Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
катетером-толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают кра-
ниально. Поэтапное освобождение кава-фильтра из проводящей канюли
приводит к раскрытию центрирующих ножек-опор (рис. 7а). При дальней-
шем стягивании канюли происходит раскрытие фиксирующих ножек, кото-
рые равномерно распределяются по сечению нижней полой вены и за счёт
внедрения фиксаторов в стенку вены обеспечивают его надёжную фикса-
цию (рис. 7б). На заключительном этапе имплантации крючок кава-фильтра
освобождают от катетера-толкателя (рис. 7в), который вместе с проводящей
канюлей удаляют (рис. 7г). После удаления установочной канюли прово-
дится гемостаз пальцевым прижатием места пункции.
Рис. 6. Имплантация кава-фильтра – общая схема; а) проведение доставляющей канюли;
б) имплантация кава-фильтра
Рис. 7. Этапы установки кава-фильтра; описание в тексте
а б
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
181
https://t.me/med1917
Контроль состояния кава-фильтра
После имплантации кава-фильтра следует произвести контрольную ка-
вографию с целью подтверждения положения кава-фильтра в просвете НПВ
и исключения повреждения стенки НПВ ножками кава-фильтра (рис. 8).
Рис. 8. Контрольная интраопераци-
онная кавография после импланта-
ции кава-фильтра; положение ка-
ва-фильтра соосно с нижней полой
веной; стрелка указывает на головку
КФ, расположенную в центре про-
света НПВ
В послеоперационном пе-
риоде при помощи ультразву-
ковых методов исследования
или МСКТ-ангиографии осу-
ществляется контроль прохо-
димости НПВ в месте уста-
новки кава-фильтра для ис-
ключения тромбоза фильтра
(рис. 9).
Рис. 9. Контрольная послеопераци-
онная МСКТ-ангиография
182
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ И ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ
КАВА-ФИЛЬТРА
При отсутствии противопоказаний больным назначают на 2-3 недели ан-
тикоагулянтную терапию, а затем антиагрегантную терапию по стандарт-
ным схемам, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраре-
нальном отделе нижней полой вены.
УДАЛЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА
Показания:
‒ устранение угрозы ТЭЛА;
‒ отсутствие или прекращение действия предрасполагающих факторов
развития тромбоза глубоких вен;
‒ молодой возраст пациента.
Противопоказания:
‒ сохранение высокого риска развития тромбоэмболии лёгочной арте-
рии;
‒ наличие ТГВ с непрерывно рецидивирующей тромбоэмболией лёгоч-
ной ‒ артерии;
‒ эмболия в кава-фильтр;
‒ тромбоз фильтрующего устройства;
‒ флотирующий тромб в дистальном русле.
Решение об удалении кава-фильтра принимается только после ультраз-
вукового обследования, при котором будет исключена эмболия тромбов в
конструкции фильтра или значительное отложение фибриновых масс на
ножках фильтра и стенках нижней полой вены в местах их фиксации. Непо-
средственно перед манипуляцией удаления кава-фильтра также требуется
контрольная рентгеноконтрастная кавография для подтверждения отсут-
ствия тромботических или фибриновых масс в конструкции фильтра.
Техника выполнения процедуры
При удалении временного кава-фильтра из нижней полой вены наибо-
лее важны два этапа вмешательства: захват петлёй крючка фильтра и отсо-
единение ножек фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента
должна легко захватывать и надёжно закрепляться на крючке удаляемого
кава-фильтра. Легче всего захватить крючок при расположении кава-филь-
тра строго по продольной оси нижней полой вены. Практически невозмож-
но захватить крючок, если фильтр расположен косо и его крючок упирается
в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зависит
от его конструкции и профессиональной подготовки врача и доступа для
проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
183
https://t.me/med1917
вены реже всего происходит установка кава-фильтра с наклоном. При из-
влечении фиксаторов кава-фильтра из стенок вены нежелательно применять
значительное усилие.
Для эндоваскулярного удаления ранее имплантированного кава-филь-
тра используют набор инструментов, состоящий из проводящей канюли
диаметром 10F с внутренним бужем и катетера-фиксатора, оснащённого
движущейся металлической петлёй с управляющей ручкой-манипулято-
ром (рис. 10). Кончик катетера-фиксатора изогнут под углом 120° на про-
тяжении 1‒1,5 см.
Рис. 10. Инструмент для удаления кава-фильтра
Методика удаления кава-фильтра заключается в следующем. Доступом
через подключичные или правую внутреннюю яремную вену к ранее им-
плантированному кава-фильтру подводят канюлю и устанавливают её кон-
чик на 3‒4 см выше металлического крючка кава-фильтра (рис. 11а). Через
канюлю выполняют кавографию, в процессе которой определяют отсут-
ствие тромботических масс под кава-фильтром и отсутствие перфорации
ножками кава-фильтра стенок нижней полой вены. Затем через канюлю
продвигают катетер-фиксатор с металлической петлёй, кончик которого вы-
водят из канюли на 2‒3 см (рис. 11б). Нажатием на ручку катетера-фиксато-
ра металлическую петлю выводят из кончика катетера (рис. 11в). При этом
петля открывается и располагается перпендикулярно оси нижней полой
вены. Под постоянным контролем рентгеноскопии металлическую петлю
надевают на крючок кава-фильтра (рис. 11г, д). Удерживая петлю в таком
положении, катетер-фиксатор продвигают по петле каудально вплоть до её
полного втягивания в катетер и жёсткой фиксации крючка кава-фильтра к
кончику катетера (рис. 11е). На фиксированный к катетеру кава-фильтр по-
ступательными движениями надвигают канюлю, в результате чего ножки
кава-фильтра поэтапно складываются, и он оказывается полностью поме-
щённым в канюлю (рис. 11ж, з). На заключительном этапе вмешательства
все инструменты удаляются из вены единым блоком, после чего проводится
гемостаз пальцевым прижатием места пункции.
184
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 11. Этапы удаления кава-фильтра; описание в тексте
Для оценки состояния стенок нижней полой вены и исключения её по-
вреждений выполняют контрольную кавографию нижней полой вены.
В послеоперационном периоде продолжают антикоагулянтную и анти-
тромбоцитарную терапию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАВА-ФИЛЬТРОВ
Частота осложнений при имплантации кава-фильтров в нижнюю по-
лую вену варьирует от 4% до 11%, приводя к летальному исходу в 0,12%
случаев [5‒8]. Наиболее часто в клинической практике встречаются тром-
ботические осложнения. Ранние осложнения, включая тромбоз в зоне
кава-фильтра и тромбоз нижней полой вены выше или ниже места им-
плантации, развиваются в 2,0‒28% и 3,6‒11,2% соответственно. Поздние
осложнения в виде повышения риска рецидива венозного тромбоза и тя-
жёлых форм посттромботического синдрома наблюдаются чаще – до 41%
больных [6, 8‒10]. В целом, окклюзия нижней полой вены происходит
примерно у 22% больных через 5 лет и у 33% – через 9 лет независимо от
терапии антикоагулянтами и её длительности [11]. Перфорация нижней
полой вены (более чем на 3 мм, что подтверждается КТ, кавографией или
аутопсией) ножками фильтра наблюдается у 9‒19% больных, из которых
в 3,6‒5% случаев из-за пенетрации в соседние органы/структуры требует-
ся хирургическое вмешательство [8, 12]. Наклон кава-фильтра более чем
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
185
https://t.me/med1917
на 15º от оси нижней полой вены регистрируется у 2,3‒55% пациентов в
зависимости от вида кава-фильтра (рис. 12). Это снижает эффективность
устройства в предотвращении лёгочной эмболии и требует его удаления,
что может быть затруднительным. Поломка конструкции может достигать
частоты 25%, самая высокая частота наблюдалась через 65,7 месяцев и
составила 39,5%. Миграция кава-фильтра (перемещение фильтра более
чем на 2 см вдоль НПВ за пределы исходного положения имплантации)
достигает 25% [12‒14].
Рис. 12. Варианты расположения кава-фильтра в просвете нижней полой вены;
а) кава-фильтр имплантирован с наклоном к стенке НПВ; б) кава-фильтр имплантирован
по оси НПВ
Временные кава-фильтры удаляют через определённый срок. Удалять
фильтры рекомендуется при устранении угрозы ТЭЛА, обычно не позднее,
чем через 2 недели после имплантации. Однако временные фильтры часто
оставляют в вене на более длительные сроки, а частота поздних осложне-
ний, включая миграцию и тромбоз фильтра, достигает 33% [15].
Оценить истинное соотношение между риском и пользой примене-
ния кава-фильтров довольно сложно. Только в двух РКИ III фазы прово-
дилось сравнение двух стратегий лечения: антикоагулятной терапии с и
без установки кава-фильтра у пациентов с проксимальным ТГВ в сочета-
нии с ТЭЛА и без неё. По данным РКИ PREPIC (Prevention of Recurrent
Pulmonary Embolism by Vena Cava Interruption) установка постоянного ка-
ва-фильтра ассоциировалась со значительным снижением риска рецидива
ТЭЛА и значительным возрастанием риска ТГВ без существенного разли-
чия в рисках рецидива ВТЭ или смерти. В исследование PREPIC-2 рандо-
186
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
мизировали 399 пациентов с ТЭЛА и ВТ на две группы: первая группа по-
лучала антикоагулянтную терапию в сочетании с установкой временного
кава-фильтра, тогда как во второй группе терапия оральными антикоагу-
лянтами проводилась без установки временного кава-фильтра. В данном
исследовании уровень рецидивов был низкий и не различался между груп-
пами пациентов. Систематический обзор и метаанализ опубликованных
исследований по оценке эффективности и безопасности применения ка-
ва-фильтров включали 11 исследований с совокупным числом пациентов
2055, которым был имплантирован кава-фильтр, против 2149 пациентов
контрольной группы без кава-фильтра. Постановка кава-фильтра ассоции-
ровалась со снижением на 50% частоты развития ТЭЛА и приблизительно
на 70% риска развития ТГВ. Не обнаружено различий в смертности от
всех причин летальности, ассоциированной с ТЭЛА, между пациентами с
кава-фильтром и без него [16].
В настоящее время, согласно европейским клиническим рекомендациям
по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии, рутинное применение
кава-фильтров не рекомендуется [16]. С другой стороны, они могут быть ис-
пользованы при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной
терапии и высокого риска рецидивов тромбоэмболии, например, непосред-
ственно после нейрохирургических или других больших операций. Имплан-
тация КФ возможна также у беременных женщин, у которых развивается рас-
пространённый тромбоз в течение нескольких недель перед родами. Фильтр
следует удалить, когда появится возможность назначения антикоагулянтов,
однако оптимальная длительность их имплантации в проспективных рандо-
мизированных исследованиях не установлена. Планируемый тромболизис не
является показанием к профилактической имплантации фильтра.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА
Несоответствие величины
фильтра и просвета НПВ может
привести к нежелательным по-
следствиям. При меньших раз-
мерах фильтра возможна его
дистальная и проксимальная ми-
грация. Если диаметр фильтра
больше просвета вены, то проис-
ходит её локальное расширение и
перфорация стенок (рис. 13).
Рис. 13. Перфорация ножками кава-
фильтра стенок нижней полой вены
(указано стрелками)
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
187
https://t.me/med1917
Особую настороженность следует соблюдать при установке кава-филь-
тра пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА
или другими причинами. У этой группы больных по мере нарастания пра-
вожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ, что
может стать причиной миграции кава-фильтра (рис. 14).
Рис. 14. Миграция кава-
фильтра в вены печени
(КФ обведён красным
кружком)
Нарушения антиагрегантной и анти-
коагулянтной терапии, различные хи-
рургические вмешательства, требующие
изменения тактики ведения больных,
колебания водно-солевого режима, что
довольно сложно проследить при амбу-
латорном наблюдении, и многие другие
причины могут приводить к тромбозу
в зоне кава-фильтра. Гораздо реже от-
мечается эмболия фильтра эмболом от
флотирующего тромба. Все эти события
приводят к мгновенной частичной или
полной закупорке просвета НПВ с по-
следующим распространением тромбо-
за от КФ вниз в область конфлюэенса и
подвздошных вен (рис. 15).
Рис. 15. Тромбоз НПВ в зоне кава-фильтра с
распространением в дистальном и проксималь-
ном направлениях; белым кружком показан КФ,
расположенный в области устьев почечных вен;
стрелка указывает на вызвавший закупорку про-
света НПВ, эмбол, состоящий из смешанного
тромба; ниже эмбола в просвете НПНВ видны
посмертные свёртки крови
188
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Далеко не всегда эмболия в КФ угрожает жизни больного. Скорее на-
оборот, цель имплантации КФ – уловить отделившийся от флотирующего
тромба эмбол, не позволить ему переместиться в правые полости сердца.
Если КФ успешно справляется с этой задачей, то окклюзия КФ принимает
хронический характер, и через некоторое время развивается хроническая
тромботическая окклюзия нижней полой вены выше или ниже места им-
плантации кава-фильтра (рис. 16).
К сожалению, даже своевременно установленный КФ не гарантирует на
100% защиту от смертельной эмболии в лёгочные сосуды. ТЭЛА в 2‒2,4%
может произойти и после имплантации кава-фильтра. Это может быть свя-
зано с миграцией протяжённых «лентикулярных» тромбов малого диаметра
из вен бедра и голени через структуры КФ (рис. 17).
Рис. 16. Окклюзия нижней по-
лой вены ниже установленного
кава-фильтра TrapEase. Отмеча-
ется значительное расширение
просвета НПВ в области фикса-
ции кава-фильтра
Рис. 17. Лентикулярный тром-
боэмбол в стволе и ветвях лёгоч-
ной артерии (указан стрелками).
Эмболия в лёгочную артерию
произошла через 3 часа после
имплантации кава-фильтра
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
189
https://t.me/med1917
Перфорация нижней полой вены ‒ одно из самых опасных осложнений
отдалённого периода наблюдений на протяжении жизни пациентов после
имплантации КФ. Визуализация одного или нескольких компонентов КФ,
выходящих за пределы стенки НПВ более чем на 3 мм или в соседние струк-
туры (рис. 18), указывает на возможность формирования забрюшинной ге-
матомы (рис. 19), сопряжённой с опасностью для жизни пациента.
Рис. 18. Перфорация «ножками» кава-фильтра стенок НПВ; компьютерная томограмма
брюшной полости; a) фронтальная реконструкция; б) 3D-реконструкция
Рис. 19. Забрюшинная гематома (стрелка), возникшая в результате перфорации ножками
кава-фильтра стенок нижней полой вены
Миграция кава-фильтра, то есть перемещение фильтра более чем на 2 см
вдоль оси НПВ за пределы исходного положения установки, может также
возникнуть вследствие несоответствия поперечных размеров кава-фильтра и
просвета НПВ (рис. 20). Это также возможно из-за попадания в конструкцию
кава-фильтра массивного эмбола с последующим перемещением эмбола и
кава-фильтра в полость правого предсердия. Вероятность таких осложнений
190
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана