Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Агонисты рецептора простациклина – селексипаг. Долгосрочная эффек-
тивность и безопасность селексипага у пациентов с лёгочной артериальной
гипертензией была показана в долгосрочном, многоцентровом, рандомизи-
рованном, плацебо-контролируемом исследовании GRIPHON. Препарат за-
регистрирован в России в августе 2019 г. для лечения лёгочной артериальной
гипертензии, однако его место в лечении ХТЭЛГ ещё предстоит изучить.
Антагонисты рецепторов эндотелина ‒ бозентан. Эффективность и безо-
пасность бозентана у пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ изучалась в ран-
домизированном, плацебо-контролируемом исследовании BENEFIT. Пре-
парат назначается в стартовой дозе 62,5 мг два раза в день с последующим
увеличением дозы до 125 мг два раза в день через 4 недели.
Мацитентан. Эффективность и безопасность мацитентана в лечении па-
циентов с лёгочной артериальной гипертензией в целом и у пациентов с не-
операбельными формами постэмболической лёгочной гипертензией, в част-
ности, оценивались в РКИ SERAPHIN, MERIT 1, MERIT 2. В отношении
применения у лиц с ХТЭЛГ препарат продолжает изучаться. Мацитентан
назначается в дозе 10 мг один раз в день. Препараты этой группы относят в
настоящее время к препаратам 3-й линии для лечения ХТЭЛГ.
Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 – силденафил. Силденафил одо-
брен в России с 2011 г. для лечения ЛАГ. В настоящее время при ХТЭЛГ
возможно назначение силденафила off-label. Одобренная доза составляет
20 мг 3 раза в день.
Блокаторы кальциевых каналов. Возможности использования блокато-
ров кальциевых каналов пациентам с ХТЭЛГ ограничены редкими случаями
положительного острого фармакологического теста по данным катетериза-
ции правых отделов сердца. Препаратами выбора являются дигидропири-
диновые производные или дилтиазем. Эффективность этих препаратов в
высоких дозах при ХТЭЛГ не доказана.
РЕЗИДУАЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ
ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЛЭЭ считается удачно выполненной, если хирургу удалось извлечь мак-
симальное количество тромботических масс из ветвей лёгочной артерии. В
этом случае практически сразу после операции отмечается заметное сниже-
ние давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления.
После успешно проведённой ЛЭЭ наблюдается улучшение клинико-функ-
ционального состояния пациентов с ХТЭЛГ начиная с раннего послеопе-
рационного периода (на этапе госпитализации) и сохраняется длительное
время после операции, о чём свидетельствуют многолетние наблюдения за
пациентами, перенёсшими операцию ЛЭЭ по поводу ХТЭЛГ [21]. У таких
пациентов снижается функциональный класс хронической сердечной не-
достаточности по классификации, а также увеличивается дистанция теста
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
371
https://t.me/med1917
6-минутной ходьбы более чем в два с половиной раза. Давление в лёгоч-
ной артерии продолжает снижаться в течение 6–12 мес. после операции,
что связано с процессами обратного ремоделирования микроваскулярного
русла на фоне нормализации гемодинамических показателей в малом круге
кровообращения. Происходит увеличение диаметра ранее гипотрофирован-
ных, суженных артерий, обратное развитие гипертрофии средней оболочки
артериол. Однако в ряде случаев, в том числе при длительном хроническом
течении заболевания, не происходит полной нормализации показателей ге-
модинамики в малом круге кровообращения (МКК) после хирургического
лечения. Это случается, даже когда ЛЭЭ прошла успешно, и хирург удалил
максимальное количество организованных тромбоэмболов из ветвей лёгоч-
ной артерии, то есть провёл дезобструкцию ветвей ЛА, восстановив тем са-
мым хороший кровоток по артериям малого круга кровообращения. И чаще
всего резидуальная (остаточная) лёгочная гипертензия после хирургическо-
го лечения ХТЭЛГ бывает обусловлена длительно протекающей необрати-
мой дистальной васкулопатией. По данным ведущих клиник, после лёгоч-
ной эндартерэктомии резидуальная ХТЭЛГ встречается не так уж и редко,
а именно до 50% после операции. Помимо медикаментозной терапии для
лечения этого состояния могут быть с успехом применены эндоваскуляр-
ные малотравматичные хирургические методы, в том числе радиочастотная
аблация лёгочной артерии (РЧА ЛА) [22].
Критерии резидуальной лёгочной гипертензии: среднее давление в ЛА
более 25 мм рт. ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца
через 6–12 мес. после лёгочной эндартерэктомии.
Сопротивление в сосудах МКК более 400 дин×с×см
-5
через 6–12 мес. по-
сле лёгочной эндартерэктомии.
По данным ведущих экспертных центров по лечению ХТЭЛГ, критери-
ями резидуальной ХТЭЛГ принято считать лёгочное сосудистое сопротив-
ление более 500–550 дин×с×см
-5
, среднее давление в ЛА выше 25–30 мм
рт. ст. Определение точных общепринятых критериев резидуальной ХТЭЛГ
и включение их в национальные и международные рекомендации крайне
важно и необходимо для клинической практики. Каждый врач должен чётко
представлять и понимать, какие гемодинамические показатели в малом кру-
ге кровообращения и какие сроки после лёгочной эндартерэктомии требуют
активных действий и коррекции резидуальной ХТЭЛГ, в том числе, когда
врач может обоснованно назначить дорогостоящие ЛАГ-специфические
препараты или направить пациента с резидуальной ХТЭЛГ к сердечно-со-
судистому хирургу для обсуждения вопроса повторного хирургического
вмешательства и его вида. Несмотря на накопленный опыт и большое ко-
личество выполненных операций в различных экспертных центрах мира,
наблюдается рост пациентов с резидуальной ХТЭЛГ. Зачастую на операци-
онный стол попадают пациенты, которым ранее было отказано в хирурги-
ческом лечении. Основной причиной тому является расширение показаний
372
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
для хирургического лечения. Высокое сосудистое сопротивление не являет-
ся строгим противопоказанием, хотя этот критерий по-прежнему относится
к предикторам высокого риска осложнённого послеоперационного течения,
в том числе резидуальной ХТЭЛГ. На хирургическое лечение стали попа-
дать и пациенты с дистальным типом поражения лёгочной артерии. Всё
вышеперечисленное ведёт к росту количества пациентов с резидуальной
хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией. Если причиной
резидуальной ХТЭЛГ является рецидивирующий после операции тромбоз
или эмболия лёгочной артерии и по данным обследования определяются
вновь возникшие стенозы и/или окклюзии крупных и средних ветвей ЛА,
можно рассмотреть повторную ЛЭЭ или баллонную ангиполастику ветвей
лёгочной артерии как метод лечения резидуальной хронической тромбоэм-
болической лёгочной гипертензии. Трансплантацию комплекса «сердце –
лёгкие» можно считать вариантом лечения резидуальной ХТЭЛГ, однако
подобные операции не только в России, но и мире единичны и имеют неу-
тешительные результаты.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОЙ ХТЭЛГ
Чтобы помочь столь тяжёлой категории пациентов, врачи продолжают
искать новые способы лечения резидуальной ХТЭЛГ. Методом выбора для
таких пациентов может быть интервенционная стратегия в лечении: ми-
ниинвазивные малотравматичные эндоваскулярные вмешательства, кото-
рые развиваются в последние годы, в том числе радиочастотная аблация
лёгочной артерии. Радиочастотная аблация лёгочной артерии (РЧА) с целью
снижения давления в ЛА и сопротивления в сосудах малого круга крово-
обращения используется с 2012 г. Вследствие малоинвазивности данной
методики, которая прошла апробацию у больных идиопатической легочной
гипертензией с минимальным риском осложнений, отмечена хорошая пе-
реносимость лечения. Результаты исследований одного из центров Китая,
в котором используют РЧА ЛА, показали безопасность и эффективность
такого метода при лечении идиопатической лёгочной гипертензии. Первый
опыт денервации лёгочной артерии у пациентов с идиопатической лёгочной
гипертензией был получен китайским кардиохирургом S. Chen (Госпиталь
Нанкин, Пекин). По данным контрольного обследования, через 3 мес. по-
сле операции снижалось лёгочное сосудистое сопротивление, давление в
лёгочной артерии как систолическое, так и среднее; уменьшались симпто-
мы хронической сердечной недостаточности; повышались результаты теста
шестиминутной ходьбы.
Вследствие малоинвазивности данной методики, которая уже прошла
апробацию у больных с идиопатической ЛГ с минимальным риском ослож-
нений, отмечена хорошая переносимость лечения [22]. Результаты иссле-
дований, проведённых в зарубежных центрах, которые используют мето-
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
373
https://t.me/med1917
дику РЧА ЛА, показали безопасность и эффективность такого метода при
лечении первичной ЛГ. Мы проанализировали ранее полученные данные
по применению малоинвазивной хирургической методики – радиочастот-
ной аблации лёгочной артерии у пациентов с идиопатической лёгочной ги-
пертензией и предположили, что данная методика может быть применена
при лечении пациентов с остаточной (резидуальной) лёгочной гипертензи-
ей после операции ЛЭЭ. Ранее эти пациенты были обречены пожизненно
принимать только медикаментозное ЛАГ-специфическое лечение. Доступ-
ность полноценного медикаментозного лечения ограничена, в том числе из-
за высокой стоимости лекарственных препаратов.
В НМИЦ имени Е.Н. Мешалкина Минздрава России была впервые про-
ведена РЧА ЛА (денервация ЛА) пациентам с резидуальной лёгочной ги-
пертензией после операции ЛЭЭ. Всем пациентам до процедуры денерва-
ции и через 12 месяцев после вмешательства выполняли эхокардиографию,
перфузионно-вентиляционную сцинтиграфию лёгких, МСКТ-ангиогра-
фию (рис. 19).
Рис. 19. Радиочастотная денервация ЛА с помощью системы роботизированной магнитной
навигации у пациента с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ
Для оценки клинико-функционального состояния проводили тест
6-минутной ходьбы. Через 12 мес. после операции радиочастотной абла-
ции лёгочной артерии отмечалось достоверное снижение уровня средне-
го давления в лёгочной артерии, сопротивления сосудов МКК по данным
катетеризации правых отделов сердца (КПОС) и увеличение дистанции
теста 6-минутной ходьбы (рис. 20). Синим цветом на рисунке выделена
группа больных после радиочастотной аблации лёгочной артерии, крас-
ным цветом группа терапии риоцигуатом. Среднее снижение ЛСС в груп-
пе радиочастотной аблации лёгочной артерии через 12 месяцев составило
374
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
258 ± 135 дин×с×см
-5
, тогда как в группе терапии риоцигуатом – 149 ±
73 дин×с×см
-5
. Средняя разница между группами составила 109 дин×с×см
-5
(95% доверительный интервал − 45‒171; (р = 0,001), что говорит об эффек-
тивности новой интервенционной методики.
Рис. 20. Сравнительная характеристика динамики ЛСС по данным КПОС у пациентов
резидуальной ЛГ в отдалённые сроки наблюдения (первичная конечная точка) [22]
Также по данным эхокардиографии было отмечено достоверное сниже-
ние систолического давления в лёгочной артерии и уменьшение конечного
диастолического объёма правого желудочка. При этом не было зарегистри-
ровано развитие нежелательных явлений за весь период наблюдения после
процедуры. Полученные первые результаты показали, что предложенная
методика РЧА лёгочной артерии вместе с оптимальной медикаментозной
терапией может занять достойное место в лечении этой тяжёлой категории
больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary em-
bolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The
Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the Eu-
ropean Society of Cardiology (ESC). The Task Force for the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) [Текст] /
G.Meyer [et al] // Eur Respir J. 2019 Oct 9.-№54(3).1901647.
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
375
https://t.me/med1917
2. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hyperten-
sion: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS):
endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC),
International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [Текст] / N. Galiè [et
al] // European heart journal. -2015. №37(1). -P.67-119.
3. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommen-
dations from the Cologne Consensus Conference 2018 [Текст] / S. Konstantinides [et al]
// International journal of cardiology. -2018.-№272. -P.69-78.
4.
Евразийские рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбо-
эмболической лёгочной гипертензии (2020). [Текст] / И.Е. Чазов [и др] // Евразий-
ский кардиологический журнал. -2021.-№1.-C.6-43.
5. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension af-
ter acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies
[Текст] / M. Zhang [et al] // Journal of thoracic disease -2018. -№10(8). -P.4751-4763.
6. ESC Scientic Document Group: 2020 ESC Guidelines for the management of
adult congenital heart disease [Текст] / H. Baumgartner [et al] // European Heart Journal
-2020.
7. Acute central thromboembolic disease: posttherapeutic follow-up with spiral CT
angiography [Текст] / M.Remy-Jardin [et al] // Radiology. -1997. -№203(1). -P.173-180.
8. Путь от тромбоэмболии лёгочной артерии к хронической тромбоэмболиче-
ской лёгочной гипертензии: факторы риска. Патология кровообращения и кардио-
хирургия [Текст] / А. М. Чернявский [и др.] // -2021. -№25(3). –С. 11-19.
9. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an inter-
national prospective registry [Текст] / J. Pepke-Zaba .[et al] // Circulation -2011. -№124.
-P.1973-1981.
10. European Union-28: an annualised cost-of-illness model for venous thromboem-
bolism. Thromb Haemost [Текст] / S. Barco, [et al] //-2016;№115. –P.800-808.
11. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the Interna-
tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). [Текст] / S.Z Goldhaber, L
Visani, M. De Rosa // Lancet. -1999. -№353. -P.1386–1389.
12. Pulmonary embolism in Europe-Burden of illness in relationship to healthcare
resource utilization and return to work. Thrombosis research (2018). [Текст] / S. N. Wil-
lich [et al] // №170. -P181-191.
13. Чернявский, А.М., Хирургическое лечение хронической тромбоэмболиче-
ской лёгочной гипертензии [Текст] / А.М. Чернявский, А.Г Едемский., Н.В. Нови-
кова // ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. - Новосибирск:
Изд-во СО РАН, -2019. –С.318. ISBN978-5-7692-1665-7.
14. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of
more than 2,700 patients [Текст] / Madani M.M.[et al] // The Annals of Thoracic Surgery.
-2012. №94(1). – P. 97–103.
15. Dynamic risk stratication of patient long-term outcome after pulmonary endar-
terectomy: results from the United Kingdom National Cohort[Текст] / Cannon J. E. [et
al.] //Circulation. -2016. -№133(18). -P.1761-1771.
16. Critical care of patients after pulmonary thromboendarterectomy [Текст] / W.B.
Kratzert [et al.] // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. -2019. №33(11). -
P.3110-3126.
376
Тромбоэмболия лёгочной артерии
https://t.me/med1917
17. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases
[Текст] / S. W. Jamieson [et al] //The Annals of thoracic surgery. Ann Thorac Surg. -2003.
№76(5). – P.1457-1462. discussion –P.1462-1464.
18. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension [Текст] / M. Kataoka, [et al] // Circ Cardiovasc
Interv. -2012. №5(6). –P.756-62.
19. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hyper-
tension: A systematic review [Текст] / N. Tanabe [et al] Respir Investig. -2018.-№56(4).
–P.332-341.
20.
Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmo-
nary hypertension [Текст] / J. A. Feinstein [et al] Circulation. -2001.№103(1). –P.3-10.
21. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. [Текст] /
M. Delcroix, A. Torbicki, D. Gopalan, O. Sitbon, F. A. Klok, I. Lang, D. Jenkins, [et al]
European Respiratory Journal 2021 57: 2002828; DOI: 10.1183/13993003.02828-2020.
22. Pulmonary artery denervation for patients with residual pulmonary hypertension
after pulmonary endarterectomy [Текст] / A. Cherniavskiy [et al] // J Am Coll Cardiol.
-2020.-№76(8). –P. 916-926.
Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии
и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии
377
https://t.me/med1917
Формат 70x100 1/16
Гарнитура Times
Усл.-п. л. 30,55. Уч.-изд. л. 27,1
Тираж 300 экз.
Издатель – Российская академия наук
Публикуется в авторской редакции
Верстка ‒ УНИД РАН
Отпечатано в ООО «КОНСТАНТА»
308519, Белгородская обл., Белгородский р-н,
пос. Северный, ул. Березовая, 1/12
Тел./факс (4722) 300-720, www.konstanta-print.ru
Издается по решению Научно-издательского совета
Российской академии наук (НИСО РАН) от 01.02.2022 г.
и распространяется бесплатно
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
КЛАССИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА,
НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Под редакцией академика РАН Л.С. Кокова
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана