Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 / 5042 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

15.2 Позиционирование 411

Позиционирование всегда предполагает поддержку, поэтому важно

адаптировать опорную поверхность (рисунок 13.2). На практике это оз-

начает, что нужно дать ребенку почувствовать границы его тела, чтобы

он мог воспринимать исоотносить себя сокружающей его средой. Если

ребенок использует индивидуальное сидение, то сначала необходимо

внимательно понаблюдать за его позой итолько после этого предлагать

изменения (таб. 15.2).

Таблица 15.2 Наблюдение за положением сидя иего улучшение.

Все рекомендации должны быть адаптированы киндивидуальным

особенностям ребенка, чтобы он чувствовал себя комфортно вновом

положении. Некоторым детям нужно время, чтобы привыкнуть кизменениям

Оптимально Возможные ошибки Способ коррекции

Таз

Ребенок сидит так,

что его таз задвинут

вугол, который

образуют спинка стула

иповерхность сидения

Визуально не всегда

удается обнаружить

неправильное

положение, особенно

если ребенок пользуется

индивидуальным

сидением, поэтому

проверяйте положение

таза рукой

В зависимости от роста

ребенка:

сдвинуть таз назад;

поднять ребенка

изаново усадить;

поместить таз

внужное положение,

попеременно сдвигая

правую илевую его

стороны

Бедра,

ноги

Бедра расположены под

углом 90° ктазу

≥ 90°: тенденция

кгипотонии, также

повышенный риск

разгибательной

установки;

≤ 90°: тенденция

ксгибанию туловища,

удержать вертикальное

положение корпуса,

возможно, будет сложно

Изменить положение

таза;

адаптировать длину

сиденья;

поставить стопы

вправильное

положение (см.ниже);

надеть обувь или

ортезы, чтобы

обеспечить

стабильность

голеностопных суставов;

правильно установить

подножки винвалидной

коляске;

подложить под стопы

подходящий материал

(ящик, журналы,

поролоновый куб)

Колени

Расположены под

углом ≤ 90°, так что

пятки находятся под

коленями или сдвинуты

чуть назад

Сниженное сгибание

вколенях = тенденция

кразгибанию

Стопы

Опорная поверхность

для всей площади стоп

должна располагаться

на такой высоте, чтобы

соблюдались остальные

параметры позы (таз,

ноги, колени)

Неподходящая

опорная поверхность =

эквинусная деформация

или разгибание

https://t.me/med1917

412 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

15.2.4 Материал для позиционирования

Для организации позиционирования подходит все, что может быть ис-

пользовано как опорная поверхность: мягкие или твердые вещи, пред-

меты быта или специально изготовленные элементы для позициониро-

вания, например различные формы из поролона (рисунок 15.3). Выбор

материала зависит от потребностей ребенка, но нужно учитывать сле-

дующие критерии:

• мягкие материалы дают

незначительную опору, поэ-

тому не очень подходят для

детей струдностями воспри-

ятия собственного тела (гла-

ва 13.3), но могут быть полез-

ны для заполнения пустот.

Мягкие материалы лучше

всего подходят для органи-

зации позы отдыха, так как

снижают риск образования

пролежней лучше, чем более

плотные подушки;

• твердые материалы дают

больше опоры иподходят для

организации активного поло-

жения. При позиционирова-

нии во время отдыха их также

можно использовать особенно для детей свыраженным гипертону-

сом. Но необходимо помнить, что на всех частях тела (прежде все-

го малоподвижных или неподвижных), расположенных на твердых

элементах, могут появляться пролежни. Скорость их появления—

очень индивидуальный процесс. Ни вкоем случае нельзя оставлять

ребенка вукладке из твердого материала дольше, чем на 20–30 ми-

нут без проверки образования покраснений;

• подушки для позиционирования различных форм, наполненные

зернами, гречневой шелухой или шариками, адаптируются кфор-

ме тела, анекоторые из них сохраняют принятую форму втечение

длительного времени. Данный материал для позиционирования

обладает мягкими иэластичными свой

ствами иоказывает опре-

деленное сопротивление, благодаря твердости наполнителя.

Материалы для позиционирования

• пенные кубики, клинья икубы различной упругости;

• подушки для кормления грудью или спортивные штаны, набитые остат-

ками ткани, любых размеров;

Рис.15.3 Материалы для позиционирования:

подушка для кормления грудью, скрученное

полотенце, небольшой табурет, мягкая/

твердая подушка

https://t.me/med1917

15.2 Позиционирование 413

• подушки разных размеров;

• полотенца, скрученные исложенные;

• деревянные ящики;

• небольшие табуреты или подставки для ног;

• глянцевые журналы.

15.2.5 Позиционирование иглотание

Какое влияние оказывает позиционирование на процесс глотания?

Адекватное позиционирование может поддержать тонус, предотвратить

рефлекторное сжимание челюстей, снизить риск аспирации иулучшить

концентрацию внимания.

Стабильность корпуса ипроцесс глотания

Стабильность корпуса является основой произвольного удержания головы.

Стабильность головы важна для обеспечения:

• моторики рта;

• контроля болюса;

• функционирования гортани.

Это условия для физиологического глотания без аспираций! (глава 13.4.3)

Регуляция тонуса

При мышечном гипер- игипотонусе позиционирование благоприят-

но влияет на регуляцию тонуса. Поддержку можно обеспечить, исполь-

зуя доступные опорные поверхности изаполняя пустоты кресла, чтобы

помочь ребенку почувствовать границы его тела. Учитывайте, что слиш-

ком большая опорная поверхность, как правило, способствует снижению

тонуса, что не всегда необходимо. Регуляция тонуса тела необходима для

физиологического глотания.

Предотвращение рефлекторного сжимания челюстей

Когда ребенок правильно сидит, его таз упирается вспинку кресла,

руки лежат на подлокотниках или на столе, аноги расположены так, что

тазобедренные суставы, колени иголеностопы согнуты. Это предотвра-

щает не только эквинусную деформацию стоп, но ирефлекторное сжи-

мание челюстей.

Снижение риска аспирации

Наклон головы вперед икгруди может предотвратить неконтролиру-

емое попадание болюса вглотку и,таким образом, возможную аспира-

цию. Из-за наклона головы болюс не может пассивно стекать назад, его

необходимо активно глотать— это необходимое условие для нормаль-

ного запуска глоточной фазы глотания (глава 15.6.1).

https://t.me/med1917

414 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Улучшение внимания

Правильное активное положение для приема пищи может повысить

концентрацию внимания имотивацию кеде ипитью (глава 13.3.3).

15.3 П 

  

Для позиционирования младенцев идетей младшего возраста дей-

ствуют те же принципы, что идля детей старшего возраста (глава 15.2),

ниже описаны специальные варианты, которые можно изменять вза-

висимости от индивидуальных особенностей ребенка иусловий окру-

жающей среды.

КСКУРС

Моторное развитие

«Вертикализацию ребенка можно сравнить со спиралью, которая начинается

водной точке, азатем закручивается вверх, становясь все больше ибольше.

До наивысшей точки сопротивления силе тяжести ребенок проходит через мно-

жество положений, вкоторых статическая симметрия позы идинамическая

асимметрия движения чередуются снова иснова» (Кинцле- Мюллер иВильке-

Кальтенбах, 2008; рис.15.4).

Уноворожденного способность координированно ицеленаправленно дви-

гаться развивается из положения лежа. Сначала ему доступны только беспо-

рядочные асимметричные движения. Вэто время ребенок учится удерживать

стабильное симметричное положение лежа на спине. Как только он чувствует

себя уверенно, то начинает пробовать совершать другие движения, которые

всамом начале также асимметричны. То есть развитие движений всегда про-

исходит вчередовании между статической симметрией иасимметричными

движениями. Ребенок проходит через множество этапов, пока, наконец, не

разовьет достаточную устойчивость корпуса, чтобы оторвать руки от пола, на

который опирается, ивыпрямиться. Только достаточный тонус тела (глава 13.4)

позволяет ребенку, находясь вертикально, свободно двигать руками, чтобы

использовать их вположении стоя иво время ходьбы.

Новорожденные имладенцы примерно до 3 месяцев еще не умеют само-

стоятельно удерживать голову!

Помните об этом каждый раз, когда вы берете ребенка на руки, несете или

держите: голову малыша необходимо поддерживать.

https://t.me/med1917

15.3 Позиционирование младенцев идетей младшего возраста 415

Симметрия Асимметрия

Рис.15.4 Спираль развития ребенка (разработано Анитой Лааге- Гаупп, 2007)

15.3.1 Положение для кормления

ипроведения терапевтических мероприятий

Положение на полу впозиции О

Терапевт сидит вустойчивой позиции на полу, его ноги образуют бук-

ву О, ребенок лежит головой на ступнях специалиста. Эта позиция по-

зволяет стабилизировать положение головы ребенка. Вто же время ма-

лыш, лежа на спине, может свободно поворачивать голову инаблюдать

за терапевтом. Для взрослого такое положение удобно, так как его руки

свободны (рисунок 15.5).

https://t.me/med1917

416 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Положение на коленях

Специалист садится на пол ссо-

гнутыми вколенях ногами, что по-

зволяет ему расположить ребен-

ка на своих бедрах (рисунок 15.6).

Аналогичное положение можно

принять, сидя на стуле иподставив

под ноги табурет соответствующей

высоты (рисунок 15.7). При этом

следует убедиться, что ребенок

расположен правильно ине упадет,

что возможно, например, если но-

ги ребенка упираются на верхнюю

часть тела терапевта. Вправильном

положении малыш не может оттол-

кнуться от тела взрослого резкими

толчкообразными движениями ног

исоскользнуть сколеней.

Руки специалиста также остают-

ся свободными при прямом зри-

тельном контакте сребенком. Эта

поза подходит идля кормления ма-

лыша, атакже позволяет терапевту

за счет изменения угла своих ног

менять положение верхней части

тела ребенка.

Положение сидя сбоку

Младенец во время кормле-

ния располагается боком иопи-

рается на руку терапевта, как при

грудном вскармливании. Высота

Рис.15.5 Позиция Овдвух вариациях

А Б

Рис.15.7 Положение ребенка

на коленях взрослого, сидящего на стуле

Рис.15.6 Положение ребенка

на коленях взрослого, сидящего на полу

https://t.me/med1917

15.3 Позиционирование младенцев идетей младшего возраста 417

положения верхней части тела ре-

бенка может быть немного изме-

нена для улучшения функции гло-

тания (рисунок 15.8).

Если терапевт сидит на стуле,

то маленький ребенок располага-

ется боком на коленях утерапев-

та. Если специалист сидит на по-

лу, то может расположить малыша

между своих ног, чтобы одной но-

гой поддерживать корпус ребен-

ка, арукой стой же стороны при-

держивать плечи, таким образом

стабилизируя голову или челюсть;

свободной рукой вэто время мож-

но проводить терапевтические ме-

роприятия, например внутрирото-

вую стимуляцию или кормление

(рисунок 15.9).

15.3.2 Положение для отдыха

Положение в«гнезде», лежа на спине

Младенцы чувствуют себя особенно комфортно ибезопасно, ощущая

границы своего тела. Вы можете соорудить простую укладку из полотен-

ца ипростыни, вкоторой ребенок может лежать на спине: банное поло-

тенце нужно скатать вдлину, разместить на кровати вформе «гнезда»

инакрыть простыней (рисунок 15.10). Дети сзадержкой развития вта-

ком гнездышке долгое время чувствуют себя безопасно.

После питья: положение на боку

Если после питья ребенка необходимо уложить, следует обязательно убедить-

ся втом, что он достаточно срыгнул. Многие дети во время питья заглатывают

воздух, что приводит кего срыгиванию вместе спищей. Если вэтот момент

малыш лежит на спине, он может не успеть вовремя повернуть голову ипода-

вится рефлюксной массой. Поэтому сразу после питья ребенка рекомендуется

какое-то время поносить на руках или положить его на бок.

Положение лежа на боку

Вположении на боку ребенка необходимо стабилизировать сзади не-

большой подушкой вформе полумесяца или свернутым полотенцем, так

как новорожденные еще не могут самостоятельно удерживать такую позу

(рисунок 15.11). Если поддержка ребенка будет неправильной, это может

Рис.15.8 Положение сидя боком

ко взрослому; младенец на руке

https://t.me/med1917

418 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

негативно сказаться на развитии бедер или симметрии тела. Важно дать

ребенку стабильную опору вобласти спины иразмещать поочередно на

правом ина левом боку.

15.4А 

Если уребенка нарушена функция глотания, еда инапитки должны быть

той консистенции, которую он может проглотить. Адаптация консистен-

ции может обеспечить безопасный прием пищи, несмотря на нарушение

глотания. Чтобы убедиться вэффективности этого мероприятия, необ-

ходима визуализационная диагностика!

15.4.1 Подбор консистенции

Увсех продуктов питания различная консистенция ивязкость.

Обычно консистенции разделяют на три основные категории: жид-

кая— пюре— твердая, иногда дополняя этот список промежуточными:

Рис.15.10 Положение вгнезде,

лежа на спине

Рис.15.11 Положение младенца на боку

Рис.15.9 Положение сидя боком

ко взрослому; маленький ребенок

сидит на полу

https://t.me/med1917

15.4Адаптация пищи 419

жидкая— нектар— мед— пюре— густое пюре— твердая. Категории по-

зволяют учесть индивидуальные особенности глотания детей ипомочь

им питаться через рот максимальным количеством продуктов доступных

консистенций. Сложность заключается втом, что не существует единых

стандартов

, например, для вязкости жидкостей, поэтому, если попро-

сить несколько людей приготовить консистенцию нектара, витоге уних

получатся разные жидкости.

Жидкая консистенция очень быстро растекается по ротовой поло-

сти, если ее активно не контролировать (оральный контроль болюса).

Жидкая консистенция под действием силы тяжести быстрее чем пюре

течет вглотку, иэто может произойти до запуска глотательного рефлек-

са. Жидкость может вытекать изо рта во время еды или слюнотечения,

когда ребенок наклоняет голову вперед. Более вязкая густая пища, нао-

борот, требует от человека большей активности для ее транспортировки

через рот кглотке идалее. Липкая или очень густая пища может оста-

ваться вглотке, если ее сокращение нарушено.

Если специалист рекомендует использовать определенную консистен-

цию при кормлении ребенка, стоит объяснить родителям, почему важно

применять именно ее. Когда родители понимают причины принимаемых

решений, они сбольшей готовностью будут выполнять мероприятия пра-

вильно. Очень важно чтобы сотрудники медицинского учреждения оди-

наково понимали соответствие вязкости иконсистенции.

Категории консистенции жидкостей

Как показывает опыт, поддерживать правильную консистенцию очень

проблематично. Расходы на загустители не всегда покрываются меди-

цинской страховкой изачастую представляют собой значительную фи-

нансовую нагрузку для родителей. Только некоторые загустители одо-

брены для использования впитании детей младшего возраста имладен-

цев. Коммерческие загустители, вопреки заявлениям производителей,

почти всегда имеют своеобразный привкус, поэтому подходят только

для применения внапитках сярко выраженным собственным вкусом.

Загустители также часто меняют текстуру напитка: молоко, например,

становится более жирным, как сливки, поэтому стоит попросить ураз-

личных производителей образцы ипротестировать их самостоятельно.

Упражнение

Загущение напитков

Сначала попробуйте ипротестируйте сами то, что вы предлагаете своему

ребенку.

1. Как быстро действует загуститель?

2. Загустевает ли он? Оседает ли?

3. Сохраняет ли загустевший напиток первоначальную консистенцию че-

рез 2–3 часа?

https://t.me/med1917

420 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Несмотря на всю критику вадрес загустителей, они помогают неко-

торым детям, например если ребенок предпочитает именно густую кон-

систенцию или когда подача жидкости через зонд вданный момент не-

возможна по медицинским показаниям.

Более подробное описание консистенций позволяет точнее предста-

вить категории жидкостей.

Категории консистенций жидкостей

• жидкая: например, вода, чай, сок;

• нектар: более вязкая, чем «жидкая», но не такая густая, как мед; легко

стекает сложки;

• мед: вязкость выше, чем унектара, но не такая плотная, как пюре или

запеканка, еле стекает сложки.

На практике из-за описанных выше проблем сзагустителями оказа-

лось целесообразным вернуться кисходной или естественной классифи-

кации консистенции напитков, насколько это возможно сточки зрения

патологии глотания. При проблемах сглотанием рекомендованы такие

мероприятия, как адаптация размера болюса или положения головы.

Лучше избегать загустителей при питье. Вместо этого можно адаптировать

размер болюса, общий объем порции итехнику глотания кособенностям

ребенка.

Категории консистенций продуктов питания

Вслучае седой общепринятые классификации консистенции пюре

итвердой пищи сначала кажутся вполне понятными, но при вниматель-

ном их изучении возникают вопросы.

Для начала возьмем консистенцию пюре: йогурт более жидкий, чем

творожок, но оба продукта относятся ккатегории пюре, манная каша ча-

сто более текучая, чем запеканка или картофельное пюре, пюрирован-

ное мясо может получиться очень рассыпчатым, аомлет, как изапекан-

ка—

уже почти твердая консистенция. Но даже при употреблении твер-

дой пищи необходимо помнить, что из рассыпчатых продуктов болюс

сформировать труднее.

Например: хрустящая булочка может иметь мягкие ирассыпчатые ча-

сти, хлеб однородной консистенции есть легче, чем рассыпчатый цель-

нозерновой; при подаче соуса кблюдам смешивание различных конси-

стенций может стать дополнительной проблемой для контроля болюса.

Вэтом разделе точное описание консистенций также оказывается значи-

мым для понимания; из общей дисфагиологии известны классификации

различных «типов глотания» спохожими описаниями.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 / 5042 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202611 Мб0Книга_4655_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub