://t.me/med1917
Рис. 1. Пациент М., 29 лет, Массивная ТЭЛА; Илиокавограмма; на ангиограмме:
справа – общая подвздошная вена проходима; наружная подвздошная вена окклюзирована,
внутренняя подвздошная вена и её притоки свободно контрастируются (вероятнее всего,
бассейн правой внутренней подвздошной вены стал источником массивной эмболии в
легочную артерию); слева –общая подвздошная вена окклюзирована
Рис. 2. Кавограмма. Просвет НПВ свободен на большей своей части; в интерренальном
отделе видны смывы неконтрастированной кровью из почечных вен; над конфлюенсом
подвздошных вен визуализируется дефект контрастирования в просвете инфраренального
отдела НПВ длиной до 6 см – флотирующий тромб от устья окклюзированной левой общей
подвздошной вены; правая общая подвздошная вена проходима
160
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана