Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
59. Карпенко, А.А. Тромболитическая терапия острой массивной тромбоэм-
болии лёгочных артерий рекомбинантной проурокиназой [Текст] / А.А. Карпенко,
М.В. Старосоцкая, М.А. Чернявский [и др.] // Флебология. – 2010. – №4. – С.16–20.
60.
Kline, J.A. Tenecteplase to treat pulmonary embolism in the emergency department
[Text] / J.A. Kline, J. Hernandez-Nino, A.E. Jones // J. Thromb. Thrombolysis. – 2007. –
Vol. 23, N 2. – P. 101–105.
61.
Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism [Text] / G.
Meyer, E. Vicaut, T. Danays [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2014. – Vol. 370, N 15. – P.
1402– 1411.
62. Стукс, И.Ю. Роль эхокардиографического исследования в диагностике тром-
боэмболии лёгочной артерии [Текст] / И.Ю. Стукс, В.А. Марков, И.В. Прохорова //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 3. – С. 100–104.
63. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism [Text] / В. Dong, G. Pineo, Т.
Mulrooney [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev – 2002. – Vol. 3, N 1. – P. 55–61.
64. Interventional radiology treatment for pulmonary embolism [Text] / M.A. De
Gregorio, J.A. Guirola, C. Lahuerta [et al.] // World J. Radiol. – 2017. – Vol. 9, N 7. – P.
295–303.
65. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for
acute hemispheric stroke [Text] / W. Hacke, M. Kaste, C. Fieschi [et al.] // JAMA. – 1995.
– Vol. 274. – P. 1017–1025.
66. Capstick, T. Efcacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embo-
lism [Text] / T. Capstick, M.T. Henry // Eur.Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 864–874.
67. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic
therapy [Text] / M.L. Simoons, A.P. Maggioni, G. Knatterud [et al.] // Lancet. – 1993. –
Vol. 342. – P. 1523–1528.
68. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial-phase I: hemorrhagic
manifestations and changes in plasma brinogen and the brinolytic system in patients
treated with recombinant tissue plasminogen activator and streptokinase [Text] / S.V.
Rao, C. Pratt, A. Berke [et al.] // JACCKardiol. – 1988. – Vol. 11, N 1. – P. 1–11.
69.
Arcasoy, S.M. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a comprehensive
review of current evidence [Text] / S.M. Arcasoy, J.W. Kreit // Chest. – 1999. – Vol. 115.
– P. 1695–1707.
70. Овчинников, Ю.В. Успешная тромболитическая терапия пациентки с мас-
сивной тромбоэмболией лёгочной артерии в ранний послеоперационный период
[Текст] / Ю.В. Овчинников, М.В. Зеленов, Р.М. Линчак [и др.] // Военно-медицин-
ский журнал. –2017. – № 9. –С.74–76.
71. Масленников, М.А. Современные эндоваскулярные методики терапии вено-
зных тромбозов и тромбоэмболий [Текст] / М.А. Масленников, Н.С. Синкевич, А.П.
Савченко //Consilium Medicum. – 2015. – Т. 17, № 5. – С. 44–48.
72. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator
in the treatment of acute massive pulmonary embolism [Text] / M. Verstraete, G.A.
Miller, H. Bounameaux [et al.] // Circulation. – 1998. – Vol. 77. – P. 353–360.
73. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality bleeding,
and intracranial hemorrhage: a metaanalysis [Text] /S. Chatterjee, A. Chakraborty, I.
Weinberg [et al.] // JAMA. – 2014. – Vol. 311, N 23. – P. 2414–2421.
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
271
https://t.me/med1917
РЕОЛИТИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ
ИЗ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Коков Л.С., Хубутия М.Ш., Матвеев П.Д., Горшков Н.С.,
Аязян Э.А. (Eric Ayazyan)
• ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕОЛИТИЧЕСКОЙ
ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
• КОНСТРУКЦИЯ И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМЫ JET
• ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО И ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ
ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
• ЭТАПЫ ТРОМБЭКТОМИИ
• КОНТРОЛЬ РЕЗУЛЬТАТОВ УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
• ОСЛОЖНЕНИЯ РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ
• КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
ESС − The European Society of Cardiology − Европейское общество кар-
диологов;
ЛЖ – левый желудочек;
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография;
РТ − реолитическая тромбэктомия;
СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии;
ТАП − тканевой активатор плазминогена;
ТЛТ − тромболитическая терапия;
ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии;
ЭхоКГ – эхокардиография;
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕОЛИТИЧЕСКОЙ
ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
В соответствии с действующими рекомендациями Европейского об-
щества кардиологов (ESС), радикальные методы лечения тромбоэмболии
лёгочной артерии (ТЭЛА), такие методики, как тромболитическая терапия
(ТЛТ) или тромбэктомия, показаны при наличии высокого риска летального
272
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
исхода в ближайшие 30 суток (табл. 1) [1, 2]. При этом ТЭЛА должна быть
достоверно верифицирована по результатам компьютерной томографии с
контрастным усилением. МСКТ-исследование целесообразно дополнить
перфузионной сцинтиграфией для последующей оценки состояния лёгоч-
но-сосудистого русла в динамике и эхокардиографией для оценки перегруз-
ки правых отделов сердца [3, 4].
Табл. 1. Стратификация риска смерти в течение 30 дней
Группы риска ранней
смерти (смерти в стаци-
онаре или в течение
30 суток после ТЭЛА)
Факторы риска
Тактика
ведения
Клиниче-
ские (шок,
гипотония)
Клини-
ческие
(шок, ги-
потония)
Дисфункция
правого желу-
дочка (хотя бы
1 признак)
Повреждение
миокарда (хотя бы
1 показатель)
ВЫСОКИЙ > 15% + (+)* ВЫСОКИЙ > 15% +
НЕВЫСО-
КИЙ
Средний
3‒15%
‒ НЕВЫСОКИЙ Средний 3‒15%
‒
+
‒ +
Низкий < 1% ‒ Низкий < 1% ‒
Примечание: * ‒ Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в
подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автома-
тически относятся к категории высокого риска
Одним из современных методов тромбэктомии является реолитическая
тромбэктомия (РТ). Применение катетерных методов дезобструкции лёгоч-
ной артерии, к которым относится РТ, при наличии противопоказаний к
ТЛТ или при её неэффективности отнесено к рекомендациям ESС класса
IIb. Эффективность этой методики подтверждена рядом отечественных и
зарубежных публикаций [3‒9]. Однако рандомизированных исследований
по применению РТ для лечения ТЭЛА пока не проводилось.
Реолитическая тромбэктомия в сочетании с локальной ТЛТ может яв-
ляться основным методом лечения ТЭЛА. Преимуществом такого подхода
является уменьшение числа осложнений, связанных с системной ТЛТ, за
счёт уменьшения дозы вводимого препарата в 10 раз, а также возможность
полного отказа от ТЛТ при наличии противопоказаний.
Показания к РТ в системе лёгочных артерий можно разделить на две
группы: клинические и анатомические [10‒12]. Анатомические показания
могут быть сформулированы только после проведения ангиопульмоногра-
фии. Реолитическая тромбэктомия показана при тромбоэмболии главных и
долевых ветвей лёгочных артерий различного объёма (рис. 1, 2).
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
273
https://t.me/med1917
Рис 1. Поражение обеих главных ветвей с переходом на нижнедолевые ветви является
показанием к двусторонней реолитической тромбэктомии; римскими цифрами указаны
сегменты лёгких
Рис. 2. Поражение обеих нижнедолевых ветвей также является показанием к реолитической
тромбэктомии; римскими цифрами указаны сегменты лёгких
В случаях эмболического поражения сегментарных ветвей правой или
левой лёгочной артерии тромбэктомия не рекомендуется в связи с риском
перфорации и диссекции. При сочетании с поражением крупных ветвей
лёгочных артерий реолитическая тромбэктомия показана только из главных
и долевых (рис. 3, 4).
274
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 3. Дефекты наполнения обнаруживаются в сегментарных ветвях лёгочной артерии
верхней и нижней долях правого лёгкого и главной левой ветви с переходом на
нижнедолевую ветвь. Показана односторонняя тромбэктомия слева; римскими цифрами
указаны сегменты лёгких
Рис. 4. Дефекты контрастирования справа на уровне сегментарных ветвей и нижнедолевой
ветви лёгочной артерии слева и в сегментарных ветвях лёгочной артерии верхней и нижней
долях правого лёгкого. Показана односторонняя тромбэктомия слева; римскими цифрами
указаны сегменты лёгких
Наличие поражения главных и долевых ветвей, сопровождающееся вы-
раженным дефицитом перфузии и высоким индексом Миллера, как прави-
ло, сопряжено с наличием нескольких факторов риска летального исхода
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
275
https://t.me/med1917
вследствие ТЭЛА. Это указано в рекомендациях ESC. Однако стратифика-
ция риска всё же имеет решающее значение для определения показаний к
ТЛТ и катетерной тромбэктомии [13‒15]. Примерная корреляция между ло-
кализацией поражения, дефицитом перфузии, индексом Миллера и показа-
телями гемодинамики представлена в таблице 2.
Табл. 2. Дефицит перфузии, индекс Миллера и гемодинамические показатели при раз-
личной локализации поражения при ТЭЛА
Локализация поражения
Долевые и
сегментар-
ные артерии
Главные
и долевые
артерии
Главные
лёгочные
артерии
Лёгочный
ствол и его
главные
ветви
Объём поражения:
Перфузионный дефицит %
Индекс Миллера, баллы
До 29
До 16
30‒44
17‒21
45‒69
22‒26
60 и больше
27 и больше
Давление (мм рт. ст.)
в аорте
в правом желудочке:
‒ систолическое
‒ конечное диастолическое
Выше 100
25‒39
7‒9
Выше 100
40‒45
10‒14
Выше 100
46‒59
15‒20
Ниже 100
60 и выше
21 и выше
Сердечный индекс, (л/мин/м
2
) 3‒3,5 3‒3,5 2,5‒2,9 Ниже 2,5
КОНСТРУКЦИЯ И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМЫ JET
Принцип реолитической тромбэктомии основан на гидродинамическом
разрушении свежих, рыхлых тромботических масс за счёт гидродинамиче-
ского вихря, создаваемого ретроградно направленным высокоскоростным
потоком физиологического раствора внутри просвета катетера. При этом
благодаря эффекту Бернулли, в зоне отверстий рабочего кончика катетера
создаётся зона разряжения, и происходит аспирация разрушенных тром-
ботических масс (рис. 5). Данная методика применяется, в том числе, при
острых тромбозах периферических артерий и вен, а также при поражении
коронарного русла в остром периоде инфаркта миокарда. Существует це-
лый ряд модификаций катетеров для выполнения тромбэктомии в сосудах
различного диаметра. Для тромбэктомии в системе лёгочной артерии реко-
мендуется применять катетер XPD, предназначенный для сосудов диаме-
тром 4-12 мм или катетер PE, специально сконструированный для лечения
ТЭЛА. Оба этих катетера также позволяют проводить как непосредственно
тромбэктомию, так и локальное распыление тромболитика в режиме пульс-
спрей, что значительно упрощает удаление эмболов.
276
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 5. Схема работы реолитического катетера; стрелками указано движение рабочего
раствора, крови и кровяных сгустков, тромбов в зоне рабочего оконечника катетера
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО И ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ
ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиогра-
фическом исследовании. Выполняется трансфеморальный пункционный
венозный доступ по Сельдингеру на стороне, не вовлечённой в венозный
тромбоз. Если у больного имеет место двусторонний тромбоз в бедренном
или подвздошном сегментах, то тромбэктомия осуществляется из верхнего
(трансъяремного, подключичного) венозного доступа.
Для достижения умеренной гипокоагуляции внутривенно вводится
80 Ед/кг нефракционированного гепарина. У пациентов с ранее введённым
гепарином (болюсно или инфузионно) необходимо рассчитать дозировку
дополнительного болюса гепарина, ориентируясь на активированное вре-
мя свёртывания (до достижения показателя 250‒350 секунд). У пациентов,
которые получали терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина в
течение последних 12 часов, использование нефракционированного гепа-
рина во время вмешательства может не потребоваться, в особенности у па-
циентов, которые являются кандидатами для тромболизиса с применением
катетера Jet.
Необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца многоце-
левым катетером или катетером pig tail и получить показатели инвазив-
ного давления в правом предсердии, правом желудочке, стволе лёгочной
артерии.
Затем выполняется раздельная селективная ангиография лёгочных арте-
рий с ведением 15‒20 мл контрастного вещества со скоростью 8‒10 мл/с.
Для левой лёгочной артерии применяется левая косая проекция (LAO 20°),
для правой лёгочной артерии - правая косая проекция (RAO 20°).
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
277
https://t.me/med1917
Следом выполняется механическая реканализация окклюзии проводни-
ком 0,035˝ с поддержкой диагностическим или проводниковым катетером.
В случае возникновения трудностей может быть использован проводник
с гидрофильным покрытием. Использование проводникового катетера яв-
ляется предпочтительным, так при этом обеспечивается наилучшая под-
держка и возможность выполнения контрольной ангиографии на проме-
жуточных этапах тромбэктомии без замены катетера для реолитической
тромбэктомии на диагностический. Ручное введение 1‒2 мл контрастного
вещества поможет подтвердить успешное проведение катетера через тром-
ботическую окклюзию и безопасное позиционирование кончика катетера в
сегментарной артерии.
Рекомендуется проводить тромбэктомию с предварительным использо-
ванием спрей-тромболизиса за исключением случаев, когда имеются про-
тивопоказания для введения тромболитиков.
Для наиболее эффективного и безопасного применения компьютеризи-
рованной установки Jet мы рекомендуем соблюдать определённую после-
довательность действий.
ЭТАПЫ ТРОМБЭКТОМИИ
1. Включить и подготовить к ис-
пользованию систему Jet. Если пла-
нируется выполнение спрей-тромбо-
лизиса, то для этого необходимо при-
готовить отдельный пакет с физиоло-
гическим раствором и разведённым
тромболитиком. Если используется
тканевой активатор плазминогена
(ТАП), то его концентрация должна
составлять 20 мг на 100 мл физио-
логического раствора, если − стреп-
токиназа или другой аналогичный
препарат, то концентрация составля-
ет 300000 ЕД на 100 мл физиологиче-
ского раствора. Использование ТАП
является предпочтительным ввиду
быстрого эффекта (рис. 6).
Рис. 6. Система Jet с подготовленным к ис-
пользованию и разведённым в физиологиче-
ском растворе тромболитиком
278
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
2. Опустить кончик катетера для тромбэктомии в ёмкость с физиологи-
ческим раствором и заполнить систему в течение 15 секунд, нажав на пе-
даль управления системой Jet (рис. 7).
Рис. 7. Заполнение системы Jet и катетера физиологическим раствором. Проверка
работоспособности системы
3. Ввести катетер для реолитической тромбэктомии по проводнику
0.035˝ в окклюзированную лёгочную артерию, расположив кончик катетера
проксимально по отношению к тромбу (рис. 8).
Рис. 8. Проведение катетера к зоне окклюзии (схема)
4. Для активации режима спрей-тромболизиса нажать кнопку КАТЕТЕР
на консоли аппарата. Нажать кнопку КАТЕТЕР второй раз для переключе-
ния в режим для проведения пульс-спрей тромболизиса. Нажать кнопку со
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
279
https://t.me/med1917
стрелкой для выбора ДА при выборе подтверждения на вопрос «ДА/НЕТ»
на экране активации режима спрей-тромболизиса. Нажать повторно кнопку
КАТЕТЕР на консоли.
Внимание: В режиме пульс-спрей тромболизиса объём и время отобра-
жаются на главном экране консоли прибора. На экране должна появиться
надпись «ИНФУЗИЯ В ПРОЦЕССЕ».
5. Нажать педаль для введения раствора. За каждое движение насоса
вводится около 0,6 мл раствора. Рекомендуется проводить инфузию дробно:
одно введение должно занимать около 10 секунд, следом необходимо сде-
лать перерыв на 15‒20 секунд. Это позволит свести к минимуму вероятность
развития нарушений ритма. Перемещение катетера должно проводиться под
контролем рентгеноскопии, первое прохождение катетера следует осущест-
влять в проксимально-дистальном направлении для уменьшения возможной
дистальной эмболизации. Максимальная общая дозировка составляет 10 мг
ТАП либо 150‒200 тыс. МЕ стрептокиназы. При двустронней тромбэктомии
дозировка ТАП составляет 5 мг на одну сторону поражения, либо 75‒100 тыс.
МЕ стрептокиназы. После завершения процедуры инфузии рекомендуется
подождать 15‒20 мин. для экспозиции тромоболитика (рис. 9).
Рис. 9. Инфузия тромболитика с экспозицией 15‒20 мин. (схема)
6. Для выхода из режима пульс-спрей следует нажать кнопку КАТЕТЕР
два раза, подтвердить выход нажатием кнопки ДА и снова нажать кнопку
КАТЕТЕР.
7. Провести катетер Jet для тромбэктомии по проводнику 0,035” к прок-
симальному участку окклюзии. Нажать педаль для начала тромбэктомии.
Первое прохождение катетера осуществляется в проксимально-дистальном
направлении. Тромбэктомия проводится поэтапно: один этап должен зани-
мать не более 10 секунд, после чего делается пауза на 15‒20 секунд. Все пе-
ремещения катетера проводятся также под контролем рентгеноскопии. Во
время паузы катетер Jet перемещать не следует (рис. 10).
280
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана