Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 12. Пациентка О., 67 лет, двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии (суммар-
ный дефицит перфузии около 45–50%), двусторонняя инфарктная пневмония; на рентгено-
грамме грудной клетки в переднезадней передней проекции треугольные тени в проекции
нижних долей правого и левого лёгких − инфаркт лёгкого, умеренное увеличение размеров
правого предсердия (Mr-6,2см), расширение тени верхней полой вены (4,5 см), гидроторакс
на уровне синуса слева.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазаев, П.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии лёгоч-
ной артерии [Текст] / П.Н. Мазаев, Д.В. Куницин. ‒ М.: Медицина, 1979. ‒ 200 с.
2. Щербатенко, М.К. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. Руко-
водство для врачей [Текст] / М.К. Щербатенко, А.И. Ишмухаметов, Э.А. Береснева,
Т.И. Ильницкая, В.Н. Евдокимов. ‒ М.: Медицина, 1997. ‒ 334 с.
3. Афанасьева, В.С. Рентгенодиагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
[Текст] / В.С. Афанасьева, И.Л. Тагер. ‒ Ташкент: Медицина, 1976. ‒ 275 с.: ил.
4.
Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагно-
стике [Текст] / под ред. С.К. Тернового // Национальный проект «Здоровье». М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. ‒ 752 с.
5. Мазур, Е.С. Тромбоэмболия лёгочной артерии [Текст] / Е.С. Мазур – Тверь:
ООО «Издательство «Триада», 2012. ‒ 40с.
6. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии, раз-
работанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS),
2019 [Текст] // Российский кардиологический журнал. ‒ 2020. ‒ № 8. ‒ С. 180‒239.
7. Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические реко-
мендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей [Текст] /
Е.П. Панченко [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. ‒ 2021. ‒ №1. ‒ c.
44‒77.
8. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [Текст] / Под ред. Бо-
керии Л.А., Затевахина И.И., Кириенко А.И. // Флебология. – 2015. – № 9 (4-2). – С.
14–15.
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
81
https://t.me/med1917
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Хамидова Л.Т., Рыбалко Н.В., Коков Л.С.
• ВВЕДЕНИЕ
• ТЕХНИКА И МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕРДЦА
• ПРИМЕНЯЕМЫЕ РЕЖИМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
• ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОВ В ПРАВЫХ КАМЕРАХ СЕРДЦА
• ПРИЗНАК МАККОНЕЛА
• ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
• ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
• ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
• ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ПАЦИЕНТОВ И
ПРОГНОЗА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
КДП − конечная диастолическая площадь
КСП – конечная систолическая площадь
КТ – компьютерная томография
ЛА – лёгочная артерия
ЛГ – лёгочная гипертензия
ЛЖ – левый желудочек
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НПВ – нижняя полая вена;
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии
СДПЖ − систолическое давление в правом желудочке
СФПЖ – систолическая функция правого желудочка
ТК – трикуспидальный клапан
ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
82
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) представляет
собой серьёзную проблему, поскольку клиническая симптоматика этого за-
болевания разнообразна, ЭКГ – признаки неспецифичны. В соответствии
с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполне-
ние визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография,
вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия), что является чрезвычайно
важным, так как диагноз ТЭЛА требует своевременного активного лечения,
в том числе для профилактики серьёзных осложнений − постэмболической
лёгочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [1].
Роль эхокардиографии при острой тромбоэмболии лёгочной артерии
(ТЭЛА) окончательно не определена. Эхокардиография не обладает воз-
можностью достоверно диагностировать острую ТЭЛА, но является допол-
нительной методикой, позволяющей стратифицировать пациентов по сте-
пени тяжести, оценить эффективность тромболитической терапии и дина-
мический контроль за состоянием пациента в условиях реанимации. Кроме
того, при наличии у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых заболе-
ваний (инфаркт миокарда, врождённые и приобретённые пороки сердца, пе-
рикардит, ТЭЛА и другие поражения лёгких в анамнезе), эхокардиография в
совокупности с другими методами диагностики позволяет достоверно оце-
нить состояние сердечно-лёгочной гемодинамики. Эхокардиографические
данные сохраняют высокую положительную прогностическую ценность
для лёгочной гипертензии даже при наличии у больного предшествующих
кардиореспираторных заболеваний, таких как, например, вторичное лёгоч-
ное сердце при хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальная
астма, массивное поражение лёгочной ткани при коронавирусной инфек-
ции, вызванной вирусом COVID-19, которые могут быть причиной остро
возникшей перегрузки правого желудочка (ПЖ) [2, 3]. Выполнение ЭхоКГ
при подозрении на ТЭЛА у этой группы пациентов полезно для проведе-
ния дифференциальной диагностики остро возникшей одышки. Эхокардио-
графия помогает в установлении диагноза, определении тактики ведения и
оценке проводимых лечебных мероприятий.
ТЕХНИКА И МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
СЕРДЦА
Исследование проводится по стандартной методике. Применяется сек-
торный датчик с частотой сканирования 1‒5 Мгц.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ РЕЖИМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
‒ М-режим и В-режим позволяют проводить измерение размеров и объё-
мов камер сердца, оценивать систолическую дисфункцию;
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
83
https://t.me/med1917
‒ Допплеровские режимы (цветовое допплеровское картирование, им-
пульсно-волновой, постоянно-волновой) применяются для оценки диасто-
лической функции желудочков, состояния клапанного аппарата.
‒ Тканевая допплерография и speckle-tracking эхокардиография для
оценки степени деформации миокарда правого желудочка.
В основном используют стандартные эхокардиографические позиции
(рис. 1):
1) парастернальная позиция
− по длинной оси левого желудочка;
− по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана,
− по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана;
− по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц;
2) апикальная позиция
− апикальная четырёхкамерная;
− апикальная двухкамерная;
− апикальная пятикамерная;
− апикальная трёхкамерная;
3) субкостальная позиция
‒ по короткой и длинной оси;
‒ на уровне нижней полой вены;
4) супрастернальная позиция.
Рис. 1. Трансторакальная эхокардио-
графия; стандартные позиции скани-
рования; а) парастернальная позиция
по длинной оси; б) парастернальная
позиция по короткой оси на уровне
аортального клапана; в) парастер-
нальная позиция по короткой оси на
уровне створок митрального клапа-
на; г) парастернальная позиция по
короткой оси на уровне папиллярных
мышц; д) апикальная четырехкамер-
ная позиция; е) апикальная пятика-
мерная позиция; ж) апикальная двух-
камерная; з) субкостальная на уровне
нижней полой вены
Помимо стандартных по-
зиций сканирования, при не-
обходимости применяются
дополнительные позиции: −
правая двухкамерная; − пра-
вая трёхкамерная; − парас-
тернальная позиция правых
камер (рис. 2).
84
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 2. Трансторакальная эхокардиография; дополнительные позиции сканирования:
а) правая двухкамерная; б) правая трехкамерная; в) парастернальная позиция правых камер
Последовательно выполняют визуализацию
сердца из стандартных акутических доступов.
При ограничении визуализации используют
дополнительные позиции сканирования. Про-
изводят измерение линейных размеров и объ-
ёмов полостей сердца; оценку систолической
и диастолической функции левого желудочка;
определение степени гипертрофии правого и
левого желудочка. Выполняют допплерогра-
фическую оценку клапанного аппарата. Осо-
бое значение при проведении эхокардиографии
у пациентов с подозрением на ТЭЛА уделяют
определению степени лёгочной гипертензии.
Эхокардиографическое обследование вы-
полняют в положении пациента лёжа на ле-
вом боку, левая рука за головой. В условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии
исследование затруднено вынужденным поло-
жением больного – лёжа на спине, а визуали-
зация структур сердца затруднена поражением
лёгочной ткани (рис. 3). Оптимальное условие
для проведения эхокардиографии у пациентов
в остром периоде ТЭЛА – наличие у врача уль-
тразвуковой и функциональной диагностики
достаточного опыта в работе с реанимацион-
ными пациентами.
Рис. 3. Выполнение эхокардиографии у пациента в от-
делении реанимации, наложена трахеостома; а) положе-
ние датчика – парастернальная позиция по длинной оси;
б) положение датчика – апикальная позиция
а
б
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
85
https://t.me/med1917
Группой авторов − J. M. Fields, J. Davis, L. Girson, et al., в 2017 г. опублико-
ван систематический обзор − мета-анализ, в котором было проанализирова-
но 22 исследования, посвящённых изучению показателей эхокардиографии,
применяемых для диагностики ТЭЛА [4]. Методы визуализации, которые по-
тенциально считались «золотыми стандартами», включали в себя мультиспи-
ральную компьютерную томографию (МСКТ), вентиляционно-перфузионное
сканирование, хирургическое вмешательство или аутопсию. Среди изученной
популяции распространённость острой ТЭЛА составила 40,8%. Установлено,
что эхокардиография обладает рядом признаков с высокой специфичностью
по отношению к ТЭЛА. Только увеличенный конечный диастолический ди-
аметр ПЖ был, по крайней мере, на 80% чувствителен к острой ТЭЛА (95%
ДИ от 61% до 92%), что говорит о надёжности метода.
В таблице 1 представлены эхокардиографические показатели, получен-
ные в результате исследования Fields J.M. и соавт., которые обладают вы-
сокой специфичностью по отношению к ТЭЛА. Это такие признаки, как
тромб в правых камерах сердца, признак Макконнелла, парадоксальное
смещение перегородки и гипокинез свободной стенки ПЖ. Эти признаки
сохраняют высокую специфичность даже при проведении неотложной эхо-
кардиографии непрофильными специалистами в экстренных клинических
ситуациях. Кроме того, показатели глобального стрейна правого желудочка
хотя и обладают низкой специфичностью, но также вносят свой вклад в эхо-
кардиографическую диагностику ТЭЛА.
Табл. 1. Потенциально значимые эхокардиографические признаки при подозрении на
ТЭЛА (Fields J.M. et al., 2017 год) [4]
Эхокардиографиче-
ские признаки
Объединённая
специфичность
Коэффициент
положительного
правдоподобия
Коэффициент
отрицательного
правдоподобия
Тромбы правых
камер
0,99 (95% CI 0,96
до 1,0)
5,0 0,96
Признак Макконела
0.97 (95% CI 0.95 до
0.99)
7,3 0,80
Парадоксальное
движение межже-
лудочковой перего-
родки
0.,95 (95% CI 0,93
до 0,97)
5,2 0,78
Гипокинез свобод-
ной стенки левого
желудочка
0,91 (95% CI 0,88 до
0,94)
4,2 0,68
Дилатация правого
желудочка
0,80 (95% CI 0,61 до
0,92)
4,0 0,25
Общее впечатление
о растяжимости
миокарда левого
желудочка
0,83 (95% CI 0,74 до
0,90)
3,1 0,57
86
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОВ В ПРАВЫХ КАМЕРАХ СЕРДЦА
Тромб правых камер сердца по данным эхокардиографии выявляют
примерно у 2-4% пациентов в остром периоде ТЭЛА [5]. Наличие тромба
в лёгочной артерии и её ветвях, в полости правого предсердия и право-
го желудочка достоверно увеличивает риск развития летального исхода
у пациентов в остром периоде ТЭЛА. Показатель смертности приближа-
ется к 20%, но риск неблагоприятных исходов зависит от состояния ге-
модинамики и сопутствующих соматических осложнений, выявленных у
пациента. Установлено, что форма, размер, наличие и степень флотации
внутрисердечного тромба не влияют на смертность пациента в остром пе-
риоде ТЭЛА.
Ранняя эхокардиографическая диагностика внутрисердечных тромбов
является крайне важной для стратификации риска развития осложнений и
прогноза летального исхода у пациента. На рисунке 4 представлены эхо-
граммы пациентов с острой массивной ТЭЛА, в обоих случаях визуализи-
рованы внутрисердечные тромбы.
а б
Рис. 4. Трансторакальные эхокардиограммы пациентов в остром периоде ТЭЛА;
a) флотирующий тромб в основном стволе лёгочной артерии (стрелка); б) флотирующий
тромб в полости правого предсердия из верхней полой вены (стрелка)
Следует помнить, что при ЭхоКГ можно обнаруживать признаки шун-
тирования крови справа налево через открытое овальное окно или другие
дефекты межпредсердной перегородки, что создаёт риск развития парадок-
сальной эмболии и ишемического инсульта (рис. 5).
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
87
https://t.me/med1917
Рис. 5. Трансторакальные эхокардиограммы пациентов в остром периоде ТЭЛА;
a) исследование в В-режиме; флотирующий лентикулярный тромб в правом предсердии
(стрелка); б) исследование в режиме ЦДК, открытое овальное окно диаметром 3,8 мм
(стрелка)
ПРИЗНАК МАККОНЕЛА
В 1996 г. McConnell M. V. и соавт. [6] описали эхокардиографическое
наблюдение, оказавшееся высокоспецифичным для ТЭЛА. Этот феномен,
названный признаком Макконела (McConnell’s sign), является сочетанием
гипокинеза медиальных сегментов свободной стенки правого желудочка в
сравнении с нормальной сократимостью его верхушки (рис. 6). У пациентов
с дисфункцией правого желудочка без признака Макконела наблюдается ги-
покинезия всей свободной стенки правого желудочка, включая его апикаль-
ные сегменты.
Рис. 6. Трансторакальная эхокардиограмма; апикальная четырехкамерная позиция;
a) систола; б) диастола; признак Макконела − гипокинез свободной стенки правого
желудочка в сочетании с нормальным движением верхушки
а б
а б
88
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Уплощение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
(ЛЖ) и D-образная форма ЛЖ визуализируются в парастернальном доступе
по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц за счёт значительного
повышения давления в правом желудочке (рис. 7).
Рис. 7. Трансторакальная эхокардиограмма пациентки с маcсивной ТЭЛА; парастернальная
позиция по короткой оси на уровне створок митрального клапана; a) систола; б) диастола;
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при острой ТЭЛА; на эхограммах
представлены увеличение ПЖ и парадоксальное смещение перегородки: геометрия
левого желудочка изменилась с округлой на D-образную после острой ТЭЛА, что было
подтверждено результатами ЭХО-исследования и позже подтверждено при МСКТ
ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Дилатация ПЖ характеризуется расширением его полости. Правый же-
лудочек – это камера сердца со сложным анатомическим строением, поэ-
тому оценка его размеров с помощью только одного параметра является
некорректной. Существует многоплановая оценка линейных размеров ПЖ.
Необходимо отметить, что для каждой плоскости сканирования разработа-
ны свои нормативы диаметра ПЖ (рис. 8). Так, в парастернальной проекции
по длинной оси норма диаметра ПЖ − 20‒30мм. В парастернальной проек-
ции по короткой оси визуализируют проксимальный выносящий тракт ПЖ.
Его нормальный диаметр в этой проекции − 21‒35мм. В парастернальной
проекции по короткой оси визуализируют дистальный участок выносящего
тракта ПЖ и основной ствол лёгочной артерии. Нормальный размер этих
образований − 17‒27 мм. В апикальной четырёхкамерной позиции опреде-
а б
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
89
https://t.me/med1917
ляют базальный и средний диаметры ПЖ. Норма базального диаметра ПЖ
− 25‒41 мм. Норма среднего диаметра ПЖ − 19‒35 мм.
Рис. 8. Трансторакальная эхокардиография, В-режим; многоплановая оценка линейных
размеров правого желудочка: a) парастернальная проекция по длинной оси;
б) парастернальная проекция по короткой оси − проксимальный участок выносящего
тракта правого желудочка; в) парастенальная проекция по короткой оси − дистальный
участок выносящего тракта правого желудочка и основной ствол легочной артерии;
г) апикальная четырёхкамерная позиция – базальный и средний диаметры
ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Острая массивная ТЭЛА может сопровождаться признаками систоличе-
ской дисфункции правого желудочка. Бóльшая часть сегментов ПЖ сокра-
щается в продольном направлении от основания к вершине, способствуя
формированию основной порции ударного объёма ПЖ, наряду с радиаль-
ным утолщением и движением внутрь полости желудочка. Существует не-
сколько методов оценки глобальной сократительной способности ПЖ [1].
а б
в г
90
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана