Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
(например, кардиолипина), или, точнее, с наличием плазменных белковых
антигенов, которые меняются при присоединении к таким фосфолипидам
(например, протромбин). In vivo эти антитела вызывают гиперкоагулянт-
ное состояние, вызывая прямую активацию тромбоцитов или вмешиваясь в
продукцию ПГ I2 эндотелиальной клеткой. Однако in vitro (при отсутствии
тромбоцитов и эндотелия) антитела лишь вмешиваются в сборку фосфо-
липидного комплекса и, таким образом, ингибируют коагуляцию (отсюда
термин антикоагулянт волчанки). Пациенты с антителами к кардиолипи-
нам также имеют ложноположительный серологический тест на сифилис,
потому что в стандартных тестах этот антиген интегрирован в кардиолипин.
Различают 2 типа антифосфолипидного синдрома:
– многие пациенты имеют вторичный антифосфолипидный синдром при
наличии выявленной аутоиммунной болезни, такой, как системная красная
волчанка;
– при развитии у лиц лишь гиперкоагулянтного состояния при отсут-
ствии другого аутоиммунного нарушения заболевание определяется как
первичный антифосфолипидный синдром. У пациентов с антифосфоли-
пидным синдромом существует повышенный риск фатального исхода (до
7%). Терапия включает антикоагуляцию с иммуносупрессией в рефрактер-
ных случаях. Хотя антитела к фосфолипидам ассоциированы с тромботиче-
скими диатезами, они также были идентифицированы у 5–15% объективно
здоровых людей. Таким образом, наличия антител недостаточно (хотя и не-
обходимо) для развития развёрнутого антифосфолипидного синдрома [4].
ВЕНОЗНЫЕ БАССЕЙНЫ – ИСТОЧНИКИ ТЭЛА
В большинстве случаев ТЭЛА при патолого-анатомическом вскрытии в
том или ином отделе лёгочной артерии выявляется тромб. Иногда удаётся
обнаружить его остаток в каком-либо венозном сегменте – истинный источ-
ник эмболии. К эмбологенным формам тромбоза обычно относят флотиру-
ющий (плавающий) тромб. [5]. Он имеет одну точку фиксации в дисталь-
ном отделе, а остальная, бóльшая часть тромба, свободно плавает в вене
и не связана с её стенкой. Длина таких тромбов может достигать 20 см и
более. Форма тромба – цилиндрическая, с закруглённой верхушкой. Диа-
метр основания флотирующего тромба меньше, чем свободной части, что,
собственно, и придаёт тромбу подвижность.
Образование тромбов в кровеносном русле имеет большое клиническое
значение, так как тромбы вызывают обструкцию артерий и вен и являют-
ся потенциальными источниками эмболов. В зависимости от локализации
тромбов они имеют разные по значимости последствия. Венозные тромбы
могут вызвать застой и отёк сосудистого русла (дистального по отношению
к месту обструкции), и они являются наиболее опасными из-за склонно-
сти к лёгочной эмболии со смертельным исходом. Артериальные тромбы,
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
21
https://t.me/med1917
наоборот, могут эмболизировать и вызывать инфаркт нижележащей ткани.
Их роль в обструкции сосудов в опасных местах (например, коронарных и
мозговых сосудах) клинически является также существенной.
Рассмотрим наиболее частые места образования тромбов, играющих
важнейшую роль в развитии ТЭЛА.
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Большинство венозных тромбов образуются в поверхностных или глу-
боких венах нижних конечностей. Вены нижних конечностей поражаются
наиболее часто (90% венозных тромбозов). Поверхностные венозные тром-
бы обычно формируются в системе поверхностных вен, особенно при нали-
чии у пациентов варикозного расширения вен. Такие поверхностные тром-
бы могут вызывать местный застой, припухлость, боль и болезненность
вдоль вовлечённой вены, но они редко выступают источником эмболии. Од-
нако местный отёк и ослабленный венозный отток приводят к ишемизации
тканей и предрасполагают прилежащую кожу к инфицированию от малой
травмы с развитием варикозных язв.
а б
Рис. 2. Тромбы в просвете глубоких вен нижних конечностей; а) тромб в бедренной вене,
представлен головкой, телом и фрагментом хвоста; б) место фиксации головки тромба к
интиме бедренной вены
Тромбы в более крупных и глубоких венах голеней или в сосудах выше
коленного сустава (например, в подколенных, бедренных и подвздошных
венах) более опасны, так как имеют тенденцию к эмболизации (рис. 2).
Хотя при тромбозе глубоких вен иногда возникает локальная боль и отёк,
венозная обструкция быстро компенсируется обходными коллатеральными
протоками. В итоге глубокие венозные тромбозы бессимптомны прибли-
зительно у 50% пациентов и распознаются ретроспективно только после
развития ТЭЛА.
Тромбоз глубоких вен возникает, как уже обсуждалось, при застое или
при различных гиперкоагулянтных состояниях. Сердечная недостаточ-
ность − наиболее распространённая и очевидная причина застоя в веноз-
22
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ном кровотоке. Травмы, хирургические вмешательства и ожоги обычно об-
условливают уменьшение физической активности, повреждение сосудов,
высвобождение прокоагулянтных веществ из тканей и/или снижение ак-
тивности АТП. Существует множество факторов, способствующих форми-
рованию склонности к тромбообразованию в послеродовом (postpartum)
и предродовом (peripartum) периодах; в дополнение к возможности попа-
дания амниотической жидкости в кровоток во время родов поздняя бере-
менность и послеродовой период ассоциированы с гиперсвёртываемостью.
Высвобождение из опухолевых клеток прокоагулянтов в значительной сте-
пени ответственно за повышение риска тромбоэмболии, замеченной при
распространённых злокачественных новообразованиях (и называемой ми-
грационным тромбофлебитом или синдромом Труссо).
Независимо от специфических клинических условий пожилой возраст,
постельный режим и длительная иммобилизация увеличивают риск раз-
вития глубокого венозного тромбоза, потому что пониженная физическая
активность уменьшает выдавливающий эффект от действия мышц нижних
конечностей и, таким образом, замедляет венозный отток.
Тромбы в полостях сердца и артериальных сосудах
Тромбы могут сформироваться в любом месте сердечно-сосудистой
системы − в сердечных камерах, на клапанах, в артериях или капиллярах.
Пристеночный тромбоз в ушке правого предсердия сердца – наблюдается
при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием сердечной не-
достаточности (рис. 3).
а б
Рис. 3. Пристеночные тромбы на эндокарде ушка правого предсердия сердца; а) мелкие
множественные смешанные тромбы между трабекул ушка; б) большой преимущественно
красный тромб, пролабирующий в полость предсердия
Парадоксальная эмболия
Парадоксальная эмболия встречается при наличии соустья между пра-
выми и левыми камерами сердца (незаращение овального окна, дефект
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
23
https://t.me/med1917
межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тромбы, образовав-
шиеся на сердечных клапанах, обычно связаны с вегетациями. Бактериаль-
ные или грибковые гематогенные инфекции могут вызвать повреждение
клапана, впоследствии приводя к формированию больших разрастаний
тромботических масс на поверхности клапана сердца, например, при ин-
фекционном эндокардите. Асептические вегетации могут также развиться
на незаражённых клапанах при гиперкоагулянтных состояниях, например,
при так называемом небактериальном тромботическом эндокардите. Реже
асептический бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана − Сакса) раз-
вивается на фоне системной красной волчанки.
Тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) также может являться источни-
ком ТЭЛА, даже на фоне проводимой антикоагулянтной терапии (рис. 4)
[6]. Но, всё же, частота развития ТЭЛА у пациентов с ЦВТ в течение госпи-
тализации, а также в последующие 5 лет значительно ниже, чем у больных
с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [7].
Diaz J.M. и соавт. провели анализ
сообщений, опубликованных между
1942 г. и 1990 г., посвящённых про-
блеме ЦВТ, и установили, что ле-
тальность от этой патологии в сред-
нем составила 49,3% [8].
При этом было выявлено, что у
11,3% пациентов с ЦВТ развилась
ТЭЛА, а общая летальность при
этом возросла до 95,6% [9].
Следует отметить, что в насто-
ящее время в связи с внедрением в
рутинную практику раннего назна-
чения антикоагулянтной терапии
пациентам с ЦВТ летальность не
превышает 2% [10].
Редкие источники ТЭЛА
Венозные тромбы иногда обра-
зуются в верхних конечностях, в пе-
рипростатическом сплетении, венах
яичников и венах, расположенных
вокруг матки. В некоторых случаях
венозные тромбы обнаруживаются в венах брыжейки тонкой или толстой
кишки, воротной или печёночной вене, в венах парапанкреатической жиро-
вой клетчатки (рис. 5).
Рис. 4. Тромбы венозных синусов твёрдой
мозговой оболочки, ставшие причиной
эмболии лёгочной артерии (собственное
наблюдение) [6]
24
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 5. Тромбы в сосудах парапанкреатической жировой клетчатки
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОМБОВ
Размер и форма тромба зависят от локализации и причины образования.
Артериальные или сердечные тромбы обычно появляются в местах повреж-
дения эндотелия или турбулентности; тромбы в венах, как правило, возни-
кают в местах застоя крови. Тромбы интимно присоединены к подлежащей
сосудистой поверхности; артериальные тромбы склонны расти в ретроград-
ном направлении от места прикрепления, в то время как венозные тромбы
простираются в направлении кровотока (таким образом, оба вида имеют
тенденцию продвигаться к сердцу). Растущая часть тромба, как правило,
слабо прикреплена и поэтому склонна к фрагментации, генерируя эмболы.
Эмбол − неприкреплённая к стенке сосуда плотная, жидкая или газо-
образная масса (расположенная внутрисосудисто), переносимая кровью в
отдалённые от её происхождения места. Практически 99% всех эмболов
представляют собой часть оторвавшегося тромба, отсюда наиболее часто в
русскоязычной литературе используют термин − тромбоэмболия.
Макроскопически (и микроскопически) тромбы могут иметь заметную
слоистость, называемую линиями Зана; они представлены поперечным че-
редованием бледных слоев из тромбоцитов и фибрина, а также более тём-
ных, богатых эритроцитами. Значение таких линий состоит лишь в указа-
нии на условия кровотока при тромбозе; их присутствие потенциально по-
могает отличить прижизненные тромбы от мягких неслоистых посмертных
сгустков. Хотя линии Зана практически незаметны в венах и более видны
в мелких артериях (тромбы, сформированные в вялом венозном потоке,
обычно напоминают статически коагулированную кровь), при вниматель-
ном изучении удается обнаружить нечёткую слоистость (рис. 6).
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
25
https://t.me/med1917
Рис. 6. Тромб в просвете вены; линии Зана. Окраска MSB, увеличение ×200
Тромбы, располагающиеся в сердечных полостях или в аортальном
просвете, называются пристеночными. Аномальное сокращение миокарда
вследствие аритмии, дилатационной кардиомиопатии или инфаркта мио-
карда или эндомиокардиальное повреждение, вызванное миокардитом или
травмой при катетеризации, способствуют образованию сердечных присте-
ночных тромбов (рис. 7).
Рис. 7. Тромб на эндокарде ушка правого предсердия. Окраска MSB, увеличение ×50
Венозный тромбоз (флеботромбоз) почти всегда обтурирующий. Причём
тромб может сформировать длинный слепок в просвете; венозный тром-
боз ‒ в значительной степени результат активации каскада коагуляции, а
тромбоциты играют вторичную роль. Поскольку эти тромбы формируются
26
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
в медленном венозном кровотоке, они также имеют тенденцию к содержа-
нию большего количества замурованных эритроцитов и поэтому называют-
ся красными, или застойными, тромбами.
Виды тромбов
Белые тромбы
Белые тромбы (тромбоцитарные) представлены серовато-белыми мас-
сами, припаянными к стенке сосуда на всём протяжении, более или менее
плотно, суховатые, крошащиеся, с неровной поверхностью (рис. 8). При ми-
кроскопическом исследовании белый тромб − однородная мелкозернистая
масса, с примесью волокнистых, сетчатых, грубозернистых масс, положи-
тельно окрашивающихся на фибрин (фибринозные), возможно с примесью
лейкоцитов, которые распознаются по ядрам. Если их много, это тромбоз
инфекционного происхождения. При подавляющем преобладании опреде-
лённого вида лейкоцитов – тромб называется лейкемическим.
Рис. 8. Белый тромб
Красные тромбы
Красные тромбы − тёмно-красные массы, выполняющие просвет сосуда,
которые более или менее плотно припаяны головкой к стенке сосуда. На
ощупь это плотноватые массы неровной поверхностью, крошащиеся при
надавливании. Красный тромб обычно имеет головку, которая микроскопи-
чески представлена белым тромбом (см. выше), тело, включающее фибрин
с эритроцитами и лейкоцитами в соотношении, соответствующем составу
крови (рис. 9). По степени гемолиза эритроцитов можно судить о пример-
ном сроке его образования (аналогия с кровоизлиянием) – происхождение
обычно связано с нарушением кровообращения в месте локализации.
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
27
https://t.me/med1917
Рис. 9. Красный тромб
Смешанные тромбы
Разные отделы смешанных тромбов обладают признаками и красных, и
белых тромбов. Головка чаще всего представлена белым тромбом, тело со-
ставляют чередующиеся слои белого и красного тромба, хвост имеет строе-
ние красного тромба. Тело и хвост образуют ствол тромба. Наличие ствола
свидетельствует о росте тромба.
Рис. 10. Смешанный тромб с чередованием структур белого (жёлтая стрелка) и красного
(синяя стрелка) тромба
Гиалиновые тромбы
Гиалиновые тромбы выявляются микроскопически в капиллярах и мел-
ких венах. Они представлены однородной массой со стекловидным бле-
ском, заполняющей просвет сосуда. Гиалиновые тромбы характерны для
инфекций и интоксикаций различного генеза.
28
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Тромбы в кава-фильтрах
В современных условиях зачастую находкой при патолого-анатомиче-
ских и судебно-медицинских вскрытиях является обнаружение ловушек для
тромбов − кава-фильтров. Как правило, тромботические массы в кава-филь-
трах имеют смешанный характер (рис. 11).
Рис. 11. Кава-фильтр, извлечённый из нижней полой вены при патолого-анатомическом
вскрытии. В петлях кава-фильтра содержатся фрагменты тромба
Отличие посмертных свёртков крови от прижизненных тромбов
На аутопсии иногда принимают посмертные сгустки за венозные тром-
бы. Однако, посмертные сгустки желатинообразные, тёмно-красные из-за
осевших под действием гравитации эритроцитов, эластичные, с жёлтым,
похожим на куриный жир, супернатантом (надосадочной жидкостью) и не
связанные с подлежащей стенкой сосуда. Напротив, красные тромбы − это
более плотные массы, которые интимно спаяны с подлежащей стенкой со-
суда. На поверхности разреза тромба видны серые нити фибрина.
ИСХОДЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Если пациент переживает начальную стадию тромбоза, в последующие
дни или недели тромбы подвергаются следующим преобразованиям (в раз-
личной комбинации).
• Прогрессирование − в тромбах накапливаются дополнительные тром-
боциты и фибрин, в конечном итоге вызывающие обструкцию сосуда.
• Эмболия − тромбы отрываются или фрагментируются и разносятся с
током крови, попадая, например, в лёгочные артерии.
• Расплавление − тромбы удаляются путём активации фибринолиза. Рас-
плавление − это самый благоприятный исход тромбообразования [11]. В ре-
зультате фибринолитической активации происходит быстрое уменьшение и
даже полный лизис недавних тромбов. В более старых тромбах обширная
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
29
https://t.me/med1917
полимеризация фибрина делает тромб значительно более стойким к протео-
лизу и лизис здесь неэффективен. Это имеет клиническое значение, так как
терапевтическое назначение фибринолитических агентов эффективно толь-
ко в течение нескольких часов после формирования тромба.
• Организация и реканализация − тромбы вызывают воспаление и фи-
броз (организация). Более старые тромбы организуются путём врастания в
их массу эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также фибробластов
внутрь богатого фибрином сгустка (рис. 12).
а б
Рис. 12. Обтурирующие тромбы в ветвях лёгочной артерии; а) организованный
облитерирующий фиброзный тромб в лёгочной артерии; окраска гематоксилином
и эозином, увеличение ×100; б) обтурирующий организованный тромб в лёгочной
артерии; окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100 (микропрепараты любезно
предоставлены проф. А.Л. Черняевым)
В конечном итоге тромбы могут реканализироваться (восстановить неко-
торую степень проходимости для кровотока) или стать частью утолщённой
стенки сосуда (рис. 13).
а б
Рис. 13. Реканализация тромба; а) окраска гематоксилином и эозином; увеличение ×100;
б) окраска по Массону; увеличение ×100 (микропрепараты любезно предоставлены
д.м.н. М.В. Самсоновой)
30
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана