Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
го желудочка требует использования нескольких проекций: парастерналь-
ная длинная ось и позиция притока правого желудочка, короткая ось, апи-
кальная четырёхкамерная и субкостальная позиции.
Измерение базального, среднего и продольного размеров производится
из 4-камерной позиции. Диаметр более 42 мм в основании, более 35 мм на
среднем уровне, продольный размер более 86 мм указывают на расширение
ПЖ. Признаком гипертрофии миокарда ПЖ является толщина миокарда ла-
теральной стенки не менее 5 мм, которую рекомендуется измерять из субко-
стальной позиции. Для оценки степени дилатации вычисляют также отно-
шение площадей ПЖ к левому желудочку (ЛЖ), измеренных в поперечном
срезе. В норме отношение площадей правого желудочка к левому состав-
ляет 0,6 или 2/3, при дилатации ПЖ лёгкой степени − 0,61–1,00, тяжёлой
степени − не менее 1,0. Отношение ПЖ/ЛЖ более 0,9 − предиктор смерт-
ности. Методом оценки систолической функции правого желудочка явля-
ется определение фракционного изменения площади (англ. fractional area
change, FAC), которое коррелирует с фракцией выброса правого желудоч-
ка, установленной с помощью магнитно-резонансной томографии. В норме
FAC составляет 35%. Важным в оценке функции ПЖ является показатель
TAPSE − систолическая экскурсия трикуспидального кольца. Измерение
производится в М-режиме при установлении курсора на латеральной части
трикуспидального кольца. Норма более 2 см. Его снижение происходит при
нарушении функции ПЖ, обнаружена его корреляция с выживаемостью па-
циентов с допплеровского потока струи трикуспидальной регургитации или
интервалов потока через клапан лёгочной артерии. Наибольшее значение
для выявления ЛГ имеет выраженность ТР.
Методика радионуклидного обследования пациентов предполагает вы-
полнение перфузионной (Q) и вентиляционной (V) сцинтиграфии лёгких.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких играет важную роль в
диагностике ХТЭЛГ. Ключевым признаком лёгочной тромбоэмболии (как
острой, так и хронической) является сохранение вентиляции при отсут-
ствии перфузии лёгкого (рис. 5).
Рис. 5. Результат перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии лёгких; в обоих лёгких
визуализируются множественные клиновидные дефекты перфузии, которым соответствуют
области нормальной вентиляции
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
351
https://t.me/med1917
Однако важно помнить, что данный радиологический признак может
наблюдаться и при другой патологии. Основные причины V/Q несоответ-
ствий, помимо лёгочной эмболии: карцинома лёгкого; саркоидоз; централь-
ный рак лёгкого (поражение слизистой центрального или долевого бронха);
изменения лёгочной паренхимы после лучевой терапии; хроническая инга-
ляция токсических веществ (токсикомания, профессиональная патология);
эмфизема лёгких (редко); начальные явления пневмонии (редко); окклюзи-
онные процессы в лёгочных венах; серповидноклеточная анемия. В боль-
шинстве недавних работ показано, что чувствительность и специфичность
вентиляционно-перфузионного исследования в томографическом режиме в
диагностике ХТЭЛГ значительно увеличиваются, по сравнению с планар-
ным изображением.
Мультисрезовая компьютерная томография − ангиопульмонография
(МСКТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью при вы-
явлении поражения на уровне долевых (соответственно 97–100 и 95–100%)
и сегментарных (86–100 и 93–99% соответственно) артерий (рис. 6).
Рис. 6. МСКТ ангиопульмонограмма − массивные пристеночные тромбы
в ветвях лёгочных артерий
Типичные МСКТ-признаки при ХТЭЛГ:
а) дефекты контрастирования (пристеночные, реканализованные, воз-
можно, с наличием кальцинатов);
б) стенозы, окклюзии лёгочных артерий (пре- и постстенотические рас-
ширения сосудов);
в) перегрузка правых отделов сердца:
‒ расширение лёгочного ствола (более 29 мм, соотношение диаметров
лёгочного ствола к аорте более 1:1), соотношение диаметров сегментар-
ных артерий к сегментарным бронхам более 1,25;
352
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
‒ дилатация (ПЖ/ЛЖ более 1:1) и/или гипертрофия стенок правого
желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в полость левого
желудочка;
г) наличие коллатерального кровотока (расширенные и извитые бронхи-
альные артерии);
д) «мозаичная перфузия» лёгких, клиновидные дефекты перфузии на
йодных картах.
Также существует методика двухэнергетической МСКТ-ангиопульмо-
нографии, которая позволяет оценивать сосудистое русло лёгких и лёгоч-
ную перфузию. При выполнении данной методики анализируется распре-
деление рентгеноконтрастного препарата в паренхиме лёгких с помощью
построения йодных карт перфузии, при этом современные исследования
свидетельствуют о сопоставимости оценки перфузии лёгких с данными
сцинтиграфии.
Оценка функции внешнего дыхания у пациентов с ХТЭЛГ преследует не-
сколько целей: оценка выраженности респираторных нарушений, выявление
сопутствующей бронхолёгочной патологии, прогнозирование течения забо-
левания и риска хирургического лечения. Согласно рекомендациям, лёгочные
функциональные тесты необходимы всем пациентам с одышкой неясной эти-
ологии. Спирография ‒ наиболее распространённый метод оценки функции
внешнего дыхания. При спирометрическом исследовании оценивают стати-
ческие и динамические лёгочные объёмы, включая характеристику кривых
«поток – объём», «объём – время». Параметры спирографии хорошо извест-
ны ‒ это дыхательный объём, резервный объём вдоха, резервный объём вы-
доха, жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость
лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тифф-
но (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объёмная скорость выдоха, максимальная объём-
ная скорость на 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, средняя объёмная скорость воздушного
потока в средней части экспираторного маневра между 25 и 75% жизненной
ёмкости лёгких. Для оценки рестриктивного и смешанного типов нарушений
функции внешнего дыхания более информативен бодиплетизмографический
метод определения лёгочных объёмов. Бодиплетизмография позволяет также
определить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей или брон-
хиальное сопротивление. Показатели сопротивления дыхательных путей по-
зволяют отличить истинную обструкцию от функциональных нарушений.
Диффузионный транспорт газов из альвеол в кровь лёгочных капилляров и
обратно играет важнейшую роль в процессе дыхания, поэтому исследование
диффузионной способности лёгких является одним из наиболее важных и
часто используемых в клинической практике тестов, который позволяет су-
дить о способности лёгких справляться с основной функцией ‒ переносом
кислорода из атмосферного воздуха в кровь. Для правильной интерпретации
результатов исследования диффузионной способности лёгких следует учи-
тывать уровень гемоглобина и значение лёгочных объёмов (предварительное
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
353
https://t.me/med1917
проведение спирографии или бодиплетизмографии). Снижение диффузион-
ной способности лёгких может возникать на ранних стадиях патологического
процесса, а повышение происходит, как правило, позже клинических и рент-
генологических признаков выздоровления.
Катетеризация правых отделов сердца и лёгочной артерии на основе со-
временных рекомендаций показана больным:
‒ с ЛГ для подтверждения диагноза, определения тяжести состояния, вы-
бора метода лечения и оценки его эффективности;
‒ с врождёнными пороками сердца для решения вопроса о необходимо-
сти и возможности оперативного лечения;
‒ с ХТЭЛГ для подтверждения диагноза и решения вопроса об опера-
бельности;
‒ с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца или лёгких для опре-
деления показаний к трансплантации лёгких или комплекса «сердце – лёг-
кие»;
‒ с подозрением на наличие ЛГ при патологии левых отделов сердца или
лёгких для дифференциальной диагностики и определения методов лечения.
По нашему мнению, основным методом выявления окклюзионно-сте-
нотических изменений в системе ЛА, «золотым стандартом» диагностики,
является ангиопульмонография (рис. 7). Полученные только при этом ис-
следовании данные вносят решающий вклад в топическую диагностику при
хронической окклюзии ветвей ЛА.
Рис. 7. Ангиопульмонограмма − дефекты наполнения крупных лёгочных артерий
При этом должна выполняться катетеризация всех правых отделов серд-
ца с измерением уровня ЛГ и лёгочного сосудистого сопротивления. Анги-
ографические данные при хронической окклюзии ветвей ЛА не стандартны
и зачастую не схожи. Как известно, к типичным ангиографическим проявле-
354
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ниям лёгочной эмболии в острой стадии заболевания относится централь-
ный дефект наполнения. Через 3‒6 месяца с момента эмболизации тромбы
подвергаются соединительнотканной трансформации и плотно срастаются
с интимой, что и обусловливает возникновение стенозов, которые видны на
ангиограммах. Хотелось бы подчеркнуть, что для правильной интерпрета-
ции ангиограмм ветвей ЛА с хронической окклюзией сосудов лёгких нужны
соответствующий опыт и понимание этиологии и патофизиологии процес-
сов, происходящих в просвете сосудов после тромбоэмболии. Типичные ор-
ганизованные тромбы на ангиограммах представлены необычными дефек-
тами наполнения паутинообразной или ветвистой формы, вплоть до полной
окклюзии сосуда. Организованные реканализованные тромбы могут быть
представлены неровными краями по контуру сосудистой стенки. Несмотря
на пристеночное тромбообразование, расширенные проксимальные отде-
лы ЛА при контрастировании не выглядят стенозированными. Описано 5
ангиографических признаков, характерных для ХТЭЛГ, выявляемых при
диагностике этого заболевания; они были подтверждены операционными
находками при выполнении ЛЭЭ у больных с ХТЭЛГ:
• округлые гроздевидные дефекты в основных и долевых ветвях;
• паутинообразные и(или) ветвистые тяжи в просвете артерий, создаю-
щие картину мозаичности просвета контрастируемого сосуда;
• неровность интимы;
• резкое, иногда под углом, сужение главной ЛА;
• полная обструкция главной долевой артерии и сегментарных сосудов
у места их отхождения.
Таким образом, можно сказать, что современные методы исследования
в большинстве случаев позволяют выявлять тромбоэмболические пораже-
ния лёгочного артериального русла, устанавливать их локализацию и ха-
рактер, а также выраженность гемодинамических расстройств в МКК. При
диагностическом обследовании важна определённая последовательность с
поэтапным проходом от простого исследования к более сложному, от неин-
вазивных методов к инвазивным. Очень важно, чтобы на каждом этапе ди-
агностики специалисты правильно оценивали результаты, сопоставляя их с
жалобами пациента и данными анамнеза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХТЭЛГ –
ЛЁГОЧНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
К настоящему времени мировой опыт выполнения лёгочной эндартерэк-
томии из ветвей ЛА (ЛЭЭ) достигает 7000 операций, проведённых в не-
скольких центрах. ЛЭЭ является единственным способом лечения ХТЭЛГ,
обеспечивающим немедленный и длительный лечебный эффект при этом
тяжёлом заболевании. Для решения вопроса о проведении хирургическо-
го вмешательства определяют необходимость и возможность выполнения
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
355
https://t.me/med1917
операции, оценивают её риск и возможные неблагоприятные гемодинами-
ческие исходы у отдельных пациентов. У большинства пациентов, подвер-
гающихся ЛЭЭ, лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС), как правило,
превышает 300 дин×с×см
-5
, а зачастую цифры предоперационного ЛСС ко-
леблются от 700 до 1100 дин×с×см
-5
[14]. Необходимость лечения патологии
на поздних стадиях является следствием запоздалой диагностики, которая
может затягиваться на месяцы и годы после появления первых симптомов
заболевания. При установленном диагнозе ХТЭЛГ решение об операции
основывается на тяжести симптоматики и общего состояния больного. ЛЭЭ
прерывает патогенез развития ХТЭЛГ, воздействуя на все звенья патологи-
ческого процесса:
• улучшает показатели гемодинамики ‒ снижение систолической пере-
грузки ПЖ, вызванной ЛГ;
• предотвращает прогрессирование дисфункции ПЖ вследствие умень-
шения ЛГ;
• улучшает вентиляционную и перфузионную функцию лёгких ‒ улуч-
шение дыхательной функции в результате включения в вентиляцию ранее
не перфузируемых участков лёгочной ткани;
• предотвращает возникновение восходящего тромбоза и обструкции
новых ветвей ЛА, способных привести к ухудшению состояния и даже ги-
бели пациента;
• предупреждает развитие вторичных васкулопатий в артериях, рас-
положенных вне зоны тромбоза, как правило, дистальнее обструктивного
процесса.
Относительные показания имеют больные с ненарушенной лёгочной ге-
модинамикой, у которых нет угрозы вторичных изменений в правых отде-
лах сердца, а также вторичных васкулопатий (например, довольно молодые
пациенты с поражением одной из главных ЛА, ведущие активный образ
жизни, ‒ для восстановления толерантности к физической нагрузке) [15].
Хирургическая технология позволяет удалить организованные тромбы,
проксимальная часть которых находится в главных и долевых ветвях ЛА
и проксимальных отделах сегментарных ветвей. Имеют значение не толь-
ко проксимальное расположение окклюзирующих тромбоэмболов, но и их
протяжённость в сочетании со степенью гемодинамических расстройств.
По мере накопления опыта лечения этой патологии становится очевидно,
что высокое сосудистое сопротивление вследствие ХТЭЛГ связано не толь-
ко с центральной обструкцией лёгочного русла, но и с дистальным, недо-
ступным хирургическому вмешательству поражением мелких артерий;
повышение сосудистого сопротивления возникает вследствие вторичной
васкулопатии мелких сосудов. При операции ЛЭЭ можно освободить лишь
доступные для манипуляций участки сосудистого русла.
Сопутствующие заболевания, которые могли бы неблагоприятно влиять
на периоперационные осложнения и смертность, а также на отдалённую вы-
356
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
живаемость, должны выявляться перед хирургической операцией. Опреде-
ление хирургического риска требует тщательной оценки гемодинамики, воз-
раста пациента и сопутствующей патологии. Эта оценка стоит отдельно от
оценки «операбельности» пациента. Наличие сопутствующей патологии ко-
ронарных артерий, патологии паренхимы лёгких, почечной недостаточности
либо печеночной дисфункции может существенно осложнить течение по-
слеоперационного периода. Однако пожилой возраст либо сопутствующая
патология не являются абсолютными противопоказаниями для ЛЭЭ, хотя и
повышают риск операции. Несмотря на то, что прогноз лечения запущенной
ХТЭЛГ зачастую связан с высокой летальностью, хирургическое лечение
может быть обоснованным даже для пациентов высокого риска. Исключени-
ем является только тяжёлое обструктивное или рестриктивное заболевание
паренхимы лёгких: послеоперационный период у таких пациентов часто ос-
ложняется продлённой искусственной вентиляцией лёгких [16].
Подготовка больного и анестезиологическое обеспечение в большин-
стве случаев сходны с таковыми при любой другой операции на «открытом»
сердце. Мониторинг во время анестезии включает электрокардиографию,
пульсоксиметрию, мониторинг артериального давления (АД) в лучевой и
бедренной артериях. После введения в наркоз также используют катетери-
зацию правых отделов сердца с помощью катетера Сван – Ганца. Всегда
проводят контроль АД в бедренной артерии для получения более точных по-
казателей в ходе согревания пациента и отключения искусственного кровоо-
бращения (ИК). У больных этой группы есть склонность к вазоконстрикции,
часто встречающейся после гипотермической остановки кровообращения,
соответственно возможны погрешности при измерении АД в лучевой арте-
рии. Бедренный катетер для измерения АД удаляют в палате интенсивной
терапии, если результаты измерения АД в лучевой и бедренной артериях
совпадают. Голову пациента окутывают охлаждающим мешком, краниоце-
ребральную гипотермию начинают сразу после начала общей анестезии.
Измерения температуры проводят из пищевода, прямой кишки, крови (с
помощью катетера Свана – Ганца) или мочевого пузыря. Для контроля на-
сыщения кислородом мозговой ткани можно применять транскраниальный
оксиметр или использовать запись электроэнцефалографии для регистрации
отсутствия мозговой активности перед циркуляторным арестом [16].
Техника операции заключается в следующем. После стернотомии вскры-
вают продольно перикард и фиксируют к краям раны. Типично увеличение
правых отделов с напряжённым ПП, увеличенным ПЖ; диаметр ЛА, как
правило, превышает диаметр аорты. Поскольку больные очень чувстви-
тельны к любым манипуляциям на сердце, при критической обструкции со-
стояние может быть крайне нестабильным. Поэтому никаких манипуляций
до подключения аппарата ИК, как правило, не выполняют. После введения
гепарина натрия в дозе 3 мг/кг ИК начинается после высокой канюляции
аорты и бикавальной венозной канюляции. Венозные канюли должны быть
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
357
https://t.me/med1917
установлены в верхнюю полую вену (ВПВ) и нижнюю полую вену (НПВ)
с таким расчётом, чтобы хватило места для вскрытия правого предсердия
(ПП). После начала ИК сразу приступают к охлаждению больного, которое
обычно занимает от 45 до 60 мин. (в зависимости от массы тела). До начала
фибрилляции желудочков через правую верхнюю лёгочную вену устанавли-
вают дренаж ЛП, а через выходной отдел ПЖ проводят дренаж в ЛА. Этот
технический приём предотвращает растяжение предсердий и желудочков в
результате усиленного бронхиального артериального кровотока, встречаю-
щегося у этих больных [13].
Обычно оперирующий хирург занимает позицию слева от больного. Во
время охлаждения должна быть выполнена мобилизация правой ЛА, вос-
ходящей аорты и ВПВ. При этом необходимо сохранить как можно больше
тканей вокруг стенки ЛА, т.е. стараться не скелетировать её, так как после
ЛЭЭ истончённая стенка ЛА может стать причиной кровотечения при про-
резывании швов. Доступ к правой ЛА должен проводиться в аорто-каваль-
ном промежутке, т.е. медиальнее (не латеральнее) по отношению к ВПВ.
Мобилизация ЛА должна быть проведена интраперикардиально, без вскры-
тия плевральных полостей. Специальный ретрактор с глубокими и узкими
зеркалами размещается между аортой и верхней полой веной (рис. 8).
Рис. 8. Канюляция магистральных сосудов для подключения аппарата искусственного
кровообращения при лёгочной эндартерэктомии, вид со стороны оперирующего хирурга;
также представлен доступ к правой лёгочной артерии и необходимый для данной операции
дренаж лёгочной артерии
358
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Разрез правой ЛА должен начинаться тотчас под аортой, доходить до
ВПВ и переходить на нижнедолевую ветвь сразу после отхождения сред-
недолевой ветви. После вскрытия ЛА в просвете могут быть видны сво-
бодно лежащие тромбы, которые удаляют в первую очередь для лучшей
визуализации просвета сосуда. Необходимо помнить, что, во-первых, эм-
болэктомия без последующей эндартерэктомии неэффективна независимо
от объёма удалённого материала, и, во-вторых, у большинства больных с
ХТЭЛГ непосредственное исследование внутренней поверхности просве-
та ЛА на операции может не выявить явных тромбоэмболов. Поэтому при
неопытном или беглом взгляде лёгочное сосудистое ложе может показаться
нормальным даже при тяжёлом постэмболическом поражении. По дости-
жении 22 °C проводится кардиоплегия раствором кустодиола из расчёта 20
мл/кг массы тела больного. Если бронхиальный кровоток не интенсивный,
то слой для эндартерэктомии может быть найден в начале разреза в прокси-
мальном отделе ЛА. Несмотря на то, что небольшой фрагмент ЛЭЭ может
быть выполнен до начала циркуляторного ареста, при выполнении вмеша-
тельства из дистальных ветвей очень важно продолжить выделение в нуж-
ном слое. Выявление нужного слоя представляется ключевым и технически
самым сложным моментом операции (рис. 9).
Рис. 9. Поиск слоя для выполнения эндартерэктомии лёгочной артерии с помощью
диссектор-отсоса
Чтобы обеспечить хорошую видимость, необходимо произвести цирку-
ляторный арест, который выполняется при температуре 18‒20 °C. Обычно
время ареста для каждой стороны не превышает 20‒25 мин. (среднее время
общего ареста на обе стороны составляет в среднем 46 ± 6 мин.). Ретроград-
ную перфузию головного мозга в этот период не используют, считая, что
глубокая гипотермия и фармакохолодовая защита головного мозга доста-
точна для предупреждения ишемии головного мозга и организма в целом.
При соблюдении описанной технологии ишемических повреждений голов-
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
359
https://t.me/med1917
ного мозга практически не встречается, в 0,5% после операции есть риск
развития геморрагического инсульта у пожилых пациентов, что, возможно,
связано с длительным ИК и циркуляторным арестом.
Для выполнения ЛЭЭ используется специальный диссектор-отсос, пред-
ложенный в 1980-х гг. P. Daily и модифицированный S. Jamieson. Этот ин-
струмент позволяет выполнять эндартерэктомию в нужном слое, за счёт
постоянного вакуума поддер-
живать сухим операционное
поле, а с помощью шарообраз-
ного наконечника уменьшить
вероятность повреждения де-
зоблитерированной стенки ЛА
при диссекции её стенки во вре-
мя эндартерэктомии (рис. 10).
Необходимо полное обес-
кровливание операционного
поля, достигаемое при аресте.
После того как справа ЛЭЭ вы-
полнена, циркуляторный арест
заканчивается, восстанавливается искусственное кровообращение, разрез
ушивают непрерывно полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0. Гемостати-
ческие свойства шва зависят от толщины стенки участка ЛА, который
входит в шов, поэтому излишняя скелетизация ЛА при выделении в на-
чале операции может ослабить
стенку и вызвать прорезывание
швов. В последнее время для
укрепления линии шва исполь-
зуют биологический клей. Да-
лее хирург переходит на проти-
воположную (правую) сторону.
Рассекается левая ветвь ЛА
(рис. 11).
Вмешательство на левой ЛА
проводится аналогично таково-
му на правой. На рис. 12 пред-
ставлена эверсионная техника
при выполнении лёгочной эн-
дартерэктомии.
Период согревания в общем
занимает около 90 мин и варьи-
рует в зависимости от массы
тела. Во время согревания вы-
полняют все сопутствующие
Рис. 10. Диссектор-отсос Jamieson для
выполнения легочной эндартерэктомии
Рис. 11. На рисунке представлен доступ к левой
(отмечена пунктиром) и правой легочной артерии
(условно выделена ранорасширителем) для
выполнения эндартерэктомии
360
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана