Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 331

хорошо подготовленный врач-ассистент. ВСША профессиональные зна-

ния иумения, которыми должны обладать логопеды, регламентируются

директивами Американского общества речи ислуха (ASHA, 2003, 2004).

Но на сегодняшний день нет сертификации, чтобы подтвердить их.

Обязанностью радиологов является обслуживание рентгеновского ап-

парата, чтобы иметь возможность диагностировать структурные анома-

лии ивслучае возникновения недопустимого риска для здоровья ибез-

опасности ребенка вместе слогопедом (или специалистом по дисфагии;

глава 9.2.2) определить момент, когда исследование будет прекращено.

Логопед определяет размер болюса, последовательность подачи на-

питков иблюд, атакже количество наблюдаемых попыток глотания. Сразу

после завершения исследования он вместе сродителями просматрива-

ет видеозапись.

Проведение обследования младенцев идетей младшего возраста тре-

бует от взрослых высокой гибкости: младенцы, дети младшего возраста

или дети сограниченными интеллектуальными способностями либо со

сниженной способностью понимания речи не всостоянии удерживать

болюс во рту иглотать по требованию. Кроме того, может потребовать-

ся изменение последовательности приема пищи разной консистенции

взависимости от предпочтений ребенка или вслучае отказа от опреде-

ленных консистенций. Клиницисты должны по возможности придержи-

ваться принципов Логеман (1993), которые были сформулированы для

детей более старшего возраста идля взрослых пациентов.

Бариевое контрастное вещество

Вданном разделе невозможно описать все разнообразие существу-

ющих типов контрастных веществ ивесь широкий ассортимент мате-

риалов. Чтобы иметь возможность сравнивать результаты, полученные

уразных пациентов ивразных медицинских учреждениях одной стра-

ны, необходима их стандартизация. Достоверность результатов видео-

флюороскопии глотания основана на том, что рентгеноконтрастная (не-

проницаемая для рентгеновских лучей) жидкость похожа на жидкости,

которые ежедневно употребляют младенцы идети младшего возраста,

но это условие соблюдается не всегда.

Не существует единых рецептов приготовления рентгеноконтрастной

пищи/напитков. Согласно имеющейся уавтора информации, вСША суще-

ствует коммерческий поставщик (E-Z-E-M Varibar®), предлагающий гото-

вые купотреблению продукты каждой консистенции: жидкость, нектар,

мед, пюре. Эти продукты обладают стандартной вязкостью, минималь-

ным окрашиванием, равномерной рентгеноконтрастностью, приятным

вкусом иконсистенцией и,согласно описанию производителя, необхо-

димой сертификацией (www.ezem.com).

Рецепты для добавления бариевого контрастного вещества ктради-

ционным напиткам ипродуктам питания, которые обычно употребляют

https://t.me/med1917

332 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

дети, могут быть очень разными. Клиницисты могут изменить даже кон-

систенцию продуктов E-Z-E-M. Например, стандартную жидкость Varibar

разбавить водой еще на 50%, чтобы получить очень жидкую консистен-

цию, при этом повышая риск аспирации (Fink & Ross, 2009). Разбавленные

водой суспензии также отличаются друг от друга по своей плотности

ивязкости (Liet al., 1992; Mills, 2000).

Еще одна переменная, которую следует принимать врасчет,— это раз-

мер болюса. Стил иван Лесхаут (2005) использовали данные здоровых

взрослых пациентов, чтобы сих помощью адаптировать размер болюса

рентгеноконтрастных напитков, используемых при проведении видео-

флюороскопии глотания, кразмеру болюса нормальной жидкости, при-

вычной для пациента.

Еще одной переменной является вкус. Влияние измененного вкуса

при использовании контрастного вещества на сегодняшний день мало

освещено влитературе (Logemann et al., 1995; Pelletier and Lawless, 2003).

Однако кажется логичным, что функция глотания может изменяться, сод-

ной стороны, от разного вкуса, асдругой— за счет заметных изменений

вязкости, консистенции иразмера болюса. Вкачестве примера для ме-

няющейся переносимости разных вкусов можно привести тот факт, что

дети примерно до 7-месячного возраста еще едят молочную смесь для

грудных детей, но после достижения этого возраста часто отказываются

от нее (Mennella, Grifn & Beauchamp, 2004).

Последовательность консистенций

Стандартом считается следующий принцип: клиницисты должны начинать

исследование снебольшого болюса контролируемого размера самой жидкой

консистенции.

Если родители говорят, что их ребенок откажется от других блюд, если

ему сначала дать самую жидкую консистенцию, то необходимо изменить

последовательность проб. Исключением из этого стандарта является си-

туация, когда ребенок готов кпроведению всего одного-двух пробных

глотков. Тогда клиницисты сначала дают консистенцию, представляю-

щую наибольший интерес при обследовании, так как эта пища/жидкость

может оказаться единственной принятой ребенком.

Если, помимо этого, наблюдаются ретракция основания языка исла-

бость работы глоточных мышц, то глотание пюрированной пищи или

загущенных жидкостей может привести кобразованию остатков вгло-

точном кармане. Наличие остатков может затруднять оценку физиоло-

гических функций, если после этого предусмотрено кормление жидкой

пищей ижидкостью. Из-за наличия остатков ребенок может аспириро-

вать, несмотря на то, что проглоченный болюс был жидким, процесс гло-

тания был запущен вовремя иребенок глотал уверенно.

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 333

Сколько глотков?

Сколько глотков необходимо

исследовать, чтобы получить на-

дежные идостоверные результа-

ты? Ксожалению, на этот вопрос

нет точного ответа. Целью обсле-

дования всегда является получе-

ние максимального объема инфор-

мации при минимальной лучевой

нагрузке.

Умладенца, который после вы-

полнения последовательности дви-

жений сосание- глотание не демон-

стрирует признаков аспирации

ифарингеального дефицита, про-

свечивание следует приостановить,

пока он допивает содержимое сво-

ей бутылочки изатем снова вклю-

чить. Если после этого втрахее об-

наружилось бариевое контрастное

вещество, невозможно установить,

когда именно или по какой физи-

ологической причине произошла

аспирация. Особенно когда ребенок не закашлялся или не проявил иную

реакцию, которую можно интерпретировать как аспирацию. Втаком слу-

чае необходимо понаблюдать за другими глотками, чтобы получить до-

статочную информацию для составления плана дальнейшего лечения.

При необходимости можно принять терапевтические меры (см. ниже).

Уребенка, который ест пищу разной консистенции, но вконце при-

ема пищи проявляет признаки усталости, сопровождающися проблема-

ми сглотанием, сначала можно исследовать несколько глотков еды всех

известных видов консистенции (рисунок 11.5). Затем можно продолжить

прием пищи (без бариевого контрастного вещества), чтобы вконце сно-

ва понаблюдать за откусываниями иглотками врежиме просвечивания.

Клиническими проявлениями проблем могут быть усиливающийся ка-

шель, замедленное жевание иглотание, увеличивающийся объем ораль-

ного болюса или снижение бодрствования/внимания. Входе тщательного

анализа результатов исследования можно установить наличие физиоло-

гических различий вначале ивконце приема пищи.

Вмешательства во время видеофлюороскопии глотания

Ситуативные решения, принимаемые логопедом (или специалистом

по дисфагии; глава 9.2.2) во время проведения видеофлюороскопии

глотания имеют приоритетное значение для оптимизации результата

Рис.11.5 Мальчик ест пищу твердой

консистенции, окрашенную бариевым

контрастным веществом

при проведении латерального

просвечивания

https://t.me/med1917

334 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

исследования сучетом минимизации лучевой нагрузки икомплексной

оценки ребенка. Способность специалиста принимать решения врежиме

реального времени, исходя из ситуации, то есть плавно встраивать тера-

певтические меры впроцесс обследования, базируется на глубоком зна-

нии этиологии заболевания, состояния сердечно-

легочной ижелудочно-

кишечной систем, состояния развития нервной системы, потребности

ребенка впище, атакже прогноза лечения, который зависит от невро-

логического состояния пациента. Результаты видеофлюороскопии гло-

тания—

это только часть мозаики, хотя иочень важная.

Логопед (специалист по дисфагии) ирадиолог совместно оценивают

акт глотания. Вслучае аспирации необходимо тщательно зафиксировать

все обстоятельства (см. следующий блок).



Наблюдения, выполняемые командой специалистов

• время срабатывания глотательного рефлекса;

• ретракция основания языка;

• сужение глотки;

• наличие остатков вглоточном кармане до/после глотания;

• ларингеальная пенетрация;

• аспирация:

− перед, во время или после глотка?

− частота?

− количество (часть общего болюса)?

− кашель?

− другие реакции?

Важно определить частоту аспирационных явлений, оценить объем

(как правило, он не измеряется входе стандартного обследования) иот-

метить возникновение кашля или других реакций. Значение для менед-

жмента дисфагии (см. ниже) варьируется взависимости от результата

полученной информации.

Настройки при проведении видеофлюороскопии глотания

Латеральная настройка является основной и,как правило, доста-

точной для детей, если нет подозрения на наличие асимметрии. Она да-

ет полезную информацию, так как позволяет наблюдать за положением

губ, языка, нёба, надгортанника, структур гортани иверхнего отдела пи-

щевода (рисунок 11.6 ирисунок 11.7).

Результаты видеофлюороскопии глотания необходимо рассматривать

вконтексте лежащей воснове физиологической функции, чтобы принять

решение олечении:

• болюс внадгортанных ямках игрушевидном кармане до срабаты-

вания фарингеальной фазы глотания часто наблюдается всвязи со

снижением функции языка и/или замедленным началом фаринге-

альной фазы глотания;

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 335

• наличие остатков внадгортан-

ных ямках после завершения

фарингеальной фазы глотания

часто является результатом сни-

женной ретракции основания

языка;

• наличие остатков вгрушевид-

ном кармане после завершения

фарингеальной фазы глотания

может объясняться снижением

активности констриктора глот-

ки (рисунок 11.8);

• наличие остатков вверхней ча-

сти мягкого нёба или носоглот-

ки обычно свидетельствует об

ограниченной изамедленной

нёбно- глоточной элевации ире-

тракции, атакже сниженной ре-

тракции основания языка;

• проявления гортанной пене-

трации иаспирации (рисунок

11.9a,б ирисунок 11.10) необ-

ходимо рассматривать вконтек-

сте нарушения временной про-

тяженности или ограниченной

мышечной функции (силы).

Разные консистенции пищи ина-

питков могут давать разные результа-

ты радиологической диагностики гло-

тания; эти дополнительные аспекты,

всвою очередь, влияют на прогноз,

стратегию итактику лечения.

Задне-передняя (posterior-

anterior) проекция используется для

оценки асимметрии во время про-

хождения болюса через глотку. Такое

направление съемки может вызывать

затруднения удетей снедостаточ-

ным контролем головы. Но именно

эта проекция при видеофлюороско-

пии глотания важна для детей, кото-

рым необходимо больше наклонять

или выпрямлять голову при приеме

Рис.11.7 Младенец ввозрасте

одного месяца; латеральное

прохождение луча [язык, жидкий

болюс, поступающий через соску (B),

мягкое нёбо (SP), основание

языка (TB), задняя стенка глотки

(PPW), грушевидный карман (PS),

трахея (T), надгортанник (E),

надгортанные ямки (V), нижняя

челюсть (M)]

Рис.11.6Восьмилетний мальчик;

латеральное прохождение луча

[мягкое нёбо (SP), основание языка

(TB), надгортанные ямки (V),

преддверие гортани (LV),

грушевидный карман (PS),

верхний сфинктер пищевода (UES),

бугор черпаловидного хряща (Ar),

трахея (T), подъязычная кость (H),

нижняя челюсть (M)]

https://t.me/med1917

336 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

пищи. «Креативный» подход кре-

шению проблемы выбора позы для

проведения процедуры может по-

мочь найти безопасный вариант

для приема пищи через рот, хотя

большинство родителей испециа-

листов не всегда сразу восприни-

мают новое положение как иде-

альное.

Дальнейшее исследование

взадне- передней проекции позво-

ляет проверить функцию верхне-

го пищеводного сфинктера, атак-

же выявить сужение или спазмы

верхнего пищеводного сфинктера.

Возможна оценка или измерение

времени прохождения болюса по

пищеводу. Дополнительно мож-

но диагностировать процесс об-

ратного заброса болюса из пищевода вглотку, если он возникает, этот

факт необходимо зафиксировать вдокументах. Помимо этого, при ука-

занной проекции можно наблюдать внезапный гастроэзофагеальный

рефлюкс.

Рис.11.8 После глотка можно увидеть

остатки пищи вдвух грушевидных

карманах; ребенок слегка повернул

голову, нет признаков гортанной

пенетрации или аспирации

Рис.11.9 Последовательность изображений ребенка младшего возраста:

a)переход от пенетрации (P) каспирации (A) со значительным количеством

болюса втрахее (T);

б)болюс (бариевое контрастное вещество во рту), вдоль основания языка,

внадгортанных ямках игрушевидных карманах (для удобства обзора подписи

под предыдущими иллюстрациями не повторяются)

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 337

Видеофлюороскопическое ис-

следование глотания не подходит

для оценки моторики пищевода.

Спомощью эзофагографии мож-

но исследовать структуры ифунк-

ции пищевода вположениях лежа

на спине ина боку, но не втипич-

ных для приема пищи позах. При

рентгенографии верхних отде-

лов желудочно-

кишечного трак-

та рассматривается их анатомия,

игастроэзофагеальный рефлюкс

диагностируется, если он проис-

ходит во время этого исследова-

ния. Описание других методов

диагностики гастроэзофагеаль-

ного рефлюкса не является темой

этой главы.

Продолжительность исследования иколичество глотательных проб

На сегодняшний день нет единого протокола для проведения видеофлюо-

роскопии глотания впедиатрии, вчастности для младенцев идетей млад-

шего возраста. Стандартный протокол (Logemann, 1993) существует для детей

старшего возраста, детей сприобретенной дисфагией ивзрослых. Его можно

адаптировать для младенцев идетей младшего возраста (Arvedson & Leon-

Greif, 1998; Arvedson, Brodsky & Christiansen, 2002).

Втаблице 11.2 итаблице 11.3 (поработам Arvedson & Lefton- Greif, 1998,

p. 102, иArvedson & Lefton- Greif, 1998, p. 98)приведены инструкции для

выполнения видеофлюороскопии детей сучетом их возраста, развития,

этиологии, лежащей воснове дисфагии, физиологии глотания иораль-

ных сенсомоторных функций.

Клиницисты должны решить, сколько глотков каждой консистенции

икакое количество глотков вцелом необходимо исследовать. Время про-

свечивания должно быть максимально коротким, но вто же время до-

статочным для получения информации, необходимой для достоверного

инадежного анализа. Основная цель исследования— оценка фарингеаль-

ной фазы процесса глотания, ане проверка глотания каждого вида пищи

или жидкости различных консистенции, которые ест ребенок. Однако не-

которые изменения размера болюса, консистенции, температуры пищи

инапитка могут дать полезную информацию офизиологической функ-

ции. Эти данные могут помочь всоставлении рекомендаций для безо-

пасного питания через рот.

Рис.11.10Аспирация (A) умладенца

до срабатывания глотания видна ниже

уровня голосовой щели на задней

стенке трахеи [надгортанник (E),

болюс (B), трахея (T)]

https://t.me/med1917

338 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Лучевая нагрузка увеличивается скаждым дополнительным иссле-

дованным глотком. Для создания стандартных протоколов необходимы

данные результатов исследования детей снормальной функцией глота-

ния исдисфагией. Поскольку младенцы идети младшего возраста не

способны квербальному описанию своих ощущений, клиницистам не-

обходимо уметь принимать решения вкаждом конкретном случае.

Таблица 11.2 Рекомендации по проведению видеофлюороскопии глотания

умладенцев сиспользованием пищи жидкой консистенции

Исследуемый

параметр

Указание

Состояние/

готовность

Спокойный, всознании иголодный

Положение

Полусидя, корпус, шея иголова должны образовывать нейтральную

прямую линию

Лежа на боку, например маленький ребенок содносторонним

параличом голосовых связок лежит на боку здоровой стороной вниз

В особых случаях детям могут потребоваться дополнительные

приспособления для организации позиционирования

Тестируемые блюда

Жидкость, ккоторой младенец привык, разведенная сбариевым

контрастным веществом—

его добавление не должно влиять на

изменение консистенции/вязкости еды

Соска, бутылка, медицинский стакан, ложка, шприц (осторожно

использовать во рту)

Боковая

траектория луча

Краткий обзор структур: губы впереди, нёбо сверху, стенка глотки

сзади иверхний пищеводный сфинктер снизу

Функция глотания: фокусировка на ротовой иглоточной фазах при

питье из бутылочки

Время транзита болюса впищеводе: однократный спуск вниз,

вдоль пищевода

Возврат непосредственно вглотку для обнаружения остатка при его

наличии

Задне-передняя

траектория луча

Не является обязательной, используется только при наличии

подозрения на асимметрию

Кормление

Разбавленная жидкость через наиболее удобную для ребенка соску,

последовательность примерно из 10–15 сосаний (стандартного

количества последовательности сосательных движений/глотков нет)

Если первая последовательность проходит без особенностей,

ребенок может продолжать сосать иглотать жидкость при

выключенном просвечивании до наблюдения за следующей

последовательностью врежиме флюороскопии

Последний глоток перед извлечением соски изо рта необходимо

обязательно проконтролировать

https://t.me/med1917

11.4 Процесс проведения видеофлюороскопии глотания 339

Исследуемый

параметр

Указание

Младенцам группы риска со сниженной способностью сосания:

сначала предлагать 1–2 капли еды на ложке или из шприца итолько

после этого—

соску

Ситуативная

адаптация

врежиме

реального

времени

Изменение положения ипозы

Консистенция, например более разбавленная или вязкая

Начальная презентация последовательности сосания иглотания

Вспомогательные средства, например соска, ложка, шприц, соска-

пустышка, медицинский стакан

Температура, например теплые или охлажденные жидкости

Время

просвечивания

Время просвечивания должно быть минимальным, оптимально:

60–90 секунд или меньше

Таблица 11.3 Рекомендации по проведению видеофлюороскопии глотания

удетей младшего возраста, которые находятся на грудном вскармливании

иуже получают прикорм из бутылки ссоской (от6 месяцев истарше)

Исследуемый

параметр

Указание

Состояние/

готовность

В сознании, реагирует на сигналы иготов кприему пищи

Положение/поза Вертикальное, при необходимости споддержкой

Если пьет из бутылки ссоской, немного отклонить назад,

взависимости от указаний родителей

Корректировка взависимости от уровня развития моторики

(например, ограниченный контроль положения головы, сколиоз)

Тестируемые блюда Жидкости, пюре (разбавленное, густое, комковатое),

пюрированная иподходящая для жевания пища: различия

должны учитываться взависимости от диагностической задачи

Боковая

траектория луча

Краткий обзор структур: губы впереди, нёбо сверху, стенка глотки

сзади иверхний пищеводный сфинктер снизу

Функция глотания: при всех приемах пищи внимание

фокусируется на ротовой иглоточной фазах

Время трансфера болюса впищеводе: однократный спуск вниз,

вдоль пищевода

После второго глотка: возвращение обратно вглотку для

обнаружения остатка, если он имеется

Три порции каждой консистенции, если ребенок готов

сотрудничать, т. е. время просвечивания можно сократить

Задне-передняя

траектория луча

Не является обязательной; используется только при наличии

подозрения на асимметрию

https://t.me/med1917

340 Глава 11. Видеофлюороскопия глотания (VFSS) умладенцев идетей младшего возраста

Задне-передняя

траектория луча

Может быть полезной для визуализации нёбных миндалин, если

они вызвали подозрение влатеральной проекции

Опции вприеме

пищи

Жидкость предлагается спомощью ложки три раза, затем через

соску, из бутылки или чашки. Исключение: ребенок отказывается

от пищи другой консистенции, если сначала пьет

При тактильной защитной реакции необходимо начинать

сжидкости/пищи, которая доставляет больше всего проблем.

Пюре—

спомощью ложки, три раза, небольшими порциями,

которые постепенно увеличиваются для достоверной

визуализации

Подходящая для жевания пища, например кусочки

легкорастворимой твердой пищи, смазанные пюре, смешанным

сбариевым контрастным веществом. Сокращение времени

просвечивания во время формирования болюса иротовой

фазы

Ситуативная

адаптация врежиме

реального времени

Изменение положения ипозы

Консистенция, например разбавленная или густая, измельченная

или пюрированная пища

Вспомогательные средства, например стакан, ложка или шприц

Температура, например теплая или охлажденная жидкость/пища

Изменение периодичности пауз между приемами пищи

Изменение последовательности пищи или жидкости разной

консистенции для повышения готовности пациента

Тактильная стимуляция

Вербальная просьба или другой сигнал для стимулирования кашля

Продолжительность

просвечивания при

видеофлюороскопии

Просвечивание должно быть предельно коротким, желательно

около двух минут, но не более трех (снебольшими

исключениями)

Что делать при аспирации?

При первых признаках аспирации не следует прерывать видеофлюороскопи-

ческое исследование глотания. Остановка исследования не позволит получить

информацию отом, какие консистенции пищи/напитков вызывают аспирацию

икогда она происходит: до, во время или после глотания.

Нередко исследование начинается именно саспирации. Если про-

свечивание было сразу прекращено, необходимо зафиксировать факт,

что аспирация произошла. Но вэтом случае невозможно будет устано-

вить, какие консистенции пищи/напитков вызывают аспирацию иког-

да она происходит: до, во время или после глотания. Кроме того, будет

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 5034 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub