Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Для эмболии тальком и подобными ему веществами (описано у нар-
команов, вводящими внутривенно лекарственные средства для перораль-
ного применения) характерно наличие билатеральных сливных очагов
повышенной плотности (фиброз), содержащих включения ещё большей
плотности – тальк, целлюлоза и пр.
Нельзя забывать о том, что инфаркт-пневмония и плевральный выпот –
возможные осложнения ТЭЛА, таким образом, пневмония и плеврит – ча-
стые её маски. В этом случае в пользу ТЭЛА будет развитие рецидивирую-
щих, чаще двусторонних плевритов неясной этиологии или рецидивирую-
щих «очаговых пневмоний». Поэтому при наличии факторов риска ТЭЛА
и её высокой клинической вероятности у больного с «пневмонией» или
«плевритом» необходимо проводить КТ-ангиопульмонографию. В случае
негативного результата мультиспиральной КТ- диагноз ТЭЛА может быть
исключён.
ПРИМЕРНЫЙ ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ ТЭЛА КТ ГРУДИ +
КТ-АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Исследование выполнено по программе непрерывного спирального ска-
нирования с коллимацией ..мм, шагом спирали ….
Контрастное усиление (КУ): в/в болюсно, препарат … мл
Лучевая нагрузка … мзв
Грудная клетка: форма.
Мягкие ткани грудной клетки …
Подмышечные лимфатические узлы ...
Костный каркас грудной клетки ….
Средостение (не) смещено … в какую сторону.
Клетчатка переднего и заднего средостения … плотности.
Структуры средостения (не) дифференцированы.
Сердце и крупные сосуды (сосуды верхней апертуры грудной клетки,
грудная аорта, лёгочный ствол, верхняя полая вена): положение, (не) рас-
ширены до…мм.
КТ-АГ:
‒ наличие дефекта(ов) контрастирования ствола и главных ветвей (от-
дельно справа и слева)
‒ положение (центральное, пристеночное)
‒ размерами …мм,
‒ распространяющиеся ….
‒ состояние проходимости артерии (с полным перекрытием ее просвета,
на 2/3, …).
‒ наличие дефектов контрастирования сегментарных и субсегментарных
артерий
Полость перикарда ‒ наличие/отсутствие содержимого, плотность
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
131
https://t.me/med1917
Просвет трахеи, главных и сегментарных бронхов …(прослеживается,
не изменён, сужен до…мм).
Наличие инфильтративных изменений лёгочной ткани ‒ локализация,
форма, структура, плотность.
Состояние плевральных полостей ‒ наличие содержимого, его плот-
ность, объём, смещаемость.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении даётся описание ТЭЛА: в каких артериях, на каком уров-
не, стадия процесса; отмечается состояние лёгочной ткани, полости пери-
карда и плевральных полостей. При наличии сопутствующей патологии –
её характеристика.
При исследовании в динамике – обязательный анализ состояния тромбо-
эмбола – его размеров, положения, проходимости лёгочных артерий (вос-
становлена, полностью, частично).
ЛИТЕРАТУРА
1. Тромбоэмболия лёгочной артерии: вопросы диагностики и прогноза /
А.А. Крукович, Н.В. Примак, Н.В. Захарчук, М.В. Мокшина // Тихоокеанский ме-
дицинский журнал. ‒ 2017. ‒ № 4. ‒ С.31‒37.
2. Пронин А.Г. Дифференцированный подход к лечению больных тромбоэм-
болией лёгочной артерии: дис. канд. мед. наук / 14.01.04 – Внутренние болезни /
ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко». ‒ М., 2019. ‒ 74 с.
3. Королева, И.М. ТЭЛА – история диагностики и развития технологий /
И.М. Королева // Российский Электронный журнал Лучевой Диагностики. ‒ 2012.
‒ Том 2 № 4. ‒ С. 17‒29.
4. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией
системы лёгочной артерии 2014. / Рабочая группа по диагностике и ведению паци-
ентов с острой эмболией системы лёгочной артерии // Российский кардиологиче-
ский журнал. ‒ 2015. ‒ № 8. ‒ С. 67–110.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений. / под ред. Бокерии Л.А., Зате-
вахина И.И., Кириенко А.И. // Флебология. – 2015. ‒ Т.9. ‒ №4. ‒ С. 2‒52.
6. Cukic V. The most common detected risk and etiologic factors of pulmonary
thromboembolism / V. Cukic, R. Baljic // Mater. Sociomed. ‒ 2012. ‒ Vol. 24, № 4. ‒ P.
223–226.
7. CT angiography of pulmonary arteries to detect pulmonary embolism: improvement
of vascular enhancement with low kilovoltage settings / Schueller-Weidekamm C. et al. //
Radiology. - 2006. ‒ Vol. 241, №. 3. ‒ Р. 899–907.
8. Stratication, imaging, and management of acute massive and submassive
pulmonary embolism / Sista A.K. et al. // Radiology. ‒ 2017. ‒ Vol. 284, № 1. ‒ Р. 5–24.
9. Historical evolution of imaging techniques for the evaluation of pulmonary
embolism: RSNA centennial article / Yazdani M. et al. // RadioGraphics. ‒ 2015. ‒ Vol.
35. ‒ Р. 1245–1262.
132
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ
В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Кудряшова Н.Е., Мигунова Е.В., Коков Л.С., Горшков Н.С., Татаринов И.В.
• ВВЕДЕНИЕ
• АППАРАТУРА
• ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ
‒ Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при ПСЛ
‒ Макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки крови, меченные
99m-Технецием (99mТс-МАА)
‒ Микросферы человеческого альбумина, меченные 99m-Технецием
(99mТс-МСА)
‒ Техника проведения исследования с использованием макроагрегатов или
микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных
99m
Тс
‒ Степени нарушения перфузии лёгких при ТЭЛА
‒ Подготовка и укладка больных
‒ Режим записи исследования
• ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ
‒ Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при ВСЛ
‒ Укладка больного и режим записи
• СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ТЭЛА И СТРАТЕГИЯ
НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
ГК – гамма камера
ДТПА − дитилентриаминпентаацетиловая кислота
ИРЛК – индекс регионарного лёгочного кровотока
КТ – компьютерная томография
МАА – макроагрегаты альбумина
МСА – микросферы альбумина
ОФЭКТ/КТ − однофотонная эмиссионная компьютерная томография и
рентгеновская компьютерная томография
ПС − перфузионная сцинтиграфия
ПСЛ − перфузионная сцинтиграфия лёгких
РФП – радиофармпрепарат
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
133
https://t.me/med1917
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭУ − фотоэлектронные умножители
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЭХО-КГ – эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Сцинтиграфия лёгких более четырёх десятилетий играет центральную
роль в диагностике ТЭЛА, несмотря на то, что в ряде случаев результаты
не могут быть однозначно интерпретированы. Это относительно недо-
рогой, простой и не дающий побочных реакций метод. Важным его пре-
имуществом является возможность выявления нарушений перфузии при
поражении сосудов любого калибра, в т.ч. субсегментарных, что не всегда
доступно другим лучевым методам [1]. Для диагностики тромбоэмболии
лёгочной артерии традиционно проводят комбинированное исследование в
виде вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии [2]. В большинстве
случаев исследование перфузии можно проводить через 1‒1,5 часа после
вентиляционной сцинтиграфии, тогда доза радиофармпрепарата (РФП) для
перфузионной сцинтиграфии (ПС) должна в 4 раза превышать остаточную
фоновую активность.
АППАРАТУРА
Гамма-камера (ГК) − медицинский прибор для радиоизотопной диагно-
стики. Представляет собой многоканальный коллиматор; на выходе каждо-
го из каналов установлены фотоэлектронные умножители (ФЭУ), сигналы
которых обрабатывают на компьютере. После введения в организм препара-
та, меченного радиоактивными изотопами, с помощью ГК можно получить
на экране картину распределения препарата в исследуемом органе, а также
наблюдать в динамике процесс его выведения.
Гамма-камера состоит из
детектора (большого сцинтил-
ляционного кристалла), све-
товода, набора ФЭУ, сменных
свинцовых многоканальных
коллиматоров и блока анало-
говых электронных устройств,
обеспечивающих определение
координат и амплитуд сигна-
лов, компьютера и консоли
оператора (рис. 1, 2).
Рис. 1. Гамма- камера (ОФЭКТ) Innia (GE, USA)
134
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
В последние годы для диагностики ТЭЛА используется гибридная тех-
нология однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и рентге-
новской компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) с болюсным контрастным
усилением (рис. 3) [3].
Рис. 2. На серии пульмоносцинтиграмм, выполненных в передней, задней, левой и правой
боковых проекциях, у больного с ТЭЛА визуализируется обширный дефект перфузии
левого лёгкого и гипоперфузия нижних отделов правого лёгкого [2]
Рис. 3. ОФЭКТ/КТ Discovery 670 NM/CT (GE, USA)
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
135
https://t.me/med1917
ОФЭКТ-изображения получают путём записи серии плоскостных сцин-
тиграмм, позволяющих в совокупности с помощью компьютера реконстру-
ировать томографические срезы в трёх основных (поперечной, сагитталь-
ной, фронтальной) и косых плоскостях. Преимущество данного метода, по
сравнению с обычными сцинтиграфическими исследованиями, состоит в
том, что реконструированное изображение свободно от наложений на ис-
следуемый орган соседних (по отношению к нему) объектов, что чрезвы-
чайно важно для диагностики.
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ
Перфузионная сцинтиграфия лёгких основана на кратковременной эм-
болизации капиллярного русла лёгких макроагрегатами альбумина (МАА)
или микросферами альбумина (МСА) человеческой сыворотки, меченны-
ми Технецием (99mTc-МАА, 99mTc-МСА под коммерческими названиями
«Pulmocis», «ТСК-5», «ТСК-8» Франция; «Макротех» Россия) (рис. 4). Эли-
минация частиц Технеция начинается через 50 минут (период полураспа-
да
99m
Tc составляет 6 часов), а альбумина через 5 часов и продолжается до
24‒36 часов. Следует отметить, что большинство специалистов не рекомен-
дуют отсроченное более чем на 48 часов радионуклидное исследование, так
как необходимые для диагностики нарушения перфузии могут исчезнуть в
течение этого времени.
Рис. 4. Макротех, Diamed Россия
Показания для перфузионной сцинтиграфии лёгких:
1) диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), динамиче-
ский контроль лечения ТЭЛА;
2) интерстициальные заболевания лёгких, ХОБЛ;
3) предоперационная оценка перфузии лёгких (перед трансплантацией/
резекцией);
4) оценка степени лёгочной гипертензии при врождённых пороках серд-
ца и заболеваниях лёгких (сердечные шунты, стеноз лёгочной артерии, ар-
териовенозные свищи).
Перфузионная сцинтиграфия лёгких (ПСЛ) позволяет визуализировать
периферическое сосудистое русло в бассейне лёгочной артерии (рис. 5).
136
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 5. Сцинтиграммы лёгких (слева направо) − в передней, задней и двух боковых
проекциях при нормальной перфузии лёгких
Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны чёткая очерчен-
ность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне поражён-
ного сосуда любого калибра (главная ветвь, доля, сегмент, часть сегмента).
Нередко имеет место множественность дефектов перфузии (рис. 6, 7, 8, 9).
ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, посколь-
ку она выявляет не сам поражённый сосуд, а зону, которую он кровоснабжает.
Участки пониженного накопления радиофармпрепарата (РФП) в лёгких могут
наблюдаться и при других заболеваниях, которые сопровождаются нарушени-
ем кровообращения в лёгких: пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, по-
ликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.
Рис. 6. Отсутствие перфузии левого лёгкого при ТЭЛА левой главной ветви (сцинтиграммы
– слева направо в передней, задней и двух боковых проекциях)
Рис. 7. Отсутствие перфузии в проекции нижней доли левого лёгкого и сегментах правого
при ТЭЛА (сцинтиграммы в передней, задней и двух боковых проекциях)
Рис. 8. Сцинтиграммы лёгких в передней, задней и двух боковых проекциях
при множественной сегментарной ТЭЛА
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
137
https://t.me/med1917
Рис. 9. Клиновидный дефект перфузии в проекции 9-го сегмента левого лёгкого при ТЭЛА
(сцинтиграммы в передней, задней и двух боковых проекциях)
Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении ре-
зультатов этого метода с данными вентиляционной сцинтиграфии лёгких
и рентгенологическими данными [4]. Наличие дефектов перфузии, не со-
впадающих по площади и локализации с вентиляционными дефектами и
изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о наличии ТЭЛА.
Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при
перфузионной сцинтиграфии лёгких
Макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки крови, меченные
99m-Технецием (99mТс-МАА)
Данный радиофармпрепарат (99mТс-МАА) изготавливают в заводских
условиях путём денатурирования человеческого сывороточного альбумина
под действием нагревания. Размеры образующихся хлопьеобразных частиц
колеблются в пределах 10–90 мкм, большинство – в диапазоне 10–40 мкм.
Приготовление комплекса 99mТс-МАА производится ex tempore согласно
прилагаемой инструкции фирмы-изготовителя МАА. Биологический пери-
од полувыведения РФП (от 2 до 9 часов) зависит от сроков изготовления
набора, а также времени, прошедшего после приготовления инъекционной
формы препарата. В лёгочной ткани частицы 99mТс-МАА постепенно раз-
рушаются на более мелкие, проникающие в циркуляторное русло большого
круга кровообращения, и затем удаляются из организма пациента ретикуло-
эндотелиальной системой печени и селезёнки.
Микросферы человеческого альбумина, меченные 99m-Технецием (99mТс-
МСА)
Радиофармпрепарат получают в заводских условиях путём размеши-
вания человеческого сывороточного альбумина в нагретом растительном
масле. Образующиеся при этом сферические частицы просеивают через
сито, принимая требуемый размер 10–45 мкм. Коммерческое название на-
бора – «ТСК-5» (Франция). В отличие от комплекса 99mТс-МАА, биоло-
гический период полувыведения 99mТс-МСА составляет 7
ч. В организме
обследуемого наблюдается не только распад данного комплекса на более
мелкие частицы, но и отделение 99m-Технеция от МСА с последующей
циркуляцией 99mТс в виде свободного пертехнетата. Таким образом, удале-
138
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ние РФП осуществляется как ретикулоэндотелиальной, так и мочевыдели-
тельной системой, вследствие чего качество сцинтиграмм лёгких несколько
улучшается в отдалённые сроки после инъекции препарата. Тем не менее,
принципиальной разницы в использовании того или иного радионуклида
для оценки лёгочной перфузии нет.
Ранее в состав радиофармпрепаратов для перфузионной сцинтиграфии
лёгких входили изотопы 131I и 113mIn. Однако в настоящее время послед-
ние практически не применяют из-за высокой лучевой нагрузки на орга-
низм обследуемого, обусловленной их введением, и неудовлетворительного
качества получаемых сцинтиграфических изображений [5].
Техника проведения исследования с использованием макроагрега-
тов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных
99m
Тс
Радиофармпрепараты, содержащие
99m
Тс, обладающие активностью
80−120 МБк (эффективная эквивалентная доза облучения составляет
0,88−1,1 мЗв) вводят в положении больного «лёжа на спине» внутривенно
(чаще в кубитальную вену) на глубоком вдохе для наилучшего распреде-
ления препарата и отчётливой визуализации дистальных участков микро-
циркуляторного русла лёгких. Следует помнить, что в момент введения
попадание крови в шприц с РФП часто вызывает агрегацию частиц и это
может явиться причиной появления артефактов в виде очагов гиперфик-
сации РФП в лёгких. Рекомендуемое число частиц на одно введение РФП
100-200 тыс., однако, существует ряд категорий пациентов, для которых
это условие изменено: у детей до 1 года − 10‒20 тыс. частиц, в возрасте
от 1 года до 3 лет − 30‒50 тыс. частиц, у пациентов с резко выраженной
лёгочной гипертензией (например, из листа ожидания трансплантации лёг-
ких) − 60‒80 тыс. частиц.
Выполнению статической сцинтиграфии для оценки степени нарушения
регионарного лёгочного кровотока и тяжести лёгочной гипертензии может
предшествовать динамическое исследование (первое прохождение индика-
тора, rst pass). Это исследование начинают непосредственно при введении
РФП в режиме 60 кадров в 1 с. При описании результатов исследования
необходимо указать, в каком положении находился больной в момент вну-
тривенного введения препарата и в процессе обследования (традицион-
ное горизонтальное, вынужденное вертикальное). Это имеет значение при
определении гравитационного градиента (или градиента перфузии). Для
определения градиента перфузии соотносят накопление в верхней и нижней
половине лёгкого. С учётом положения больного, возможны следующие ва-
рианты: а) если РФП вводился в вертикальном положении, гравитационный
фактор действовал «сверху вниз», тогда должны рассматриваться «верхняя/
нижняя» зоны по задней проекции; б) если РФП вводился в горизонтальном
положении пациента, тогда данное отношение складывается при получении
суммарного счёта «верхней/нижней» зон правой боковой проекции. В нор-
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
139
https://t.me/med1917
ме градиент перфузии для правого лёгкого составляет 0,82 ± 0,04, для лево-
го − 0,93 ± 0,04 (по Г.Б. Проскуриной, 1988) [6].
После динамической записи на суммарном кадре выбирают области пра-
вого желудочка и лёгочной артерии, по кривым с которых определяют пе-
риод полувыведения правого желудочка (Т
1/2ПЖ
в норме 2‒3 сек.) и период
полувыведения лёгочной артерии (Т
1/2 ЛА
в норме 4 сек.) [7].
Серия кадров динамической записи, суммарное изображение правого
желудочка и кривые, построенные с зон «правый желудочек» и «лёгочная
артерия» представлены на рисунке (рис. 10).
Рис. 10. Серия кадров динамической записи; а) изображение правого желудочка и лёгочной
артерии в разные фазы прохождения РФП; б) кривые активности, построенные с данных
областей, при первом прохождении РФП; кривая голубого цвета – правый желудочек;
кривая розового цвета – лёгочная артерия
Для количественной оценки регионарного лёгочного кровотока вторым
этапом выполняют статический снимок в передней и задней проекциях и
определяют параметры лёгочного кровотока с учётом модели кинетики
РФП в лёгких, используя показатель Т
1/2 ПЖ.
Индекс регионарного лёгочного
кровотока (ИРЛК, сек.
-1
) вычисляют по формуле:
140
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана