Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополни-
тельное отверстие для поступления рентгеноконтрастного вещества, что
позволяет контролировать ход вмешательства.
а б
Рис. 4. Конструкция ТРЭКС; а) общий вид – капюшон-чехол на катетере с металлической
нитиноловой петлёй в горловине (вверху) и управляющая канюля (внизу); б) ТРЭКС после
удаления тромба (вверху); удалённый тромб (внизу)
Подготовка больного и техника удаления тромба из нижней полой
вены
Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиогра-
фическом исследовании. Вмешательство проводят после предварительного
ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить
наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяжён-
ность, а также выяснить анатомические особенности инфраренального от-
дела нижней полой вены.
Положение больного на спине с повернутой влево головой. Под мест-
ной анестезией выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через фле-
ботомическое отверстие в яремную вену вводят проводник 0,035˝, который
устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состо-
янии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем
рентгеноскопии в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки
флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для
этого, удерживая несущий катетер, выдвигают металлическую петлю, ко-
торая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал
просвет нижней полой вены, прижимаясь к её стенкам. При этом боковые
отверстия на верхушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая
её приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстракто-
ра продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующую часть
тромба вплоть до его основания (рис.5 а, б)
Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помога-
ет контрольная инъекция рентгеноконтрастного вещества. Далее, удержи-
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
201
https://t.me/med1917
вая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до пол-
ного закрытия капюшона (рис. 5в). При этом петля срезает флотирующий
тромб у его основания, и он оказывается внутри закрытого капюшона. В
таком положении тромбэкстрактор с осторожностью удаляют через флебо-
томическое отверстие. Следует учитывать опасность эмболии фрагментов
тромба из полости мешка-капюшона. После контрольной кавографии (рис.
5д), подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое от-
верстие ушивают непрерывным швом.
При флотирующих тромбах значительной протяжённости не следует
стремиться к одномоментному захвату его флотирующей части максималь-
ной длины, поскольку это может вызвать определённые трудности при из-
влечении тромбэкстрактора через флеботомическое отверстие и сопрово-
ждается риском фрагментации тромба и эмболии в правые полости сердца
и лёгочную артерию. В этих случаях тромбэктомию выполняют в несколько
этапов, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба
длиной не более 4‒5 см (рис. 5 в, г).
а б в г д
Рис. 5. Этапы тромбэкстракции из нижней полой вены (пояснения в тексте)
Следует подчеркнуть, что, в зависимости от состояния больного, ха-
рактера основного и сопутствующих заболеваний, катетерная тромбэкто-
мия может быть завершена постановкой постоянного или временного ка-
ва-фильтра, который имплантируют тем же доступом до ушивания вены.
При эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из подвздошных вен
для удаления тромбов используется дополнительное приспособление ‒ кор-
202
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
зинка Дормиа с изменяемой конфигурацией, которая служит для непосред-
ственного срезания и перемещения тромба в открытый капюшон тромбэкс-
трактора. Методика катетерной тромбэктомии из подвздошных вен практи-
чески не отличается от описанной выше (рис. 6).
Рис. 6. Этапы тромбэкстракции из подвздошных вен
В зависимости от клинической задачи вмешательство либо завершают
путём освобождения части инфраренального отдела нижней полой вены
для последующей имплантации интравенозного кава-фильтра (частичная
тромбэктомия), либо повторяют до окончательного удаления всего тромба
из нижней полой вены (полная тромбэктомия).
Контроль результатов тромбэкстракции из нижней полой вены
Для интраоперационного контроля результатов тромбэктомии применя-
ется кавография. В послеоперационном периоде целесообразно выполне-
ние контрольного ультразвукового дуплексного исследования нижней по-
лой вены и глубоких вен нижних конечностей для исключения рецидива
тромбоза.
Ведение больных и терапия после тромбэкстракции из нижней по-
лой вены
При отсутствии противопоказаний больным назначают антикоагулянт-
ную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдают низкомоле-
кулярным гепаринам с последующим переводом больного на антагонист
витамина К (Варфарин) с целевым значением МНО 2,0-3,0. В схему лече-
ния включают также неспецифические противовоспалительные препараты.
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
203
https://t.me/med1917
Ношение компрессионного трикотажа и приём флеботропных препаратов
также являются обязательными компонентами послеоперационной реаби-
литации больных [3]. Также допускается активизация пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы
нижней полой вены и их эмболических последствий / Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов,
Х.Л. Болотоков, С.В. Садовой // Флебология. ‒ 2019. ‒ № 4. ‒ С. 335‒344.
2. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом / А.И. Кириенко
[и др.] // Флебология. ‒ 2008. ‒ № 1. ‒ С. 58‒62.
3. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены /
И.М. Игнатьев [и др.] // Флебология. ‒ 2011. ‒ № 4. ‒ С. 44‒51.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / Л.А. Бокерия [и др.]
// Флебология. ‒ 2015. ‒ № 4. ‒ С. 1‒52.
5. Савельев, В.С. Флебология: Руководство для врачей / В.С. Савельев [и др.].
‒ М.: Медицина, 2001. ‒ 664 с.: ил.
6. Фокин, А.А. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии лёгоч-
ной артерии / А.А. Фокин [и др.]. ‒ Челябинск, 2010. ‒ 297 с.
7. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены /
В.С. Савельев, В.Г. Яблоков, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов // Ангиоло-
гия и сосудистая хирургия. ‒ 2000. ‒ № 1. ‒ С. 61‒71.
204
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН
КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
Суковатых Б.С., Середицкий А.В., Суковатых М.Б., Боломатов Н.В.,
Ерошкин И.А.
• ВВЕДЕНИЕ
• СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• РЕГИОНАРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
• ЧРЕСКОЖНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ
• ФАРМАКОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ
• ВЕНОЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРОМБОЗА
ГЛУБОКИХ ВЕН
• ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И КАТЕТЕРНАЯ
ТРОМБОЭКТОМИЯ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
• МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В
ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ВЕН В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
• КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ПТС − посттромботический синдром
ТГВ − тромбозы глубоких вен
ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии
ФНС − фибриннеспецифичный (тромболитический препарат)
ФС – фибрин-специфичный (тромболитический препарат)
ВВЕДЕНИЕ
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и ассоциированная с ними тромбоэмболия
лёгочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему остаётся актуальной проблемой ме-
дицины. Краеугольным камнем в лечении этой патологии являются антико-
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
205
https://t.me/med1917
агулянты. С внедрением в начале XXI века новой генерации пероральных
антикоагулянтов в широкую клиническую практику наблюдалась положи-
тельная динамика результатов лечения больных. Так, рецидивы тромботи-
ческого процесса уменьшились с 30% до 15%, развитие посттромботиче-
ской болезни с 75‒80% до 45‒50% [1].
Однако имеются две настораживающие тенденции. Во-первых, наблюда-
ется неуклонный рост больных с ТГВ и ТЭЛА. Если в XX веке регистриро-
валось 100 человек на 100 тыс. населения, то в начале XXI века уже 200, а в
третьем десятилетии среди лиц пожилого и старческого возраста эта цифра
возросла до 300 [2]. Во-вторых, можно констатировать, что новые перораль-
ные антикоагулянты достигли пика своих лечебных возможностей и уже не
позволяют добиться более позитивных результатов лечения ТГВ и ТЭЛА.
Результаты консервативного лечения больных с ТГВ первого десятилетия
XXI века статистически достоверно не отличаются от результатов лечения
второго десятилетия [3]. В последние годы для лечения ТГВ и ТЭЛА нача-
ли широко применяться эндоваскулярные методы лечения, такие, как: си-
стемная и регионарная катетерная тромболитическая терапия, чрескожная
механическая тромбэктомия, фармакомеханическая тромбоэкстракция, им-
плантация специализированных стентов в вены, катетерная тромбэктомия
и имплантация кава-фильтра. Показаниями для их применения являются
проксимальные и тотально-субтотальные тромбозы глубоких вен нижних
и верхних конечностей, осложнённые развитием острой венозной недоста-
точностью, белой или синей флегмазией.
СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Первой технологией для лечения ТГВ и ТЭЛА была системная тромбо-
литическая терапия (системный тромболизис). Она заключается в введении
тромболитического препарата в венозное русло. Под действием тромболи-
тика тромботические массы разрушаются во всех сосудистых бассейнах,
где они образовались. Существует 2 группы тромболитических препаратов:
прямые ‒ непосредственно расщепляющие фибрин, и непрямые ‒ механизм
действия которых основан в переводе плазминогена в плазмин. К сожале-
нию, прямые фибринолитики обладают слабой эффективностью и для лече-
ния ТГВ не применяются. Непрямые препараты для проведения тромболи-
тической терапии делятся на два класса: фибриннеспецифичные (ФНС) ‒
стрептокиназа и урокиназа и фибрин-специфичные (ФС) ‒ тканевые акти-
ваторы плазминогена (tPA). В России для клинического применения раз-
решены стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе), ретеплаза. После
трансформации плазминогена в плазмин последний расщепляет фибрин,
который является основой острых тромбозов. Стрептокиназа и урокиназа
имеют фибриннеспецифичный механизм действия и активируют не толь-
ко плазминоген, находящийся на поверхности тромба, но и плазминоген,
206
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
свободно циркулирующий в крови. При их применении отмечена высокая
частота геморрагических осложнений от 2,2% до 26,7%. Частота геморра-
гий при введении стрептокиназы на 5%‒10% выше, чем после применения
урокиназы. Стрептокиназу и урокиназу вводят в два этапа. Сначала 250‒500
тысяч \МЕ болюсно в течение 10‒20 минут, затем по 40‒100 тысяч МЕ в час
в течение 24‒48 часов. Суточная доза составляет 1,5‒2 млн МЕ [4].
Фибрин-специфические тромболитики алтеплаза и ретеплаза активиру-
ют плазминоген, находящийся на нитях фибрина. Введение этих препара-
тов проводится также в два этапа. Начальную дозу алтеплазы 10 мг вводят
струйно в течение 1‒2 минут, а основную дозу инфузионно ‒ 90 мг в тече-
ние 2 часов. Суточная доза составляет 100 мг. Ретеплазу вводят дважды по
10 ЕД в течение 2 минут с 30-минутным интервалом. К сожалению, проис-
ходит и лизис фибрина в гемостатических образованиях, которые являются
физиологическим ответом организма на повреждения сосудов и именно это
может служить причиной кровотечения при использовании фибринспеци-
фических агентов. Тромболизис может приводить к внутричерепному кро-
вотечению и, как следствие, обусловливать высокую летальность [5].
Внутричерепные кровотечения после тромболитической терапии возни-
кают в 0,5‒1,3% случаях. В исследовании ICOPER, где проводился анализ
общемировых данных, этот показатель составлял 3% [6].
Системная активация плазминогена фибрин-специфическими тромбо-
литическими препаратами протекает намного результативнее при участии
фибрина, а также комплекса D-димер-Е (DDE). После того, как DDE по-
является в системе циркуляции, он соединяется с фибрин-специфическим
тромболитическим препаратом, и значительно увеличивает их способ-
ность активировать плазминоген. Кроме того, DDE блокирует гомеоста-
тическое ингибирование плазмина α-2-антиплазмином. Плазмин, цирку-
лирующий в сосудистой системе, расщепляет фибриноген с образованием
фрагмента Х – продукта деградации фибриногена. Фрагмент Х встраива-
ется в гемостатический блок, что повышает его чувствительность к лизи-
су. В течение продолжительной инфузии фибрин-специфических агентов,
их литический эффект пролонгируется, даже несмотря на короткий пери-
од полувыведения [7].
Анализ частоты геморрагических осложнений при применении ФС − и
ФНС тромболитиков не обнаружил статистически достоверных различий
между частотой возникновения кровотечений исходя из группы применяе-
мого лекарственного препарата [8].
На сегодня нет ни одного рандомизированного клинического исследова-
ния, где бы сравнивалась частота геморрагических осложнений при приме-
нении этих групп лекарственных препаратов. При сравнении эффективно-
сти фибриннеспецифических и фибрин-специфических тромболитиков при
лечении лёгочной эмболии последние оказались более эффективными, что
связано с их активизацией комплексом DDE.
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
207
https://t.me/med1917
Эффективность системного тромболизиса стрептокиназой и урокиназой
при лечении ТГВ была изучена в 13 исследованиях у 591 пациента. Ли-
зис тромба на ранних сроках развития тромбоза достигался в 45% случаев.
На поздних сроках (6 и более суток) его эффективность резко падала [9].
При проведении системного тромболизиса происходит быстрое расщепле-
ние венозного тромба, что приводит к меньшему повреждению клапанного
аппарата. Кроме того, при проведении системного тромболизиса требует-
ся введения больших доз фибринолитического препарата, что приводит к
увеличению частоты кровотечений. Поэтому в настоящее время системный
тромболизис применятся только для лечения ТЭЛА с развитием острого
лёгочного сердца при нестабильной гемодинамике у пациента.
РЕГИОНАРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Стремление устранить недостатки системного тромболизиса привело в
конце ХХ века к созданию методики регионарного катетерного тромболи-
зиса. Данная технология заключается в установке катетера эндоваскулярно
непосредственно в тромб с последующим селективным введением тромбо-
литических препаратов через катетер. Обычно проводится пункция и ка-
тетеризация подколенной вены. По катетеру вводится фибринолитический
препарат. Первое использование регионарного катетерного тромболизиса с
введением урокиназы у 21 пациента с ТГВ было опубликовано в 1994 г.
Лизис тромба произошёл в 72% случаев, что дало толчок внедрению этого
метода в широкую клиническую практику [10]. В начале XXI века проведён
ряд исследований по сравнению эффективности системной антикоагулянт-
ной терапии и регионарного катетерного тромболизиса. Они подтвердили
высокую эффективность и безопасность нового метода лечения ТГВ. При
проведении тромболизиса отсутствие рефлюкса или обструкции регистри-
ровалось у 70%‒75% больных, а в группе антикоагулянтной терапии – лишь
у 12%‒15% [11]. Основным препаратом для проведения регионарного тром-
болизиса остаётся урокиназа, которая вводится по схеме, описанной ниже.
Алтеплаза и ретеплаза, согласно инструкциям, применяются при ТЭЛА,
остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте. За рубежом указан
тромбоз глубоких вен как показание для проведения тромболизиса препара-
том альтеплаза. В инструкциях по применению альтеплазы в России ТГВ не
указан в качестве показания к проведению тромболизиса этим препаратом.
В отечественной литературе имеется единичная публикация о применении
препарата альтеплаза при тромбозе плечевой, подмышечной и подключич-
ной вен. Альтеплазу вводили в два приема. Сначала болюсно − 5 мг приго-
товленного раствора альтеплазы, а затем основную дозу − 45 мг в течение
45 часов с постоянной инфузией препарата через инфузомат со скоростью 1
мг/ч. Контрольное флебографическое исследование показало полный лизис
тромботических масс [12].
208
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Следует подчеркнуть, что эффективность тромболитической терапии за-
висит от сроков начала лечения. На ранних сроках (до 5 суток) эффектив-
ность может достигать 90%, а на поздних не превышает 50%. Через 5 суток от
момента развития тромботического процесса возникает воспалительная ре-
акция со стороны венозной стенки и паравазальной клетчатки, которая плот-
но фиксирует тромб и препятствует его разрушению фибринолитическим
веществом. Поэтому Российские клинические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике ТГВ и ТЭЛА считают оптимальными сроками про-
ведения эндоваскулярных способов лечения первые 5 суток заболевания [13].
Вторым моментом, ухудшающим результаты лечения тотально-субтоталь-
ных тромбозов глубоких вен нижних конечностей, является выбор сосудисто-
го доступа через подколенную вену. При поражении задних большеберцовых
вен они становятся недоступными для фибринолитического препарата. Для
лечения тотально-субтотальных тромбозов разработан оригинальный способ
регионарного тромболизиса. Суть способа заключается в проведении кате-
тера с микроперфорационными отверстиями по всей длине тромбированной
венозной магистрали. Под ультразвуковым контролем вначале катетеризиру-
ется задняя большеберцовая вена в медиальной подлодыжечной ямке. Затем
эндоваскулярный катетер последовательно проводится через подколенную\
бедренную и подвздошную вены. Кончик катетера устанавливается в головке
тромба. Равномерно и одновременно по всей длине тромба вводят фибрино-
литический препарат. Применение данной методики лечения позволяет на
поздних сроках развития заболевания (от 6 до14 суток) полностью восстано-
вить просвет тромбированных вен у 30%, частично у 50%, минимально у 20%
больных с тотально-субтотальными формами ТГВ [14].
Третий отрицательный момент заключается в проведении тромболизиса
на фоне антикоагулянтной терапии варфарином, что ведёт к увеличению
частоты геморрагических осложнений. Поэтому в последние годы до, во
время проведения, и после тромболизиса начали применять новые ораль-
ные антикоагулянты, из которых наибольшее распространение получили
ингибиторы Ха фактора свёртывания крови − ривароксобан и апиксабан.
Проведение тромболизиса на фоне варфаринотерапии приводило к разви-
тию кровотечений у 25%‒30%, а на фоне ингибиторов Ха фактора сверты-
вания крови у 10%‒12% больных ТГВ. Необходимо подчеркнуть, что при
их применении большие кровотечения развиваются в единичных случаях, а
на фоне варфарина ‒ у 3%‒5% больных [15].
ЧРЕСКОЖНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ
В настоящее время для чрескожной механической тромбоэктомии при-
меняются четыре системы: Angiojet (Angiojet Thrombectomy system, Boston
Scientic), Trellis-8 (Trellis-8 Peripheral Infusion System, Bacchus Vascular, Inc),
Aspirex
®
S (Straub Medical) и ClotTriever (Inari Medical). В России разрешены
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
209
https://t.me/med1917
к применению две системы: Angiojet и Aspirex
®
S. Первой системой, которая
начала применяться в клинической практике, является Angiojet [16].
Механизм работы периферической инфузионной системы Trellis-8
(Peripheral Infusion System) (рис. 1а), основан на изолировании тромбирован-
ного венозного сегмента двумя баллонами, расположенными на спиральном
проводнике (рис. 1б). После раздувания баллонов создают интенсивное вра-
щающее движение проводника, который расщепляет тромб (рис. 1в). После
этого проводят сдувание дистального баллона и аспирацию тромба (рис. 1г).
Преимуществом системы является высокая безопасность из-за меньшего ри-
ска развития ТЭЛА. Восстановление просвета тромбированных вен на 50%
и более отмечено в 92% случаев. Данных о серьёзных тромбоэмболических
или геморрагических осложнениях не опубликовано [17].
Рис. 1. Периферическая инфузионная система Trellis-8 (Peripheral Infusion System, Bacchus
Vascular, Inc); а) внешний вид; б) раздувание проксимального и дистального баллонов) в)
вращение проводника (указано стрелкой); г) сдувание проксимального баллона и аспирация
тромботических масс
Роторная система Aspirex
®
S (Straub Medical) представляет собой катетер
диаметром 6F, 8F и 10F с металлической спиралью внутри и атравматиче-
ской головкой на конце катетера, в которой имеются два отверстия по бокам
а б
в г
210
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана