Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
для аспирации фрагментированного тромба, который удаляется в специаль-
ный контейнер [18].
Определённый интерес представляет исследование, представленное
Lichtenberg M. et al. исследование. В «Aspirex registry» было включено
56 пациентов, получивших лечение ТГВ с применением катетера Aspirex
в качестве устройства для ротационной механической тромбэктомии. Ок-
клюзии были расценены: как острая у 40 пациентов (71%), подострая у 13
пациентов (23%) и переходящая в хроническую форму у 3 пациентов (6%).
В 53% случаев у пациентов синдром Мэй-Тернера, у 18 % патология оста-
валась неопределённой. Компрессия, связанная с онкологическим заболе-
ванием и тромбозом, составила 9%. У 16% пролеченных пациентов уже на-
блюдался посттромботический синдром. Осложнения, связанные с устрой-
ством и процедурой, профилактика посттромботического синдрома (ПТС)
и показатели проходимости определялись исходно и через 1, 6 и 12 месяцев
после вмешательства. Никаких осложнений, связанных с устройством, не
выявлено. Повторная госпитализация, повторная окклюзия вены-мишени,
длительная госпитализация в результате осложнения в месте доступа на-
блюдались у 14% пациентов. Необходимость в имплантации специализиро-
ванных стентов возникла в 100% случаев. Проходимость вен через 1 месяц
составила 95%, 94% через 6 месяцев и 87% через 12 месяцев. Умеренные
проявления ПТС через 1 год после вмешательства наблюдались у 64% па-
циентов. Таким образом, применение устройства при ТГВ для ротационной
тромбэктомии системы Aspirex
®
S в краткосрочной перспективе связаио с
профилактикой ПТС средней и тяжёлой степени и низким уровнем ослож-
нений, связанных с устройством [19].
В ретроспективном исследовании по лечению ТГВ у 30 пациентов с при-
менением устройства Aspirex
®
S показано, что успешное удаление тромба
и восстановление венозной проходимости были достигнуты у всех паци-
ентов. Процедуры выполнялись подколенным (n = 22) или яремным (n = 7)
доступом, или обоими (n = 1). После выполнения тромбэктомии импланти-
ровано в среднем 2,3 (от 1 до 4) стента на одного пациента. Никаких серьёз-
ных осложнений не выявлено. Послеоперационный период во всех случаях
протекал без осложнений, в 83,3% пациентов были выписаны из стационара
в течение 2 дней. Ранний тромбоз стента произошёл в течение 1 недели у 3
пациентов, успешно вылеченных эндоваскулярно. Вторичная проходимость
стентов составила 86,7% при среднем сроке наблюдения 22,3 ± 14,2 месяца
(диапазон 6‒48). Авторы пришли к выводу, что механическая катетерная
тромбэктомия с применением устройства Aspirex
®
S является безопасным и
эффективным методом лечения у пациентов с симптоматическим ТГВ [20].
Роторная система Aspirex
®
S применяется не только при ТГВ, но и при
тромбозах в системе верхней полой вены. О применении механической
тромбэктомии с применением катетера Aspirex
®
S из верхней полой вены
сообщил Minko P. et al. Так, у 71-летней пациентки на фоне гемодиализа,
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
211
https://t.me/med1917
проводимого через яремный катетер, развился тромбоз верхней полой вены.
Выполнение тромболизиса было невозможно из-за недавно выполненного
оперативного вмешательства по поводу гематомы брюшной стенки. Паци-
ентке выполнена механическая тромбэктомия с помощью катетера Aspirex
®
S 10 F через правую бедренную вену. При контрольной флебографии верх-
ней полой вены был выявлен стеноз, который было невозможно устранить
выполнением ангиопластики. В область стеноза был имплантирован стент
7×100 мм (SMART, Cordis, США) с последующей коррекцией раскрытия.
Контрольная флебография, выполненная после имплантации стента, пока-
зала хороший морфологический и гемодинамический результат. Контроль-
ная КТ, проведённая на 10-й день после вмешательства, показала не только
свободно проходимый стент, но и полную регрессию тромба. Настоящее
наблюдение показало, что применение механической тромбэктомии с помо-
щью катетера Aspirex может быть альтернативой при лечении тромботиче-
ских окклюзий в системе верхней полой вены [21].
Система ClotTriever (Inari Medical) имеет саморасширяющийся интро-
дьюсер с воронкой из нитиноловой сетки (рис. 2а) и катетер с плетёным
мешком (ловушкой) для сбора тромбов (рис. 2б). После пункции и катетери-
зации подколенной вены проводят введение катетера с воронкой на конце.
После захвата тромба открывается запорный кран и аспирируются тромбо-
тические массы. Преимуществом этой системы является возможность за-
хвата и удаления больших тромбов. Система начала внедряться в клинику в
конце второго десятилетия XXI века, её эффективность в рандомизирован-
ных клинических исследованиях не изучена [22].
Рис. 2. Система ClotTriever (Inari Medical); а) катетер с плетёным мешком (ловушкой);
б) интродьюсер с воронкой из нитиноловой сетки
212
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Мы не обнаружили сообщений, в которых проводилось бы сравнение
эффективности и безопасности систем для чрескожной механической тром-
боэктомии.
При сопоставлении эффективности регионарного катетерного тромбо-
лизиса и чрескожной механической тромбоэктомии в литературе имеются
противоречивые данные. Большинство исследователей считают чрескож-
ную механическую тромбоэктомию альтернативой регионарному катетер-
ному тромболизису [23]. Другие подчёркивают, что чрескожная механиче-
ская тромбоэктомия вызывает значительно меньшее количество геморраги-
ческих осложнений, чем регионарный катерный тромболизис, и её необхо-
димо шире использовать в клинической практике [24].
ФАРМАКОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ
Регионарный катерный тромболизис и чрескожная механическая тром-
боэктомия при применении в изолированных вариантах эффективны толь-
ко на ранних стадиях развития заболевания до 5 суток. При позднем нача-
ле лечения эффективность этих методов не превышает 50%. Поэтому для
улучшения результатов лечения предложено сочетанное применение реги-
онарного катетеруправляемого тромболизиса и механической чрескожной
тромбоэктомии, что получило название фармакомеханическая тромбоэкто-
мия [25]. После катетеризации тромбированной подколенной вены прово-
дят регионарный катетерный тромболизис, что позволяет фрагментировать
и частично лизировать тромб. После этого одной из систем для чрескожной
механической тромбоэктомии проводят удаление тромбированных масс.
Сочетанное применение тромболитиков и механического удаления тром-
развития заболевания до 72‒80% [26]. Отрицательным моментом является
увеличение количества геморрагических осложнений после введения тром-
болитиков и стоимости лечения [27].
Rabuf P. et al. выполнили фармако-механический катетер-направлен-
ный тромболизис при лечении ТГВ у 22 пациентов. Во всех случаях вна-
чале выполнялась чрескожная механическая тромбэктомия с помощью
Aspirex
®
S с последующим катетерным тромболизисом. Стандартная доза
урокиназы составляла 80 000 МЕ в час; среднее время инфузии составля-
ло 32,5 часа. Стентирование было выполнено в 15 случаях (68%). Послео-
перационная проходимость подвздошно-бедренных вен составила 95,5%.
Через год у 18 пациентов (85,8%) клинических проявлений ПТС не опре-
делялось [28].
Фармакомеханическая тромбоэктомия нашла широкое применение в
клинической практике. Некоторые специалисты отдают предпочтение дан-
ной методике перед изолированным применением регионарного тромболи-
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
213
https://t.me/med1917
зиса и чрескожной механической тромбоэктомии. По их мнению, изолиро-
ванное примение эндоваскулярных методов лечения не позволяет добиться
хороших результатов лечения больных [29].
ВЕНОЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Наименее изученным эндоваскулярным способом лечения в остром
периоде ТГВ является венозное стентирование. После проведения регио-
нарного катетерного тромболизиса, чрескожной механической тромбэкто-
мии или их сочетания у 25‒30% пациентов выявляют стеноз подвздошной
или бедренной вены [30]. Стеноз вены является субстратом для рецидива
заболевания и развития посттромботической болезни. При гемодинами-
чески значимом стенозе более 50%, который выявляется после контроль-
ного флебографического исследования, применяют венозное стентирова-
ние. Для этого используют самораскрывающиеся стенты. В общую под-
вздошную вену устанавливается стент диаметром 16‒18 мм, в наружную
подвздошную 14‒16 мм, в общую бедренную – 12‒14 мм. После установ-
ки стента для полного раскрытия проводится его баллонная дилатация.
В литературе имеются единичные публикации о применении венозного
стентирования в остром периоде тромбоза глубоких вен [31]. Осторожно-
му применению венозного стентирования до 14 суток с момента развития
заболевания есть 2 объяснения. Во-первых, большинство эндоваскуляр-
ных хирургов считает, что после проведения эндоваскуляного лечения
проведение длительной антикоагулянтной терапии при проксимальных
ТГВ в течение 6 месяцев позволит устранить остаточный стеноз. Во-вто-
го процесса. Обычно венозное стентирование применяют через 1‒2 года
после перенесённого проксимального тромбоза глубоких вен у больных
с посттромботической болезнью. На этих сроках рецидива тромбоза, как
правило, не происходит [32].
ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И
КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЭКТОМИЯ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
История применения кава-фильтра для профилактики ТЭЛА начина-
ется с 60-х годов прошлого столетия. Показаниями к имплантации ка-
ва-фильтра, согласно Российским клиническим рекомендациям, явля-
ются: невозможность применения адекватных доз антикоагулянта из-за
высоких рисков геморрагических осложнений; возникновение венозных
тромбоэмболических осложнений на фоне адекватного лечения антико-
214
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
агулянтами; распространённый эмболоопасный тромбоз бедренного и/
или илиокавального сегмента глубоких вен; рецидивирующая массивная
ТЭЛА со значительным остаточным дефектом перфузии. Американская
коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки
основным показанием для установки кава-фильтра считает риск развития
кровотечения во время проведения антикоагулянтной терапии. К факто-
рам риска относятся возраст старше 65 лет, кровотечение или инсульт в
анамнезе, наличие у пациента злокачественной опухоли, хронической
почечной или печеночной недостаточности, тромбоцитопении, сахарного
диабета, анемии, сопутствующее лечение антитромбоцитарными препа-
ратами, лабильное МНО, коморбидность и снижение подвижности, не-
давняя хирургическая операция, алкоголизм. При наличии двух и более
факторов риск кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии
стандартными дозами считается высоким. При флотирующих и рециди-
вирующих тромбозах проксимальных вен рекомендуется рассмотреть во-
прос об имплантации кава-фильтра [33]. Рабочая группа по диагностике
и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии Евро-
пейского общества кардиологов считает, что венозные фильтры показаны
пациентам, у которых есть абсолютные противопоказания к антикоагу-
лянтам, и пациентам с подтверждёнными рецидивами лёгочной эмболии,
несмотря на применение антикоагулянтов. Не рекомендовано рутинное
использование кава-фильтров у пациентов с флотирующими тромбами в
проксимальных венах, которые получают адекватную антикоагулянтную
терапию и у пациентов, которым будет проводиться системный тромбо-
лизис, хирургическая эмболэктомия или лёгочная тромбэндартрэктомия
[34]. Сравнение Российских, Американских и Европейских рекомендаций
к постановке кава-фильтра содержатся в Американских, а наиболее узкие
в Европейских. Российские рекомендации совмещают наиболее важные
показания как Американских, так и Европейских ассоциаций.
Следует подчеркнуть, что установка кава-фильтра может сопрово-
ждаться большим количеством осложнений − его миграцией, тромбозом
фильтра и венозной системы контралатеральной конечности, травмой
нижней полой вены, лёгочной эмболией. Это ограничивает его приме-
нение. Поэтому, если в конце 20 века он устанавливался у большинства
больных до проведения эндоваскулярного лечения, то в настоящее время
лишь при наличии жизненных показаний, описанных выше. Противопо-
казанием для имплантации кава-фильтра является флотирующий тромб
нижней полой вены, распространяющийся до места впадения почечных
вен. В этих случаях применяют катетерную тромбоэктомию, целью ко-
торой является освобождение от тромботических масс участка нижней
полой вены до места впадения почечных вен для имплантации кава-филь-
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
215
https://t.me/med1917
тра. Тромбоэктомия выполняется тромбоэкстрактором «ТРЭКС», который
представляет собой конусообразный мешок, подсоединённый одним кон-
цом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром
10F (рис. 3). Через меньший его просвет проведена струна из нитинола,
заканчивающаяся петлёй, которая служит срезывающим элементом. Пет-
ля выходит из мешка на 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через
широкую дистальную часть синтетического мешка, по типу «кисета». При
открытии петли она располагается перпендикулярно к продольной оси
несущего катетера, что делает открытым синтетический мешок. В прок-
симальной части мешка имеются отверстия для обеспечения адекватного
кровотока. Основной просвет катетера служит для проведения проводника
и введения растворов и рентгеноконтрастного вещества. Под местной ане-
стезией в положении пациента на спине обнажают правую внутреннюю
яремную вену. Через флеботомическое отверстие проводят проводник, ко-
торый устанавливают в нижней полой вене. По нему через внутреннюю
яремную, верхнюю полую в нижнюю полую проводят «ТРЭКС» и уста-
навливают чуть выше верхушки тромба. Открывают капюшон тромбэкс-
трактора путём выведения металлической петли. Открытый капюшон на-
девают на тромб, затягивают петлю, срезают тромб, закрывают капюшон
и удаляют катетер. Проводят контрольную флебографию. После удаления
тромба имплантируют кава-фильтр. Полное удаление тромба достигается
в 65%‒87,5% случаев [35]. Нижняя полая вена через один год была прохо-
дима у 83% больных. Тромбэктомия из бедренной и подвздошных вен при
флотирующем тромбе проводится через бедренный доступ при помощи
катетера Фогарти с последующим наложением артериовенозной фистулы
и пликацией поверхностной бедренной вены. Предварительно проводится
Рис. 3. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС»
216
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ВЕН В ПОВСЕДНЕВНОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Основными показаниями для применения эндоваскулярного лечения ТГВ
являются отсутствие эффекта от проведения стандартной консервативной те-
рапии, нарастание симптомов острой венозной недостаточности с развитием
белой флегмазии и угрозой перехода тромботического процесса на микро-
циркуляторное русло. Какой-либо специальной подготовки для проведения
эндоваскулярного лечения ТГВ не требуется. На первом этапе выполняется
стандартная рентгенконтрастная восходящая флебография в положении па-
циента лёжа на животе. Пункцию вены по методике Сельдингера проводят
под ультразвуковым контролем. Унифицированным местом доступа для ле-
чения проксимальных тромбозов является подколенная, для тотально-суб-
тотальных − задняя большеберцовая вена. Выполнив пункцию вены, иногда
тромбированной, получить кровь в шприце не всегда удаётся. В таких случа-
ях необходимо ориентироваться на продвижение гидрофильного проводника
по просвету вены под контролем ультразвукового датчика. Для выполнения
флебографии достаточно введения рентгеноконтрастного вещества через ин-
тродьюсер диаметром 5F. При локальных тромбозах в илиокавальном сег-
менте может потребоваться установка диагностического катетера с ангулиро-
ванным кончиком. После определения распространённости тромбоза в веноз-
ной системе и характера тромба в плане эмбологенности его проксимальной
части, из того же доступа с помощью гидрофильного проводника устанавли-
вают инфузионную систему Fontain (Merit Medical) диаметром 4‒5F (состоит
из специального катетера с микроперфорациями по окружности рабочей дли-
ны и устройства для инфляции) (рис. 4а), или специализированный катетер
Cragg-McNamara (Medtronic) диаметром 5F (рис. 4б).
а б
Рис. 4. Инфузионные системы для внутрисосудистой тромболитической терапии; а) Fontain
(Merit Medical); б) Cragg-McNamara (Medtronic)
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
217
https://t.me/med1917
Обязательным условием для проведения катетер-управляемого тромбо-
лизиса является определение риска лёгочной эмболии. Это данные пред-
варительного ультразвукового исследования, КТ- или МР-ангиографии
нижней полой вены. При невозможности по тем или иным обстоятельствам
выполнения вышеуказанных обследований, выполняется ретроградная
кавография доступом через вены плеча или центральные вены. Для этого
достаточно проведения в нижнюю полую вену ангулированного катетера
диаметром не более 5F. Место пункции должно быть доступно компрессии
после проведения флебографии. Установка венозного фильтра может потре-
боваться при большом объёме флотирующей части тромба, если основание
его значительно меньше головки тромба, а также при длине подвижной ча-
сти более 7 см.
Катетер продвигают под рентгенконтролем в толщу тромба с погружени-
ем рабочей части катетера с микроперфорационными отверстиями в тромб
и позиционированием его дистального кончика на уровне головки тромба.
Проводят флебографию для контроля положения инфузионного катетера
через интродьюсер и начинают тромболизис (рис. 5). Для этого можно ис-
пользовать два препарата: урокиназу или алтеплазу. Урокиназу вводят в два
приёма. Первую дозу 500 000 МЕ вводят в течение 10 минут. Вторую дозу
2000000 МЕ вводят в течение 24 часов при помощи инфузионного насоса со
скоростью 82000–84000 МЕ/час. Через 24 часа проводят контрольную фле-
бографию. Если реканализация просвета тромбированных вен составляет
менее 50% от их диаметра, продолжают тромболитическую терапию ещё в
течение 24 часов, после чего удаляют катетер.
Алтеплаза в начальной дозе 5 мг вводится через катетер болюсно, затем с
помощью инфузомата в течение 24 часов по 2 мг/час. Общая суточная доза
алтеплазы составляет не более 50 мг. Если при контрольной флебографии
просвет тромбированных вен остается менее 50%, то катетер-управляемый
тромболизис продолжают ещё в течение 24 часов. При восстановлении
просвета вены консервативное лечение продолжается в соответствии с Рос-
сийскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и
лечению венозных тромбоэмболических осложнений.
На втором этапе при минимальной реканализации венозного русла ме-
нее 50%, когда возможности фибринолитика исчерпаны, на 2‒3 сутки вы-
полняют эндоваскулярную тромбэкстракцию. С этой целью используют
эндоваскулярный катетер-тромбоэкстрактор ротационного типа Aspirex
®
S (Straub Medical) с диаметрами 6F–10F. Больший диаметр более эффек-
тивен при тромботической окклюзии общей бедренной и подвздошных
вен. Катетер имеет атравматичную головку с отверстиями по бокам для
аспирации тромба, которая осуществляется за счёт вращения спирали до
40 тысяч в минуту. Хирург продвигает катетер в просвет тромбированного
сосуда со скоростью 1 см за 5‒7 секунд под постоянным рентгеноскопиче-
ским контролем. Вероятность повреждения стенки вены и её структурных
218
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
компонентов минимальна. После тромбэктомии в обязательном порядке
выполняют контрольную флебографию для подтверждения восстановле-
ния проходимости и отсутствия гемодинамически значимого стеноза глу-
боких вен.
При наличии остаточного стеноза 50% и более диаметра вены на заклю-
чительном этапе выполняют венозное стентирование. Для этого используют
самораскрывающиеся стенты различной длины и диаметра, соответствую-
щих диаметру вены, в которую будет имплантироваться стент. Предваритель-
ная дилатация поражённого венозного сегмента требуется в редких случаях,
за исключением тандемных протяжённых стенозов и стенозов более 70%.
В общую подвздошную вену устанавливают стент диаметром 18‒24 мм, в
наружную подвздошную вену – 16‒20 мм, в общую бедренную вену – 12‒
16 мм. После установки стента для полного раскрытия производят его баллон-
ную дилатацию [36]. Для осуществления адекватной ангиопластики следует
применять баллонные катетеры большого диаметра до 24 мм, обладающие
высокой жёсткостью. Особенно важно в процедуре постдилатации венозного
стента выполнить её в проксимальной и дистальной части для адекватного
раскрытия короны стента. Пренебрежение указанным действием может в по-
следующем привести к рестенозу просвета и рецидиву тромбоза.
Эндоваскулярное лечение должно сочетаться со стандартной консерва-
тивной терапией. Целесообразно проведение антикоагулянтной терапии
ингибиторами Ха фактора свёртывания крови, например, ривароксабаном
в суточной дозе 30 мг в течение 3 недель, затем по 20 мг в течение 6 меся-
цев или апиксабаном по 20 мг в течение 7 дней, затем по 10 мг в течение 6
месяцев. В стационаре назначают флеботоники (детралекс 1000 мг в сут-
ки), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин 5,0 вну-
тривенно), при выраженном болевом синдроме нестероидные противовос-
палительные препараты (например, диклофенак 3,0 в/м, 1 раз), магнитное
поле на поражённую конечность, обязательно применение эластического
бинтования конечности.
Осложнения эндоваскулярного лечения развиваются в 10‒20% случаях.
Первое место занимают геморрагические осложнения. Наружные кровоте-
чения возникают из места пункции подколенной вены и обусловлены вве-
дением тромболитического препарата. Они не носят массивный характер и
легко останавливаются давящей повязкой и местным применением холода.
Внутренние геморрагии (субконьюктивальные, кожные, ротоглоточные,
мочевые, желудочные, маточные) обычно малые по объёму и не требуют
проведения гемостатической терапии. При развитии геморрагий назначают
приём антикоагулянта, а после купирования кровотечений назначают поло-
винную дозу препарата. Ретромбоз глубоких вен после проведения регио-
нарного катетерного тромболизиса или чрескожной механической тромбэк-
томии возникает в единичных случаях, но это требует проведения повтор-
ного эндоваскулярного лечения [36].
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
219
https://t.me/med1917
После эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения просвет вен
обычно удаётся восстановить в той или иной степени у всех больных. Эф-
фективность изолированного применения регионарного катерного тромбо-
лизиса и чрескожной механической тромбэкстрации на ранних сроках раз-
вития тромбоза (до 5 суток) колеблется в пределах 80‒90%, а на поздних
(6‒14 суток) не превышает 50‒60% [37, 38]. Сочетанное применение обеих
способов позволяет повысить эффективность лечения на поздних сроках до
70‒80% [31]. Дополнительное проведение венозного стентирования позво-
ляет получить хорошие результаты лечения у 90%‒95% больных [39]. Вы-
бор и сочетание методик должны коррелировать с клинической картиной и
сроками от начала заболевания, а также данными, полученными во время
контрольной флебографии.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение 1
Пациентка К. 67 лет, поступила в сосудистое отделение с жалобами на
резкие боли и отёк правой нижней конечности. Заболела 10 дней назад, ког-
да появились боли в правой нижней конечности, развился умеренный отёк
стопы и голени. За медицинской помощью не обращалась. Через 5 дней
состояние ухудшилось: боли приняли характер разрывающих, отёк правой
конечности распространился до паховой складки, появился цианоз кожных
покровов. Повысилась температура тела. На 9-й день от начала заболева-
ния на стопе и нижней трети голени появились пузыри, наполненные се-
розно-геморрагической жидкостью. Гипертермия достигла 38°С, появился
озноб. Больная отметила снижение диуреза. При поступлении состояние
больной тяжёлое. Температура тела 38,7°С. Пульс 110 ударов в минуту, АД
90/40 мм рт. ст., олигурия. Правая нога резко увеличена в объёме от кончи-
ков пальцев до пупартовой связки, отмечается выраженный цианоз кожных
покровов. Пульсация артерий правой ноги резко ослаблена. На стопе и го-
лени многочисленные пузыри, наполненные серозно-геморрагической жид-
костью. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен
тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошных
вен справа, нижняя полая вена интактна.
Пациентке в течение 2-х суток в отделении интенсивной терапии прово-
дилось консервативное лечение. Общее состояние улучшилось: гемодина-
мика стабилизировалась, восстановился диурез. Однако изменения локаль-
ного статуса не произошло. Принято решение применить эндоваскулярные
способы лечения.
В условиях рентгеноперационной под ультразвуковым контролем про-
ведена пункция подколенной вены и установлен интродьюсер диаметром
5F. При флебографии подтверждён тромбоз подколенной, бедренной и под-
вздошной вен справа (рис. 5).
220
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана