Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 20. Флебограмма больного А. после окончания тромбоэктомии; восстановлен
антеградный кровоток по подвздошной вене. Ангиограмма выполнена из подколенной вены
в положении пациента на животе
Больному продолжена дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагре-
гантная, антибактериальная терапия. Только после комбинированного при-
менения регионарного тромболизиса и тромбоаспирации начался регресс
клинической картины заболевания. Медленно в течение недели уменьша-
лась интенсивность болевого и отёчного синдромов, отмечено уменьшение
синюшности кожных покровов конечности. Полное исчезновение пузырей,
наполненных серозно-геморрагической жидкостью, произошло на 11 день.
Больной осмотрен через 6 месяцев после выписки из стационара. Под-
коленная, бедренная и подвздошная вены проходимы. Трофических рас-
стройств нет. Постоянно принимает ривароксобан и детралекс, носит ком-
прессионные чулки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературных данных и практического опыта показал, что оп-
тимальным сроком применения эндоваскулярных способов лечения ТГВ
являются первые 5 суток заболевания. Системный тромболизис для лече-
ния ТГВ имеет лишь историческое значение, а способом выбора является
регионарный катетерный тромболизис. При тотально-субтотальных фор-
мах заболевания его следует проводить доступом через тромбированную
заднюю большеберцовую вену, проводя катетер с микроперфорационными
отверстиями через весь тромбированный венозный сегмент для последу-
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
231
https://t.me/med1917
ющего одновременного введения фибринолитического вещества по всей
длине тромба. Целесообразно проведение эндоваскулярного лечения на
фоне назначения ингибиторов Ха фактора свёртывания крови риварокса-
бана или апиксабана. Механическая чрескожная тромбэктомия как альтер-
натива регионального катетерного тромболизиса в первые пять суток забо-
левания эффективна и сопровождается меньшим развитием геморрагиче-
ских осложнений, чем регионарный катетерный тромболизис. На поздних
сроках развития заболевания (от 6 до 14 суток) изолированное применение
эндоваскулярных методик неэффективно и следует отдавать предпочтение
их сочетанному применению. Гемодинамически значимый стеноз после
фармакомеханической тромбэктомии является показанием к проведению
венозного стентирования. Имплантировать кава-фильтр при проведении
эндоваскулярного лечения необходимо в случаях прогрессирования прок-
симального тромбоза глубоких вен с развитием ТЭЛА. При высоких фло-
тирующих тромбозах нижней полой вены следует применять катетерную
тромбэктомию.
ЛИТЕРАТУРА
1. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and
treatment strategies [Text] / S.R. Kahn, A.J. Comerota, M. Cushman, N.S. [et al.] //
Circulation.-2014.- №18.- P. 1636−1661.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хрониче-
ских заболеваний вен [Текст] / Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин [и др.]
// Флебология.-2018.- №3.- С. 146-240.
3. Отдалённые результаты лечения пациентов, перенёсших тромбоз глубоких
вен нижних конечностей [Текст] / И.А. Золотухин, С.Н. Юмин, С.Г. Леонтьев [и
др.] // Флебология.-2011.- №1.- С. 27-33.
4. Bawaskar, H.S. Preintensive care: Thrombolytic (streptokinase or tenecteplase) in
ST elevated acute myocardial infarction at peripheral hospital [Text] / H.S. Bawaskar,
P.H. Bawaskar, P.H. Bawaskar // J Family Med Prim Care.-2019.-№1.- P. 62-71.
5. Syed, U. Reduction Of St Segment Elevation In Diabetic Patients With
Myocardial Infarction After Thrombolytic Therapy [Text] / U. Syed // J Ayub Med Coll
Abbottabad.-2017.- №2.- P. 308-310.
6. Thrombolytic Therapy Up-regulates Inammatory Mediators Compared to
Percutaneous Coronary Intervention (PCI) [Text] / A. Garjani, B. Sohrabi, A.A.
Movassaghpour [et al.] // Iran J Allergy Asthma Immunol.-2016.- №4.- P. 257-263.
7. Hathi, V. A Comparative Study of In-Hospital Outcome of Patients with ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction with and Without Diabetes Mellitus, after Thrombolytic
Therapy; In Government Hospital of Rajkot, Gujarat, India [Text] / V. Hathi, M. Anadkat
// J Assoc Physicians India.-2017.- №11.- P. 22-25.
8. Mewissen, M.W. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep vein
thrombosis [Text] / M.W. Mewissen // Tech Vasc Interv Radiol.-2001.- №2.- P. 111-114.
9. Comerota, A.J., Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical
review. [Text] / A.J. Comerota, S.C. Aldridge // Can J Surg.-1993.-№4.-P. 359–364.
232
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
10. Semba, C.P. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with
catheter-directed thrombolysis [Text] / C.P. Semba, M.D. Dake // Radiology.-1994.- №2.-
P. 487–494.
11. Heit, J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community
[Text] / J.A. Heit // Arterioscler Thromb Vasc Biol.-2008.- №3. -P. 370-372.
12. Эндоваскулярная хирургия при тромбозе в системе верхней полой вены. /
Б.С. Суковатых, А.В. Середицкий, В.Ф. Мурадян [и др.] // Эндоваскулярая хирур-
гия.-2021.-№3.-С. 315-322.
13.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилак-
тике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [Текст] / Под ред. Бокерии
Л.А., Затевахина И.И., Кириенко А.И. // Флебология.– 2015.– № 4-2. – С. 14–15.
14. Эффективность регионарного катетерного тромболизиса при лечении позд-
них тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен [Текст] / Б.С. Суковатых, А.В.
Середицкий, В.Ф. Мурадян [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова.- 2020.- №1.- С.
7-11.
15. Combination of factor Xa inhibition and antiplatelet therapy after stenting in
patients with iliofemoral postthrombotic venous obstruction [Text] / N. Langwieser, I.
Bernlochner, I. Wustrow [et al.] // Phlebology.- 2016.- №6.-P. 430-437.
16. Kasirajan, K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of
extensive deep venous thrombosis [Text] / K. Kasirajan, B. Gray, K. Ouriel // J Vasc
Interv Radiol.- 2001.- №2.- P. 179-85.
17. Perrin, M. Treatment of deep vein thrombosis of the lower and upper limbs during
the acute phase [Text] / M. Perrin // Phlebolymphology.- 2012.- №2.- P. 59-67.
18. Pharmacomechanical thrombolysis with a rotator thrombolysis device in
iliofemoral deep venous thrombosis [Text] / O. Karahan, H.B. Kutas, O. Gurbuz [et al.] //
Vascular.- 2016.- №24.- P. 481-486.
19. Safety, procedural success and outcome of the Aspirex ® S endovascular
thrombectomy system in the treatment of iliofemoral deep vein thrombosis - data from
the Arnsberg Aspirex registry [Text] / M. Lichtenberg, W.F. Stahlhoff, A. Özkapi [et al.]
// Vasa.- 2019.- №4.- P. 341-346.
20. Single-Session Percutaneous Mechanical Thrombectomy Using the Aspirex ®
S Device Plus Stenting for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis: Safety, Efcacy,
and Mid-Term Outcomes [Text] / R. Loffroy, N. Falvo, K. Guillen [et al.] // Diagnostics
(Basel).- 2020.- №8.- P. 544.
21. Rekanalisation einer Thrombose der V. cava superior mittels Aspirex-Katheter
[Text] / P. Minko, A. Massmann, K. Obst-Gleditsch [et al.] // Der Radiologe.-2013.-
№12.- S. 1115-1117.
22. Technical success and short-term outcomes after treatment of lower extremity
deep vein thrombosis with the ClotTriever system: A preliminary experience [Text]
/ J. Benarroch-Gampel, A. Pujari, M. Aizpuru [et al.] // J Vasc Surg Venous Lymphat
Disord.-2020.-№2.- P. 174-181.
23. Aspiration thrombectomy using a large-size catheter for acute lower extremity
deep vein thrombosis [Text] / Z. Jia, J. Tu, J. Zhao [et al.] // J Vasc Surg Venous Lymphat
Disord.-2016.- №4.- P. 167-171.
24. Ozpak, B. Our short-term results with percutaneous mechanical thrombectomy
for treatment of acute deep vein thrombosis [Text] / B. Ozpak, G. Ilhan, B. Ozcem, H.
Kara // Thorac Cardiovasc Surg.-2016.-№64.-P. 316-322.
Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии
233
https://t.me/med1917
25. Percutaneous pharmacomechanical thrombectomy offers lower risk of post-
thrombotic syndrome than catheter-directed thrombolysis in patients with acute deep vein
thrombosis of the lower limb [Text] / C.Y. Huang, H.L. Hsu, T.T. Kuo [et al.] // Ann Vasc
Surg.-2015.- №29.- P. 995-1002.
26. Pharmacomechanical thrombectomy in the management of deep vein thrombosis
using the cleaner device: an initial single-center experience [Text] / A. Bozkurt, İ. Kırbaş,
D. Kösehan [et al.] // Ann Vasc Surg.-2015.- №29.- P. 670-674.
27. Mechanical thrombectomy with Trerotola compared with catheter-directed
thrombolysis for treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis [Text] / K.M. Park,
I.S. Moon, J.I. Kim [et al.] // Ann Vasc Surg.- 2014.- №28.- P. 1853-1861.
28.
Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep
vein thrombosis: our case series [Text] / P. Rabuf, S. Vagnarelli, A. Bruni [et al.] // Eur
Rev Med Pharmacol Sci.-2019.- №5.- P. 2244-2252.
29. Percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of acute iliofemoral
deep vein thrombosis: a systematic review [Text] / P.C. Wong , Y.C. Chan , Y. Law ,
S.W.K. Cheng // Hong Kong Med J.-2019.- №1.- P. 48-57.
30. Post-thrombotic syndrome: a clinical review [Text] / M.J. Baldwin, H.M. Moore,
N. Rudarakanchana [et al.] // J Thromb Haemost.-2013.- №11.- P. 795-805.
31. Midterm outcome of pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis
combined with stenting for treatment of iliac vein compression syndrome with acute
iliofemoral deep venous thrombosis [Text] / Jiang C, Zhao Y, Wang X [et al.] // J Vasc
Surg Venous Lymphat Disord.-2019.- №18.- P. 24-30.
32. Игнатьев, И.М. Реконструктивная хирургия глубоких вен при посттромбо-
тической болезни: возможности и перспективы [Текст] / И.М. Игнатьев // Ангиоло-
гия и сосудистая хирургия.-2020.- №2.- С. 197-200.
33. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines [Text] / J.J. You, D.E. Singer, P.A. Howard [et al.] //
Chest.-2012.- №2.- P. e531S–e575S.
34. ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism [Text] / S.V. Konstantinides, A. Torbicki, G. Agnelli [et al.] // European Heart
Journal.-2014.- №43.- P. 3033-3073.
35. Буров, В.П. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия в комплексной про-
филактике тромбоэмболии лёгочной артерии [Текст] / В.П. Буров, В.И. Прокубов-
ский, С.А. Капранов // Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.- №3.- С. 53-57.
36. Infrainguinal inow assessment and endovenous stent placement in iliofemoral
post-thrombotic obstructions [Text] / O. Grøtta , T. Enden, G. Sandbæk [et al.] // CVIR
Endovasc.-2018.- №1.- P. 29.
37. Safety and Outcome of Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients on
Prophylactic Doses of Low Molecular Weight Heparins at Stroke Onset [Text] / C.
Cooray, M. Mazya, R. Mikulik [et al.] // Stroke.- 2019.-№5.- P. 1149-1155.
38. Crowner, J.R. Percutaneous thrombectomy using a novel single-session device
for acute ilio-caval deep vein thrombosis [Text] / J.R. Crowner, W.J. Marston // Vasc Surg
Cases Innov Tech.- 2019.- №3.- P. 302-304.
39. Patient Management Strategies and Long-Term Outcomes in Isolated Distal
Deep-Vein Thrombosis versus Proximal Deep-Vein Thrombosis: Findings from XALIA
[Text] / W. Ageno, L.G. Mantovani, S. Haas [et al.] // TH Open.- 2019.-№1.- P. 85-93.
234
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Часть 4
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ
СТАДИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
И В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ
ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА ВЫСОКОГО
РИСКА В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО
ОТДЕЛЕНИЯ
Петриков С.С., Никитина О.В., Косолапов Д.А., Коков Л.С., Горшков Н.С.
• ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
• КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
• ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА
• РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
• АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
‒ Парентеральная антикоагулянтная терапия
‒ Антагонисты витамина К
‒ Новые пероральные антикоагулянты
• ЛИТЕРАТУРА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВК – антагонист витамина К
АД – артериальное давление
АКТ – антикоагулянтная терапия
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВТЭ – венозной тромбоэмболии
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
235
https://t.me/med1917
МНО – международное нормализованное отношение
НФГ – нефракционированный гепарин
НМГ – низкомолекулярный гепарин
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
СИ – сердечный индекс
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
ЦВД – центральное венозное давление
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) всех па-
циентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможно-
сти в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии и отделения
рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Транспортировка
должна осуществляться лёжа на носилках с приподнятым головным кон-
цом, предпочтительно на реанимобиле.
Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации
или улучшении перфузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хро-
нической лёгочной гипертензии.
Задачи лечения ТЭЛА:
‒ купирование болевого синдрома;
‒ гемодинамическая поддержка;
‒ респираторная поддержка;
‒ восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эм-
болэктомия по показаниям);
‒ предотвращение рецидива заболевания (вторичная профилактика
ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная
терапия, имплантация кава-фильтров) [1].
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Для купирования болевого синдрома необходимо ввести внутривенно
фентанил 1−2 мл 0,005% раствора с 1‒2 мл 0,25% раствора дроперидола
или 0,5−1 мл 1% раствора морфина с 0,4‒0,7 мл 0,1% раствора атропина,
или другие анальгетики [1].
Морфин 1% ‒ 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл
(1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вво-
дить внутривенно (в/в) дробно по 4‒10 мл (или 2‒5 мг) каждые 5‒15 мин
до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных
эффектов, таких как гипотензия, угнетение дыхания, рвота.
236
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при
острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности
вследствие хронических заболеваний лёгких.
При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыха-
нием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики,
например, кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее
чем за 15 с [2].
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА
Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению
системного выброса – ведущая причина смерти больных с ТЭЛА высокого
риска. Поэтому поддерживающая терапия имеет жизненно важное значение
для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью.
Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что значи-
тельное увеличение объёма циркулирующей жидкости может привести к
ухудшению функции правого желудочка за счёт механического перерастя-
жения и/или рефлекторного подавления сократимости миокарда [3]. С дру-
гой стороны, доказано увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м
2
после инфузии 500 мл декстрана у нормотензивных пациентов с острой
ТЭЛА и низким сердечным индексом [3]. Создаётся впечатление, что вве-
дение небольшого объёма жидкости способствует увеличению сердечного
индекса у пациентов с ТЭЛА, низким сердечным выбросом и нормальным
артериальным давлением (АД).
Острая правожелудочковая сердечная недостаточность с низким сер-
дечным выбросом является основной причиной смерти у пациентов с
ТЭЛА высокого риска. Обзор современных стратегий медикаментозного
лечения острой правожелудочковой сердечной недостаточности представ-
лен в таблице 1. В случае низкого центрального венозного давления (ЦВД)
умеренная гидратация (≤ 500 мл) может увеличить сердечный индекс (СИ)
пациента с острой ТЭЛА [5]. Однако водная нагрузка может привести к
дилатации правого желудочка и, как следствие, неизбежному снижению
сердечного выброса [6]. В эксперименте продемонстрировано отсутствие
положительного эффекта и даже ухудшение функции правого желудочка
при агрессивной гидратации [7]. В случае низкого АД и отсутствия повы-
шения давления рекомендуется осторожная инфузионная тактика. Оценка
ЦВД с помощью ультразвуковой визуализации нижней полой вены или
путём инвазивного мониторирования ЦВД помогает в осуществлении
инфузионной терапии. Малый диаметр и/или коллабированная нижняя
полая вена при острой ТЭЛА высокого риска свидетельствуют о низком
волюмическом статусе.
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
237
https://t.me/med1917
Табл. 1. Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности у пациентов с ТЭЛА
высокого риска*
Стратегия Применение Предупреждение
Оптимизация волюмического статуса
Водная нагрузка с осторож-
ностью, солевой
раствор, или раствор
Рингера лактата, ≤ 500 мл в
течение 15‒30 мин
У пациентов с нормальным
или низким уровнем ЦВД
(вследствие, например, со-
путствующей гиповолемии)
Водная нагрузка может спо-
собствовать дилатации ПЖ,
ухудшить межжелудочковое
взаимодействие и снизить
сердечный выброс
Вазопрессоры и инотропы
Норэпинефрин, 0,2‒1,0 мкг/
кг/мин
Усиление инотропной
функции ПЖ и повышение
артериального давления,
улучшение межжелудоч-
кового взаимодействия и
восстановление перфузион-
ного градиента коронарных
артерий
Избыточная вазоконстрик-
ция может ухудшить перфу-
зию в тканях
Добутамин, 2-20 мкг/кг/мин Усиление инотропной
функции правого желудочка
сердца, снижение давление
заполнения
Может усугублять гипотен-
зию при монотерапии без
сопутствующего примене-
ния вазопрессора; может
индуцировать или ухудшить
нарушения ритма
Механическая поддержка кровообращения
Веноартериальное ЭКМО/
экстракорпоральная под-
держка жизнеобеспечения
Краткосрочная поддержка в
сочетании с оксигенатором
Осложнения при длитель-
ном использовании (> 5‒10
дней) включают кровотече-
ния, инфекции.
Нет клинических преи-
муществ при отсутствии
хирургической эмбол/тром-
бэктомии. Требует наличия
опыта в применении
*Примечание: Цит. из ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), 2019 [1].
При появлении признаков повышения ЦВД водную нагрузку следу-
ет прекратить. Вазопрессорная поддержка обычно необходима одновре-
менно с (или на период ожидания) достижением медикаментозной, хи-
рургической или интервенционной реперфузии. Норэпинефрин может
улучшить системную гемодинамику путём оптимизации систолического
взаимодействия желудочков и перфузии коронарных артерий без влияния
на лёгочное сосудистое сопротивление [7]. Норэпинефрин следует при-
менять ограниченно у пациентов с кардиогенным шоком. Основываясь на
238
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
данных небольших исследований, добутамин можно использовать у па-
циентов с ТЭЛА с низким СИ и нормальным АД. Однако увеличение СИ
может увеличить V/Q несоответствие вследствие перераспределения кро-
вотока из зон (частичной) обструкции в зону без обструкции кровотока в
лёгочных артериях [8]. В эксперименте при острой ТЭЛА левосимендан
восстанавливал взаимодействие правого желудочка с лёгочной артерией
за счёт вазодилатации лёгочных артерий и повышения сократительной
способности правого желудочка [9]. Однако клинических данных, под-
тверждающих данное наблюдение, в настоящее время нет. Вазодилатато-
ры снижают давление в лёгочной артерии и лёгочное сосудистое сопро-
тивление, но могут усугубить гипотензию и системную гипоперфузию
вследствие отсутствия специфичности действия на сосуды малого круга
кровообращения при внутривенном введении. В малочисленных клини-
ческих исследованиях показано, что ингаляции оксида азота могут улуч-
шить гемодинамику и газообмен у пациентов с ТЭЛА [10−12]. Однако
достоверных данных о его клинической эффективности и безопасности в
настоящее время нет [13].
Вспомогательное значение приобретают препараты положительно-
го инотропного действия: допамин, добутамин, добутрекс, эпинефрин и
норэпинефрин. Скорость введения допамина зависит от степени депрес-
сии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин. До-
памин вводят только в/в капельно (на этапе «скорой помощи») или через
инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно пе-
ред инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг
(2 ампулы по 5 мл с содержанием допамина 40 мг/мл) допамина добавляют
к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный бесцвет-
ный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевти-
ческого эффекта при в/в введении в течение 5 мин. (скорость инфузии ти-
труется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин. для пациента с массой
70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизитель-
но 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; не-
обходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания:
феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смеши-
вать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имею-
щими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества [14].
Применение вазопрессоров часто необходимо параллельно или во время
ожидания фармакологического, хирургического или интервенционного ре-
перфузионного лечения. Норадреналин может улучшить системную гемо-
динамику за счёт улучшения систолической функции желудочков (за счёт
прямого положительного инотропного эффекта) и коронарной перфузии,
при этом не вызывая изменения ЛСС [1].
Временное использование механической поддержки кровообращения,
преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной ок-
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
239
https://t.me/med1917
сигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого
риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. Дан-
ные о выживаемости пациентов, находящихся в критическом состоянии,
получены из серии клинических случаев [16‒21]. У пациентов с ТЭЛА вы-
сокого риска не проводились рандомизированные клинические исследова-
ния, которые оценивали бы эффективность и безопасность стратегий меха-
нической поддержки кровообращения. Использование ЭКМО сопряжено с
большим количеством осложнений, даже при краткосрочном применении.
Результаты зависят от опыта центра, где используют ЭКМО, и адекватного
отбора пациентов. Следует помнить о высоком риске кровотечений, кото-
рый связан как с потребностью в сосудистом доступе, так и с тромболизи-
сом, если он проводился пациенту. В настоящее время целесообразность
применения ЭКМО в сочетании с антикоагулянтами в качестве единствен-
ного метода лечения вызывает сомнения [16, 21]. Прежде всего следует рас-
сматривать сочетание ЭКМО с хирургической эмболоэктомией и тромбэк-
томией. Были опубликованы несколько случаев благополучных исходов при
применении катетера Impella
®
у пациентов с кардиогенным шоком вслед-
ствие острой ТЭЛА [22, 23].
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Интенсивная терапия у больных с предполагаемой или подтверждённой
ТЭЛА в условиях шока или артериальной гипотонии включает не только
гемодинамическую, но и респираторную поддержку.
Для пациентов с острой массивной ТЭЛА характерно развитие гипок-
семии в сочетании с гипокапнией; в большинстве случаев умеренно выра-
женных. В основе гипоксемии лежит несоответствие между вентиляцией и
перфузией; вентиляция остаётся сохранной, а дефицит лёгочной перфузии
в тяжёлых случаях может достигать 70% и более. Гипокапния обусловлена
адаптивным стремлением организма улучшить и скомпенсировать газооб-
мен за счёт рефлекторного увеличения минутной вентиляции лёгких. Ги-
поксемия обычно регрессирует при начале ингаляции кислорода.
Тяжёлая гипоксемия, сохраняющаяся на фоне кислородной поддерж-
ки, связана преимущественно с острой правожелудочковой недостаточно-
стью, снижением ударного объёма левого желудочка и, соответственно,
ухудшением периферического кровообращения. Стабильная коррекция
гипоксемии невозможна без одновременного восстановления перфузии
лёгких [1].
Кроме того, Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC)
по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии в трёх последова-
тельных редакциях 2008, 2014 и 2019 гг. акцентируют внимание на ве-
роятность такой причины тяжёлой гипоксемии, сохраняющейся на фоне
кислородной поддержки, как шунтирование неоксигенированной крови
240
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана