Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
подкожной вены бедра (притоки БПВ бедра); 20 – притоки большой подкож-
ной вены голени (притоки БПВ голени); 21 − сафено-подколенное соустье
(СПС); 22 – малая подкожная вена (МПВ); 23 − притоки малой подкожной
вены – притоки МПВ [15, 17, 18]. Таким образом, полное ультразвуковое
исследование вен обеих нижних конечностей включает 44 вены.
Методика исследования вен
Вся система вен нижней полой вены делится на вены проксимального
уровня − от подколенной вены до нижней полой вены включительно и вены
дистального уровня, который включает все вены голени. Для выявления воз-
можных источников ТЭЛА исследуют обе конечности, несмотря на то, что
клинические признаки тромбоза могут быть только в одной конечности, по-
скольку тромбоз во второй конечности может иметь асимптомное течение.
Исследование вен выше паховой связки начинают с НПВ в положении
пациента на спине. Визуализация НПВ улучшается при повороте пациен-
та на левый бок, поскольку кишечник смещается влево и вниз. Начинают
исследование печёночного отдела НПВ из эпигастрального доступа при
продольном сканировании на уровне правой парастернальной линии или
при продольном сканировании по межрёберьям справа, по этим же линиям
НПВ видна при поперечном сканировании. Исследование супраренального
сегмента, как и инфраренального, проводят по парастернальной линии до
уровня 4-5 поясничных позвонков как при поперечном, так и при продоль-
ном сканировании. Продольное сканирование позволяет визуализировать
на нижней стенке устье правой почечной вены (рис. 1).
Рис. 1. Продольное сканирование НПВ позволяет визуализировать устье правой почечной
вены; 1) супраренальный отдел НПВ; 2) инфраренальный отдел НПВ; 3) устье правой
почечной вены; 4) печень
Поперечное сканирование позволяет оценить уровень дренирования
правой и левой почечных вен в НПВ, а также провести измерение нижней
полой вены. Форма НПВ при поперечном сканировании соответствует ова-
лу (рис. 2).
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
101
https://t.me/med1917
Рис. 2. Поперечное сканирование нижней полой вены на уровне впадения правой почечной
вены; 1) просвет НПВ; 2) устье правой почечной вены
У астеничных пациентов и пациентов с хорошей подготовкой к иссле-
дованию проводится компрессионная проба датчиком. От уровня пупка
датчик перемещают под углом 30º−45º к срединной линии живота сначала
справа, а затем слева и ведут в продольном направлении к середине пахо-
вой связки, что соответствует топографии подвздошных вен: ОПВ, НарПВ,
устья ВнутрПВ.
Подвздошные вены осматриваются на всём протяжении при продоль-
ном сканировании, которое дополняется поперечным сканированием. Если
позволяет конституция пациента, проводят компрессионную пробу. У па-
циентов с ожирением или метеоризмом проведение компрессионных проб
не приносит результата. В связи с этим, в исследовании подвздошных вен
бόльшую роль играют цветокодированные режимы (рис. 3), чем компресси-
онный ультразвуковой метод.
Рис. 3. Цветовое допплеровское картирование наружной подвздошной вены
Исследование вен нижних конечностей ниже паховой связки проводят
пациентам в положении лежа с поднятым под углом 30º головным концом.
102
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Руки пациент размещает вдоль туловища, ноги разводит на ширину плеч,
незначительно сгибая в коленных суставах, совершая ротацию в тазобе-
дренных суставах кнаружи. Это положение используется для исследования
ОБВ, ГБВ, БВ, CФC, ствола БПВ бедра (рис. 4).
Рис. 4. Цветовое допплеровское картирование бедренных вен; 1) поверхностная бедренная
вена; 2), 3), 4) глубокие вены бедра
Затем пациент поворачивается на живот, стопы могут быть спущены с
кушетки или оставаться на кушетке, но тогда под голени подкладывается
валик. В этом положении проводится исследование подколенной вены и
вен голени: ЗББВ, МБВ, камбаловидной, медиальной и латеральной икро-
ножных вен, СПС и МПВ. ПББВ может быть осмотрена как из указанного
положения на животе, так и в положении на спине, но без ротации в тазо-
бедренном суставе и в положении разгибания в коленном суставе. Кроме
ПББВ из указанной позиции осматривают ствол БПВ голени. Под ножками
икроножных мышц, в верхней латеральной, верхней медиальной, средней
латеральной и средней медиальной областях визуализируют мышечную
часть камбаловидной мышцы (рис. 5).
Рис. 5. Камбаловидная вена визуализирована под камбаловидной мышцей
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
103
https://t.me/med1917
Согласно нашим исследованиям, камбаловидная вена может быть ви-
зуализирована в указанных областях голени в зависимости от варианта её
дренирования в вены голени и в ПВ [15]. Камбаловидная вена расположе-
на в фасциальном канале ниже камбаловидной мышцы. Далее перемеща-
ют датчик при поперечном сканировании вниз, к нижней трети голени, где
мышечная порция икроножных и камбаловидной мышц образуют мощное
сухожилие. Смещение датчика в нижнюю латеральную и нижнюю медиаль-
ные области позволяет визуализировать малые и большие берцовые вены.
Согласно нашим данным, большая глубина исследования у 15,6% (10/64)
пациентов с выраженными отёками или ожирением не позволяет провести
эффективно пробу с компрессией датчиком, поэтому используются цветоко-
дированные режимы сканирования при проведении дистальной компресси-
онной пробы Сигела, что позволяет выявить дефекты заполнения просвета
вены [19]. У такой группы пациентов для уточнения полученных данных
используется позиция ортостаза, для чего исследование проводится в по-
ложении больного сидя, когда конечность опущена вниз. Исследование вен
повторяется в режимах серой шкалы и цветокодируемых с применением
компрессионных проб. Поскольку наибольшие трудности идентификации
вен голени отмечаются в верхних и средних латеральных и медиальных об-
ластях голени из-за большой глубины расположения, используется приём
исследования вен в антеградном кровотоку направлении – от лодыжки к
коленному суставу. Исследование медиальных и латеральных икроножных
вен при поперечном и продольном сканировании проводится по средней
линии одноимённых мышц. В положении на спине или на боку ПББВ вы-
является при перемещении датчика по латеральной поверхности голени. В
исследование обязательно включаются 5 парных и одна непарная вена (кам-
баловидная).
Для исключения артефактов и получения качественного изображения на
экране монитора на кожу или на датчик наносится слой геля. Датчик уста-
навливают на кожу пациента без компрессии во избежание сдавления вены
и искажения результатов, что особенно важно при исследовании поверх-
ностных вен.
Полный объём ультразвукового исследования вен включает режим ком-
прессионного дуплексного сканирования, цветокодируемые режимы, доп-
плеровский спектральный анализ, функциональные пробы.
КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА
Компрессионный метод является составной частью стандартного уль-
тразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей и осно-
ван на определении сжимаемости вен в В-режиме [20]. Сжимаемость вены
определяется при минимальной наружной компрессии датчиком в попереч-
ном направлении. Отсутствие сжимаемости вен является признаком окклю-
104
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
зивного тромбоза (рис.6) частичная сжимаемость – признаком неокклюзив-
ного тромбоза (рис.7), полная сжимаемость – отмечается в норме, в неизме-
нённой вене (рис. 8).
Рис. 6. УЗИ малоберцовой вены; компрессионная проба демонстрирует отсутствие
сжимаемости вены; а) УЗИ без компрессии; б) УЗИ в условиях компрессии – просвет вены
не изменился
Рис. 7. УЗИ левой поверхностной вены бедра; выявлена частичная сжимаемость вены в
условиях умеренной компрессии; а) УЗИ без компрессии; б) УЗИ в условиях компрессии –
просвет вены не полностью сжат
а б
а б
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
105
https://t.me/med1917
Рис. 8. УЗИ вены в поперечном сечении; вена полностью сжимаема − норма;
расположенные рядом артерии остаются без изменений просвета; а) УЗИ без компрессии;
б) УЗИ в условиях компрессии – просвет вены полностью сжат
Поперечный размер вены при компрессии позволяет определить толщи-
ну тромба в сантиметрах. При окклюзивном тромбозе вена имеет форму
круга при поперечном сканировании и не изменяется при компрессии. Из-
мерение диаметра вены в сантиметрах проводится в В-режиме при попе-
речном сканировании в переднезаднем направлении до и после компрессии.
Степень сжимаемости вен рассчитывается по следующей формуле:
• 100%
Д после компр
Д до компр
где Д
после компр
– диаметр вены после компрессии,
Д
до компр
– диаметр вены до компрессии в сантиметрах.
При выявлении флотирующего тромба на поперечном сканировании в
центре вены определяется анэхогенное или эхогенное образование окру-
глой или овальной формы с ги-
перэхогенным контуром. Меж-
ду стенкой вены и тромбом
визуализируется анэхогенное
пространство (рис. 9).
Рис. 9. Поперечное сканирование вены
и тромба; 1) поперечное сечение вер-
хушки (головки) тромба; 2) поперечное
сечение просвета вены
а б
106
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Аналогично проводится из-
мерение длины толщины тром-
ба при продольном сканирова-
нии вены (рис. 10).
Рис. 10. Продольное сканирование
тромбированной вены; 1) верхушка (го-
ловка) тромба; 2) тело тромба; 3) сохра-
няющийся просвет вены
При компрессии при продольном и поперечном сканировании происходит
движение тромба в просвете вены как по оси сосуда, так и в поперечной оси.
ЦВЕТОКОДИРУЕМЫЕ РЕЖИМЫ
Цветокодируемые режимы используются для идентификации кровотока.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет оценить направ-
ление и скорость кровотока. Энергетическое допплеровское картирование
(ЭДК) не даёт информации о направлении кровотока, но позволяет оценить
его скорость. ЭДК также позволяет обнаружить микрососудистую сеть в
мягких тканях и внутренних органах. Полное отсутствие цветового сигнала
в исследуемой вене соответствует окклюзивному тромбозу, неполное или
частичное заполнение вены цветовым сигналом − неокклюзивному тромбо-
зу. Особая форма неокклюзивного тромбоза – флотирующий тромб характе-
ризуется сохранением при поперечном сканировании цветокодированного
сигнала между стенкой вены и тромбом по всему периметру в виде «коль-
ца» или при продольном сканировании ‒ по верхней и нижней стенкам вены
в виде «огибающего» кровотока (рис. 11) [21, 22].
Рис. 11. УЗИ флотирующего тромба в энергетическом режиме; а) поперечное сканирование
вены и тромба; б) продольное сканирование вены и тромба; 1) верхушка (головка) тромба;
2) просвет вены с сохранённым кровотоком в энергетическом режиме картирования
а б
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
107
https://t.me/med1917
СПЕКТРАЛЬНЫЙ ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ
Спектральный допплеровский анализ проводится на всех этапах иссле-
дования вен системы нижней полой вены для исключения тромбоза, оцен-
ки фазности кровотока, диагностики несостоятельности клапанов вен в
различные периоды развития тромбоза. Определение фазности кровотока
позволяет отличить изменённые вены от неизменённых. Нормальный кро-
воток в венах нижних конечностей имеет двухфазный спектр, связанный с
актами дыхания: длинная фаза выдоха соответствует антеградному крово-
току к сердцу, фаза вдоха − ретроградному кровотоку продолжительностью
не более 0,5 сек (время закрытия венозного клапана) [23] (рис. 12).
Рис. 12. Двухфазный спектр кровотока в левой подвздошной вене, связанный с дыханием
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Функциональные пробы являются важной составной частью методики ис-
следования вен [23, 24, 25]. Применяются пробы Вальсальвы, Гаккенбруха,
мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и проксимальная.
Проба Вальсальвы проводится в проксимальных венах нижних конеч-
ностей: общей бедренной (ОБВ), бедренной венах (БВ), сафено-фемораль-
ном соустье (СФС) и заключается в задержке дыхания на высоте вдоха с
потуживанием в течение 10 секунд. Повышение внутрибрюшного давления
в момент проведения пробы приводит к увеличению диаметра вен, закры-
тию состоятельных венозных клапанов.
108
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Проба Гаккенбруха – проба с покашливанием также используется для
оценки состояния вен проксимального уровня (ОБВ, БВ, CФС) для опре-
деления несостоятельности венозных клапанов, а также для определения
подвижности тромба.
Мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и прокси-
мальная, позволяющие определить кровоток в венах бедра и голени, в том
числе при неокклюзивном тромбозе вен нижних конечностей, проводятся
в цветокодируемых режимах и режиме спектрального допплеровского ана-
лиза. Проба заключается в сжатии мышечного массива рукой (при ручной
компрессии) дистальнее изучаемой вены (при дистальной компрессии) и
проксимальнее (при проксимальной компрессии). Особую точность в диа-
гностике состоятельности венозных клапанов имеет стандартизированный
метод дистальной компрессии с помощью манометра и манжеты, когда в
манжете создаётся давление не более 80 мм. рт. ст.
Ортостатические пробы применяют для улучшения визуализации вен
голени. У некоторых пациентов используют этот метод осмотра в положе-
нии сидя с проведением ручной дистальной пробы Сигела, используя дат-
чики 4‒2МГц или 7‒3МГц. Особую функцию несут функциональные про-
бы при выявлении флотирующих тромбов. Так, определение подвижности
верхушки флотирующего тромба возможно при проведении пробы Гаккен-
бруха и Вальсальвы.
Продолжительность исследования вен выше и ниже паховой связки со-
ставляет от 20 до 40 минут. Продолжительность исследования единствен-
ным методом компрессионного дуплексного сканирования вен ниже пахо-
вой связки в стандартных трёх точках: ОБВ, БВ и ПВ занимает не более
10 минут.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ЭМБОЛОГЕННЫХ ТРОМБОВ,
ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ
Ультразвуковая оценка состояния вен направлена на выявление эмболо-
генных венозных тромбов. С этой целью исследуется проксимальная гра-
ница венозного тромбоза. Методика исследования проксимальной границы
тромбоза заключается в последовательном определении свойств венозных
тромбов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
Уровень проксимальной границы венозного тромбоза является одним из
важнейших ультразвуковых критериев, позволяющих прогнозировать ве-
роятность развития ТЭЛА. Частота локализации флотирующих тромбов в
венах системы нижней полой вены подчиняется закономерности их образо-
вания в участках вен, где отмечены высокие линейные скорости кровотока,
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
109
https://t.me/med1917
что предопределено анатомическим строением этих вен. Согласно нашим
исследованиям частота выявления флотирующих тромбов представлена в
убывающей последовательности: ОБВ − 87,3%, ПВ − 81,4%, вены голени −
80%, нарПВ − 51,1%, БВ – 42,7%, НПВ − 41,9%, ОПВ 36,1%. Однако не во
всех случаях выявленных флотирующих тромбов развилась ТЭЛА, и поэто-
му частота выявленных фрагментированных флотирующих тромбов у паци-
ентов с подтверждённой ТЭЛА представлена в порядке убывания: в венах
голени − 87,5%, ПВ – 85,7%, ОБВ – 55,7%, нарПВ − 44,7%, ОПВ – 29,4%,
БВ – 24,4%, НПВ – 15,3% [27, 28]. Выявление флотирующих тромбов в ве-
нах голени, подколенной вене, общей бедренной и наружной подвздошной
венах сопровождается высоким риском развития ТЭЛА.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ТРОМБА НА УРОВНЕ ЕГО ВЕРХУШКИ
Определение типа тромбоза проводится в В-режиме и цветокодирован-
ных режимах. Для этого используется методика компрессионного ультраз-
вукового исследования вен при поперечном и продольном сканировании с
измерением диаметра вен до и после компрессии [20], а также цветокодиру-
емые режимы. В зависимости от состояния верхушки тромбы делят на ок-
клюзивные и неокклюзивные, а неокклюзивные тромбы – на пристеночные
и флотирующие [29].
Полная несжимаемость вены и отсутствие кровотока в цветокодирован-
ных режимах является признаком окклюзивного тромба; частичная сжима-
емость и частичная заполняемость вен – признаком неокклюзивного тромба
[30, 31]. Признаки флотирующего тромба в цветокодированных режимах −
это наличие «кольца» при поперечном сканировании или «огибащего кро-
вотока» при продольном сканировании [32]. Признаки пристеночного
тромба − заполнение в цветокодированном режиме части просвета вены,
отсутствие подвижности верхушки тромба [33]. По нашим данным, частота
выявления флотирующего тромба у всех пациентов, независимо от развив-
шейся или не развившейся ТЭЛА, составила 69,9%, пристеночного тромба –
15,1%; окклюзивного тромба – 15,0%. Флотирующие тромбы, которые не
сопровождались ТЭЛА, составили 44,6% случаев. У пациентов с произо-
шедшей ТЭЛА частота выявления флотирующего тромба составила 79,5%,
пристеночного тромба − 7,9%, окклюзивного тромба − 12,6%. Эмбологен-
ные тромбы в нашем исследовании в 79,5% случаев относятся к флотирую-
щим тромбам, а с учётом тромбов, имеющих поверхность фрагментирован-
ных тромбов – в 100% случаев [27].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ТРОМБА
Один из главных признаков флотирующего тромба − его подвижность.
Для определения подвижности проводятся функциональные пробы. Под-
110
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана