Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 / 5032 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 > Следующая >>>

10.6 Стационарная эндоскопическая оценка глотания 311

меры возможны инеобходимы. Здесь также ставится вопрос об опти-

мальном приеме пищи. Стационарная эндоскопическая оценка глотания

предлагает более благоприятные условия, чем амбулаторная: встациона-

ре некоторые терапевтические меры могут быть опробованы сразу. Важно

прямо иоткрыто разговаривать сродителями иопекунами ивовлекать

их впроцесс обследования. Перед выпиской специалисты, которые будут

сопровождать ребенка вдальнейшем лечении, должны присутствовать

на контрольном осмотре, чтобы обеспечить плавный переход. Если это

невозможно, например по территориальным причинам, специалисты

должны получить результаты обследования, втом числе видеозапись.

Клинический случай

Конрад (9 месяцев)

Диагноз

Трисомия 14, синдром Пьера Робена, ларингомаляция—

аномальная размяг-

ченная гортань врезультате недостаточного всасывания кальция.

Анамнез

Конрад пришел на прием со своей мамой, бабушкой испециалистом по

дисфагии (логопедом). Унего имеется незаблокированная трахеостомическая

трубка ижелудочный зонд. Несколько раз во время обследования приходится

отсасывать содержимое. Во время сбора анамнеза мама рассказала, что про-

блемы сдыханием уребенка начались сразу после рождения. После попытки

лечения гортани спомощью лазерной хирургии дыхание Конрада ухудшилось,

врезультате чего пришлось экстренно делать трахеостомию.

Ребенок пьет жидкость (молоко ит. д.) внебольших количествах. Кашу вы-

плевывает. Мать разводит кашу молоком, чтобы Конрад попробовал разные

вкусы. Необходимое количество калорий ижидкости он получает дополнитель-

но через желудочный зонд. На протяжении трех недель на трахеостомическую

трубку иногда устанавливается голосовой клапан, но Конрад выдерживает его

не более двух минут.

Результат обследования

Пока мы беседуем сприсутствующими, Конрад лежит вдетской коляске

исосет соску. Его заинтересовывает голос доктора: он поворачивает тело вле-

во, голову запрокидывает назад, чтобы видеть источник интересного звука.

Он двигает руками иногами, голову поворачивает всторону того, кто говорит,

устанавливает зрительный контакт, беззвучно ирадостно улыбается.

Мальчик двумя руками держится за палец матери. Пальцами левой руки

иногда изучает свой рот. Время от времени его руки встречаются на средней

линии. Как только мама стабилизирует его корпус вобласти груди, качество

движений его рук изменяется: движения становятся более живым иуверенным.

УКонрада четыре зуба—

два сверху идва снизу. Язык ребенка активен: он ча-

сто высовывает язык изо рта. Рот чаще всего открыт. Иногда Конрад спонтанно

закрывает его исглатывает, атакже глотает после зевания.

https://t.me/med1917

312 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Двигательное развитие Конрада примерно на уровне 4–5 месяцев, наблюда-

ется появление торсионных движений. Выталкивающие движения языка (еще

пока) преобладают, перемещение жидкости возможно, но каша выплевывается.

Эндоскопическая оценка глотания

Во время осмотра трахеи Конрад лежит вдетской коляске. После удаления

канюли состояние трахеи стабильное (рисунок 10.7). Дыхание через гортань

при закрытии трахеостомы пальцем невозможно. Как подтвердила эндоско-

пическая оценка (рисунок 10.8), его гортань слишком узкая.

Перед проведением эндоскопии Конрада усадили на колени логопеда, кото-

рая его обнимает (рис.10.9). Эндоназальное обследование выявило «мягкий»

надгортанник, который во время дыхания «всасывается» вгортань, ивыражен-

ный отек черпаловидных хрящей слева, со стороны желудочного зонда. При

вдохе ребенок всасывает отечные структуры, его дыхание затруднено. Впро-

цессе глотания жидкой пищи нет признаков пенетрации или аспирации.

Рекомендации

Рекомендуется продолжать логопедическую работу для стабилизации

иразвития моторных навыков ребенка. Следует продолжать предлагать ре-

бенку кашу. Текущий размер канюли необходим для обеспечения подачи кис-

лорода. Канюля заполняет трахею так, что невозможно использовать голосо-

вой клапан. Респираторная терапия для улучшения функции дыхания должна

начаться вближайшее время. Что касается ларингомаляции, прежде чем про-

водить хирургическое вмешательство, следует дать ребенку немного подрасти.

Рис.10.7 Удаление

трахеостомической трубки (без манжеты)

Рис.10.8 Эндоскопия трахеи

после удаления трахеостомической

трубки

https://t.me/med1917

10.6 Стационарная эндоскопическая оценка глотания 313

Предложение бабушки отка-

заться от кормления через зонд,

чтобы уребенка развилось чув-

ство голода, ивпоследствии он мог

есть больше, не может быть приня-

то. Конрад очень быстро устает во

время еды. Внастоящее время он

еще не всостоянии принимать не-

обходимые объемы пищи, так как

функции глотания идыхания раз-

виты пока недостаточно хорошо.

Кроме того, ребенку не хватает вы-

носливости. Поэтому внастоящее

время альтернативы желудочному

зонду нет. Зонд следует использо-

вать после кормления через рот.

Клинический случай

Берт (2,2года)

Диагноз

Асфиксия новорожденного (asphyxia neonatorum)—

не [вовремя] возник-

шая дыхательная активность во время родов.

Анамнез

Берт пришел на прием сотцом илогопедом, которая недавно начала зани-

маться сребенком. Ее интересует, уверенно ли глотает Берт. Еще полгода на-

зад его беспокоили регулярные пневмонии ибронхиты. Сейчас он начал пить,

есть кашу ибулочки.

Со слов отца, втечение 30 минут после рождения Берта пришлось реаними-

ровать, вследствие чего унего возник церебральный паралич легкой-

средней

степени тяжести. Дома во время кормления он сидит на детском стульчике

Tripp- Trapp. Физический специалист по дисфагии рекомендовала его для раз-

вития динамической стабильности, которую Берт впроцессе обследования де-

монстрирует на высоком уровне.

Результат обследования

Берт сидит на коленях уотца, левой рукой он чешет голову ихитро улыба-

ется. Мальчик может двигать руками иногами, голову поворачивает встороны,

несмотря на не очень уверенный ее контроль. Корпус чуть наклонен вперед. Он

опирается на предплечье отца. Шея перенапряжена, но Берту всегда удается

привести голову всреднее положение иудержать ее на мгновение, пока она

снова не западет вперед или назад.

Папа поддерживает Берта идает ему своим телом достаточно опорной по-

верхности для стабилизации. Ребенок пытается выпрямиться. Его ноги сильные,

Рис.10.9 Эндоскопическая оценка глотания

маленького ребенка

https://t.me/med1917

314 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

руки широко раскинуты встороны. Кажется, как будто он пытается найти рав-

новесие спомощью рук. Этот же стереотип движения мальчик демонстриру-

ет, когда ест печенье.

Берт показывает нам все, что умеет: по просьбе он может успешно по-

кашлять ипродолжает имитировать кашель снова иснова. Спомощью тон-

кой трубочки он пьет жидкость из бутылки ипостоянно пытается схватить ее.

При этом корпус ребенка наклоняется вперед, Берт упирается руками между

своими ногами. Бросив быстрый взгляд на печенье, переданное ему отцом, он

откусывает маленький кусочек. Тут снова заметен пока еще недостаточно ста-

бильный контроль головы: при откусывании Берт чуть запрокидывает голову.

После того как мальчик раздавил печенье во рту, он медленно опускает голову,

чуть покачиваясь. При перемещении болюса шея выпрямляется, апри глотании

Берт слегка наклоняется вперед, его руки при этом балансируют.

Эндоскопическая оценка глотания

Анатомические особенности гортани иглотки внорме, глотание происхо-

дит без признаков аспирации.

Рекомендации

Берт находится вфазе развития контроля головы итуловища вдинамичных,

подвижных ситуациях. Стабильность головы итуловища, атакже движения те-

ла являются предпосылками для развития жевания. Вбудущем при терапии

ипри всех видах деятельности, включая прием пищи, следует уделять больше

внимания стабилизации туловища, апри глотании следует периодически вруч-

ную корректировать положение головы («длинная шея») и/или стабилизировать

челюсть. Берт должен учиться использовать свои руки вповседневной жизни,

например самостоятельно держать свою бутылку или тарелку.

Литература

Aviv J. E., KimT., Sacco R. L., etal. FEESST: anew bedside endoscopic test of the

motor and sensory components of swallowing. Ann Otol Rhinol Laryngol.

1998;107:378–387.

Bader C.-A., Niemann G. Dysphagia in children with cerebral palsy— beroptic-

endoscopic ndings. Laryngo Rhino Otol. 2010;89(2):90–94.

Bartolome G., Schröter- Morasch H. Schluckstörungen: Diagnostik und

Rehabilitation, 4. A. München: Elsevier, Urban und Fischer; 2010.

Casas M. J., Kenny D. J., McPherson K. A. Swallowing/ventilation interactions

during oral swallow in normal children and children with cerebral palsy.

Dysphagia. 1994;9:40–46.

Darrow D. H., Harley C. M. Evaluation of swallowing disorders in children.

Otolaryngol Clin North Am. 1998;31:405–418.

Langmore S. E. Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders. New

York: Stuttgart: Thieme; 2001.

https://t.me/med1917

10.6 Стационарная эндоскопическая оценка глотания 315

Nusser- Müller- Busch R. Die Therapie des facio- oralen Trakts, 3. A. Berlin:

Springer; 2011.

Murray J. The laryngoscopic evaluation of swallowing or FEES. In: Murray J., edi-

tor. Manual of dysphagia assessment in adults. San Diego, London: Singular

Publishing Group Inc.; 1999:153–190.

Schröter- Morasch H. Klinische Untersuchung des Oropharynx und videoen-

doskopische Untersuchung der Schluckfunktion. (Kap. 8). In Bartolome

G., Schröter- Morasch H., editors: Schluckstörungen: Diagnostik und

Rehabilitation, 4. A, München: Elsevier, Urban und Fischer, 2010.

Willging J. P. Endoscopic evaluation of swallowing in children. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 1995; Jun;32(Suppl):107–108.

https://t.me/med1917

Джоан К. Арведсон

В

 (VFSS)

 

 

Для комплексной оценки младенцев идетей младшего возраста сдисфа-

гией или нарушениями приема пищи часто требуются не только клини-

ческие, но иинструментальные методы диагностики. Направление на до-

полнительную инструментальную диагностику выдается пациенту после

тщательного осмотра впроцессе ухода или медицинского обследования.

Решение овыборе оптимального инструментального метода для полу-

чения необходимых результатов должны принимать врачи- клиницисты.

Они также должны учитывать степень инвазивности любого инструмен-

тального метода. Результаты обследования помогают выбрать стратегию

лечения, подходящую для конкретного пациента.

Два наиболее известных метода визуализационной диагностики—

это исследование акта глотания посредством видеофлюороскопии (видео-

флюороскопия глотания, VFSS) иволоконно- оптическая эндоскопическая

оценка глотания сконтролем чувствительности (глава 10). Вкачестве ме-

тода диагностики можно рассматривать сонографию, которую вобиходной

речи называют ультразвуковым исследованием. Хотя ультразвуковое ис-

следование не входит встандартный перечень медицинской диагностики,

оно представляет собой ценный диагностический инструмент, способный

предоставить важные сведения об отдельных аспектах ротовой иглоточ-

ной фаз глотания. Ультразвуковое исследование использует отраженный

звук для визуализации, что позволяет отобразить временное соотношение

между движениями оральных иглоточных структур при эмбриональном

глотании, при глотании унедоношенных детей, младенцев, детей более

старшего возраста, атакже взрослых (см. Bosma et al., 1990; Smith et al.,

1985; Weber, Woolridge & Baum, 1986; Fanucci et al., 1994; Yang et al., 1997).

Эта глава посвящена видеофлюороскопии глотания.

11.1 О :

  ?

Видеофлюороскопия (ВФС)— это общее наименование сочетания

флюоресцирующей технологии визуализации врадиологии ивидео-

глава

https://t.me/med1917

11.1 Общие сведения: что такое видеофлюороскопия? 317

документации. Помимо видеофлюороскопии глотания (VFSS), данный

метод можно использовать для исследования эзофагографии верхнего

желудочно-

кишечного тракта. Видеофлюороскопия глотания предна-

значена для наблюдения за процессом глотания от момента попадания

пищи или жидкости вротовую полость до ее поступления вжелудок.

Это дает возможность детально наблюдать все этапы процесса глота-

ния: ротовую подготовительную иротовую фазы, атакже запуск ипро-

текание глоточной ипищеводной фаз.

Ни ванглийском, ни внемецком языке нет единого термина для обо-

значения этого метода, существует лишь множество синонимических

названий, например, ванглийском:

• Videouoroscopic Swallow Study (VFSS): видеофлюороскопическое

исследование акта глотания;

• Modied Barium Swallow Study (MBS): модифицированное иссле-

дование глотания спомощью бариевой взвеси;

• Cookie Swallow: глотание печенья;

• Oral Pharyngeal Motility Study (OPMS): модифицированное

орально- фарингеальное исследование;

• Three- Phase Swallow Study: трехфазное исследование глотания;

• Rehabilitation Swallow Study: исследование восстановления гло-

тания;

• Videouoroscopic Examination of Swallowing (VFES): видеофлюо-

роскопическое исследование глотания;

внемецком:

• Videouoroskopische Schluckstudie (VFSS): видеофлюороскопиче-

ское исследование акта глотания;

• Röntgenbreischluck: контрастная рентгенография;

• Barium- Breischluck: рентгенография сглотанием контрастной ба-

риевой взвеси;

• Röntgenschluckdiagnostik: рентгенографическая диагностика гло-

тания;

• Videouoroskopische Schluckuntersuchung (VFS): видеофлюороско-

пическое исследование глотания (ВФС);

• Röntgenkinematographie: кинорентгенография.

Термин Videouoroskopische Schluckstudie (VFSS), который встреча-

ется внаучных публикациях ивотчетах оклинических исследовани-

ях, представляет собой немецкий вариант наиболее распространенно-

го вСША термина videouoroscopic swallow study. Он отражает как ос-

новной принцип, так ицель диагностики, описанную Логеман (1983,

1993, 1998) и часто используется впедиатрии (Arvedson and Lefton-

Greif, 1998; Arvedson, 2007, 2008).На русский язык данный термин пе-

реводится как «видеофлюороскопическое исследование глотания»

(ВФСГ).

https://t.me/med1917

318 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Терминология (примечание редактора немецкого издания)

Videouoroscopic Swallow Study (VFSS)— видеофлюороскопическое ис-

следование глотания (ВФСГ)— это наиболее распространенный междуна-

родный термин, лучше всего отражающий основной принцип ицель диагнос-

тики.

Videouoroskopische Schluckstudie— видеофлюороскопическое исследование

глотания— термин, который чаще всего используется вГермании.

Клиницистами (англ. clinician) вданной главе называются все работающие

вбольницах (клиниках) специалисты— врачи итерапевты,— то есть персо-

нал, непосредственно взаимодействующий спациентами (вотличие от ученых,

занимающихся академическими исследованиями).

Видеофлюороскопия глотания дает двухмерное динамическое изобра-

жение процесса движения болюса, аименно вротовой, глоточной ипи-

щеводной фазах глотания. Как правило, фазы глотания описываются как

отдельные процессы, хотя вдействительности они плавно перетекают

один вдругой ичастично накладываются друг на друга. Клиницисты не

должны игнорировать тот факт, что видеофлюороскопия дает подробную

информацию оструктуре ифункциях ротового, глоточного иверхнего

пищеводного комплекса. Эти данные позволят потенциальным поль-

зователям оценить различные стратегии лечения (Gates, Hartnell and

Gramigna, 2006).

Стандартом является обследование влатеральном направлении.

Задне-передняя проекция необходима при наличии подозрения на

асимметрию структур. Кроме того, рассмотрение взадне-

передней про-

екции позволяет визуализировать нёбные миндалины ивслучае их

поражения оценить степень тяжести оральной иглоточной обструк-

ции (сужения). Также можно сканировать пищевод во время переме-

щения болюса. При необходимости дополнительного обследования

структур ифункций пищевода рекомендованы эзофагография или

рентгенография верхних отделов желудочно- кишечного тракта

(ЖКТ).

Одиннадцатая глава содержит следующие разделы, посвященные ви-

деофлюороскопии:

• указания по проведению (11.2);

• общая информация ометоде (11.3);

• процесс проведения исследования (11.4);

• преимущества инедостатки видеофлюороскопии (11.5);

• анализ иинтерпретация результатов исследования (11.6);

• менеджмент дисфагии ипланирование лечения (11.7).

https://t.me/med1917

11.2 Указания по проведению видеофлюороскопии глотания 319

11.2 У  

 

Следует сразу пояснить: видеофлюороскопия глотания не проводится

сцелью:

• подтверждения наличия или отсутствия аспирации;

• имитации приема пищи через рот;

• проверки способности кобразованию болюса вротовой полости;

• оценки жевательных функций;

• проверки функционирования пищевода.

Видеофлюороскопия глотания проводится, если специалистам необ-

ходимо получить точную информацию оглотательной функции сакцен-

том на перемещение болюса вротовой иглоточной фазах. Кроме того,

данный метод позволяет оценить время транспортировки болюса через

пищевод, не исследуя его моторику. При аспирации врач должен прове-

рить, видно ли бариевое контрастное вещество втрахее до, во время или

после глотания, при какой консистенции пищи ипо каким физиологическим

причинам возникает аспирация. Приблизительная оценка объема аспи-

рата иколичества процессов аспирации или их доли вобщем количестве

актов глотания может быть важным показателем для принятия решений

отерапии дисфагии. Заметим, что большинство обследований вплано-

вом режиме не предполагают количественного измерения аспирирован-

ного или пенетрированного материала. На основе полученных результа-

тов принимается решение овозможности перехода кпитанию через рот.

Видеофлюороскопическое исследование глотания не предназначено для

подтверждения факта аспирации. Метод используется специалистами

для визуализации транспортировки болюса вротовой иглоточной фазах

глотания.

Специалисты, не проводящие такое исследование самостоятельно, но

направляющие на него пациентов, должны изучить полученную инфор-

мацию, чтобы дать пациенту конкретные рекомендации иинструкции.

Кроме того, все специалисты должны учитывать, что результаты оцен-

ки являются только частью мозаики вцелостной картине заболевания,

которая, всвою очередь, является исходным пунктом для составления

оптимального плана терапии.

Врамках менеджмента дисфагии наиболее эффективными являют-

ся решения, принятые междисциплинарной командой врачей, которая

тесно сотрудничает сродителями иопекунами детей, чтобы увидеть це-

лостную картину. Два младенца при одинаковых результатах обследова-

ния, но сразными этиологиями, диагнозами, атакже скраткосрочным

https://t.me/med1917

320 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

идолгосрочным прогнозами получат разные рекомендации для употре-

бления пищи через рот:

• например, маленький ребенок с прогрессирующим нервно-

мышечным заболеванием не сможет справляться даже спериоди-

ческими случаями аспирации из-за нарушения запуска фарингеаль-

ной фазы глотания, так как его общее состояние будет ухудшаться;

• сдругой стороны, общее состояние пациента сневрологическим

диагнозом, например церебральным параличом, при аналогичном

нарушении, выявленном во время обследования, может со време-

нем улучшиться. Причина заключается втом, что церебральный па-

ралич— непрогрессирующее заболевание, поэтому навыки ребен-

ка будут развиваться. Втаком случае прием пищи через рот возмо-

жен сотносительно небольшими изменениями, но должен сопро-

вождаться постоянным динамическим контролем пульмонолога.

Нет однозначной корреляции между определенным результатом видеофлюо-

роскопии глотания ирешением одальнейших действиях.

Из-за разнообразия проблем сглотанием вротовой, глоточной ипи-

щеводной фазах специалистам по детской дисфагии гораздо сложнее

планировать лечение, чем их коллегам, работающим со взрослыми па-

циентами. Поэтому для принятия решений впроцессе работы сдетьми

младшего возраста идетьми смножественными нарушениями необхо-

димы глубокие знания ибольшой опыт. Следовательно, медицинские

работники должны быть достаточно компетентны одновременно вне-

скольких областях (Arvedson & Lefton- Greif, 1998), например:

• нормальном развитии глотания инавыков приема пищи;

• анатомии, физиологии инейрофизиологии процесса глотания;

• патофизиологии инарушениях глотания умладенцев идетей млад-

шего возраста;

• основах ипорядке применения клинических иинструментальных

методов исследования;

• диапазоне вмешательства или возможности терапии;

• причинах идиагнозах, приводящих кнарушениям глотания.

11.3 О 

 

Объективное измерение оральных сенсомоторных функций особенно

важно втех случаях, когда имеются клинические показания исимпто-

мы, указывающие на проблемы во время фарингеальной ипищевод-

ной фаз глотания. Тщательное медицинское обследование, включающее

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 / 5032 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub