Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
в лёгочных венах и, в конечном итоге, к развитию лёгочной артериальной
гипертензии. Врождённый порок сердца с шунтированием крови слева на-
право − другая причина вторичной лёгочной гипертензии.
В редких случаях, когда лёгочная гипертензия не связана ни с одной из
перечисленных причин, её называют первичной или идиопатической. По-
давляющее большинство таких случаев носят спорадический характер, и
только у 6% пациентов диагностируют семейную форму с аутосомно-доми-
нантным типом наследования.
Патогенез формирования постэмболической лёгочной гипертензии
Согласно современным представлениям, дисфункция лёгочного эндоте-
лия и/или гладкомышечных клеток служит вероятной причиной большин-
ства форм лёгочной гипертензии.
При вторичной лёгочной гипертензии эндотелиальная дисфункция раз-
вивается как результат основного заболевания (например, слущивание и
механическое повреждение клеток из-за увеличенного кровотока, возник-
шего из-за шунтирования кровотока слева направо, или биохимического по-
вреждения, вызванного фибрином при рецидивирующей тромбоэмболии).
Дисфункция эндотелия приводит к уменьшению синтеза вазодилатирую-
щих агентов (например, оксида азота, простациклина), увеличению продук-
ции вазоконстрикторных медиаторов (таких, как эндотелин). Кроме того,
происходит увеличение образования факторов роста и цитокинов, которые
вызывают миграцию и репликацию сосудистых гладкомышечных клеток и
выработку внеклеточного матрикса.
При первичной лёгочной гипертензии, особенно редкой семейной её
форме, ТФР-β-сигнальный путь активируется как ключевой посредник
между эндотелиальной и гладкомышечной дисфункцией. В 50% случаев
семейной лёгочной гипертензии обнаруживают специфические мутации
рецептора белка морфогенеза костного мозга 2-го типа (BMPR2), выявля-
емые на уровне герминативных клеток. BMPR2 (относят к поверхностным
клеточным молекулам) взаимодействует со многими лигандами TGF-β-сиг-
нального пути. Продукт гена BMPR2 − ингибитор пролиферации, следова-
тельно, мутации приводят к потере функции этого гена и патологической
пролиферации эндотелия и гладкомышечных клеток сосудов.
Пролиферация эндотелия в этих случаях − моноклональная, что под-
тверждает генетическое происхождение заболевания. Не у всех людей с
мутациями BMPR2 развивается первичная лёгочная гипертензия; этот факт
позволяет предположить наличие генов-модификаторов, вероятно, затраги-
вающих пенетрацию данного специфического фенотипа.
Исследования спорадических форм первичной лёгочной гипертензии сви-
детельствуют также о возможной роли гена транспорта серотонина (5-HTT).
При добавлении серотонина или сыворотки к гладкомышечным клеткам
лёгкого некоторых больных с первичной лёгочной гипертензией усиливается
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
41
https://t.me/med1917
пролиферация этих клеток. Как предполагают, генетические полиморфизмы
5-HTT приводят к усилению его экспрессии, что стимулирует пролиферацию
гладкомышечных клеток. Нарушение функции 5-HTT может также служить
причиной лёгочной гипертензии, диагностируемой у людей, принимающих
фенфлюрамин (препарат против ожирения) или его производные [16].
Морфология хронической постэмболической лёгочной гипертензии
Сосудистые изменения при всех формах лёгочной гипертензии (первич-
ной и вторичной) распространяются на всё артериальное дерево и включают:
‒ развитие атером в крупных ветвях лёгочной артерии эластического типа,
подобных тем, которые возникают при системном атеросклерозе (рис. 22);
Рис. 22. Фиброзная бляшка в интиме легочной артерии; увеличение ×100
(микропрепарат любезно предоставлен проф. А.Л. Черняевым)
‒ пролиферацию гладкомышечных клеток интимы в артериях мышечно-
го типа, т.н. «мускуляризацию» стенок артерий (рис. 23);
а б
Рис. 23. Гипертрофия медии. а) гипертрофия медии с сужением просвета, артерия
замыкательного типа. б) «Мускуляризация» стенки артериолы. Окраска гематоксилином
и эозином; увеличение ×100 (микропрепараты любезно предоставлены
проф. А.Л. Черняевым)
42
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
‒ лёгочной гипертензией может вызываться плексогенная лёгочная ар-
териопатия (название обусловлено присутствием пучкообразных капилляр-
ных формаций, создающих сеть, или паутину, которая охватывает просве-
ты расширенных тонкостенных мелких артерий).
Патогистологически наблюдается утолщение интимы сосудов, огрубе-
ние внутренней и наружной эластических мембран с развитием фиброэ-
ластоза интимы и облитерацией просвета сосудов (рис. 24) [17].
Вторичная лёгочная гипертензия может развиться в любом возрасте. Кли-
нические особенности соответствуют основному заболеванию, обычно лёгоч-
ному или сердечному, в сочетании с симптомами дыхательной недостаточно-
сти и перегрузкой правых отделов сердца. Первичная лёгочная гипертензия
почти всегда возникает у молодых людей, чаще женского пола, и проявляется
усталостью, обмороками (особенно при физической нагрузке), одышкой при
физической нагрузке и иногда болью в груди. У таких пациентов в конечном
счёте возникает тяжелая дыхательная недостаточность с цианозом. Смерть
обычно наступает вследствие правосторонней сердечной недостаточности
(декомпенсированного лёгочного сердца) в течение 2–5 лет после установле-
ния диагноза. Некоторого улучшения дыхательной недостаточности удаётся
достичь приёмом вазодилатирующих и антитромботических лекарственных
средств. Без трансплантации лёгкого прогноз плохой.
Рис. 24. Изменения сосудов легких при
постэмболической легочной гипертензии;
а) фиброэластоз интимы венулы и тромб в
просвете; окраска пикрофуксин-фукселин,
увеличение ×200; б) фиброэластоз интимы
ветви легочной артерии; окраска пикрофук-
син-фукселин увеличение ×200; в) облите-
рация артерии за счет фиброэластоза инти-
мы; окраска на эластику, увеличение ×100
(микропрепараты любезно предоставлены
проф. А.Л. Черняевым)
а б
в
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
43
https://t.me/med1917
Сердце при лёгочной гипертензии (лёгочное сердце)
Лёгочное сердце представляет собой гипертрофию и дилатацию правого
желудочка, вызванные легочной гипертензией, которая связана с первичным
заболеванием паренхимы легких или легочных сосудов. Как правило, дила-
тацию и гипертрофию правого желудочка при врождённых пороках сердца
или левожелудочковой недостаточности исключают из этого определения.
В зависимости от скорости развития лёгочной гипертензии выделяют
острое или хроническое лёгочное сердце. Острое лёгочное сердце наиболее
часто сопровождает массивную эмболию лёгочной артерии с обструкцией
более 50% лёгочного сосудистого русла. Хроническое лёгочное сердце воз-
никает вторично к обструкции лёгочных сосудов или компрессии, облите-
рации септальных капилляров (в результате эмфиземы, интерстициального
фиброза лёгкого или при первичной лёгочной гипертензии).
Морфология лёгочного сердца
При остром лёгочном сердце обычно обнаруживают дилатацию правого
желудочка, но без признаков гипертрофии; если эмболия вызвала внезап-
ную смерть, сердце может иметь даже нормальные размеры.
Хроническое лёгочное сердце характеризуется гипертрофией правого
желудочка (и, часто, правого предсердия). В крайних случаях толщина сте-
нок правого желудочка сопоставима или даже превосходит толщину стенок
левого желудочка [13]. Морфоло-
гически лёгочное сердце характе-
ризуется увеличением отношения
чистой массы правого желудочка
(без субэпикардиальной жировой
ткани) к чистой массе левого же-
лудочка – желудочковый индекс
выше 0,6 [17]. При развитии не-
достаточности желудочка иногда
наблюдают дилатацию правого
желудочка и предсердия (рис. 25).
За подобной дилатацией мо-
жет скрываться и гипертрофия
правого желудочка. Хроническое
лёгочное сердце развивается при
длительном повышении давле-
ния в лёгочной артерии. Поэтому
лёгочные артерии часто содержат
атероматозные бляшки и другие
повреждения, отражающие дли-
тельно существующую лёгочную
гипертензию.
Рис. 25. Хроническое легочное сердце.
Дилатация полости и гипертрофия миокарда
правого желудочка вследствие развития
постэмболической легочной гипертензии
(фотография любезно предоставлена
проф. А.Л. Черняевым)
44
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ЛИТЕРАТУРА
1. Матюшенко, А.А. Тромбоэмболия лёгочных артерий как общемедицин-
ская проблема [Электронный ресурс] / А.А. Матюшенко . // http://www.rmj.ru/
articles_1925.htm
2. Струков, А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия [Текст]: учебное пособие
/ Под ред. В.С. Паукова. 6-е издание, переработанное и дополненное. ‒ М. : ГЭО-
ТАР-Медиа, 2021. ‒ 880 с.
3. Virchow, R. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen (electronic re-
source) / R. Virchow // Frankfurt A. M.: Meidinger Sohn & Comp. ‒ 1856. ‒ P. 1054.
4. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану [Текст]/ Кумар В.,
Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К. // пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган. В 3 т. Том 1:
главы 1–10. ‒ М.: Логосфера, 2014. ‒ 624 с.
5. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия [Текст] / В.И. Бураковский,
Л.А. Бокерия // ‒ М: Медицина. 1989. ‒ С.752.
6. Тромбоз верхнего сагиттального синуса как источник тромбоэмболии лёгоч-
ной артерии [Текст] / Г.Р. Рамазанов [и др.] // Российский неврологический журнал.
‒ 2021. ‒ №26(1). ‒ С. 39–44.
7. Risk of Pulmonary Embolism after Cerebral Venous Thrombosis. Stroke [Текст] /
A.L. Liberman [et al.] // ‒ 2017. №48(3). ‒ P. 563–567.
8. Superior sagittal sinus thrombosis and pulmonary embolism: a syndrome
rediscovered. [Текст] / J.M. Diaz [et.al.] //Acta Neurol Scand., ‒ 1992. №86(4). ‒ P.
390‒396.
9. Stam J.. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.[Текст] /J. Stam // J. Med. ‒
2005. №352(17). ‒ P. 1791‒1798.
10. Krayenbuhl H.A. Cerebral venous and sinus thrombosis [Текст]/ H.A.Krayenbuhl
// Neurol. Med. Chir. ‒ 1968. ‒ №10(1). – С.24.
11. Пальцев М.А. Патология. Руководство [Текст] / М.А. Пальцев, В.С. Пауков,
Э.Г. Улумбеков. ‒ М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. ‒ 960 с.
12.
Зербино, Д.Д., Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови:
факты и концепции [Текст] / Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич // ‒ М.: Медицина, 1989.
‒ 255с.
13. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии: по-
собие для врачей [Текст] / под ред. проф. Г.Б. Ковальского, Л.Б.Митрофанова,
Х.К. Аминева. ‒ Санкт-Петербург: ГПАБ, 1998. ‒ 60 с.
14. Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические ре-
комендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021)
[Текст] / Т.В. Панченко [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. ‒ 2021;
№1. – С. 44‒77.
15. Флебология [Текст] / под. ред. В.С. Савельева, ‒ М.: Медицина. 2001. ‒ С. 664.
16. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану [Текст]/ Кумар В., Аб-
бас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К. // пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А.
Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 2: главы 11‒20. ‒ М.: Логосфера, 2016. ‒ 616 с.
17. Черняев А.Л. Патологическая анатомия лёгких: атлас [Текст] / А.Л. Черняев,
М.В Самсонова. ‒ М.: Атмосфера, 2004. ‒ 112 с.
Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии
45
https://t.me/med1917
Часть 2
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Коков Л.С., Кузьмина И.М., Клычникова Е.В., Гиляревский С.Р.,
Бабкова А.С.
• ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА
• ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ТЭЛА
• КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА РАННЕЙ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА
• ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
‒ Клинический анализ крови
‒ Биохимический анализ крови
‒ Анализ газов крови и её кислотно-щелочного состояния
‒ Маркеры поражения миокарда
‒ Маркеры дисфункции миокарда правого желудочка
‒ Коагулограмма в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии
‒ D-димер – тест
• ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
MPV – средний объём тромбоцитов (mean platelet volume)
RDW − ширина распределения эритроцитов, анизоцитоз (red cell distri-
bution width)
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ – Протромбиновое время
ТВ – Тромбиновое время
АД – артериальное давление
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ИФА – Иммуноферментный анализ
46
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
ИХЛА – Иммунохемилюминесцентный анализ
КТ – Компьютерная томография
КТ-АПГ – компьютерно-томографическая ангиопульмонография
ЛЭ – лёгочная эмболия (в Российской литературе больше распространен
термин тромбоэмболия легочной артерии)
ТГВ – Тромбоз глубоких вен
ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
ЭКГ – электрокардиограмма
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В соответствии с современными клиническими рекомендациями [1] ин-
дивидуальная оценка вероятности развития тромбоэмболии лёгочной ар-
терии (ТЭЛА) на основании анализа особенностей её клинических прояв-
лений играет важную роль в интерпретации результатов диагностических
тестов и выбора оптимальной диагностической и лечебной тактики.
Рис. 1. Набухание шейных вен (цит. по Gawlik K. Et al.) [2]
Клинические симптомы ТЭЛА в большинстве случаев неспецифичны. В
90% случаев предположение о развитии ТЭЛА возникает на основании раз-
вития таких клинических симптомов, как одышка, боли в грудной клетке,
пресинкопальное или обморочное состояние, кровохарканье, которые могут
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
47
https://t.me/med1917
отмечаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. При физи-
кальном осмотре можно обнаружить признаки перегрузки правых отделов
сердца и недостаточности кровообращения, такие, как набухание шейных
вен (рис. 1) и цианоз верхней половины туловища, наиболее часто – носо-
губного треугольника, или, наоборот, бледность кожных покровов [2]. В от-
дельных случаях частота таких симптомов, как одышка, тахипноэ или боли
в грудной клетке при ТЭЛА достигает более 90% [3, 4,]. Обморок относится
к редким, но важным проявлениям ТЭЛА, поскольку его развитие может
свидетельствовать о выраженном снижении резервных возможностей гемо-
динамики и дисфункции правого желудочка.
Развитие обморока у пациента с ТЭЛА указывает на массивность тром-
боэмболического поражения с вовлечением крупных ветвей лёгочной ар-
терии. В наиболее тяжёлых случаях могут отмечаться артериальная гипо-
тония и признаки шока. Боли в грудной клетке, обусловленные поражени-
ем плевры как изолированно, так и в сочетании с одышкой, относятся к
одному из наиболее частых клинических проявлений ТЭЛА [4, 5] (табли-
ца 1). Такие боли обычно обусловлены раздражением плевры вследствие
эмболии в дистальные сосуды лёгких, которая приводит к развитию так
называемой инфарктной пневмонии, т.е. альвеолярного кровоизлияния,
в некоторых случаях сопровождающегося кровохарканьем [6]. Изолиро-
ванное и достаточно внезапное развитие одышки обычно обусловлено
эмболией более центрально расположенных участков лёгочной артерии,
что приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики по срав-
нению с теми случаями ТЭЛА, которые сопровождаются развитием ин-
фаркта лёгкого. Такая ТЭЛА может сопровождаться сходной со стенокар-
дией болью за грудиной, которая бывает обусловлена ишемией миокар-
да. В случае поражения более мелких ветвей лёгочной артерии, одышка
носит транзиторный характер. Иногда нарастание одышки развивается в
течение нескольких недель и диагноз ТЭЛА предполагают на основании
отсутствия других известных причин прогрессирующего усиления одыш-
ки. Наиболее часто такая ситуация, когда нарастающая одышка является
единственным симптомом заболевания, наблюдается у пациентов с имею-
щейся ранее хронической сердечной недостаточностью или хроническим
заболеванием лёгких.
Для оценки вероятности развития ТЭЛА важным считают выявление
факторов, предрасполагающих к венозной тромбоэмболии, с увеличением
числа которых такая вероятность становится выше, например, тромбоза
глубоких вен голени (рис. 2) [7]. Тромбоз глубоких вен характеризуется на-
личием отёка нижней конечности либо её части, цианозом кожных покро-
вов и усиления рисунка подкожных вен, распирающей болью в конечности,
а также болью по ходу сосудисто-нервного пучка. Однако примерно в 30%
случаев ТЭЛА
48
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Рис. 2. Тромбоз глубоких вен левой голени (цит. по Singh G., et al.) [7]
развивается в отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов (не-
спровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Выявление отдельных кли-
нических признаков или симптомов не всегда помогает в установлении диа-
гноза ТЭЛА в связи с их невысокой чувствительностью и специфичностью
(таблица 1).
При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно опреде-
ляются патологические признаки, но наиболее часто выявляемые при ТЭЛА
изменения (пластинчатые ателектазы, плевральный выпот или односторон-
ний подъём купола диафрагмы) считаются неспецифичными [8].
Тем не менее выполнение рентгенологического исследования грудной
клетки считается важным для исключения других причин развития одышки
и болей в грудной клетке. ТЭЛА обычно сопровождается гипоксемией, но
примерно у 20% больных с ТЭЛА отмечают нормальное напряжение кисло-
рода в артериальной крови (PaO
2
) и неизменённый альвеолярно-артериаль-
ный градиент кислорода [9]. В диагностике ТЭЛА может помочь выявление
Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии
49
https://t.me/med1917
на ЭКГ признаков перегрузки правого желудочка, особенно если они раз-
виваются впервые [10, 11]. Следует отметить, что выраженные изменения
на ЭКГ обычно отмечаются при более тяжёлых формах ТЭЛА, но могут
выявляться и при перегрузке правого желудочка, обусловленной любыми
другими причинами.
Табл. 1. Частота субъективных и объективных признаков у больных с подозрением на
ТЭЛА в зависимости от последующего подтверждения диагноза [5, 6]
Диагноз ТЭЛА
подтвержден (n = 5219)
Диагноз ТЭЛА
не подтвердился (n = 5546)
Субъективные симптомы, число больных (в %)
Одышка 80 59
Боль в груди (плевральная) 52 43
Боль за грудино
й 12 8
Кашель 20 25
Кровохарканье 11 7
Обморок 19 11
Объективные симптомы, число больных (в %)
Тахипноэ (≥20/мин) 70 68
Тахикардия (>100/мин) 26 23
Признаки ТГВ 15 10
Повышение температуры
тела более 38,5°C
– 17
Цианоз 11 9
*Примечание – ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ – тромбоз глубоких вен
голени.
Таким образом, клинические признаки и симптомы, а также результаты
стандартных лабораторных анализов не позволяют исключить или подтвер-
дить наличие ТЭЛА, но повышают индекс вероятности её развития.
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА
Несмотря на ограниченную чувствительность и специфичность от-
дельных симптомов, сочетание определённых клинических проявлений и
факторов риска венозной тромбоэмболии может использоваться врачом в
ходе обследования больного [12−15], а также позволяет разделить больных
с предполагаемой ТЭЛА на группы клинической, или предтестовой, веро-
50
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана