Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
вижность флотирующего тромба определяется как высокая в случае спон-
танного его движения, как средняя, если движение тромба происходит толь-
ко на высоте выполнения функциональных проб, и, наконец, низкая, если
движение тромба происходит только при компрессии датчиком [26, 33]. В
случае выявления флотирующего тромба при спонтанном дыхании даль-
нейшее проведение проб не проводят для исключения фрагментации тром-
ба. Однако проведение функциональных проб для определения степени
подвижности тромба возможно не во всех случаях. У пациентов в тяжёлом
или неадекватном состоянии оценка подвижности флотирующего тромба
может быть проведена по степени стеноза вены тромбом, для чего измеря-
ются поперечные размеры вены с тромбом по методике компрессионного
ультразвукового метода [20, 26]. Степень стеноза вены тромбом является
результатом отношения разницы диаметров вены до и после компрессии
к диаметру вены до компрессии и выражается в процентах: D
1
-D
2
/D
1
= %,
где D
1
‒ диаметр вены до компрессии, D
2
– диаметр вены после компрес-
сии. Кроме этого, можно рассчитать стеноз вены тромбом по окружности:
S
1
-S
2
/S
1
= %, где S
1
‒ диаметр вены до компрессии, S
2
– площадь вены после
компрессии [34]. Мы предлагаем определять степень подвижности тромба
по степени стеноза вены тромбом. При стенозе вены флотирующим тром-
бом более 70% по окружности или по диаметру определяется низкая под-
вижность тромба; при стенозе вены тромбом от 50% до 70% − средняя под-
вижность; при стенозе вены тромбом менее 50% − высокая подвижность.
По нашим данным, частота выявления высокой степени подвижности у всех
пациентов, независимо от развившейся или нет ТЭЛА, составила – 51,9%,
средней степени – 22,2%; низкой степени – 25,8%. У пациентов с произо-
шедшей ТЭЛА частота выявления высокой степени подвижности составила
66,5%, средней степени – 22,2%, низкой степени − 11,3%. Флотирующие
неэмбологенные тромбы имели низкую или среднюю степень подвижно-
сти. Эмбологенные тромбы в 88,7% имеют высокую и среднюю степень
подвижности [26].
ОЦЕНКА ДЛИНЫ ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА
Определение длины флотирующего тромба проводится в В-режиме без
труда в случае высокой и средней степени его подвижности, когда опреде-
лено место прикрепления флотирующего тромба к стенкам вены [35, 36].
В случае низкой степени подвижности флотирующего тромба точность из-
мерения длины тромба снижается и поэтому применяется компрессионная
проба датчиком [36]. Последовательное перемещение датчика к месту пол-
ного отсутствия движения тромба вдоль оси сосуда при компрессии помо-
гает определить точку фиксации (рис. 13).
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
111
https://t.me/med1917
Рис. 13. Определение точки фиксации тромба; стрелками указано место фиксации тромба
к стенкам вены
Длина флотирующего тромба измеряется от точки фиксации к стенке
вены до верхушки тромба в сантиметрах [20]. Согласно Российским кли-
ническим рекомендациям длина флотирующего тромба более 4 см является
признаком эмбологенности флотирующего тромба [36]. При длине флоти-
рующего тромба более 4‒5 см мы рекомендуем вместо линейного датчика
использовать конвексный датчик (рис. 14) [38].
Рис. 14. УЗИ флотирующего тромба; а) исследование линейным датчиком; б) исследование
того же больного конвексным датчиком
а
б
112
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Согласно нашим данным длина флотирующего тромба у пациентов с
произошедшей ТЭЛА составила 8,4 ± 3,6см, без ТЭЛА −7,1 ± 4,7 см, разни-
ца длин эмбологенных и неэмбологенных тромбов недостоверна (p > 0.05)
[26, 27, 31, 32]. Длина флотирующего тромба не является единственным
ультразвуковым критерием эмбологенности тромба и показанием к тром-
бэктомии [38]. Относительная ошибка ультразвукового измерения дли-
ны флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте составляет
20%‒45% [27, 36]. Избежать ошибку можно, если использовать компрес-
сионные пробы для точного определения места фиксации флотирующего
тромба к стенкам вены, режим двойного экрана, производить смену линей-
ного датчика на конвексный, учитывать возможность ошибки и вводить по-
правку при окончательных расчётах [36].
ОЦЕНКА ФОРМЫ ПОВЕРХНОСТИ ТРОМБА
Флотирующий тромб в 79,5% случаев имеет коническую форму или
форму эллиптического параболоида (рис. 15).
Рис. 15. Флотирующий тромб конической/эллипсовидной формы; 1) верхушка (головка)
флотирующего тромба; 2) сохраняющийся просвет вены
Отсутствие флотирующего тромба у пациентов с произошедшей и под-
тверждённой ТЭЛА не является «случайным» или необъяснимым фактом.
Поверхности пристеночного или флотирующего фрагментированного тром-
ба имеют в области верхушки усечённую поверхность (48,7% случаев) или
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
113
https://t.me/med1917
неровную «пилообразную» поверхность (21,8% случаев) (рис.16). Выявле-
ние таких поверхностей указывает на произошедшую эмболию фрагментом
флотирующего тромба [27].
Рис. 16. Фрагментированный тромб; 1) тело тромба (прикрепленная часть); 2) свободный
просвет вены; стрелками показана «пилообразная» поверхность фрагментированного тромба
ОЦЕНКА КОНТУРА ТРОМБА
Эмбологенный тромб имеет неровный контур как в плоскости парал-
лельной оси сосуда, так и перпендикулярной ей. Для определения опасных,
с точки зрения эмбологенности, флотирующих тромбов измеряют попереч-
ные размеры флотирующего тромба на всём протяжении, указывая толщину
тромба у основания и в области верхушки. По нашим данным частота при-
знака неровной поверхности у пациентов с флотирующими тромбами, под-
твердившими свои эмбологенные свойства, составляет 67% [26, 27]. Если
выявляются участки истончения тромба, особенно в основании тромба, то
риск фрагментации такого тромба увеличивается (рис. 17).
Согласно Российским клиническим рекомендациям, кроме длины фло-
тирующего тромба более 4 см, истончение флотирующего тромба является
признаком его эмбологенности [37].
114
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 17. Участок истончения тромба; признаки эмболоопасного флотирующего тромба;
1) верхушка (головка) флотирующего тромба; 2) и 3) части тела флотирующего тромба;
4) истонченное основание тромба в месте его прикрепления к стенке вены
ЭХОГЕННОСТЬ ТРОМБА И ЕГО ВОЗРАСТ
Отмечается высокая корреляция возраста тромба и его эхогенности.
Анэхогенная структура тромба соответствует «молодому» или «свежему»
тромбу, который определяется в острую стадию тромбоза, а гиперэхоген-
ная структура – организованному или «старому» тромбу (рис. 18) кото-
рый определяется в период хронического течения заболевания. Однако в
подостром периоде венозный тромб может иметь гетерогенную структу-
ру, когда наряду с эхогенными участками, соответствующим организации
тромба, одновременно опреде-
ляются анэхогенные зоны лизи-
са, которые могут приводить к
появлению истончений тромба
и создавать опасность его фраг-
ментации [27, 37].
Рис. 18. Организованный «старый»
тромб в просвете вены с участками
истончения и гетерогенной структу-
ры; 1) флотирующий участок тромба;
2) тело тромба, окклюзирующее про-
свет вены; 3) сохранившийся просвет
вены
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
115
https://t.me/med1917
СТРУКТУРА ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА И ЕГО КОНТУРА
Эмбологенные флотирующие тромбы имеют анэхогенную или гипоэхо-
генную структуру и тонкий анэхогенный или гипоэхогенный контур (44%
случаев), а также могут иметь гетерогенную структуру и анэхогенный кон-
тур (33,8% случаев). Для эмбологенных тромбов характерно наличие гомо-
генной анэхогенной или гипоэхогенной структуры тромба с тонким анэхо-
генным контуром или гетерогенной структуры тромба с тонким анэхоген-
ным контуром (рис. 19) [21, 25, 27].
Рис. 19. Гетерогенная структура эмболоопасного тромба – чередование гипо- и
гиперэхогенных структур в массе тромба; 1) гиперэхогенные структуры тромба;
2) гипоэхогенные структуры тромба; стрелками показаны участки истончения тромба
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕЭМБОЛОГЕННОГО ТРОМБА
Флотирующий тромб с конусовидной или параболической формой вер-
хушки, средней или низкой степени подвижности, с ровной или неровной
поверхностью, гомогенной эхогенной или гетерогенной структурой с пре-
обладанием гиперэхогенной, с толстым гиперэхогенным контуром с боль-
шей вероятностью можно отнести к неэмбологенным тромбам [27, 35]. Го-
могенная гиперэхогенная структура флотирующего тромба соответствует
стадии организации.
Заключительная часть протокола исследования должна содержать ин-
формацию о состоянии проксимальной границы тромбоза с указанием его
уровня; типа тромбоза ‒ окклюзивный, неокклюзивный; в случае неокклю-
зивного тромбоза – указания на пристеночный или флотирующий тромб;
в случае флотирующего тромба − на степень подвижности, длину тромба,
наличие участков истончения и эхоструктуру тромба (указание на возраст
тромба).
116
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ
ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА
После имплантации кава-фильтра (КФ) оценивают положение КФ от-
носительно устьев почечных вен и стенок вены для исключения асим-
метричного его стояния, смещения выше или ниже уровня почечных вен
[39], фильтр-индуцированного тромбоза НПВ [40]. На отдалённых сроках
наблюдения может быть обнаружена локальная интимальная гиперплазия
стенок НПВ до 0,4‒0,5 см в местах контакта с крючками КФ (рис. 20).
Рис. 20. УЗИ НПВ после имплантации КФ; а) поперечное сканирование; б) продольное
сканирование; 1) конструкция кава-фильтра; 2) фибриновые наложения в местах
прикрепления КФ к стенкам НПВ
В случае развития фильтриндуцированного тромбоза также локально –
на уровне контакта крючков КФ со стенкой вены визуализируются гипоэхо-
генные или анэхогенные структуры, суживающие просвет вены на 30‒40%,
которые не распространяются на всю длину НПВ (рис. 21) [40].
Рис. 21. Фильтриндуцированный тромбоз НПВ; а) поперечное сканирование; б) продольное
сканирование; 1) конструкция КФ с фибриновыми (тромботическими) наложениями;
2) пристеночные фибриновые наложения на ножках КФ; 3) остаточный просвет НПВ;
стрелки и контур указывают на деформацию стенок НПВ ножками КФ
а б
а б
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
117
https://t.me/med1917
В случае эмболии фрагментом флотирующего тромба в КФ в центре
вены и КФ визуализируется тромб средней или повышенной эхогенности,
эхоструктура которого выше, чем эхогенность стенок вены при фильтр-ин-
дуцированном тромбозе (рис. 22).
Рис. 22. Эмболия тромба в КФ; а) режим серой шкалы; б) режим ЦДК – просвет и кровоток
в НПВ частично сохранён; 1) тромбоэмбол, фиксированный проекции КФ; 2) элементы
конструкции КФ; 3) стенки нижней полой вены
Тромбоз НПВ, развившийся в результате фильтр-индуцированного тром-
боза или эмболии, определяется аналогично тромбозу вены любого уровня:
окклюзивный, неокклюзивный. Необходимо оценить проксимальную гра-
ницу КФ и исключить или подтвердить наличие флотирующего тромба в су-
праренальном отделе НПВ. При развитии тромбоза НПВ и КФ форма вены
изменяется в зависимости от типа КФ, имплантированного в НПВ [41].
ПЕРИОДИЧНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Периодичность ультразвукового исследования зависит от типа тромбоза,
его уровня и стадии заболевания. Кроме того, хирургические методы про-
филактики, эндоваскулярные методы защиты от ТЭЛА вносят коррективы в
периодичность исследования.
ПЕРВОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Главной задачей ультразвукового исследования является выявление эм-
бологенного тромба: флотирующего, высокоподвижного, с неровной по-
верхностью, гипоэхогенной структурой или гетерогенной структурой с
неровным и гипоэхогенным контуром. В зависимости от выбранной так-
тики ведения определяется периодичность ультразвукового наблюдения. В
случае выявления окклюзивного или пристеночного тромба в проксималь-
ных отделах системы нижней полой вены − НПВ, ОПВ, нарПВ, ОБВ, БВ,
ПВ исследование планируют на 7 день; в случае дистального тромбоза при
локализации тромбов в венах голени – на 7‒14‒21-й день. Периодичность
исследования составляет 7 дней.
а б
118
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
В случае невозможности определить уровень проксимальной границы
тромбоза и, следовательно, невозможности определения типа и эмбологен-
ности тромба, повторяют исследование после подготовки пациента на сле-
дующий день (2-й день) после поступления в стационар.
Если в первое или последующие исследования выявляется флотирующий
тромб, то исследование проводится с периодичностью 1‒3‒5‒7‒10‒14-й
день до момента фиксации тромба к стенкам вены или его лизиса. Исполь-
зование хирургических или эндовазальных методов профилактики ТЭЛА
определяется в зависимости от уровня проксимальной границы флотирую-
щего тромба, его длины и возраста.
ПОСЛЕДУЮЩИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление неокклюзивного или окклюзивного тромбоза не требует про-
ведения активных хирургических или эндовазальных манипуляций и консер-
вативное лечение предполагает режим исследования 1‒7‒14‒21-й день. Важ-
ным принципом изменения периодичности является отрицательная дина-
мика в течении тромбоза, когда происходит распространение тромба вверх.
Нередко этот период сопровождается переходом окклюзивного тромба в
неокклюзивный или флотирующий тромб, что может быть связано с неадек-
ватной терапией антикоагулянтами. В период подбора адекватной антикоагу-
лянтной терапии исследование повторяется каждые 7 дней. Так, в случае ро-
ста окклюзивного тромба из БВ в ОБВ или из вен голени в ПВ тромб может
приобрести свойства флотирующего тромба. У ряда пациентов, несмотря на
приём рекомендуемых доз антикоагулянтов, эффект стабилизации тромбо-
за не происходит. У такой группы пациентов, как правило, с тромбофилией,
отсутствует какая-либо динамика или наблюдается отрицательная динами-
ка – происходит рост тромба вверх, увеличение его поперечных размеров,
сохранение гипоэхогенного характера тромба. Периодичность исследования
изменяется с того исследования, во время которого зарегистрирована отри-
цательная динамика, что приводит к необходимости изменения ритма ис-
следования. В случае повышения подвижности флотирующего тромба или
выявления участков истончения, в которых может произойти фрагментация
тромба, исследование проводится через день до стабилизации флотирующе-
го тромба – фиксации к стенкам вены или лизиса. Опасность фрагментации
снижается в случае уменьшения длины тромба и его поперечных размеров,
уменьшения градиента поперечных размеров в различных сегментах, приоб-
ретении тромбом гомогенной и гиперэхогеной эхоструктуры. При получении
положительной динамики или отсутствии отрицательной динамики исследо-
вания проводят через 7 дней в течение первого месяца исследования.
Каждое контрольное исследование может изменить последующую пери-
одичность исследования в зависимости от выявленных новых обстоятельств
в течении тромбоза. Если на одном из ультразвуковых исследований в ходе
подбора антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
119
https://t.me/med1917
или имплантации КФ выявлен флотирующий тромб, то исследование по-
вторяется через день до стабилизации уровня тромбоза или появлении при-
знаков его организации (фиксации, лизиса). При получении двух одинако-
вых результатов наблюдения подряд следующее исследование проводится
через 7 дней.
Если контрольное исследование НПВ и КФ после имплантации КФ про-
вести на 7 день, как рекомендует большинcтво исследователей [39], то в
случае тромбоза НПВ и КФ не всегда можно определить его причину – ре-
зультат эмболии или фильтр-индуцированного тромбоза. Мы рекомендуем
проведение исследования НПВ в первые 3 дня после имплантации КФ для
исключения асимметричного расположения КФ, миграции его вверх или
вниз, перфорации им стенки в месте контакта вены с крючками, развития
фильтр-индуцированного тромбоза, что поможет в дальнейшем определить
причину тромбоза КФ и НПВ, если они возникнут [40]. В случае выявления
после имплантации КФ фильтр-индуцированного тромбоза исследование
проводится через день – на 1‒3‒5‒7-й день, пока процесс тромбообразова-
ния не остановится или не будет исключена угроза распространения тромба
в супраренальный сегмент НПВ, а также флотирующий характер тромба.
После тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента с лигировани-
ем бедренной вены или после проведения операции Троянова-Тренделен-
бурга контрольное исследование проводят в первые 3 дня после указанных
вмешательств для исключения ретромбозов или распространения тромбов в
проксимальном направлении. Так, в случае принятия решения о тромбэкто-
мии флотирующего тромба, первое контрольное исследование проводится в
первые 3 дня после операции. В случае отсутствия признаков ретромобоза
исследования больше не проводятся. При появлении признаков ретромбоза
контрольные исследования проводят в режиме 2‒4‒6‒10 день, при отсут-
ствии признаков ретромбоза – на 7‒14 день после операции.
Авторы сердечно благодарят И.М. Гольдину за активное участие в подго-
товке текста и иллюстраций к данной главе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic
testing strategies for deep vein thrombosis / S. Goodacre, F. Sampson, M. Stevenson M.
[et al.] // Health Technol. Assess.-2006.-V.10.-№15.-Р. 1–168.
2. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Diagnostic Imaging Practice
Guidelines Initiative / C. Kearon, J.A. Julian, T.E. Newman, J.S. Ginsberg McMaster //
Ann Intern Med.- 1998.-V.128.-№8.-P. 663-677.
3. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a
population-based cohort study / J.A. Heit, D.N. Mohr, M.D. Silverstein [et al.] // Arch
Intern Med.- 2000.-V.160.-№6.-P. 761–768.
4. Is color-ow duplex a good diagnostic test for detection of isolated calf vein
thrombosis in high-risk patients? / M.K. Eskandari, H. Sugimoto, T. Richardson [et al.] //
Angiology.-2000.-V.51.-№9.-P. 705-710.
120
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана