Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
На рисунке 3 показаны результаты перфузионной сцинтиграфии миокар-
да с 99mТс-МИБИ у пациента С., 45 лет, с подозрением на стабильную ише-
мическую болезнь сердца. На представленных сцинтиграммах накопление
РФП в миокарде ПЖ не визуализируется.
Рис. 3. Пациент С., 45 лет, с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца;
пефузионные сцинтиграммы миокарда ЛЖ; а) – срезы по аксиальной оси сердца; б) – срезы
по горизонтальной оси сердца; накопление РФП в миокарде ПЖ не визуализируется
ЛИТЕРАТУРА
1. A scintiphotographic method for measuring left ventricular ejection fraction in
man without cardiac catheterization / H.W. Strauss [et al.] // Am J Cardiol. -1971.-№28.-
P.575-580.
2. Benz, D.C. How equilibrium radionuclide angiography can quantify tricuspid
regurgitation / D.C. Benz, T.A. Fuchs // J Nucl Cardiol.- 2021.-№28.-P. 873-875.
3.
Effects of cardiac resynchronization therapy on right ventricular function during
rest and exercise, as assessed by radionuclide angiography, and on NT-proBNP levels / C.
Valzania [et al.] // J Nucl Cardiol.- 2019.-№26.-P. 123-132.
4. Comparison of left ventricular systolic function and mechanical dyssynchrony
using equilibrium radionuclide angiography in patients with right ventricular outow
tract versus right ventricular apical pacing: A prospective single-center study / H. Singh
[et al.] // J Nucl Cardiol. -2015.-№22.-P.903-911.
5. Механическая диссинхрония в прогнозе ответа на ресинхронизирующую те-
рапию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / К.В. Завадовский [и др.] //
Кардиология. -2021.-№67.-P.14-21.
6. The usefulness of gated blood pool scintigraphy for right ventricular function
evaluation in pulmonary embolism patients/ K.V. Zavadovsky [et al.] // Ann Nucl Med.
-2014.-№28.-P.632-637.
7. Лишманов, Ю. Б. К вопросу о причинах диссоциации между объёмом тром-
боэмболии артериального русла лёгких и степенью дисфункции правого желудочка
/ Ю. Б Лишманов, А. Н. Панькова, К. В Завадовский // Рос. кардиолог. журн. – 2012.
– Т. 17, № 3. – С. 28–32.
а
б
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
311
https://t.me/med1917
8. Завадовский, К. В. Диагностические возможности сцинтиграфии правого же-
лудочка сердца / К. В. Завадовский, Ю. Б. Лишманов // Медицинская радиология и
радиационная безопасность. – 2010. – Т. 55. – № 1. – С. 45-51.
9. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии: визуализа-
ции перфузии и вентиляции лёгких, оценка сократимости правого желудочка / К.В.
Завадовский [и др.] // Сибир. мед. журн. -2011.- Т. 26, № 2–1. – С. 14–21.
10. Завадовский, К. В. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желу-
дочка сердца у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии / К. В. Завадовский,
А. Н. Панькова // Мед. визуализация. – 2009. – № 3. – С. 24–30.
11.
Accuracy of radionuclide ventriculography assessed by magnetic resonance
imaging in patients with abnormal left ventricles / O. Akinboboye [et al.] // . J Nucl
Cardiol. -2005.-№12.-P.418-427.
12. Pre-chemotherapy values for left and right ventricular volumes and ejection
fraction by gated tomographic radionuclide angiography using a cadmium-zinc-telluride
detector gamma camera / C. Haarmark [et al.] // . J Nucl Cardiol. -2016.-№23.-P.87-97.
13. SNMMI Procedure Standard/EANM Guideline for Gated Equilibrium Radionu-
clide Angiography / M.B. Farrell [et al.] // . J Nucl Cardiol. -2020.-№48.-P.126-135.
14. Методические особенности выполнения, обработки результатов и интер-
претации данных радионуклидной равновесной томовентрикулографии / К.В. За-
вадовский [и др.] // Радиология - практика. – 2011. – № 6. – С. 75-83
15. 2008 EANM/ESC Guidelines for radionuclide imaging of cardiac function / B.
Hesse, T.B. Lindhardt, W. Acampa [et al.] // Eur. J Nucl. Med. Mol. Imaging.-2008.-
№35.-P.851-885.
16. van Dijk, J.D. Dose-optimization in nuclear cardiac imaging, time for the next
step? // J Nucl Cardiol. -2019.-№26.-P. 1981-1983.
17. Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear Cardiology.
Equilibrium radionuclide angiocardiography / J.R. Corbett [et al.] // J Nucl Cardiol.
-2006.-№13.-P.56-79.
18. Automatic quantication of right ventricular function with gated blood pool
SPECT / D. Daou [et al.] // J Nucl Cardiol. -2004.-№11.-P.293-304.
19. Noninvasive Assessment of Right Ventricular Function in Patients with
Pulmonary Arterial Hypertension and Left Ventricular Assist Device / G. Ramani [et al.]
// Curr Cardiol Rep.-2019.-№21.-P.82.
20. Сергиенко, В.Б. Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в диа-
гностике нарушений насосной функции сердца / В.Б. Сергиенко, М.Е. Бугрий //
Радиология-практика. – 2009. – № 4. – С. 18-33.
21. Phase analysis, a novel SPECT technique for left ventricular dyssynchrony: Are
degrees and milliseconds interchangeable? / A.J. Barron [et al.] // J Nucl Cardiol. -2020.-
№27.-P. 2273-2279.
22. Planar imaging versus gated blood-pool SPECT for the assessment of ventricular
performance: a multicenter study? / M.W. Groch [et al.] // J Nucl Cardiol. -2001.-№42.-P.
1773-1779.
23. Validation of SPECT equilibrium radionuclide angiographic right ventricular
parameters by cardiac magnetic resonance imaging / K. Nichols [et al.] // J Nucl Cardiol.
-2002.-№9.-P. 153-160.
24. Romero-Farina, G. Equilibrium radionuclide angiography: Present and future /
G. Romero-Farina, S. Aguadé-Bruix // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 1315-1322.
312
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
25. Right Ventricular Dysfunction in Patients with Acute STEMI, Radionuclide-
Based Assessment / S. El-Hadidy [et al.] // World Journal of Cardiovascular Diseases.
-2019.-№9.-P. 915-929.
26. Quantitative assessment of tricuspid regurgitation using right and left ventricular
stroke volumes obtained from tomographic equilibrium radionuclide ventriculography /
D. Eyharts [et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 864-872.
27. Equilibrium radionuclide angiography compared with tissue doppler imaging for
detection of right ventricular dyssynchrony and prediction of acute response to cardiac re-
synchronization therapy / Y. Chen [et al.] // Medicine (Baltimore). -2020.-№28.-P. 19296.
28.
Scintigraphic assessment of patients with pulmonary thromboembolism by
extent of perfusion defect and right ventricular function / S. Kumita [et al.] // Kaku Igaku.
-1989.-№26.-P. 1399-1404.
29. Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D
echocardiography compared to MRI / J. Kjaergaard [et al.] // Eur J Echocardiogr. -2006.-
№7.-P. 430-438.
30. Assessment of pulmonary thromboendarterectomy by tomographic
electrocardiogram-gated equilibrium radionuclide angiocardiography compared with
electron beam computed tomography / I.P. Clements [et al.] // J Nucl Cardiol. -2007.-
№14.-P. 92-99.
31. Rodés-Cabau, J. Diagnosis and treatment of tricuspid valve disease: current and
future perspectives / J. Rodés-Cabau, M. Taramasso, P.T. O'Gara // Lancet. -2016.-№12.-
P. 2431-2442.
32. Equilibrium radionuclide angiography: Intra- and inter-observer repeatability and
reproducibility in the assessment of cardiac systolic and diastolic function / C. Sachpekidis
[et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 1304-1314.
33. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Myocardial Perfusion
Imaging Guidelines: Instrumentation, Acquisition, Processing, and Interpretation / S.
Dorbala [et al.] // J Nucl Cardiol. -2018.-№25.-P. 1784-1846.
34. Nuclear assessment of right ventricle / P. Gargiulo [et al.] // Echocardiography.
-2015.-№32.-P. 69-74.
35. What is the most useful imaging parameter to explore the prognostic value of
the right ventricular function at the time of multimodality cardiovascular imaging? / S.
Cazalbou [et al.] // Echocardiography. -2020.-№37.-P. 1233-1242.
36. Right and left ventricular myocardial perfusion reserves correlate with right
ventricular function and pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary arterial
hypertension / J. Vogel-Claussen [et al.] // Radiology. -2011.-№258.-P. 119-127.
37. Predictive value of incidental right ventricular abnormalities identied on SPECT
for mortality and pulmonary hypertension / A. Jose [et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.-
№13.-P. 1-12.
38. The right ventricle under pressure: cellular and molecular mechanisms of right-
heart failure in pulmonary hypertension / H.J. Bogaard [et al.] // Chest. -2009.-№135.-P.
794-804.
39. Новый способ количественной радионуклидной оценки перфузии миокарда
при лёгочной гипертензии / А.А. Аншелес [и др.] // Вестник рентгенологии и ради-
ологии. – 2016. – № 97. – С. 340-347.
40. Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary hypertension / A.
Gómez [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2001.-№38.-P. 1137-1142.
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
313
https://t.me/med1917
41. Thallium 201 myocardial imaging in patients with pulmonary hypertension /
H.A. Cohen [et al.] // Circulation. -1976.-№54.-P. 790-795.
42. Flattening of the interventricular septum (D-shaped left ventricle) in addition to
high right ventricular tracer uptake and increased right ventricular volume found on gated
SPECT studies strongly correlates with right ventricular overload / M.R. Movahed [et
al.] // J Nucl Cardiol. -2005.-№12.-P. 428-434.
43. Визуализация изолированного инфаркта миокарда передней стенки правого
желудочка при томосцинтиграфии / Е.Н. Остроумов [и др.] // Кардиология и сердеч-
но-сосудистая хирургия. – 2012. – № 3. – С. 82-85.
44.
Myocardial SPECT images for diagnosis of pulmonary hypertension and right
ventricular hypertrophy / R.M. Mazraeshahi [et al.] // J. Nucl. Med. Technol. -2010.-
№38.-P. 175-180.
45. Изучение особенностей симпатической активности и перфузии миокарда
левого и правого желудочков по данным однофотонной эмиссионной компьютер-
ной томографии миокарда у пациентов с идиопатической лёгочной гипертензией
/ А.А. Аншелес [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2018. – № 99. –
С.244-252.
46. Кардиоресинхронизирующая терапия и перфузия миокарда левого и право-
го желудочков / Е.Н. Остроумов [и др.] // Вестник трансплантологии и искусствен-
ных органов. – 2012. – № 3. – С. 60-68.
47. 2015 European Association of Nuclear Medicine (EANM). EANM procedural
guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT:
2015 revision / H.J. Verberne, W. Acampa, C. Anagnostopoulos [et al.] // Eur. J Nucl.
Med. Mol. Imaging.-2015.-№42.-P.1929-1940
48. American Society of Nuclear Cardiology review of the ACCF/ASNC
appropriateness criteria for single-photon emission computed tomography myocardial
perfusion imaging (SPECT MPI) / R.P. Ward [et al.] // J Nucl Cardiol. -2007.-№14.-P.
26-38.
314
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ
ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Данилов Н.М., Яровой С.Ю., Матчин Ю.Г.
• ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
• ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ
БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
• ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
‒ Показания и противопоказания к транслюминальной баллонной лёгочной
ангиопластике
‒ Технические аспекты процедуры и инструментарий
‒ Выбор участка лёгочного русла для вмешательства
‒ Вспомогательные методы визуализации
• ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ
• ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
• МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
• ГИБРИДНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХТЭЛГ
• ЛИТЕРАТУРА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CPAP – Continuous Positive Airway Pressure
PEPSI – Pulmonary Edema Predictive Scoring Index
PFG – Pulmonary Flow Grade
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография
ЛАГ – лёгочная артериальная гипертензия
ЛГ – лёгочная гипертензия
ЛСС – лёгочно-сосудистое сопротивление
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ОКТ – оптическая когерентная томография
ТЛА – транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
ТЭЭ – тромбэндартерэктомия
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
315
https://t.me/med1917
ФК – функциональный класс
ХТЭБЛ – хроническая тромбоэмболическая болезнь лёгких
ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия
ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ
ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) – пре-
капиллярная форма лёгочной гипертензии (ЛГ), характеризующаяся хрони-
ческой обструкцией крупных и средних ветвей лёгочных артерий, а также
вторичными изменениями микроциркуляторного русла лёгких [1, 2]. Её
распространённость в мире составляет около 1,5‒3% от общего числа слу-
чаев ЛГ. При отсутствии современного лечения ХТЭЛГ довольно быстро
приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и
преждевременной смерти больных. При этом ХТЭЛГ является потенциаль-
но излечимой формой ЛГ, поскольку использование «золотого стандарта»
лечения данного заболевания – операции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из
лёгочной артерии – позволяет в большинстве случаев достичь нормальных
гемодинамических показателей в малом круге кровообращения и полно-
стью устранить клинические проявления ЛГ. Однако, несмотря на высокую
эффективность хирургического лечения. согласно данным международного
регистра, в 37% случаев больные ХТЭЛГ признаются неоперабельными.
Десятилетняя выживаемость пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ при сред-
нем давлении в лёгочной артерии (срДЛА) 31‒40 мм рт. ст. составляет 50%,
41‒50 мм рт. ст. – 20%, >50 мм рт. ст. – 5% [3]. Активное развитие в течение
последних 10 лет эндоваскулярного и медикаментозного лечения ХТЭЛГ
позволяет значительно улучшить клиническое состояние и прогноз у этой
категории пациентов и достичь сравнимых с ТЭЭ значений выживаемости.
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ
ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Начало применению эндоваскулярных вмешательств на лёгочных арте-
риях было положено в 1981 году. В работе Lock JE et al. была подтверждена
целесообразность баллонной дилатации с целью улучшения гемодинамики
малого круга кровообращения при хирургически созданном эксперимен-
тальном билатеральном стенозе лёгочной артерии у новорожденных ягнят
[4]. В 1983 году было продемонстрировано, что баллонная ангиопласти-
ка может существенно снизить давление в правом желудочке и увеличить
лёгочный кровоток у детей с гипоплазией и со стенозом лёгочных артерий
[5]. В дальнейшем было проведено несколько исследований, подтвердив-
ших возможности ангиопластики при лёгочном стенозе [6‒12].
316
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
В 1988 баллонная ангиопластика была впервые предпринята для лечения
острой ТЭЛА [13], а в том же году Voorburg JA et al. описали клинический
случай успешного вмешательства на лёгочных артериях у 30-летней паци-
ентки с ЛГ, развившейся через несколько лет после эпизода ТЭЛА [14]. В
2001 г. Feinstein JA et al. опубликовали статью, подтверждающую эффектив-
ность ТЛА у пациентов с ХТЭЛГ [15]. Восемнадцати пациентам было вы-
полнено от 1 до 5 вмешательств (в среднем 2,6) с дилатацией 2-3 артерий за
1 сессию. Исследователями были получены многообещающие результаты
в плане улучшения лёгочной гемодинамики и толерантности к физическим
нагрузкам. Однако из 18 пациентов у 11 развился клинический значимый
реперфузионный отёк после вмешательства, в том числе в 3 случаях потре-
бовалась искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). У 2 пациентов наступил
летальный исход после вмешательства – от правожелудочковой недостаточ-
ности и от аспирационной пневмонии. Из-за потенциально высокого риска
осложнений интерес исследователей к ТЛА значительно угас на следующие
10 лет (рис. 1).
Рис. 1. Публикации, посвящённые ТЛА, с 2001 по февраль 2022 года (данные PubMed на
14.02.2022 по ключевым словам «BPA and CTEPH»)
Серьёзным прорывом в понимании значимости ТЛА для лечения нео-
перабельной ХТЭЛГ явилась серия обнадеживающих публикаций 2012
года специалистами из Японии [16‒18]. Результаты работы ряда крупней-
ших центров этой страны продемонстрировали высокую эффективность и
безопасность применения ТЛА у больных с дистальным типом поражения
лёгочных артерий, что позже позволило экспертной комиссии добавить
данную методику в алгоритм лечения ХТЭЛГ в структуру обновлённых в
2015 году европейских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ [1].
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
317
https://t.me/med1917
Японские исследователи усовершенствовали технику ТЛА и предложили
ограничения по количеству артерий, подвергающихся вмешательству за 1
сессию с учётом показателей гемодинамики малого круга кровообращения,
а также определили типы наиболее подходящих для ТЛА поражений.
Последующее «взрывное» увеличение количества публикаций, посвя-
щённых ТЛА как опции лечения хирургически неоперабельных больных
с ХТЭЛГ, подтвердило эффективность и безопасность данного метода, что
привело к повышению класса рекомендаций до IC в последних клиниче-
ских рекомендациях Евразийского общества кардиологов и Японского об-
щества кардиологов [2, 19].
В России первые процедуры ТЛА были проведены в 2014 году на базе
ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России [20]. К настоящему време-
ни накоплен большой опыт по выполнению данного вмешательства, появи-
лись несколько экспертных центров с количеством выполняемых ангиопла-
стик более 100 в год, сформировалась определённая техника и принципы
выполнения ТЛА, отличающие отечественную школу от зарубежных, в том
числе предложено рутинное применение кубитального доступа [21] и неин-
вазивной ИВЛ в режиме Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) после
ТЛА [22, 23].
ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Процедура ТЛА, как и операция ТЭЭ из лёгочной артерии, имеет своей
целью восстановление кровотока по лёгочным сосудам. Однако эти вмеша-
тельства, помимо очевидной разницы в доступе, длительности и необходи-
мом анестезиологическом обеспечении процедуры, имеют несколько клю-
чевых отличий.
Операция ТЭЭ одноэтапна и обеспечивает максимально возможное ме-
ханическое удаление доступных для хирурга организованных тромбов (фи-
брозной ткани) и интимы, плотно спаянных между собой (рис. 2). Уровень
вмешательства ограничен лёгочным стволом, левой и правой лёгочными
артериями, их долевыми, сегментарными и, иногда, субсегментарными вет-
вями, лёгочными артериями – т.е. поражением 1-го, 2-го и частично 3 типа
по хирургической классификации [24].
Процедура ТЛА обычно проводится в несколько этапов (сессий). Огра-
ничение объёма вмешательства определяется риском реперфузионного
синдрома, количеством необходимого для визуализации контрастного пре-
парата, лучевой нагрузкой. При ангиопластике увеличение площади сосуди-
стого просвета и восстановление кровотока связано с разрушением старых
организованных тромбов при помощи баллона. Плотная фиксация фиброз-
ных масс к сосудистой стенке препятствует дистальной эмболизации. Уда-
ления тромботического материала из организма при этом вмешательстве не
318
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
происходит. Поскольку ТЛА позиционируется как вариант лечения прежде
всего неоперабельных пациентов и пациентов с резидуальной ЛГ, после вы-
полненной операции уровень вмешательства обычно соответствует сегмен-
тарным и субсегментарным ветвям лёгочных артерий – 3 типу поражения
по хирургической классификации [24].
Помимо рассечения и сдавления организованных тромбов [25] ТЛА при-
водит к расширению сосуда и за счёт растяжения сосудистой стенки. Оптиче-
ская когерентная томография (ОКТ), выполненная сразу после ТЛА, обычно
подтверждает, что материал, обтурирующий просвет артерии, разрушен и
эксцентрично прижат к стенкам сосудов [18, 26, 27]. По данным внутрисо-
судистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) немедленное увеличение
просвета сосуда после ТЛА происходит в основном за счёт общего растяже-
ния сосудов и незначительного сдавления фиброзного тромба [22, 28].
Показания и противопоказания к транслюминальной баллонной
лёгочной ангиопластике
Решение о выборе метода лечения ХТЭЛГ принимается мультидисци-
плинарной комиссией, состоящей из кардиолога, сердечно-сосудистого хи-
рурга и рентгенэндоваскулярного хирурга [2]. В отдельных случаях в состав
комиссии могут входить и другие узкие специалисты, например, по неинва-
зивной лучевой диагностике.
Показания к ТЛА за последние годы были несколько расширены. В насто-
ящее время это: 1) техническая невозможность выполнения ТЭЭ из лёгоч-
ной артерии вследствие недоступного для хирургического лечения дисталь-
ного типа поражения (3-й, 4-й типы по хирургической классификации);
2) высокий риск оперативного вмешательства у больных с проксимальным
поражением лёгочных артерий, в том числе обусловленный тяжестью сер-
Рис. 2. Фрагменты тромботических масс и неоинтимы, удалённые при ТЭЭ из ЛА
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
319
https://t.me/med1917
дечной недостаточности, высоким лёгочно-сосудистым сопротивлением
(ЛСС) – более 13 ед. Вуда, тяжёлой сопутствующей патологией; 3) резиду-
альная или рецидивирующая ЛГ после ТЭЭ; 4) сохранение функциональ-
ного класса (ФК) III-IV по классификации Всемирной организации здра-
воохранения вследствие недостаточной эффективности или невозможности
назначения специфической медикаментозной терапии; 5) подготовка к опе-
рации ТЭЭ при исходно неоперабельной ХТЭЛГ как первый этап в структу-
ре комбинированного лечения [19, 29, 30].
Теоретически выполнение ТЛА следует рассматривать до тех пор, пока
среднее давление в лёгочной артерии (ср ДЛА) превышает 25 мм рт. ст. [31].
Однако за последние годы появились и были опубликованы клинические
случаи и небольшие исследования, демонстрирующие успешное примене-
ние ТЛА для лечения хронической тромбоэмболической болезни лёгких
(ХТЭБЛ) [32‒34], а также продолжения серии ТЛА при значениях ср ДЛА
менее 25 мм рт. ст.
Противопоказаниями для ТЛА служит перечень состояний и сопутству-
ющих заболеваний, ограничивающих любое ангиографическое вмешатель-
ство: 1) аллергия на йодсодержащие рентгенконтрастные препараты; 2)
тяжёлая почечная недостаточность; 3) анемия; 4) острый воспалительный
процесс; 5) отсутствие информированного согласия пациента на вмеша-
тельство. Следует отметить, что абсолютных противопоказаний к ТЛА нет,
а тяжёлая ЛГ, высокое ЛСС, гипоксемия, сниженный сердечный выброс и
декомпенсация сердечной недостаточности являются не противопоказания-
ми, а, скорее, напротив – показаниями для проведения ТЛА [35].
В качестве противопоказаний к эндоваскулярному лечению ХТЭЛГ по
данным отечественных авторов могут также рассматриваться: тотальные
окклюзии ЛА без признаков сохранного кровотока дистальнее зоны ок-
клюзии по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)
и ангиопульмонографии; микрососудистый тип поражения с признаками
полной диффузной облитерации ветвей ЛА на преплевральном уровне по
данным МСКТ и ангиопульмонографии; рецидив острой ТЭЛА за послед-
ние три месяца, обуславливающий риск дистальной эмболии при выполне-
нии вмешательства. Пожилой возраст не является противопоказанием для
проведения ангиопластики. Степень улучшения гемодинамики, частота ос-
ложнений, длительность пребывания в стационаре и показатели смертности
после ТЛА по данным разных источников сопоставимы между молодыми и
пожилыми пациентами [36-38].
Технические аспекты процедуры и инструментарий
ТЛА проводится обычно через бедренный, югулярный или подключич-
ный венозные доступы. В последнее время стал применяться новый – ку-
битальный доступ. Он обладает рядом преимуществ, к которым относятся
уменьшение количества осложнений, связанных с доступом, а также сокра-
320
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана